39. Открытые повреждения кисти. Тактика лечения. Применение различных видов кожных пластик.

Хаар-ся наруш-м целостности к покровов.Прямые пок-я к первичной одноэтапной хиробраб:повр-я кисти,сопр-ся сдавлением или ранением магистр сос-в+тотальное или субтот отчлен-е функц важных пальцев или кисти.когда необх срочные меры по восст-ю или улучш к\сн дист сегм+множ-е переломы со смещ отл-в,вывихи,тре репозиции и стаб-ции для улучш к/сн пальца.

Первично-отсроченная(до 5 сут):при поступ б ч/з сут и более после травмы+при поврежд кисти с раздавл или скальп-м тк на большом протяжении,когда трудно опред жизнесп-ть+отсут-е спецов+масс-е поступ б-х+шок+множ сочет пор-я+пожилые.

1-проводниковая анест в обл плеч сплет-я или н/3 предплечья.

2Мех обраб кожи и раны,удал-е нежизнесп-х тканей+экстр вскытие напряж гематом и рассеч связки карпального канала-если отсроч->заканчиваем гемостазом(микроирригаторы для орошения а/септиками)Рана закр-ся повязкой с а/септ-иммоб-я кон-ти+седатив,обезб+а/б+в/в реополиглюкин или курантил по 5-6 мл на 400 мл физ р-ра

а)Репозиция и стаб-я к скелета;б)восст-е сухож-й;в)восст-е н и сосудовг)восст-е к покровов

Кожная пластика треугольными скользящими лоскутами – метод Транквили-Леали - применяется для закрытия ран торцовой поверхности культей пальцев, преимущественно ногтевых фаланг. Для закрытия раны формируется один лоскут по ладонной поверхности или два по боковой поверхности пальца с основаниями, обращенными к торцу культиРазрез выполняется в пределах подкожно-жировой клетчатки и не достигает надкостницы. Лоскут перемещается за счет наложения швов на его периферический край, после чего ушиваются проксимальные отделы донорской раны

Так же как и метод Транквили – Леали, пластика мостовидным лоскутом по Клаппу служит для закрытия торцовой поверхности культи пальца Разрез выполняется поперечно оси сегмента по ладонной поверхности пальца так, чтобы ширина лоскута была равна диаметру раны. В результате образуется мостовидный лоскут с двумя боковыми питающими ножками. Периферический край лоскута прошивается шелковыми нитями, с помощью которых он перемещается на раневой дефект. Донорская рана остается открытой или закрывается свободным полнослойным трансплантатом. Метод Клаппа имеет те же недостатки, что и метод Транквили – Леали, о чем было сказано выше.

Кожная пластика по способу В.К. Красовитова применяется при наличии полностью и частично отторгнутых нежизнеспособных кожных лоскутов. Для проведения пластики ножка частично отторгнутых лоскутов пересекается. Также можно использовать кожные покровы с сегментов кисти, не подлежащих реконструкции. Оптимальными сроками для кожной пластики по В.К. Красовитову можно считать первые шесть часов с момента травмы, когда кожа сохраняет максимальную жизнеспособность.

При глубоких дефектах тканей кисти и плохом кровоснабжении дна раны целесообразно применять несвободную кожную пластику лоскутом на временной питающей ножке – пластика итальянским методом. Такие лоскуты содержат подкожно-жировую клетчатку, а при необходимости и фасцию, что значительно повышает функциональные возможности кисти и устойчивость к физическим нагрузкам. Сохраняя постоянное кровоснабжение, лоскуты на ножке более устойчивы к инфекции и создают дополнительный источник кровоснабжения дна и стенок раны. Эффективность операции повышается при закрытии донорской раны и ножки лоскута свободным полнослойным кожным трансплантатом – комбинированная кожная пластика.

У больных с отчленениями в первой зоне показана свободная кожная пластика по Парину или кожная пластика по Клаппу и Транквили – Леали.

В случаях отчленений во второй и третьей зонах операция выбора - комбинированная кожная пластика межпальцевыми и ладонно-пальцевыми лоскутами на ножке.

При «перчаточном» скальпировании части пальца можно применить кожную пластику на питающей ножке по Блохину - Конверсу. Для пластики формир два встречных лоскута. После мобилизации лоскутов их края сближаются и сшиваются. В сформировавшуюся трубку погружается скальпированная часть пальца.При полном скальпировании пальцев не утратила своего значения кожная пластика «острым» стеблем В.П. Филатова