LOR_Otvety_k_ekzamenu

сужен динамический диапазон слу хового поля (ДДСП) и отмечается ФУНГ.Социальной глухотой считается потеря тонального слуха на уровне 80 дБ и бс лее, когда человек не воспринимает крик около ушной раковины и невозможно о£ щение среди людей. Если слуховой аппарат неэффективен, а общение затруднен или невозможно, то человека обучают контакту с людьми с помощью мимики, жес тов. Обычно это применяется у детей. Если у ребенка врожденная глухота или он развилась до овладения речью, то он является глухонемым. Состояние слуховс функции у детей выявляют как можно раньше, до трехлетнего возраста, когда pea6i литация слуха и речи происходит более успешно. Для диагностики глухоты приме няют не только методы субъективной аудиометрии, но, прежде всего, объективные методы - импедансную аудиометрию, аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам и отоакустическую эмиссию. Дети с потерей слуха 70-80 дБ и отсутствием речи обучаются в школах для глухонемых, со 11-111 степенями тугоухости - в школах для тугоухих, а с 1-М степенями тугоухости - в школах для слабослышащих. Для глухих и слабослышащих детей имеются специальныедетские сады. При обучении применяется звукоусиливающая аппаратура коллективного пользования и слуховые аппараты.В последние годы разработано и внедряется электродное слухопротезирование - хирургическая имплантация.

2.Стапедопластика.

3.Хрящи, суставы, связки и мышцы гортани, ее кровоснабжение ииннервация, особенности строения слизистой оболочки.

Гортань – часть верхних дыхательных путей. Скелетотопия: уровень С5-С6, у детей С3-С4, у стариков до

С7 опускается, так как ослабевает мышечный и связочный аппарат. Основу гортани составляют хрящи: 3 непарных (щитовидный, перстневидный, надгортанник) и 3 парных (черпаловидные, рожковидные, клиновидные). У мужчин есть кадык или адамово яблоко. У детей и у женщин нет. В гортани есть 2 парных сустава: перстнещитовидный и перстнечерпаловидный, они укреплены связками (истинные суставы). Также есть и другие связки, более развитые – щитоподъязычная мембрана (подвешивает гортань к подъязычной кости), перстнетрахеальная связка (соединяет гортань с трахеей). Надгортанник укреплен щито- и подъя- зычно-надгортанной связками, есть и срединная язычно-надгортанная складка – соединяет надгортанник и корень языка, углубления по краям называются валекулы.

Перстневидный хрящ – фундамент гортани. На его пластинках – черпаловидные хрящи, имеют два отростка: голосовой и мышечный. Благодаря скольжению и вращению хрящей появляется возможность расширения и сужения голосовой щели. Перстнечерпаловидный сустав имеет суставную сумку, синовиальную оболочку, часто воспаляется (при полиартритах). Перстнещитовидный сустав – происходит сближение и расхождение передних отделов перстневидного и щитовидного хрящей – натяжение и расслабление голосовых связок.

Мышцы гортани: внутренние и наружные. Последние поднимают и опускают гортань. К ним относятся: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная, шилоподъязычная и двубрюшная мышцы.

Внутренние мышцы двигают голосовую щель. По Грачевой выделяют 5 групп мышц:

1.основной суживатель голосовой щели – перстнещитовидная мышца,

2.основной расширитель голосовой щели – задняя перстнечерпаловидная мышца,

3.мышцы-помощники – поперечная черпаловидная, косая черпаловидная, латеральная перстнечерпаловидная мышца,

4.мышцы, управляющие голосовыми складками – голосовая мышца, щиточерпаловидная, перстнещитовидная,

5.мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника – изменяют ширину входа в гортань: черпа-

лонадгортанная, косая черпаловидная, щитонадгортанная мышцы.

Полость гортани в разрезе напоминает песочные часы. Верхний отдел называется вестибулярным отделом или преддверие гортани. Нижний отдел называется подскладочный отдел гортани. Средний отдел (голосовой) составляет голосовая щель. Слизистая оболочка – многорядный мерцательный эпителий. Голосовые складки, язычная поверхность надгортанника и межчерпаловидная область покрыты многослойным плоским эпителием.

Наиболее узкий отдел – средний этаж. Образован голосовыми складками, между ними голосовая щель. Складки вытянуты в переднезаднем направлении от передней спайки к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. В основе – голосовые мышцы. Имеются пучки сухожильных и эластических волокон. Длина голосовых складок у мужчин от 18 до 25 мм, у женщин от 14 до 21 мм. Над голосовыми складками есть ложные складки – между ними и голосовыми складками находятся гортанные желудочки, которые содержат скопление лимфоидной ткани. Они могут быть большими у детей и достигать верхнего края щитовидного хряща. У детей могут служить источником воспаления, а у взрослых часто вовлекаются в опухолевый процесс.

71

Кровоснабжение гортани: верхняя гортанная артерия – ветвь верхней щитовидной артерии; нижняя гортанная артерия – ветвь нижней щитовидной артерии. Имеются соответствующие вены, впадающие во внутреннюю яремную вену.

Лимфатическая система: 2 отдела, которые разделены голосовыми складками. Верхний отдел более развит, отток лимфы идет в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены. Из нижнего отдела – в узлы перед перстнещитовидной связкой и в претрахеальные лимфатические узлы.

Иннервация: симпатические нервы – от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола. Парасимпатические нервы – n.vagus. От верхнего узла идет верхний гортанный нерв, делится на 2 ветки: внутреннюю (иннервирует слизистую оболочку полости гортани) и наружную (иннервирует перстнещитовидную мышцу). Остальные мышцы иннервирует нижний гортанный нерв – дистальная часть возвратного нерва, который отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты слева, а справа – на уровне подключичной артерии. Огибает эти образования и поднимается вверх.

В гортани различают 3 рефлексогенных зоны:

1)гортанная поверхность надгортанника и края черпалонадгортанных складок,

2)передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между из голосовыми отростками,

3)нижний этаж гортани (внутренняя поверхность перстневидного хряща).

