Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Общая психопатология детей и подростков • 301

Частота возникновения транссексуализма по данным разных авторов — один на 100 000 среди мужчин и одна на 300 000 среди женщин.

Транссексуализм манифистирует очень рано. Один из наших пациен­ тов — Артем Ж. в три с половиной года откликался на обращенную к нему речь, только когда его называли «Сонечка», отказывался надевать «одежду для мальчиков», стричь волосы, просил, чтобы ему завязывали бант. Родите­ ли считали такое поведение ребенка «капризами», в то время как это были ранние симптомы болезненного полового самосознания.

Дети-транссексуалы требуют у родственников и других окружающих относиться к ним, как к человеку другого пола: называть его соответствую­ щим, выбранным им самим именем, позволять носить одежду другого пола или хотя бы нейтральную, не выдавать посторонним «тайну пола», не назы­ вать при них «мальчиком» или «девочкой». Начавшись в детстве, эти симп­ томы, несколько трансформируясь, остаются на всю жизнь. Стиль поведения транссексуалов соответствует тому полу, с которым они себя идентифициру­ ют. Большую радость и удовлетворение испытывают они, когда кто-либо при­ нимает их за лицо имитируемого пола. Играть мальчики предпочитают кук­ лами, посудой, а девочки — машинками, пистолетами. В играх со сверстни­ ками дети, при предоставлении им возможности выбрать роль, непременно выбирают соответствующую их представлениям о своем поле. Они стесня­ ются посещать туалет, мыться в душе, переодеваться в присутствии сверстни­ ков одного с ними пола. Чем в большей степени родители не принимают «странностей» и «капризов» ребенка, тем больше страдают дети, не в силах прекратить борьбу за соответствие собственного полового самосознания и вос­ приятия себя окружающими.

Транссексуалы твердо убеждены, что имеющиеся у них гениталии (кста­ ти, правильно сформированные и функционирующие) не соответствуют их истинному полу. Дети ненавидят свои гениталии, стесняются их. В период появления вторичных половых признаков это особенно обостряется. Девоч­ ки стараются туго бинтовать молочные железы, мальчики специальными по­ вязками фиксируют в промежности половой член. В связи с этим понятно стойкое стремление транссексуалов к хирургической операции, способной, по их мнению, изменить их телесный пол на противоположный. Они собирают вырезки из газет, журналов, в которых сообщается об операциях «по переме­ не пола», пытаются писать в соответствующие клиники, копят деньги «на лечение», иногда, предпринимая попытки самолечения, принимают гормоны. По данным Г. С. Васильченко (1990), 18% таких юношей решаются на час­ тичное или полное самооскопление. Повышенное половое влечение, харак­ терное для подросткового периода, направлено у транссексуалов на предста­ вителей своего пола.

Течение транссексуализма практически не зависит от влияний психоло­ гического климата, микросоциальной среды. Транссексуалы категорически отказываются от предложений психотерапевтической, медикаментозной по­ мощи, направленной на коррекцию полового самосознания, требуя у врачей только содействия в проведении операции.

302 • Глава 8

В этиологии транссексуализма, разумеется, преобладают биологические факторы. Исследования показали, что у транссексуалов еще во внутриутроб­ ном периоде произошли грубые нарушения дифференцировки гипоталаму­ са и других структур головного мозга, ответственных за половое поведение, выражены расстройства функционирования эмбриональных гонад.

Другую группу нарушений психосексуальной ориентации по полу объекта называют «истинным» или «первичным» гомосексуализмом. Расстройств сексуального самосознания у представителей данной группы нет. Во внеш­ нем виде мальчиков этой группы отмечаются фемининные, а у девочек — мас­ кулинные черты. С возрастом это становится еще заметнее: у мальчиков от­ мечается особая пантомимика, пластика движений, высокий голос, а у дево­ чек, наоборот, голос грубоват, движения резкие, порывистые. Впечатление усу­ губляется тем, что и в поведении этих ребят, как правило, отмечается транс­ формация полового поведения. Мальчики не сопротивляясь носят мужскую одежду, но придают ей большое значение, очень аккуратны. Они предпочи­ тают яркие цвета, любят украшать себя, могут много времени уделять уходу за ногтями, нередко отпускают длинные волосы, делают себе прически. Де­ вочки уделяют одежде мало внимания, любят ходить в брюках, мужских ру­ башках, бесформенных куртках. При первой возможности (например, на кар­ навале) и те, и другие с удовольствием «в шутку» переодеваются в одежду противоположного пола.

