Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Общая психопатология детей и подростков • 271

линии врачу приходиться судить по косвенным признакам: особенностям поведения, некоторым высказываниям, вопросам. В то же время при хоро­ шем доверительном контакте с врачом, подросток, если он уверен в сохране­ нии тайны, с облегчением отвечает на деликатно заданные соответствующие вопросы и рассказывает о своих проблемах.

Страхи и фобии часто являются невротическими симптомами, однако легко возникают и на фоне органического поражения центральной нервной систе­ мы, могут встречаться и при эндогенных психических расстройствах.

Для экзогенных страхов и фобий характерны отсутствие непосредствен­ ной связи с психотравмирующей ситуацией, грубость и монотонность прояв­ лений, меньшая эффективность психотерапии, чем при лечении схожих не­ вротических расстройств.

Страхи и фобии, входящие в клиническую картину психозов, характе­ ризуются нелепостью содержания, отражающего бредовые идеи. Впрочем, не­ редко встречается несоответствие настроения больного и содержания страхов. Так, больной может с веселой улыбкой сообщать о своем страхе отравления, равнодушно говорить об угрозе жизни. Часто больные шизофренией имеют общие, неконкретные страхи и фобии. Примером могут служить:

—страх заболеть вообще и нозофобия (греч. nosos — болезнь);

—страх испытывать страх и фобофобия (греч. phobia — навязчивый страх);

—страх нарушения целостности тела и амихофобия (греч. amyche — царапать);

—страх людей и антропофобия (греч. anthropos — человек);

—страх детей и педофобия (греч. paidos — ребенок);

—страх прикосновений посторонних и гаптофобия (греч. hapto — хватать).

Чувствуя изменения, происходящие в психике, больные могут испыты­ вать страх сойти с ума, приобретающий иногда навязчивый характер — маниофобия (греч. mania — безумие) или лиссофобия (греч. lyssa — бе­ шенство).

Нарастающая аутизация может сопровождаться появлением страха лю­ дей вообще и антропофобии, страха выйти из дому, уже упомянутого ранее страха общения и гомилофобии (греч. homilia — общение), а также других страхов и фобий.

Апатоабулическая симптоматика нередко находит оправдание в страхе переутомления и копофобии (греч. kopos — усталость), в страхе любой де­ ятельности, работы и эргазиофобии (греч. ergasia — работа), гамаксофобии или амаксофобии (греч. hamaxa — повозка). Подобные аффективные рас­ стройства являются своеобразной психологической защитой, оправдывающей болезненную бездеятельность больных.

Структурные нарушения мышления, бредовые идеи придают своеобра­ зие страхам и фобиям, трансформируют их, делают нелепыми. Больной с дисморфофобией, страшась изменений в своем облике, часто предполагая их след­ ствием чьих-то происков и влияний, либо подолгу глядится в зеркало, выис-

272 • Глава 8

кивая их, либо начинает бояться собственного изображения и зеркал, иногда полагая, что именно они могут быть источником вредных воздействий. По­ добные страхи могут приобретать навязчивый характер: спектрофобия (лат. spectrum — видение, образ), эйзоптрофобия (греч. eisoptron — зеркало), распространиться на навязчивые опасения любых стекол — витрофобия (лат. vitrum — стекло).

Патологический символизм приводит к страху символов и симболофобии (греч. symbolon — знак), к страху значимого числа и аритмофобии (греч. а — частица, означающая отсутствие признака; rhithmos — ритм). Рас­ пространенным вариантом аритмофобии является страх числа «13» и тредекафобия (лат. tredecium — тринадцать), впрочем, часто встречающаяся и у невротиков.

Философская интоксикация, характерная для подростковой шизофрении, может сопровождаться страхом времени и хронофобией (греч. chronos — время), страхом бесконечности и апейрофобией (греч. apeiros — бесконеч­ ный). Также нередко встречаются страхи и фобии религиозного содержа­ ния, проблем жизни и смерти.