Первая и вторая зоны обеспечивают дыхательную и защитную функции гортани. Третья зона – фонацию.

Функции гортани: голосообразование, дыхательная, речевая, защитная. При приеме пищи надгортанник закрывает гортань и пищевой комок проскальзывает в пищевод – защитная функция. Дыхательная функция: проведение воздуха по дыхательным путям, регуляция акта дыхания. Гортань является клапаном/вентилем, работа которого регулирует объем воздушной смеси. При спокойном дыхании щель расширяется при вдохе и сужается при выдохе. При глубоком вдохе щель сильно расширена, при задержке воздуха – максимально сжата.

Дыхательный центр находится в продолговатом мозге, связан с ядрами блуждающего нерва, который обеспечивает чувствительную и двигательную иннервацию гортани. Воздух, раздражая рецепторы, вызывает обратную импульсацию, таким образом осуществляется взаимообмен нервных импульсов и взаимовлияние. Человеком осознанно не воспринимается, хотя он может осмысленно задерживать и форсировать дыхание.

Важный защитный механизм – рефлекторный кашель, то есть звучный толчкообразный выдох, который позволяет эвакуировать из гортани разные инородные тела (твердые частицы, газ). Рефлекторная дуга оканчивается в кашлевом центре, который находится рядом с дыхательным центром.

Фонаторная/голосовая функция: связана с дыхательной и речевой функциями. Голос образуется во время выдоха при смыкании голосовой щели. Участвую диафрагма, легкие, бронхи, вообще дыхательные пути, в том числе и надставная трубка – нос, околоносовые пазухи, глотка. При выдохе голосовые складки колеблются, меняется их длина и форма. Колебания – в поперечном направлении, в переднезаднем направлении и в вертикальном. Наиболее значимы колебания в поперечном направлении. Звук еще не имеет индивидуальной окраски. Тембр, высота голоса – их привносят резонаторы (воздухоносные полости).

Голосообразование и болезни голоса изучается фонеатрией. Задачи фонеатра – лечение и диспансеризация лиц, у которых голос является рабочим инструментом – певцы, актеры, лекторы, преподаватели, учителя).

4. Профилактика нейросенсорной тугоухости

Для профилактикисенсоневральнои тугоухости проводятся мероприятия по уменьшению вредного влияния шума и вибрации, акутравмы и баротравмы на орган слуха. Применяются антифоны - ушные вкладыши, наушники, шлемофоны и др. При лечении ото-токсическими антибиотиками назначают 5% раствор унитиола внутримышечно, а при развитии тугоухости эти антибиотики отменяют. Предупреждают инфекционные заболевания и другие болезни, являющиеся причиной тугоухости.Военнослужащие с тугоухостью направляются на обследование к отоларингологу и находятся под динамическим наблюдением врача части.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 29.

1.Болезнь Меньера, купирование приступа, консервативная терапия в межприступном периоде, показания к хирургическому лечению.

Под болезнью Меньера понимают периферический лабиринтный синдром невоспалительного генеза, возникающий вследствие нарушения циркуляции ушной лимфы. В 1861 году французский врач-сурдоотиатр Проспер Меньер (P.Meniere) впервые сообщил об открытой им болезни уха, характеризующейся приступами шума в ушах, понижением слуха, головокружением, атаксией и вегетативными расстройствами (тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, холодным потом). В этом состоянии у больных не отмечалось судорог, потери сознания, заболеваний головного мозга, гнойного процесса в среднем ухе, что дало осно-

72

вание автору указать на локализацию патологического процесса в ушном лабиринте. До него подобные симптомы чаще всего считали проявлением инсульта. П.Меньера считают основателем клинической вестибулологии. Лечение. Во время приступа больные нуждаются в неотложной помощи, щадящей транспортировке в положении лежа. Соблюдается строгий постельный режим. После приступа объем активных движений головы расширяется постепенно.

Консервативное лечение болезни Меньера направлено на купирование лабиринтного криза и восстановление гидродинамики лабиринта в ближайший период после криза. Профилактическими мерами практически невозможно предотвратить приступ болезни Меньера.

Купирование лабиринтного криза достигается внутримышечным введением 1 мл 2% раствора промедола или 2,5% раствора аминазина в комбинации с 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата и 1-2 мл 1% раствора димедрола.

Промедол является наркотическим анальгетиком, понижающим суммационную способность центральной нервной системы и оказывающим противошоковое действие. Нейролептик аминазин, обладая сильным седативным эффектом, уменьшает спонтанную двигательную активность, угнетает двигательные оборонительные рефлексы и при сохраненном сознании понижает реактивность к эндогенным и экзогенным стимулам. Атропин является м-холинолитиком, оказывающим эффекты, противоположные возбуждению парасимпатических нервов, то есть является парасимпа-толитиком. Центральное холиномиметическое действие его проявляется в уменьшении мышечного напряжения. Антигистаминный препарат димедрол снимает спазм гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, а также оказывает седативное действие, тормозит проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях, обладает центральным холинолитическим действием.Основными направлениями дальнейшего консервативного лечения являются ликвидация метаболического ацидоза, дегидратирующая терапия и улучшение внутричерепной гемодинамики.Повышение щелочного резерва крови производят с помощью внутривенных вливаний 5% раствора гидрокарбоната натрия. Во время первого вливания вводят 50 мл раствора, а при последующих вливаниях дозу увеличивают до 150 мл. Курс состоит из 7-10 вливаний. Вместо гидрокарбоната натрия можно применять трисамин-буфер (ТНАМ). Максимальная доза его не должна превышать 1,5 г/кг в сутки.Дегидратирующий эффект получают при внутривенном введении 10-20 мл 40% раствора глюкозы или внутримышечном введении 1 мл 1% раствора фурасемида.Мощным противоотечным, противошоковым и стимулирующим действиями обладают глюкокортикоиды. Учитывая, что при болезни Меньера функция коры надпо Мечников несколько понижена, то применение их оправдано. Целесообразно 60 мг преднизолона вводить внутривенно, растворяя в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. В раствор можно добавить 10 мл панангина, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 3 мл кокарбоксилазы.Микроциркуляцию сосудов головного мозга улучшают с помощью внутривенных введений различных кровезаменителей (реополиглюкина, реоглюмана, маннитола и др.) в количестве 200-400 мл.В конце внутривенного вливания раствора преднизолона и кровезаменителей вводят 1 мл фурасемида для выведения из организма избытка жидкости.Внутривенное введение препаратов разного механизма действия производится с интервалом времени, составляющим более 12-24 часов.Препаратами, улучшающими мозговое кровообращение, являются циннаризин (стугерон), кавинтон (винпоцетин), трентал. Они применяются внутривенно, внутримышечно и внутрь. Хорошим адаптогенным действием на мозговую ткань, стимулирующим центральную компенсацию, обладают ноотропил и бемитил.При лечении болезни Меньера применяются спазмолитики (дибазол, папаверин), никотиновая кислота (Вит. В3), обладающая сосудорасширяющим эффектом и другие витамины, влияющие на процессы тканевого обмена (А, Е, В1} В2, В6, В12).Целесообразно применять препараты разного механизма действия и сочетать различные способы их введения, но при этом учитывать соответствие интенсивности терапии клиническим проявлениям болезни, так как излишне активная терапия может оказать дестабилизирующее влияние на процессы компенсации. Не следует также допускать полипрагмазии. Введение каждого препарата логически обосновывается.