Мальчики охотно помогают матери готовить еду, стирать, свободное вре­ мя проводят за вышиванием, вязанием, играют в куклы. Многие из них за­ нимаются танцами, фигурным катанием, музыкой. У девочек отмечается так называемый томбоизм (англ. Тот — мужское имя; boy — мальчик), то есть мальчишеское поведение. Девочки предпочитают играть в войну с мальчиш­ ками, выбирают командные виды спорта или такие, которыми в основном занимаются мальчики (восточные единоборства, стрельба и т.п.).

Мальчик с нарушением сексуальной ориентации и транформацией по­ лового поведения, как правило, послушен, не доставляет семье хлопот, одна­ ко часто вызывает неодобрение взрослых и даже тревогу. К девочкам-сорван­ цам относятся значительно лояльнее, некоторые родители ими даже гордят­ ся. Нередко на приеме приходится слушать, как женщина, обратившаяся к психотерапевту по поводу дисгармонии супружеских отношений, с гордо­ стью рассказывает о себе: «В детстве я была сорванцом, играла только с маль­ чишками, дралась...».

В период полового созревания, а иногда значительно раньше, подростки этой группы обнаруживают сексуальное влечение к лицам своего пола и не­ приятие гетеросексуальных контактов. В зависимости от интенсивности вле­ чения, личностных особенностей, воспитания, микросоциальной среды дети поразному реагируют на открытие у себя желаний, противоречащих общепри­ нятым морально-этическим нормам.

Некоторые юноши и девушки не драматизируют ситуацию. Кто-то пы­ тается отвлечься от беспокоящих желаний, начинает усиленно учиться, зани­ маться спортом, кто-то не пытается бороться со своей особенностью, постепен­

Общая психопатология детей и подростков • 303

но начинает приспосабливаться к ней. Они редко попадают в поле зрения подросткового психиатра.

Другие подростки испытывают чувства стыда, вины, страха, считают себя неполноценными. К тому же они испытывают растерянность и тревогу, так как не знают как жить дальше, а посоветоваться ни с родителями, ни со старшими товарищами, ни с близким другом не могут. На этом фоне может развиться депрессия. Справиться с ней иногда пытаются при помощи алкоголя, нарко­ тиков. По данным Д. Д. Исаева (1996), у подростков 16-18 лет с нарушени­ ями психосексуальной ориентации суициды встречаются в 5-7 раз чаще, чем у гетеросексуальных сверстников. Подобные больные довольно часто становят­ ся пациентами подросткового психиатра. Умелый, тактичный расспрос может побудить пациента к откровенности, и он с облегчением расскажет о своих проблемах. Некоторые из них заявляют, что хотели бы поменять свой пол опе­ ративным путем, но после рассказа врача, подкрепленного фотографиями, о ее калечащем характере и чисто косметическом, а отнюдь не физиологическом эффекте, подростки отказываются от этой мысли. Большую роль в улучшении состояния пациентов этой группы может сыграть семейная психотерапия.

В происхождении гомофильных тенденций у представителей этой груп­ пы играют определенную роль как биологические (антенатальные наруше­ ния половой дифференцировки структур головного мозга, гормональные расстройства), так и психологические, социальные причины.

Вторичным гомосексуализмом страдают лица, у которых сбой програм­ мы формирования направленности влечения по полу объекта связан в основном с с психологическими проблемами и микросоциальными факторами. Разоб­ раться в их многообразии помогает психоаналитичекий подход.

Д.Д. Исаев (1996) выделяет следующие предпосылки формирования

уподростков вторичного гомосексуализма:

1)некоторые особенности характера;

2)задержка формирования эротических чувств и навыков общения с про­ тивоположным полом;

3)диффузный эротизм, то есть бурное дисгармоническое протекание по­ лового созревания с выраженной гиперсексуальностью, готовностью к любым формам удовлетворения полового влечения;

4)личностная незрелость, недостаточная критичность, легкость вовлече­ ния в нетрадиционные сексуальные действия.

