Большое спасибо за ответы!

Подпись пациента Инструктор терапии

зависимости

_________________________ ___________________________

«_____» ______________ 200___г.

Реабилитационный центр «АТЛАНТИС»

УЧРЕЖДЕНИЕ № 3 ГУИН МЮ КР

............................................................................................

Ф.И.О. пациента

Диагноз проблемы

Инструкция

Очень прошу подробно, честно, чётко и полно ответить на вопросы в анкете. Они помогут составить план твоей терапии. Если ты не понял содержание вопроса, то вместо ответа впиши ''?'' и обсуди это со своим терапевтом. Нужные ответы подчеркни либо обозначь кружком. Не оставляй пустых мест. Не забывай что химические средства, изменяющие настроение это не только наркотики, а также алкоголь, средства успокаивающие, снотворные, психостимулирующие, обезболивающие и другие. Полученная информация послужит исключительно терапевтическим целям.

1. Сколько тебе лет? ……………………………………………..

2. Семейное положение ? а/ холостяк б/ женатый (……………………………..…………......лет)

в/ живу с незаконной женой (………………….........лет)

г/ разведённый (……………………………….......... .лет)

д/ отдельно от своей бывшей жены (………….......лет)

е/ вдовец (…………………………………………..........лет)

3. Имеешь детей ? Если есть то напиши сколько, какого пола и в каком возрасте?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………...

4. Платишь ли алименты? Есть ли задолженность? Сколько? …………....................................................................................................................................................

5. Есть или был кто-нибудь в твоей семье зависимый от алкоголя/наркотиков либо других изменяющих настроение химических средств? Если да то какие это были средства?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Кто-нибудь из членов твоей семьи злоупотреблял алкоголем - наркотиками либо другими изменяющими настроение химическими средствами? Если да - кто это и что употреблял?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Умирал ли кто-нибудь из членов твоей семьи из-за злоупотребления алкоголем- наркотиками или другими изменяющими настроение химическими средствами? Если да - кто это был и что употреблял?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Место рождения

……………………………………………………………………………………………………………

9. Место проживания

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

10. Коротко опиши свои жилищные условия (на свободе) (с кем проживаешь, какое состояние квартиры (дома), как она меблирована, как много проживает людей и другое).

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

Есть ли препятствия, для твоего возвращения в свою квартиру/дом?

а/ нет никаких препятствий

б/ есть препятствия (какие ?)……………………………………………………………………

в/ не знаю

Какое у тебя образование? Школу ты окончил в заключении или на свободе?

………………………………………………………………………………………………………….

13. По какой профессии ты работал?

а/ на свободе ...................……………………………………………………………………………

б/ в заключении. ......................……………………………………………………………………..

14. Вероисповедание (вера)?……………………………………………………………………..

15. Ты практикующий верующий ? ДА ….. НЕТ ….. ИНОГДА …..

16. Опиши коротко своё состояние здоровья в настоящее время. Перечисли то, что тебя беспокоит:

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

17. Кто тебя направил на реабилитацию в отделение АТЛАНТИС? Как ты узнал про возможность реабилитации?

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

18. Почему ты решил пройти реабилитацию в терапевтическом отделении?

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

19. Лечился ты раньше от алкоголизма/наркомании? ДА ….. НЕТ…..

20. Если да, где это было (в каком году), как долго продолжалось

лечение, какими методами и с какими результатами (как долго был ты трезвым)?

………………………………………………………………………………………………………….

...………………………………………………………………………………………………………..

21. Сталкивался ли ты когда-нибудь с движением Анонимных Наркоманов/Алкоголиков (АН/ АА)? ДА ….. НЕТ…..

22. Сколько лет (принимая во внимание твои самые ранние пробы) ты употребляешь алкоголь/наркотики?

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………...

23. Сколько лет это является для тебя проблемой?

………………………………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………………………

24. Что пил чаще всего (вино, водку, пиво, технический спирт, самогон)?

…………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………...

25. Как часто в последнее время ты пил алкоголь? Опиши подробно (например, пил две недели ежедневно, после чего 2-3 дня перерыв).