И.Б.Солдатовым (1961) предложен метод создания депо фармакологических препаратов в непосредственной близости от лабиринта. При меатотимпанальной блокаде вслед за новокаином параметрально вводятся атропин и кофеин.

В.Е.Корюкин (1973) применил блокаду верхнего шейного симпатического сплетения, которая оказывает выраженный сосудорасширяющий эффект, увеличивает внутричерепное кровенаполнение и усиливает скорость кровотока, тем самым интенсифицирует обменные процессы. При правильной технике блокады возникают покраснение кожи соответствующей половины лица и синдром Горнера.

2. Острые первичные тонзиллиты.

Острый тонзиллит (ангина) – инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде воспаления одного или нескольких компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще – небные миндалины).

Катаральная ангина: характеризуется преимущественным поверхностным поражением миндалин.

73

При осмотре: гиперемия резко выражена, отечность миндалин. Общая слабость, головная боль, боль при глотании, боли в суставах, незначительное повышение температуры, могут быть ознобы. Длится 1-2 дня. Может самостоятельно пройти или переходить в лакунарную или фолликулярную ангину.

Лакунарная ангина: есть фибринозный экссудат, скапливающийся в лакунах. На отечных покрасневших миндалинах видны налеты в устьях лакун. Иногда они сливаются и получается единый налет. Никогда не выходит (налет) за пределы миндалин. Легко снимается шпателем, чего нет при дифтерии – налет выходит за пределы миндалин и оставляет кровоточащую поверхность.

Фолликулярная ангина: поражение паренхимы миндалин. При фарингоскопии на фоне гиперемии и отека видны беловато-желтоватые, величиной с просяное зерно точки, которые представляют собой нагноившиеся фолликулы (напоминает звездное небо).

По сравнению с катаральной ангиной эти две последние ангины сопровождает повышение температуры тела, интоксикация более выражена, головная боль, боль в глотке, суставах, мышцах, жалобы на боли

всердце. При пальпации – увеличенные регионарные лимфатические узлы (околочелюстные, глоточные). В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Со стороны почек – может быть выявлены эритроциты и белок в моче. Эти две ангины между собой не имеют резких разграничений, являются проявлением одного и того же процесса, различаются по распространению.

Могут быть изменения в глоточной, язычной миндалинах. Иногда воспаляется лимфатическая ткань на задней стенке глотки: гиперемия, инфильтрация, отек лимфоидных элементов. Воспаление глоточной миндалины: боль в глотке, глубинных отделов носа, затруднение дыхания через нос. Воспаление язычной миндалины: боль при глотании и движении языка. Может быть флегмона дна полости рта и подъязычного пространства.

Язвенно-пленчатая ангина: вызывается симбиозом веретенообразных палочек и спирохет. На поверхности миндалин – не плотные, легко снимающиеся сероватые налеты. Под ними язвы (похоже на дифтерию). Могут выходить за пределы миндалин на дужки, небо, десны. Значительно повышается температура тела, боли при глотании, жевании, неприятный запах, резко увеличены лимфатические узлы. Бактериологическое исследование выявляет спирохеты Винсента и фуобактерии.

3.Заболевания, при которых наблюдается отек и стеноз гортани, их диагностика, клиника, принципы и методы лечения.

Различают острые и хронические стенозы гортани. Острые возникают чаще в результате отека клетчатки

вобласти вестибюля гортани, морганиева синуса, у детей – и подскладкового (подголосово-

го)пространства, реже – из-за инородного тела. Очень часто отек возникает при гортанной ангине (отекает вестибюль гортани, где расположена миндалина Воячека). Отек может нарастать очень быстро от нескольких часов до 2-3 суток и даже приводить к внезапной асфиксии. При ложном крупе (подскладковый ларингит) бывает только у детей, т.к. у них диаметр внутреннего полукольца щитовидного хряща гораздо больше перстня и это пространство заполнено рыхлой клетчаткой. Отек здесь развивается в течение 15-30 мин ночью, во время сна, когда ребенок принимает горизонтальное положение. Истинный круп – дифтерия гортани является 2й причиной стеноза – инородным телом – т.к. здесь образуются пленки в результате некроза слизистой, перекрывающие просвет гортани. Наблюдаются и внешние инородные тела, внешне ранящие слизистую с последующим отеком или проникающие в просвет гортани и трахеи, суживая его. По классификации выделяют:

1.Молниеносные с полным закрытием голосовой щели;

2.Острые I,II , III степеней в зависимости от сужения голосовой, соответственно до 1/3 просвета, не более2/3 и более 2/3 просвета.