К перечисленным факторам можно добавить дисгармоничные отношения

всемье, особенно если мать в доме доминирует и имеет маскулинные черты характера, а отец пассивен и женственен. Ребенка можно отнести к группе риска по развитию нарушений психосексуальной ориентации, если один или оба родителя не довольны его полом (что, между прочим, отражает их соб­ ственные сексуальные проблемы), и он получает не соответствующее своему полу воспитание. В анамнезе многих девушек с гомофильными тенденция­ ми есть указание на грубых, неласковых матерей.

Постепенное закрепление подростковых гомосексуальных контактов в од­ нополой среде может происходить у конформных, тревожно-мнительных

304 • Глава 8

личностей, неуверенных в своих сексуальных возможностях, опасающихся представителей противоположного пола. Способствовать этому может пер­ вый неудачный опыт полового акта. Для юношей-подростков он чаще всего связан со слабостью эрекции или ее отсутствием, насмешками партнерши. На девушку особое впечатление производит грубое, циничное, иногда унижаю­ щее обращение с ней ее первого мужчины. Насилие и совращение оказыва­ ют патологизирующее влияние на формирование психосексуальной ориен­ тации лишь в том случае, если попадает на благоприятную почву, что под­ тверждается многочисленными клиническими примерами.

В последнее время все большее значение приобретает еще один фактор, способствующий закреплению транзиторных подростковых гомосексуальных тенденций. В некоторых кругах становится модным принадлежать к «сек­ суальному меньшинству», это может помочь обрести «нужных» знакомых, сделать карьеру.

Инцест — направленность полового влечения на близких родственни­ ков — очень сложное явление. С. Levi-Strauss (1958) считал, что социальная функция запрета на инцест заключается в том, чтобы помочь женщине выр­ ваться из эмоционального заточения, дать ей возможность общаться с внешним миром и другими людьми. Запрет на инцест является морально-этической нормой во всех цивилизованных странах. И все же 3. Фрейд в 1887 г. был потрясен тем, что его больные имеют нередко кровосмесительные связи. Ис­ следование частоты этого явления, по понятным причинам, провести чрезвы­ чайно трудно. Широко распространено мнение, что осознаваемый инцест в ви­ де полового акта между родителями и детьми встречается редко, а родители, сознательно вступающие в сексуальный контакт со своими детьми, люди психически нездоровые. Исследование В. В. Егорова показало, что каждое третье сексуальное насилие над девушками, начавшими половую жизнь до 13 лет, носило характер инцеста (цит. по В. Е. Кагану, 1991). Согласно дан­ ным Греческого института здоровья ребенка, каждая двадцать пятая девоч­ ка и каждый тридцать пятый мальчик являются жертвами инцеста, сопро­ вождаемого насилием.

Инцест редко протекает с использованием физического насилия. Чаще все ограничивается только угрозами, психологическим давлением, уговора­ ми и подарками. Однако сексуальные действия, предпринимаемые по отно­ шению к малолетнему ребенку (до 9-11 лет), не понимающему сущности про­ исходящего, считаются насилием. К семейным «сексуальным злоупотребле­ нием» детьми (англ. child sexual abuse) относятся поцелуи, объятия, демон­ страция собственных половых органов и побуждение к обнажению ребенка, показ ему порнографических фотографии, видеофильмов, собственно сексу­ альные контакты в любой форме. Большинство жертв инцеста тревожны, одиноки, у них могут развиваться различные по тяжести и течению реактив­ ные состояния. Сохраняя тайну особых отношений с родителями, они года­ ми находятся в хронической психотравмирующей ситуации, чреватой невро­ зами, нарушениями развития личности. Дети, ставшие жертвами явного ин­ цеста, нуждаются в психотерапевтической, а иногда в психиатрической по-

Общая психопатология детей и подростков • 305

мощи. Как правило, психотерапия требуется и членам их семей. В США, странах Западной Европы при выявлении случая инцеста детей либо заби­ рают из дома и передают опекуну, либо вынуждают насильника покинуть дом, в котором проживает ребенок.

Согласно Уголовному кодексу Российской Федерации к уголовно нака­ зуемым сексуальным злоупотреблениям относятся: изнасилование; иные на­ сильственные действия сексуального характера; понуждение к действиям сексуального характера; половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста; развратные действия; вовлечение несовершеннолетнего в занятие проституцией. Часто приходится подвергать потерпевших детей судебной психолого-психиатри­ ческой экспертизе, привлекать к участию в судебно-следственном процессе. Это требует обязательного активного участия детского психолога, психоте­ рапевта, психиатра.