Бредовые переживания, как уже говорилось, могут трансформировать страхи и фобии, встречающиеся у больных неврозом. Так страх загрязнения

имизофобия могут выражаться нелепым страхом прикосновения к деньгам

ихрематофобией (греч. chremata — деньги), что нередко приводит к на­ вязчивому ритуалу бесконечного мытья рук. При бреде отравления могут возникать соответствующие страх и токсикофобия (греч. toxikon — яд). Больные шизофренией могут бояться обыденных вещей по непонятным ок­ ружающим причинам. Так, они могут испытывать:

—страх всего металлического и металлофобию;

—страх всех предметов, находящихся справа и декстрафобию (лат. dexter — правый);

—страх всех предметов, находящихся слева и синистрафобию (лат. sinister — левый);

—страх волос (в пище, на одежде) и трихофобию (греч. trichos — во­

лос);

—страх предметов определенного цвета и хроматофобию (греч. chromatos — цвет). Примером могут служить страх красного и эритрофобия (греч. erythros — красный).

Пытаясь справиться со страхами и фобиями, больные шизофренией при­ думывают нелепые, очень сложные ритуалы, иногда привлекая к их совер­ шению других лиц, требуя от них точного выполнения собственных указа­ ний. Такие ритуалы могут затягиваться на очень длительное время, являясь основным занятием больных. Несмотря на своеобразие страхов и фобий у боль­ ных шизофренией, ни один из них нельзя считать патогномоничным.

Субдепрессивные и депрессивные состояния отличаются друг от друга только степенью выраженности. Нередко наступлению депрессии предше­ ствуют субдепрессивные проявления. Резкое снижение настроения является ведущим симптомом классического синдрома меланхолической депрессии

\

Общая психопатология детей и подростков • 273

(греч. melas — темный, chole — желчь; лат. depressum — подавлять, пони­ жать), включающего в себя также снижение речевой и двигательной актив­ ности, и замедление процессов мышления (Э. Крепелин).

У детей и подростков субдепрессивные и депрессивные проявления, как правило, атипичны, часто сопровождаются соматовегетативными дисфункци­ ями. Развитие депрессивной симптоматики может отмечаться в рамках ре­ активных, экзогенных и эндогенных нарушений. Нередко депрессия прояв­ ляется в виде эквивалентов, что затрудняет диагностику.

Г. В. Козловская считает депрессии самым частым сложным эмоциональ­ ным нарушением, возникающим в младенческом возрасте.

Сниженный фон настроения проявляется у младенцев тоскливым вы­ ражением лица, частым монотонным и длительным плачем, слабо выражен­ ным или вообще не возникающим комплексом оживления при попытке об­ щения с ним. Особенно снижено настроения у ребенка сразу же после сна. Позднее он несколько отвлекается, успокаивается, но после следующего про­ буждения вновь выглядит подавленным.

Отмечается более или менее выраженная двигательная заторможен­ ность, однако возможно и двигательное беспокойство. Иногда возникают дви­ гательные стереотипии в виде яктации (лат. jactatio — раскачивание) — ритмичных раскачиваний туловища или стереотипных движений головой, руминации (лат. ruminatio — пережевывание) — многократного срыгивания пищи из пищевода и желудка в рот с последующим глотанием.

Речевая заторможенность проявляется в том, что дети все меньше гулят. Позднее гуление прекращается совсем, и даже плач не сопровождается зву­ ками. У детей старше года начинает уменьшаться активный словарный за­ пас, возможны ипохондрические высказывания.

Замедление мышления у малышей проявляется в том, что они не сразу и не всегда выполняют усвоенные ранее простые действия («помаши ручкой», «покажи, где мама», «покажи глазки» и т. п.).

Выделяют два типа депрессивных состояний, встречающихся в младен­ ческом возрасте: младенческая депрессия, анаклитическая депрессия.

У дошкольников и младших школьников субдепрессивная и депрессив­ ная симптоматика в основном проявляется в форме соматовегетативных и двигательных нарушений. Дети теряют свойственный им оптимизм, стано­ вятся вялыми, заторможенными, капризными, плаксивыми. У них возника­ ют диссомнии, утрачиваются навыки опрятности, в связи с чем появляют­ ся энурез и (или) энкопрез. Дети могут жаловаться на ухудшение памя­ ти, внимания, им становится труднее усваивать что-то новое, у школьников снижается успеваемость. Они становятся конфликтными, нарушается их поведение, ухудшаются отношения с родителями, учителями, сверстниками. Все это приводит к ощущению собственной неполноценности, повышению уровня тревоги. В качестве компенсации возникают так называемые вредные привычки (сосание пальца, кусание ногтей, выдергивание волос, онанизм). Могут появиться рудиментарные идеи отношения и самоуничижения. Прошлое представляется в черном свете, в будущем нет перспективы.