Хронические стенозы гортани не делят на степени, т.к. состояние больного в большей степени зависит от компенсации дыхательной функции и приспособительных механизмов, их пластичности, поэтому при одинаковой степени стеноза состояние больных бывает очень разным.

Острый стеноз гортани – сужение просвета дыхательной щели, выраженное в той или иной степени может развиваться в результате отека слизистой оболочки гортани при аллергических реакциях, ложном крупе, гриппе, воспалении гортани и параличах мышц гортани, воспалительные реакции гортани, инородные тела, отек вследствие укуса начекомых, травмы, новообразования, врожденные аномалии, параличи..

При сужении просвета дыъательной щели происходит уменьшение поступления воздуха в легкие и организму приходится приспосабливаться, перестраивать акт дыхания, чтобы количество кислорода, поступающего в легкие, было достаточным. Регулируется акт дыхания дыхательным центром, ктоторый реагирует на концентрацию углекислого газа в крови больного и автоматически перестраивает весь акт дыхания

Различают четыре стадии развития острого стеноза гортани:

I.Стадия компенсации:

74

oДыхание более глубокое и редкое; паузы между вдохом и выдохом уменьшены, выдох укорачивается, ЧДД уменьшается, снижена частота пульса, кожные покровы не изменены, нет активного беспокойства..

II.Стадия субкомпенсации:

oДыхание шумное и свистяще, сильная одышка на вдохе, вдох глубокий, протяжный, пауза резко сокращается или отсутствует, выдох резкий, короткий, за ним следует протяжный вдох.. Больной бледен и беспокоен, принимает вынужденное положение: сидит на краю кровати с запрокинутой назад головой. Начинает появляться акроцианоз, учащается сердцебиение. Вдавление податливых мест грудной клетки, усиление экскурсии грудной клетки.

III.Стадия декомпенсации:

o Больной находится в тяжѐлом состоянии, голос беззвучный.

o Принимает вынужденное положение в постели (сидя или полусидя).

o Лицо красное, голова запрокинута, акроцианоз захватывает кожные покровы лица, шеи, распространяется на грудную клетку.

o Дыхание частое и поверхностное, сильная одышка при вдохе, за неглубоким коротким вдохом сразу следует короткий выдоз и снова поверхностный вдох, грудь неподвижна.

o Кончик носа, губы и ногтевые фаланги синюшного цвета. o Пульс учащѐнный, больной потеет.

o Сознание затуманено.

IV. Терминальная (конечная) стадия, стадия асфиксии:

o Дыхание частое и поверхностное, типа Чейн-Стокса. Зрачки расширены, давление падает, наблюдаетмя сонливость.

Нитевидный пульс Сознание отсутствует

Возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Наступает смерть.

Лечение: в любой стадии срочная госпитализация.

Консервативные методы лечения: выбор метода зависит от стадии, причины возникновения. При отеке 1-2 стадии – отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам, диуретики (фуросемид), средства, предупреждающие отечность тканей (димедрол, кальций хлор, пипольфен, супрастин, кортикостероиды, 40% р-р глюкозы), для стимуляции деятельности ДЦ – лобелин; аэрозоли антибиотиков, вдыхание увлажненного кислорода. Детям осторожно проводят повторные интубации черерз нос во избежание реакции отечной слизистой оболочки и возникновения гранулем. При 3-4 стадии только хирургическое вмешательство.

Хирургические методы:

1.Тиреотомия – рассечение щитовидного хряща через выступ гортани, по углу схождения пластинок щитовидного хряща. Применяется при фиксированном в просвете гортани инородном теле.

2.Коникотомия – вскрытие гортани в области эластического окнуса. горизонтальное рассечение конической связки, соединяющей щитовидный и перстневидный хрящи. Она легко нащупывается на шее, а при сечении ее не возникает кровотечения, т.к. там нет мышц и сосоудов, при этом хирург попадает в подскладковое пространство. Является операцией выбора при отсутствии условий для проведения трахеотомии, молниеносным вмешательством, любым режущим предметом. Разрез проводят горизонтально (параллельно дуге перстневилного хряща) длиной 0,5 см) или вертикально между нижним краем щитовидного хряща сторого посередине и верхним краем перстневидного хряща. Это более щадящий метод. В образовавшийся канал вводят любую трубку. Может проведена без анестезии.

3.Трахеостомия – вскрытие трахеи с введение в ее просвет специальной трубки. Выделяют верхнюю, среднюю, нижнюю.верхняя – рассечение 2 и 3-го полуколец трахеи, отступя подальше от подголосовой полости, чтобы не усилить или не вызвать реактивный отек в этой области. При средней рассекают 3-4е полукольца, при нижней – 4 и 5е.

В этиологии хронических стенозов лежат опухоли, травмы, инфекционные гранулемы (склерома, сифилис и туберкулез), стеноз после интубации. При компенсированных хронических стенозах трахеотомию делают редко, только в случаях присоединения острого процесса, приводящего к отеку гортани и значительному сужению голосовой щели.

Существует стеноз гортани в результате паралича голосовых складок (1- или 2стороннего) из-за повреждения возвратных нервов, осоденно часто это происходит при струмэктомии. Другие причины такого поражения – травма, а левого возвратного нерва – сифилитический периаортит, т.к. этот нерв огибает дугу

75

аорты.

При рубцовой стенозе применяют удаление рубцовой ткани хирургическим способом с формированием в дальнейшем просвета гортани за счет длительного ношения больным Т-образной трубки, удаляют патологическую ткань криодеструкцией, УЗ, лазером. Основной задачей является проведение мероприятий, позволяющих дышать больному не через трахеостому, а через естественные ДП.

4.Краткие сведения по эпидемиологии злокачественных опухолей верхних дыхательных путей.