Значительно чаще в детском возрасте отмечаются элементы инцестуозных отношений братьев и сестер в процессе совместных сексуальных игр. Это обусловлено совместным проживанием, тесными контактами, а отнюдь не направленностью полового влечения именно на кровного родственни­ ка. Если эти игры не принимают сверхценного или навязчивого характера, консультация детского психолога и психиатра по этому поводу необяза­ тельна.

Еще чаще встречаются и нередко приводят к серьезным последствиям бессознательные сексуально окрашенные отношения между матерью и сы­ ном или отцом и дочерью. F. Heritier (1979) видит суть этих отношений в символической попытке удержать ребенка в своем лоне, чтобы он никогда не стал взрослым и не умер.

Нередко причиной возникновения неосознанных инцестуозных отноше­ ний, бессознательного сексуального стимулирования детей родителями про­ тивоположного пола является сексуальная неудовлетворенность родителей. Это может встречаться в неполной семье, в которой одинокий родитель (чаще женщина) не в силах разрешить сексуальные проблемы, а также в семьях с дисгармонией супружеских отношений.

Нами отмечались следующие проявления скрытых неосознаваемых ин­ цестуозных отношений:

1.Излишне подробные, не соответствующие запросам ребенка половое воспитание и просвещение (рассказы о строении половых органов, их функ­ ционировании, копуляции и пр.), приводящие к дидактогениям.

2.Одностороннее нарушение телесных границ ребенка: требование к нему не стыдиться наготы, порицание и даже наказания за это; мытье детей стар­ ше пяти лет родителями противоположного пола, их участие в инструктаже

ипроведении процедур личной гигиены; телесные наказания, особенно за проявления сексуальности.

3.Двухстороннее нарушение телесных границ включает все перечислен­ ное во втором пункте, а также: провокационные действия родителей в виде обнажения перед ребенком противоположного пола, совместные купания, из-

306 • Глава 8

лишне нежные ласки, объятия, поцелуи, борьба, совместное пребывание в од­ ной постели в ночное время.

4. Специфически направленная ипохондричность родителей в отношении незначительных или вообще отсутствующих у детей противоположного пола заболеваний половых органов (постоянные расспросы по поводу уринации, осмотры, ощупывание половых органов, проведение «лечебных» мероприя­ тий: ванночек, спринцеваний, обработка мазями и т.п.).

Подобные отношения с родителями могут вызывать у детей амбивалент­ ные чувства: удовольствие сексуального характера, ощущение «значитель­ ности и обладания властью в семье» с одной стороны и «сексуальный дис­ комфорт, чувство вины» с другой [Gottlieb В., 1980]. Часто встречаются со­ четания перечисленных проявлений скрытых инцесту озных отношений. Как правило, в качестве психологической защиты используется рационализация: свое поведение родители объясняют твердой уверенностью, что не восприни­ мают собственных детей, как представителей противоположного пола, и не верят в то, что могут представлять для своих детей сексуальный интерес.

Подобные отношения могут приводить к невротическим расстройствам, а также, как уже указывалось, к раннему появлению заинтересованности ре­ бенка сексуальными вопросами, фиксации на них, к развитию у него нару­ шений психосексуальной ориентации.

б. Незрелые лица и животные. В этой группе мы рассматриваем поло­ вое влечение к лицам, не достигшим половой зрелости, а также к животным. Логичным представляется рассмотреть в этой группе также и влечение к по­ жилым людям:

—педофилия (греч. paidion — ребенок, philia — любовь) — сексуаль­ ное влечение к детям (в МКБ-10 под шифром F65.4);

—эфебофилия (греч. ephebos — юноша; philia — любовь) — объек­ том полового влечения являются подростки мужского пола (разновидность мужского гомосексуализма);

—корофилия (греч. коге — девушка, philia — любовь) — сексуальное влечение к девочкам до 16 лет;

—партенофилия (греч. parthenos — девственница, philia — любовь)

—избирательное половое влечение к девственницам (разновидность женс­ кого гомосексуализма);

—героитофилия (греч. gerontos — старик, philia — любовь) — объек­ том полового влечения являются люди пожилого возраста;

—зоофилия (греч. zoon — животное, philia — любовь) или скотоложе­ ство, бестиализм (лат. bestia — животное) — объектом полового влечения является какое-либо животное.