274 • Глава 8

Возможны побеги из дома, контакты с асоциальными элементами. Неред­ ко, пытаясь облегчить свое состояние, дети приобщаются к токсикомании. Приведем следующий случай.

Пример. Антон С, 9 лет, жил с родителями и любимой бабушкой. Был веселым, общительным мальчиком, хорошо учился. После внезапной смерти бабушки почти не плакал, отказался идти на кладбище. Мать ругала сына «за черствость», стыдила его. На 9-й день Антону было велено обязательно пой­ ти на кладбище вместе со всеми, «попрощаться с бабушкой». Мальчик сбе­ жал из дома, ночевал в подвале. Родители нашли его, долго ругали. Объяс­ нить свое поведение не мог. На слова матери о том, как его любила бабушка, сказал: «Лучше бы ее совсем не было!», за что впервые получил пощечину. Поведение мальчика резко изменилось: прекратил посещать авиамодельный кружок, который раньше очень любил, не подходил к телефону, отказывался пойти гулять, дома бесцельно слонялся по квартире или смотрел по телеви­ зору все подряд. Уроки почти не готовил, успеваемость снизилась. С тру­ дом засыпал, во сне вскрикивал. Резко ухудшился аппетит. За месяц поху­ дел на 1,5 килограмма. Когда родители узнали, что он 5 дней не был в шко­ ле и наказали его, Антон сбежал из дома. Был найден только через 4 дня и приведен на консультацию к психиатру.

Отмечаются некоторые различия в субдепрессивных и депрессивных со­ стояниях у мальчиков и девочек. У мальчиков в клинической картине чаще присутствует дисфорический компонент, они более агрессивнй, склонны к протестным реакциям. В клинической картине депрессий у девочек преоблада­ ет грусть. Они заторможены, пассивны, у них чаще отмечается элективный мутизм [Ковалев В. В., 1985]. Эти тендерные различия сохраняются и в препубертатном, и в пубертатном возрасте.

У юношей и девушек депрессивная симптоматика может приближать­ ся к классической триаде меланхолической депрессии, отмечал Е. Крепелин (гипотимия, рече-двигательная заторможенность, замедление мышления) с витальной тоской, суицидными мыслями и намерениями. Однако и в этом возрасте возможны некоторые особенности. Прежде всего, это подростко­ вые депрессивные эквиваленты, маскирующую депрессивную симптомати­ ку. Подростковые депрессивные эквиваленты могут предшествовать буду­ щим типичным субдепрессивным и депрессивным состояниям в рамках ма­ ниакально-депрессивного, шизоаффективного психозов.

А.Е. Личко выделяет три таких эквивалента:

—делинквентный (лат. delinquetia — проступок);

—ипохондрический (греч. hypohondrion — подреберье, где, по мнению греков, локализовались мнительность и опасения заболеваний);

—астеноапатический (греч. asthenes — слабый, apatheia — бесчувствен­ ность).

Делинквентный эквивалент депрессии чаще встречается у мальчиков младшего и среднего подросткового возраста и выражается в появлении

уних на фоне сниженного настроения негативизма, конфликтности, грубо­ сти по отношению ко взрослым, особенно близким. Подросток провоцирует их наказывать его, получая, таким образом, подтверждение плохого к себе

Общая психопатология детей и подростков • 275

отношения и озлобляясь еще больше. Негативизм часто приводит подрос­ тков в асоциальные компании, где они пытаются облегчить свое состояние с помощью секса, алкоголя, наркотиков, но «на всех проступках лежит печать отчаяния, настоящего удовольствия от похождений не получают» [Личко А. Е., 1985]. Продолжаться этот тип депрессивного эквивалента может месяцами, а проявления его воспринимаются окружающими, как особенности подросткового периода, что весьма затрудняет диагностику и лечение.