Гортань поражается в 67% случаев, глотка – 18%, нос и околоносовые пазухи в 14%, ухо – в 1% случаев. Злокачественные новообразования гортани чаще плоскоклеточный рак, очень редко базальноклеточный рак, саркома. У мужчин рак гортани – на 4 месте, у женщин – на одном из последних мест.

Причины: предшествующие специфические и неспецифические воспаления гортани, оставляющие рубцовые изменения: папилломатоз, деструктивные пролиферативные процессы, относящиеся к опухолевидным состояниям. Экзоканцерогены – воздействие продуктов переработки нефти, камнеугольная пыль, нитрозамины, инсектициды, никотин, алкоголь и др.

Классификация:

1 стадия – опухоль занимает ограниченный участок одного этажа гортани (верхнего, среднего или нижнего).

2 стадия – опухоль располагается в пределах одного этажа, локализована на слизистой оболочке и подслизистом слое, не вызывает ограничения подвижности пораженного отдела гортани.

3 стадия – опухоль распространяется за пределы одного этажа, включая преднадгортанниковое пространство или вглубь него. При этой стадии – всегда ограничена подвижность соответствующей половины гортани. Имеются регионарные метастазы.

4 стадия – опухоль захватывает глотку, корень языка, щитовидную железу, трахею. Если имеются несмещаемые двусторонние регионарные или отдаленные метастазы, не зависимо от размеров первичной опухоли всегда диагностируется 4 стадия рака.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 30.

1. Характеристика хронических специфических тонзиллитов при инфекционных гранулемах.

Ангины при инфекционных гранулемах и специфических возбудителях.

А. Туберкулез глотки может протекать в виде двух форм - острой и хронической. При острой форме характерна гиперемия с утолщением слизистой оболочки дужек, мягкого неба, язычка, напоминающая ангину, температура тела может достигать 38°С и выше. Наблюдаются резкие боли при глотании, появление на слизистой оболочки серых бугорков, затем их изъязвление, характерный анамнез, наличие других форм туберкулеза помогает в диагнозе.

Из хронических форм туберкулеза чаще бывает язвенная, развивающаяся из Инфильтраций, часто протекающая без симптомов. Края язвы приподняты над поверхностью, дно покрыто серым налетом, после его удаления обнаруживаются сочные грануляции. Чаще всего язвы наблюдаются на задней стенке глотки. Течение процессов в глотке зависит от многих причин: общего состояния больного, его пираний, режима, социальных условий, своевременного и правильного лечения. При бСфой милиарной форме туберкулеза прогноз неблагоприятен, процесс развивается очень быстро с летальным исходом через 2-3 месяца. Лечение туберкулеза глотки, как и других его форм, стало относительно успешным после появления стрептомицина, который вводится внутримышечно по 1г в день в среднем в течение трех недель. Неплохие результаты иногда дает и R - терапия.

Б. Сифилис глот/лл"Первичный сифилис чаще всего поражает небные миндалины. Твердый шанкр, как правило, протекает безболезненно. Обычно на красном ограниченном фоне верхней части миндалин образуется твердый инфильтрат, затем эрозия, переходящая в язву, поверхность ее имеет хрящевую плотность. Отмечаются увеличенные шейные лимфоузлы на стороне поражения, безболезненнее при пальпации. Развивается первичный сифилис медленно, неделями, обычно на одной миндалине. Ухудшается состояние больных при вторичной ангине, появляется лихорадка, резкие боли. При подозрении на сифилис обязательно исследование реакцииВассермана.

Вторичный сифилис появляется через два месяца - полгода - после заражения в виде эритемы, папул. Эритема в глотке захватывает мягкое небо, дужки,миндалины, губы, поверхность щек, языка. Диагноз сифилиса на этой стадии труден до появления папул от чечевичного зерна до боба, поверхность их покрыта налетом с оттенком сального блеска, окружность гиперемирована. Чаще всего папулы локализуются на поверхности миндалин и на дужках.

Третичный период сифилиса проявляется в виде гуммы, возникающей, как правило, через несколько лет от начала заболевания. Чаще гуммы образуются на задней стенке глотки и мягком небе. Сначала появляется ограниченная инфильтрация на фоне яркой гиперемии слизистой оболочки глотки. Жалобы в этот период могут отсутствовать. При дальнейшем течении возникает парез мягкого неба, попадание пищи в нос. Тече-

76

ние третичного сифилиса очень вариабельно, зависит от локализации и темпов развития гуммы, которая может поражать костные стенки лицевого черепа, язык, магистральные сосуды шеи, вызывая обильное кровотечение, прорастает в среднее ухо. При подозрении на сифилис обязательна консультация венеролога для уточнения диагноза и назначения рационального лечения.

В. Фузоспирохетоз (Ангина Плаут-Венсан-Симановского). . Характерным проявлением болезни является появление на поверхности небных миндалин эрозий, покрытых сероватым, легко снимающимся налетом. В начальной стадии заболевания отсутствуют субъективные ощущения, язва прогрессирует и только через 2- 3 недели появляются слабые боли при глотании, могут увеличиваться регионарные лимфоузлы на стороне поражения. При фарингоскопии в этот период обнаруживается глубокая язва миндалины, прикрытая серым зловонным налетом, легко удаляющимся. Общие симптомы, как правило, не выражены. При дифференциальной диагностике необходимо исключить дифтерию, сифилис, рак миндалин, заболевания крови, для чего делается анализ крови, реакция Вассерма-на, мазок на дифтерийную палочку. Редко к поражению миндалин присоединяется фарингит и стоматит, тогда течение заболевания становится тяжелым.