Истинные и ложные парафилии этой группы характерны для взрослых. Однако педиатр, детский психиатр, психолог должны иметь представления и о других формах, так как их пациенты могут стать жертвами растления или насилия со стороны взрослых, страдающих педофилией, корофилией, партенофилией. Для детского психиатра и психолога определенный инте­ рес может представлять зоофилия.

Общая психопатология детей и подростков • 307

Зоофилия как у детей, так и у взрослых носит заместительный харак­ тер. То есть человек получает удовлетворение полового влечения от сексу­ альных контактов с животными, так как не имеет возможности нормальной половой жизни.

У детей, лишенных общества сверстников, преходящие эпизоды полового возбуждения могут возникать при общении с любимыми домашними живот­ ными.

Подростки, проживающие в сельской местности, чаще имеют возможность наблюдать за половыми актами животных, что нередко побуждает их к сек­ суальным контактам с ними. По данным A. Kinsey, 40-50% американских юношей, проживавших в сельской местности, имели зоофилические контак­ ты, причем в 17,2% случаев завершавшихся эякуляцией и оргазмом (1948). Подобные эпизоды в юности, как правило, не приводят к формированию стойкой зоофилии и не препятствуют в дальнейшем нормальной половой жизни.

П. Отклонения полового влечения, связанные с сексуальной целью и действиями по ее достижению.

а. Выход за анатомические границы и замещение сексуального объекта.

Выход за анатомические границы представлен в классификации 3. Фрейда орогенитальными контактами, анальным сексом и пр.

Для детских психиатров представляет интерес группа нарушений, свя­ занных с замещением сексуального объекта. В нее включены:

—фетишизм (франц. fetiche — фетиш, идол) — объектом влечения, вызывающим сексуальное возбуждение и получение полового удовлетворе­ ния, является какой-нибудь предмет (в МКБ-10 под шифром F65.0);

—трансвестизм (лат. trans — приставка, в данном случае означающая нахождение за пределами чего-либо, vestio — одевать) или травестизм (франц. travestir — переодевать) — половое извращение, при котором по­ ловое возбуждение и удовлетворение достигаются при переодевании в одежду противоположного пола.

Фетишизм относится к заместительным перверсиям. У фетишистов вы­ ражены нарушения коммуникации, они боятся непосредственного общения

слицами противоположного пола. Поэтому они довольствуются обладани­ ем символических предметов, которые, заменяя им предполагаемого партне­ ра или реальный объект, вызывают сексуальное возбуждение.

Если у подростка или, тем более, взрослого человека наиболее значимым источником сексуальной стимуляции является фетиш и без него половое удов­ летворение невозможно, если действия с фетишем приобретают ритуальный характер, можно думать о формировании истинной парафилии, проходящей в МКБ-10 под шифром F65.0.

Нередко встречающиеся у детей дошкольного возраста и старше сильные привязанности к определенным предметам связаны с получением ими удо­ вольствия (плюшевые игрушки, предметы одежды, украшения любимых людей) и могут быть расценены как элементы фетишизма.

308 • Глава 8

Транвестизизм может быть вариантом фетишизма. При этом символи­ ческими фетишами служат предметы одежды, которые для того, чтобы испы­ тать половое возбуждение, необходимо надеть. При трансвестизме выраже­ но нарушение полоролевого поведения. Довольно часто сочетается с гомофильными тенденциями. Шифр фетишистского трансвестизма по МКБ-10 — F65.1.

б. Нарушения полового влечения, связанные с остановкой, фиксаци­ ей на сексуальных целях, имеющих место на ранних этапах сексуально­ го развития. К ним относятся:

—вуайеризм (франц. voyeurisme) или визионизм скопофилия (греч. skopeo — рассматривать, philia — любовь, склонность) — возникновение сексуального возбуждения и получение полового удовлетворения при под­ глядывании, позволяющем рассмотреть половые органы или созерцать поло­ вой акт, совершаемый другими лицами;

—экзаудоризм (exaudorism) — возникновение сексуального возбужде­ ния и получение полового удовлетворения при подслушивании звуков, свя­ занных с удовлетворением полового влечения других лиц;