Ипохондрический эквивалент депрессии чаще возникает у подростков среднего и старшего возраста с невысоким интеллектом. Начало такой деп­ рессии характеризуется снижением настроения, активности, ухудшением ус­ певаемости, связанной с замедлением мышления. Больные фиксируют вни­ мание на своем плохом самочувствии, агравируют имеющуюся соматическую симптоматику, отказываются готовить домашние задания, а затем и ходить в школу. При попытках родителей активизировать их обижаются, что им не верят, хныкают, предъявляют массу полиморфных жалоб. Впоследствии у та­ ких подростков возможна экзацербация типичных фаз маниакально-депрес­ сивного психоза.

Астеноапатический эквивалент депрессии характеризуется тем, что в клинической картине на передний план на фоне гипотимии выходят по­ вышенная утомляемость и связанное с ней снижение произвольной активно­ сти. Поведение подростка при этом резко меняется. Он становится необщи­ тельным, бездеятельным, жалуется на скуку, но не ищет развлечений. Аппе­ тит снижается. В то же время может интенсивнее, чем раньше, заниматься она­ низмом, что «побуждает к угрызениям совести и самобичеванию». Выражен­ ная астения приводит к снижению произвольной деятельности, которая в свою очередь снижает интенсивность проявлений гипотимии. Скудость проявле­ ний снижения настроения вряд ли корректно оценивать как отсутствие на­ строения и квалифицировать как апатию. В связи с этим термин «астеноабулический» представляется более подходящим для обозначения данного типа подросткового эквивалента депрессии.

Также в подростковом возрасте нередко встречается депрессивное состо­ яние, в клинической картине которого значительное место занимает симптом анорексии. От нервной анорексии анорексию при скрытой депрессии отли­ чает, прежде всего, представление подростка о собственной малоценности, а не его желание похудеть. То есть анорексия в рамках депрессии может пред­ оставлять собой проявление рудиментарных идей самоуничижения («не дос­ тоин, чтобы меня кормили») и скрытых суицидальных тенденций.

Наиболее типичны, близки к проявлениям у взрослых, депрессии у под­ ростков бывают депрессии реактивного происхождения. Особенность заклю­ чается в том, что ухудшение настроения у подростков чаще отмечается во вто­ рой половине дня, тогда как у взрослых настроение хуже с утра. Также вместо витальной тоски депрессию нередко сопровождает эпикритическая тревога, содержание которой конкретно и типично для подросткового возраста (пе­ реживание по поводу своей внешности, сексуальности, будущего, отношений

276 • Глава 8

с референтной группой, с родителями т. п.). Реже тревога носит неопреде­ ленный протопатический характер, что свидетельствует о тяжести депрессии.

Эндогенные депрессии у подростков отмечаются в структуре шизоаффективного психоза, шизофрении, маниакально-депрессивного психоза.

Начало маниакально-депрессивного психоза возможно с 11-12-летнего возраста. У девочек первая депрессивная фаза может совпадать с началом менструации. В подростковом возрасте чаще отмечается биполярный тип те­ чения маниакально-депрессивного психоза, но депрессивные фазы более про­ должительны.

При шизоаффективном психозе и шизофрении депрессии у подростков атипичны. Они могут сопровождаться слабой выраженностью или вообще отсутствием двигательной заторможенности при выраженном замедлении мышления (так называемая «ступидная депрессия»), часто принимаемые за интеллектуальную недостаточность. Ступидная депрессия может быть дебю­ том шизофрении или шизоаффективного психоза. Психиатру таких школь­ ников часто показывают с целью определить форму обучения.

Иногда при депрессии подростки двигательно расторможены. В таких случаях говорят об ажитированной депрессии. Ребенок становится суетлив, постоянно находится в движении, носящем нецеленаправленный характер. Выражены соматовегетативные нарушения (боли в животе, тошнота, рвота, понос, повышения температуры и т.п.). Такие депрессии чаще возникают в рамках циклотимии или шизофрении [Иовчук Н. М.,1999].