Лечение заключается в применении полосканий перекисью водорода, 10 % раствором бертолетовой соли, марганцовокислого калия. Однако лучшим средством лечения является обильное смазывание язвы 10 % раствором медного купороса 2 раза в день. Начало заживления язвы отмечается уже на третий день, что, в свою очередь, служит и дифференциальной диагностикой с сифилисом, заболеваниями крови. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Г. Кандидомикоз глотки вызывается дрожжеподобными грибками Candida albicans, часто у ослабленных больных или после бесконтрольного приема больших доз антибиотиков, вызывающих дисбактериоз в области глотки и пищеварительного тракта. Возникают боли в горле, лихорадка, на фоне гиперемии слизистой оболочки глотки появляются мелкие белые налеты с дальнейшим обширным некрозом эпителия миндалин, дужек, неба, задней стенки глотки в виде сероватых налетов, после удаления которых остается эрозия. Дифференцировать заболевание приходится с дифтерией, фузоспирахетозом, поражениями при заболеваниях крови. Диагноз основывается обнаружением при микроскопировании материалов мазка с налетом дрожжевидных грибков. Лечение предусматривает обязательную отмену всех антибиотиков, ирригацию глотки слабым содовым раствором,

2. Хондропериохондрит гортани Хондропериохондрит гортани. Причины и виды хондроперихондрита гортани

Хондроперихондрит гортани - возникновение заболевания связано с проникновением гноеродной флоры в надхрящницу или на хрящ.

Нередко наступает после острой или тупой травмы хряща (в том числе и после хирургического вмешательства). В месте поражения надхрящницы появляется ограниченный участок воспаления; в дальнейшем в процесс вовлекается хрящ. В ряде случаев после лучевой терапии возникают ранние и поздние хондроперихондриты гортани. В результате воспаления может наступить некроз хрящевой ткани, в последующем здесь образуется рубец. Такие рубцы приводят к деформации скелета гортани, что в конечном итоге вызывает стеноз. В зависимости от характера травмы существуют: внутренний перихондрит - при поражении перихондрия, обращенного в просвет гортани; наружный, когда поражен наружный перихондрий.

По течению различают острые и хронические процессы.

Клиника и лечение хондроперихондрита гортани

В значительной мере связана с локализацией заболевания. Вокруг воспаленного участка хряща возникает твердая инфильтрация мягких тканей, периодически образуются наружные и внутренние гнойные свищи. Ларингоскопия - участки инфильтрации и отека слизистой оболочки, суживающие просвет гортани. Течение заболевания, как правило, длительное; оно может продолжаться несколько месяцем иногда и лет.

Хондроперихондрит щитовидного хряща. При воспалении наружной поверхности хряща на стороне поражения при пальпации определяется болезненная твердая припухлость; кожа в этом месте может легко браться в складку. Ларингоскопия - изменений почти не бывает. При поражении внутренней стороны ларингоскопически определяется припухлость слизистой оболочки; в этом месте она гиперемирована и отечна, как правило, в воспалении участвует черпало-надгортанная складка. Такая припухлость может прикрывать голосовую щель, возникает опасность удушья. Через гнойный свищ и при вскрытии абсцесса нередко выделяются кусочки хряща.

Хондроперихондрит надгортанника. Возникают резкое его утолщение и ригидность. Припухлость - чаще только на гортанной поверхности. Она прикрывает вход в гортань. Возникает поперхивание при глотании за счет попадания кусочков пищи в гортань; боль бывает особенно выражена при поражении черпаловидных хрящей. В этом случае область пораженного хряща становится похожей на шар. Отек может распространяться на черпало-надгортанную складку, грушевидный синус; при этом нарушаются дыхательная и голосообразовательная функции.

Воспаление перстневидного хряща - в подголосовом пространстве. Возникает концентрическое сужение

77

просвета гортани, нарушаются все ее функции. Для восстановления дыхания требуется трахеостомия. Нередко воспаление перстневидного хряща возникает после трахеостомии, когда рассечено первое кольцо трахеи и трахеотомическая трубка прилежит к нижнему краю перстневидного хряща.

При поражении всех хрящей гортани наблюдаются гиперемия и припухлость мягких тканей всей гортани. Вход в гортань бывает резко сужен, у передней комиссуры нередко видны грануляции, свищ, из которого выделяется гной. При вовлечении в воспалительный процесс тканей гортаноглотки отмечается вынужденное положение головы. Лечение. Введение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов. Назначается физиотерапия в зависимости от характера воспаления: УФ, УВЧ, СВЧ, ионгальванизация на гортань с хлоридом кальция, йодидом калия, согревающие компрессы.

Применяют лазеротерапию - воздействие терапевтическим лазером непосредственно на гортань или облучение лазером крови больного (интракорпоральное или экстракорпоральное). Используются ультрафиолетовое облучение крови, биостимуляторы.

Следует давать кашицеобразную, нераздражающую пищу. Введение желудочного зонда нежелательно, так как он своим давлением вызывает сильное раздражение тканей гортани. Лечение хондроперихондрита перстневидного хряща, возникшего после трахеостомии в связи с выстоянием его в трахеостому, необходимо начинать с перемещения трахеостомы на более низкий участок трахеи. При внутренних перихондритах можно начинать с внутригортанных операций, при наружных - хирургический подход.

3.Показания к продленной интубации и трахеостомии, техника их проведения.

Интубация и трахеостомия – интубация используется широко. Под контролем реаниматолога. Используют термопластические трубки. При неэффективности – трахеостомия. Операция ургентного характера. Показания - непроходимость дыхательных путей, аспирация, острая дыхательная недостаточность, особенно при переломе позвонков в шейном отделе, когда нарушается иннервация мышц.

Трахеостомия бывает верхней, средней и нижней. Чаще используется верхняя; средняя – реже, так как связана с перевязкой и рассечение перешейка щитовидной железы (массивное кровотечение). Можно рассечь между 2 и 3 кольцами трахеи поперек или продольно.

4.Злокачественные опухоли уха - рак, саркома, меланобластома. Принципы

и методы ранней диагностики. Лечение новообразований верхних дыхательных путей - лучевое, хирургическое; химиотерапия.

Злокачественные опухоли уха могут быть как первичными, т.е. развиваются непосредственно в том или ином отделе уха, так и возникать при прорастании новообразования из соседних органов и тканей.