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

26. Сколько алкоголя в последнее время ты выпивал в среднем в течение суток? (в описании перечисли разные сорта алко­голя, например два стакана вина, несколько бутылок пива и 0,5 литра водки)

………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

27. Пил ли ты технический спирт, самогон, денатураты?

ДА ….. НЕТ …..

Если пил, напиши как часто и что?

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

28. Считает ты себя алкоголиком ? ДА …… НЕТ …… НЕ ЗНАЮ ……

29. Мог ли ты это предупредить? ДА …… НЕТ …….НЕ ЗНАЮ ……

30. Хочешь ли перестать пить? ДА ….. НЕТ ……..НЕ ЗНАЮ …….

31. Кто это алкоголик - по-твоему мнению?

…………………………………………………………………………………………………………

32. Сколько лет употребляешь наркотики, снотворные, психостимуляторы, галлюциногены? (подчеркни, что употребляешь либо употреблял)

................................................................................................................................................................

33. Сколько лет это для тебя является проблемой?

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………...

34. Назови наркотики, которые употребляешь либо употреблял.

…………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………...

35. В каких дневных дозах ты их принимал?

…………………………………………………………………………………………………………

36. С какой частотой ты принимал эти средства?

…………………………………………………………………………………………………………

37. Зависим ли ты от этих средств? ДА …… НЕТ ……. НЕ ЗНАЮ ……

38. Если есть зависимость, мог ты это предупредить? ДА …… НЕТ ……. НЕ ЗНАЮ

39. Кто такой по-твоему мнению - человек зависимый от наркотиков?

………………………………………………………………………………………………………..

40. Куришь ты сигареты? Если куришь, то сколько сига­рет в день?

………………………………………………………………………………………………………..

41. Пьешь ли ты чифир? Если да то, как часто и сколько в день?

………………………………………………………………………………………………………

42. По-твоему - питье алкоголя или употребление изменяющих настроение химических средств имеет влияние на: ……………………………………………………………………………………………………….

а/ состояние здоровья (напиши какое)

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

б/ учебу, работу и общественную позицию (напиши какое)

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

в/ твою семью и твоих близких (напиши какое)

………………………………………………………………………………………………………..

г/ твою сексуальную жизнь (напиши какое)

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

д/ твою общественную жизнь (напиши какое)

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

е/ твоё положение (напиши какое)

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

ж/ твою самооценку, способ мышления, то как ты себя судишь (напиши как) ……………………………………………………………………………………………………….

з/ твою духовую жизнь ………………………………………………………………………………………………….. ….

43.Что хочешь изменить в себе?

............................................................................................................................................................

44.. Как далеко ты готов пойти в поисках помощи?

.............................................................................................................................................................

45. Знаешь ли ты и понимаешь Первый Шаг Программы 12 Шагов Анонимных Наркоманов/Алкоголиков (АН/АА)

...............................................................................................................................................................

46. Что по-твоему мнению обозначает: "бессилие перед алкоголем/наркотиками"?

...............................................................................................................................................................

47. Как ты понимаешь: "невозможность управлять своей собственной жизнью"

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Инструкция

Ниже помещен список из 44 слов проблем. Они в 3 колонках. Прежде чем приступить к дальнейшей работе прочти список. Понимаешь ли ты значение, и смысл каждого слова. В случае когда, ты не понимаешь или неуверен в его смысле, попроси разъяснений терапевта. Когда точно поймешь смысл всех 44 слов проблем, перейди к выполнению трудной, но очень важной задачи.

1. В каждой из трех колонок выбери такие слова-проблемы, которые являются ТВОИМИ проблемами. Обозначь выбранные номера проблем кружком;

2. В каждой колонке из трёх выбранных слов проблем выбери дальше по одной, самой важной для тебя и подчеркни его. В результате ты должен иметь 9 слов проблем отчеркнутых кружками (по 3 в каждой колонке) и 3 самые важные для тебя слова-проблемы подчеркнутые по одной в каждой колонке

Может быть так, что в одной колонке узнал только два, а в другой четыре слова-проблемы. Важно, чтобы эти проблемы, которые ты выберешь, были твоими проблемами.