При шизофрении у подростков нередко возникает так называемая ун- люст-депрессия (нем. unlust — безрадостный). Основным эмоциональным фоном унлюст-депрессии служит дисфория. Больные не довольны собою, враждебны к окружающим, бывают к ним жестоки и агрессивны. Однако они редко примыкают к асоциальным агрессивным группировкам, доволь­ ствуясь патологическими садистическими фантазиями. Это связано с нарас­ тающей аутизацией, сворачиванием коммуникаций со сверстниками.

Депрессии экзогенного характера у подростков чаще всего связаны с хи­ мической зависимостью. Хроническая интоксикация, абстинентный синдром, как правило, включает в себя тревогу, дисфорию, субдепрессивные и депрес­ сивные переживания, нередко ажитацию.

Меланхолический раптус (греч. melas — темный, chole — желчь; лат. raptus — захватывание, резкое движение) возникает на фоне депрессии и выражается внезапным необычайным возбуждением, вызванном аффектом страха или (и) тоски. При этом больной может совершать импульсивные действия, нередко агрессивного или аутоагрессивного характера. Опасность реализации суицидальных намерений во время этих состояний очень высо­ ка. У детей наблюдается иногда в рамках ажитированной депрессии.

Апатия (греч. apathia: apatheia — бесчувственность) — отсутствие пе­ реживаний, равнодушие является тяжелым аффективным расстройством, часто сочетающимся с абулией — отсутствием произвольных действий. Вместе они составляют апатоабулический синдром, часто представляющий собой исход шизофрении. У детей и подростков апатия отмечается при шизофрении, ги-

Общая психопатология детей и подростков • 277

потиреозе, а также при некоторых формах олигофрении. Она выражается нарастающим безразличием к людям, событиям, будущему, играм, развлече­ ниям, утратой прежних привязанностей, снижением сенсорной жажды, неже­ ланием действовать и вообще двигаться. Такие больные перестают следить за собой, становятся неряшливыми, нечистоплотными. Характерно для апа­ тии развитие гипофобии (греч. hypophobia: hypo — приставка, означающая снижение; phobos — страх) — отсутствие страха в опасной ситуации.

Апатия, возникающая у детей младшего возраста, сопровождается нару­ шением психического развития и может свидетельствовать об аспонтанноапатическом варианте атонической формы общего психического недоразви­ тия [Исаев Д. Н., 1982].

Апатию не следует путать с аффективной блокадой, характерной для детей с аутизмом. Аффективная блокада является признаком врожденной эмоциональной недостаточности, проявляемой пониженной эмоциональной откликаемостью, холодностью, избеганием контактов, привязанностей.

Качественные расстройства эмоций

Паратимии (греч. para — приставка, означающая отклонение; thymos — настроение) — качественные аффективные расстройства, связанные:

—с неустойчивостью эмоциональной сферы;

—с несоответствием эмоциональных проявлений ситуации, содержанию переживаний и вызвавшим их причинам.

Паратимии, связанные с неустойчивостью эмоциональной сферы, это —

слабодушие, эмоциональная неустойчивость, эмоциональная ригидность, эксплозивность.

Слабодушие или недержание аффекта выражается в быстрых перехо­ дах от хорошего, слегка эйфоричного настроения к слезливости, а затем опять к беспечному благодушию без достаточного на то основания. Эмоции при этом поверхностные, переживания неглубокие. У детей, склонных и в здоро­ вом состоянии к эмоциональной лабильности, симптомы слабодушия встре­ чаются чаще всего в структуре посттравматического или постинфекционно­ го церебрастенического синдрома.

Эмоциональная неустойчивость, как и слабодушие, характеризуется частой сменой настроения. Однако, в отличие от недержания аффекта, эмо­ циональные реакции строго дифференцированы, возникают в связи с изме­ нениями ситуации, даже незначительными. При этом реакции всегда очень интенсивны. В детском возрасте встречаются при невропатии, астенических состояниях невротического и органического происхождения.

Эмоциональная ригидность (лат. rigiditas — твердость) выражается в трудной переключаемое™ с одной эмоциональной реакции на другую при смене ситуации. Подобная инертность аффекта характерна для эпилепти­ ческой болезни, встречается при психоорганическом синдроме.