Злокачественные опухоли в наружном ухе у взрослых чаще диагностируется рак, у детей – саркома. Из других видов может быть саркома. Течение опухолей наружного уха относительно медленное, внешне они напоминают гранулирующую, кровоточащую язву или полип. В диагностике таких процессов основная роль принадлежит гистологическому методу.

Лечение при раке наружного уха может быть как лучевое, так и хирургическое. Выбор метода зависит от морфологической структуры опухоли и ее распространенности. Возможности хирургического лечения чаще ограничены из-за близости жизненно важных органов. Терапия саркомы и меланомы только лучевая. В последнее время небольшие меланомы могут быть ликвидированы криовоздействием.

В среднем ухе из злокачественных опухолей у взрослых чаще диагностируется рак, у детей – саркома. Симптоматика злокачественных опухолей среднего уха определяется главным образом нарушением слуха виде ощущений заложенности и теми неврологическими симптомами, которые возникают в результате распространения новообразования на нервы, сосуды и ткани головного мозга. Рост опухоли в височной кости довольно рано приводит к ее секвестрации, а присоединение вторичной инфекции – к появлению зловонных гнойных выделений. Одновременно возникает боль в ухе и головная боль. При отоскопии в поздней стадии процесса определяется легко кровоточащая при дотрагивании зондом ткань опухоли, полипозные массы и большое количество гноя.

Диагноз рака среднего уха ставится на основании отоскопической картины (большое количество легко кровоточащих полиповидных образований), данных гистологического анализа удаленных кусочков ткани, результатов рентгенологического исследования (наличия обширной деструкции костной ткани).

Лечение рака среднего уха в ранней стадии комбинированное (хирургическое, лучевое), а в поздней - лучевое, химиотерапия. Терапия сарком предусматривает использование только лучевого метода.

Прогноз в ранней стадии заболевания, когда опухоль не вышла за пределы барабанной полости, относительно благоприятный. В позднем периоде, при вовлечении в процесс соседних органов, неблагоприятный.

Лечение новообразований ВДП.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 31.

78

1. Роль общегигиенических и стационарных мероприятий в профилактике тонзиллитов. Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом.

Лечение

Впервые дни заболевания до нормализации температуры назначают постельный режим. Пища должна быть богатой витаминами, неострой, негорячей и нехолодной. Полезно обильное питье: свежеприготовленные фруктовые соки, чай с лимоном, молоко, щелочная минеральная вода. Необходимо следить за функцией кишечника. Медикаментозные средства следует применять строго индивидуально в зависимости от характера ангины, состояния других органов и систем. При легком течении ангины без выраженной интоксикации назначают по показаниям сульфаниламидные препараты внутрь, взрослым по 1 г 4 раза вдень. В тяжелых случаях, при значительной интоксикации, назначают антибиотики. Чаще применяют пенициллин в/м по 200 000 ЕД 4-6 раз в сутки. Если больной не переносит пенициллин, назначают эритромицин по 200 000 ЕД внутрь во время еды 4 раза в день в течение 10 дней, или олететрин по 250 000 ЕД внутрь 4 раза в день в течение 10 дней, или тетрациклин внутрь по 250 000 ЕД 4 раза в день в течение 10 дней. Больным ревматизмом и лицам с патологическими изменениями в почках для предупреждения обострения заболевания назначают антибиотики независимо от формы ангины. Внутрь назначают также ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4 раза в день.

Для полоскания используют теплые растворы перманганата калия, борной кислоты, грамицидина , фурацилина, гидрокарбоната и хлорида натрия, антибиотиков, а также отвары шалфея, ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Детям, не умеющим полоскать горло, часто дают (через каждые 0,5- 1 ч) пить негорячий чай с лимоном или фруктовые соки. Смазывание глотки противопоказано, так как может возникнуть обострение ангины. При регионарном лимфадените назначают согревающие компрессы на ночь (лучше спиртовые: 1/3 спирта и 2/3 воды) и теплую повязку на шею днем, паровые ингаляции. При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ. В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, повторять анализы мочи и крови, что позволит своевременно начать лечение осложнений. При флегмонозной ангине, если процесс прогрессирует и образовался перитонзиллярный абсцесс, показано его вскрытие. Иногда вместо вскрытия абсцесса производят операцию - абсцесстонзиллэктомию (удаление миндалин, во время которого опорожняется гнойник).

Профилактика Больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать ее и производить влажную уборку.

Выделяют специальную посуду, которую после каждого употребления кипятят или ошпаривают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больного с окружающими людьми, особенно с детьми, которые наиболее восприимчивы кангине. Для предупреждения ангины важна своевременная санация местных очагов инфекции (кариозные зубы, хронически воспаленные небные миндалины, гнойные поражения придаточных пазух носа и т. д.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды). Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей - пыль, дым (в том числе и табачный), чрезмерно сухой воздух, алкоголь и др.

Впрофилакториях применяют массовое облучение рабочих ультрафиолетовыми лучами. Лиц, часто болеющих ангиной (как взрослых, так и детей), следует взять под диспансерное наблюдение.

2. Острый ларингит.

Острый ларингит – катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц. Основная причина – ОРВИ, поражение эпителия. Бактериальная флора (сапрофитная) присоединяется на последующих этапах, если защитные силы организма не справляются с вирусной инфекцией. Экзогенные факторы – температурные, перенапряжение голоса, пыль, газ.

Клиника: внезапное начало, температура редко повышается (37,0-37,2). Жалобы на сухость и жжение в гортани, сухой кашель, болезненность при глотании, голос сиплый (хриплый), теряет звучность. Сухой кашель постепенно переходит в кашель с отделением мокроты (слизистой, затем слизисто-гнойной). При ларингоскопии: полыхающая слизистая гортани, голосовые складки сливаются с окружающим фоном, видны мелкоточечные кровоизлияния. Иногда вместо голоса – шипение. Вовлекаются и внутренние мышцы – фонаторная функция страдает под действием вирусов и воспаления.