Эксплозивность (англ. explosive — вспыльчивый) также характеризу­ ется ригидностью, тугоподвижностью эмоциональных реакций, но отличает­ ся внезапностью, выразительной жестикуляцией и мимикой, отражающей злоб-

278 • Глава 8

ность и агрессивность. Отмечается при некоторых формах психопатии, при изменениях личности у эпилептиков.

К паратимиям, связанным с несоответствием эмоциональных проявлений ситуации, содержанию переживаний и вызвавшим их причинам, относятся:

эмоциональная откликаемость, неопределенный аффект, амбивалентные эмоции и инверсия эмоций.

Эмоциональная откликаемость возникает при недостаточном понима­ нии больным происходящего вокруг, его замешательстве. Суть ее сводится к бездумному неловкому воспроизведению эмоциональных реакций окружа­ ющих в связи с неспособностью оценить ситуацию и дать собственные реак­ ции. Встречается у здоровых маленьких детей в компании взрослых. Нали­ чие эмоциональной откликаемости у детей, находящихся в группе сверстни­ ков, может указывать на задержку психического развития, органическое по­ ражение головного мозга, олигофрению.

Неопределенный аффект характеризуется бледностью и аморфностью. Больной эмоционально реагирует на происходящее, но окружающим бывает очень трудно понять, положительные или отрицательные эмоции он испыты­ вает. Снижается интенсивность мимики и пантомимики при выражении эмо­ ций. Круг эмоционального резонанса постепенно сужается. Дольше всего дифференцированные эмоции остаются при реакциях на удовлетворение или неудовлетворение собственных витальных потребностей. Подобные эмоцио­ нальные нарушения отмечаются у детей старшего возраста и подростков на начальных этапах развития шизофрении и имеют склонность к нарастанию.

Амбивалентные (лат. ambi — с обеих сторон; valens — сильный) эмо­ ции — характеризуются сосуществованием разных, порой полярных эмоций к одному объекту. Больной, как правило, не способен осознать факт антаго­ низма испытываемых им чувств. Его проступки отражают переживания.

Примером может служить Витя Л., 12 лет. Он проявлял сильную трево­ гу по поводу того, что мать задерживается на работе, говорил, как любит ее, как скучает без нее. Услышав, что она открывает ключом входную дверь, убежал в свою комнату, отказывался выйти поздороваться, говорил, что мать ему надоела, сквернословил.

Инверсивные (лат. inversio — перестановка) эмоции — это аффектив­ ные реакции, противоположные адекватным: положительные эмоции больной испытывает при неудовлетворении своих потребностей, а отрицательные — при удовлетворении. Наличие такого нарушения, как правило, указывает на серьезные расстройства в рамках эндогенного психического заболевания.

ПРОИЗВОЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Воля — это осознаваемая целенаправленная психическая активность че­ ловека, связанная с преодолением препятствий, требующая сосредоточения ак­ тивного внимания, проявляющаяся в процессе познания и управления своей

«. Общая психопатология детей и подростков • 279

практической деятельностью. Воля — сложное образование. Оно состоит из относительно самостоятельных качеств: целеустремленности, настойчивости, вы­ держки, решительности, самостоятельности, инициативности, внушаемости и др.

Деятельность человека обусловлена тремя типами действий: произволь­ ных, автоматизированных, инстинктивных.

Произвольная деятельность выражается в сознательных, целенаправ­ ленных актах. Автоматизированная деятельность также направлена на достижение сознательно поставленных целей, но не требует сосредоточения активного внимания, так как осуществляется условно-рефлекторно. Инстин­ ктивная деятельность направлена на удовлетворение витальных потреб­ ностей и не сопровождается осознанием цели, так как совершается по безус­ ловно-рефлекторному типу.

В основе нарушений инстинктивной деятельности лежат расстройства влечений, а в основе нарушений произвольной и автоматизированной деятель­ ности лежат расстройства воли. В сложном волевом акте можно выделить несколько этапов:

—появление мотивации, постановка цели и побуждение к деятельности;

—борьба мотивов и выбор пути достижения цели;

—выполнение действия и осознание его последствий;

Различают простые и сложные произвольные акты.