Лечение: амбулаторное. Иногда – освобождают от работы (учителя, преподаватели). Физиотерапия: щелочно-масляные ингаляции, с фурацилином, электрофорез хлорида кальция с димедролом, с калием йодидом, фонофорез используют реже. Инстилляции (вливания в гортань) смеси: масло (облепиховое, шиповника), раствор антибиотика (стрептомицин), адреналин, гидрокортизон. Если нет улучшения – назначают антибиотики, в начале – биопарокс (местно), затем системные препараты – рулид. Для уменьшения кашля – средства, подавляющие кашлевой рефлекс, разжижающие мокроту. Сроки лечения – 5-10 дней.

3. Злокачественные опухоли глотки.

Опухоли глотки. Чаще поражается гортанный отдел. Опухоли имеют вид бугристых выступов на широ-

79

ком основании, красноватой окраски, консистенция плотная. Метастазируют чаще в региональные шейные лимфатичесие узлы. На ранних стадиях в любом отделе могут не иметь выраженной симптоматики, что затрудняет своевременную диагностику.

Опухоли носоглотки (преимущ.у лиц старше 50) характеризуется весьма злокачетсвееным течением, ранним распадом, прорастанием в окружающие ткани и в полость черепа, раннми метастазированием в шейные узлы. Наиболее ранним проявленим опухоли при ее распространении в области свода – одностороннее затруднение носового дыхания с присоединяющимися слизистокровянистыми выделениями из носа (при отсутствии ипатологии носа). Если опухоль прорастает в основание, то в процесс вовлекается черепные нервы, э то ведет к нарушению функции височной, жевательной, наружной крылонебной мышц - > нарушение жевания. Может появиться диплопия, сходящееся косоглазие, расширение зрачка – при поражении глазодвигательного, блокового, отводящего нервов. При поражении тройничного нервов – потеря чувствительности на лице, возникновение невралгической боли в местах выхода тройничного нерва. При поражении языкоглоточного и блуждающего и добавочного нервов – односторонний паралич мягкого неба, гортани, глотки с нарушением акта глотания, охриплость, кашель, атрофия и опускание плеча. Поялвяются тахикардия и одышка. При расположении опухоли на боковой стенке глотки может быть триада симптомов: понижение слуха на стороне опухоли, невралгия, анестезия третьей ветви тройничного (язык, нижняя челюсть, мягкое небо на стороне опухоли). Боль в области зубов верхней и нижней челюстей при прорастании опухоли в крылонебную ямку.

В ротоглотке рак чаще локализуется в области миндалин. Начальные стадии протекают бессимпмтомно. Первое проявление – припухлость шейных лимфатических узлов. При значительном увеличении опухоли присоединяется ощущение помехи вгорде, затруднение и боль при глотании, иррадиирующая в ухо, сплевывание крови, обильная саливация, гнилостный запах изо рта, гнусавость. Для раковых опухолей бывает характерна склонность к быстрому распаду, образованию язв, дно которых покрыто некротизированными тканями.

При опухоли в гортаноглотке – локальная болезненность при глотании, иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения, различного характрера функциональные расстройства (задержка пищи и поперхивание), охриплость с послежущим развитием стеноза гортани.

Диагноз. На основании анамнеза, клиники, эндоскопии, рентгена (КТ), цитологии, гистологии. Большое значение может иметь пальцевое исследование глотки.

Лечение: хирутгическое.

Чаще в носоглотке – 53%, в ротоглотке 30%, в гортаноглотке 17%.

Они подразделяются на дифференцированные радиорезистентные эпителиальные опухоли и дифференцированные радиорезистентные соединительно-тканные опухоли – разные виды сарком, за исключением ретикулосаркомы и лимфосаркомы, являющейся системной опухолью. Также дифференцированная радиорезистентная нейроэктодермальная опухоль – меланобластома. К высоко злокачественным относятся низкодифференцированная радиочувствительная тонзиллярная опухоль – ретикулосаркома и лифмоэпителиома.

У мужчин чаще, чем у женщин, наблюдается во второй половине жизни. Ранними симптомами в носоглотке являются затруднение носового дыхания, головная боль, шум в ушах, снижение слуха и патологические выделения из носа. В носоглотке – изменение тембра голоса, закрытая гнусавость. В ротоглотке – ощущение инородного тела, боль при глотании, иррадиирующая в ухо. При прорастании опухоли в жеватльные мышцы, корень языка, наблюдается затруднение жевания. В гортаноглотке – ранние признаки: чувство неудобства при глотании и боль в горле, затем охриплость голоса и затрудение в глотании.

4. Особенности поражения преддверно-улиткового нерва при сифилисе.

особенности поражения преддвено-улиткового нерва при сифилисе.

Поражение слуховых нервов. Поражения слухового нерва при ранних формах сифилиса, по данным разных авторов, колеблются от 60 до 76 %. Они выделяются обычно специальными методами исследования, носят функциональный характер и быстро устраняются под влиянием специфической терапии. В литературе имеются описания единичных случаев глухоты, возникающих у больных ранним сифилисом. Патогномоничной при поражении слуховых нервов является костно-воздушная диссоциация: резкое снижение костной проводимости или даже исчезновение при сохранении воздушной.

При врожденном сифилисе поражение рецепторного аппарата в виде резкого понижения слуха является одним из поздних проявлений и обнаруживается обычно в возрасте 10—20 лет. Характерным для поражения В. у. при врожденном сифилисе считается симптом Эннебера — появление нистагма при повышении и снижении давления воздуха в наружном слуховом проходе. При приобретенном сифилисе поражение В. у. чаще возникает во вторичном периоде и может протекать остро — в виде быстро нарастающего понижения слуха вплоть до полной глухоты. Иногда заболевание В. у. начинается с приступов головокружения, шума в ушах и внезапно наступающей глухоты. В поздних стадиях сифилиса понижение слуха разви-

80