При простом волевом акте достижение цели не представляет особой труд­ ности и не требует особых усилий. Цель простого произвольного акта легко достижима. За появлением мотивации сразу следует выполнение действия. В процессе достижения цели человек может усиливать, а может тормозить свою активность. Это не требует специального осмысления, а лишь сосредо­ точения активного внимания. Этап борьбы мотивов в простом волевом акте отсутствует. Например, захотел взять книгу с полки и взял.

В сложном волевом акте появляется этап борьбы мотивов, а достижение цели связано с преодолением внешних и внутренних препятствий. Внешние препятствия объективны и не зависят от человека (природные явления, про­ тиводействия других людей). Внутренние препятствия зависят от самого человека и связаны с его порою противоречивыми желаниями, с эмоциональ­ ным состоянием, уровнем притязаний, физическими возможностями. Выбор мотивации деятельности определяет ее направленность и содержание. Харак­ тер преобладающей мотивации, определяющей произвольную деятельность, с возрастом меняется.

Воля при достижении цели зависит не только от выполнения ряда дей­ ствий, но и от умения заставить себя отказаться от чего-то. В последователь­ но цепи произвольных актов человек осознает промежуточные цели каждо­ го из них, однако конечная цель может оставаться в бессознательном.

Развитие произвольной деятельности

Предпосылки простейших произвольных актов можно наблюдать уже у младенцев в виде осознаваемых целенаправленных действий. Так, в воз-

280 • Глава 8

расте 1,5-2 месяцев ребенок способен сосредоточить внимание и рассмат­ ривать яркий предмет в продолжение 2-3 минут непрерывно. В этот же период он начинает совершать действия с предметами, игрушками, но эти действия еще остаются непроизвольными. Постепенно улучшается коорди­ нация его движений, он приобретает и накапливает опыт взаимодействия

сокружающей средой.

В5,5-6 месяцев это приносит результат и ребенок начинает действовать произвольно, взаимодействуя со взрослыми, манипулируя предметами.

К7 месяцам нормально развивающийся ребенок, осваивая пространство, способен перемещать в нем предметы, останавливать их движение, менять направление движения и вновь придавать ускорение. Позднее он овладева­ ет способностью манипулировать одновременно двумя предметами. Важны­ ми показателями того, что его действия стали произвольными, являются спо­ собность ребенка к преодолению внешних препятствий, встречающихся в ди­ апазоне действий и мешающих достижению желанной цели, а также способ­ ность повторять одни и те же действия в сходных ситуациях.

К10-12 месяцам жизни ребенок уже частично понимает обращенную

кнему речь, улучшает свою моторику и, побуждаемый взрослыми, соверша­ ет довольно много произвольных действий.

Кдвум годам он уже по собственной инициативе манипулирует предме­ тами, ставя перед собой определенные цели и осознавая их: пьет из чашки, пользуется по назначению ложкой, пытается одеваться, направляется к нуж­ ному предмету и достает его, выполняет простейшие задания. При этом про­ извольные действия ребенка содержат признаки сознательного волевого акта: постановку цели, организацию исполнения, а сам процесс действия очень привлекателен для ребенка.

Инфантильно-гедонистические мотивы — единственные, побуждающие ребенка младше трех лет к произвольным действиям. Суть их заключается в том, что ребенок не предвидит последствий своего поступка, стремится к не­ медленному удовлетворению потребности и получению удовольствия любым путем. Стремление к самостоятельности, к инициативе при успешном резуль­ тате действия у него укрепляется.

На третьем году жизни произвольные акты совершаются под влиянием ситуативных переживаний, однако приобретенный опыт дает ребенку возмож­ ность предвидеть некоторые последствия своих действий, сознательно сдер­ живать те из них, которые мешают достижению цели.

К четырем годам формируется способность перенести выполнение дей­ ствия на более позднее время («на потом»), что является еще одним призна­ ком произвольности совершаемого действия. К 4-5 годам эта способность со­ вершенствуется, поступки ребенка становятся менее импульсивными и более обдуманными. Появляется новый мотив, побуждающий к произвольной дея­ тельности, — эгоцентрически-утилитарный. Это означает, что ребенок ста­ новится способным к совершению сложных произвольных актов, включаю­ щих в себя этап борьбы двух мотивов. Руководствуясь эгоцентрическиутилитарным мотивом, ребенок способен отказывать себе в удовлетворении