—фроттеризм (франц. frottage — натирание) — половое возбужде­ ние и удовлетворение достигается мужчиной путем трения полового члена

оверхнюю одежду женщин в общественных местах;

—эксгибиционизм (лат. exhibeo — выставлять) — удовлетворение по­ лового влечения путем обнажения половых органов в присутствии лиц про­ тивоположного пола;

—мазохизм (L. Sacher-Masoch — австрийский писатель, впервые опи­ савший это нарушение) или пассивная альголагиия (греч. algos — боль, lagneia — сладострастие) — половое извращение, при котором для того, что­ бы испытать удовлетворение во время полового акта, необходимо испытывать физическую боль или моральное унижение, причиняемое партнером;

—садизм (de Sad — французский писатель, впервые описавший это на­ рушение) или активная альголагиия (греч. algos — боль, lagneia — сла­ дострастие) — половое извращение, при котором для того, чтобы испытать удовлетворение во время полового акта, необходимо доставить физическую боль или моральное унижение партнеру.

Вуайеризм как явление, а не как отклонение от нормы, широко распро­ странен на ранних этапах психосексуального развития. Повышенная склон­ ность к подглядыванию может быть проявлением преждевременного сек­ суального развития. Элементы вуайеризма встречаются у 25% дошкольни­ ков. Мальчики в возрасте с 7 до 11 лет стремятся подглядывать чаще (33%), а их сверстницы — реже (6,2%) Подростки значительно реже пред­ принимают какие-либо действия, позволяющие наблюдать обнаженных или половые отправления [Васильченко Г. С, 1998]. По-видимому, это связано

стем, что им становятся доступны порнографические печатные издания, ви­ деофильмы.

Представляя собой нормальное явление на ранних стадиях психосексу­ ального развития, визионизм может становиться отклонением от нормы в стар-

Общая психопатология детей и подростков • 309

шем возрасте. Зафиксированное в раннем детстве сильное половое возбуж­ дение, возникшее при виде обнаженного тела, интимной близости и т. п., по­ буждает подростка, в надежде снова испытать сладострастное чувство, дежу­ рить на пляже у раздевалок, подсматривать в туалетах, подстерегать пароч­ ки влюбленных в парках вместо того, чтобы пытаться устанавливать контак­ ты со сверстниками противоположного пола.

Вуайеризм, возникший на этапе формирования психосексуальных ори­ ентации, может стойко заменить проявления нормального полового влечения и стать истинной парафилией. В МКБ-10 вуайеризм расматривается под шиф­ ром F65.3.

Экзаудоризм возникает в результате фиксации пережитых в детстве си­ туаций, при которых ребенок слышит необычные звуки, связанные с ин­ тимной близостью. Чаще всего это бывает ночью при случайном пробуж­ дении в неподходящий момент, во время полового акта родителей, находя­ щихся неподалеку. Воспринимаемые ребенком шорохи, стоны, слова, фразы и иные звуки вызывают сексуальное возбуждение. При этом ребенок может испытывать помимо положительных эмоций, связанных с сексуаль­ ными ощущениями, чувство вины за то, что прикоснулся к тайне родите­ лей. Последнее обостряет сексуальные впечатления, что может зафиксиро­ ваться. В следующий раз ребенок сознательно будет притворяться спящим, чтобы вновь испытать пережитое. Подслушивание, как правило, сопровож­ дается актами мастурбации. Постоянно повторяющаяся подобная ситуация приводит к раннему пробуждению сексуальных интересов, появлению детской гиперсексуальности, напряженности отношений ребенка с родите­ лями. Постоянное чувство вины способствует колебаниям настроения, по­ вышенной тревожности, немотивированной агрессивности. При появлении такой симптоматики детский психиатр должен помнить о возможной ее связи с экзаудоризмом.

Явления экзаударизма обычно сходят на нет при в пубертатном периоде и редко развиваются в истинную парафилию.

Фроттеризм, вернее его элементы, нередко встречаются в сексуальном поведении детей и подростков. Тесные прикосновения в толпе к телам лиц противоположного пола, недоступных в иных ситуациях, половое возбужде­ ние, испытываемое при этом, может быть очень притягательным для некото­ рых из них. Иногда фроттер, прижатый другими к женщине, имитирует дви­ жения, совершаемые во время полового акта, в тяжелых случаях даже обна­ жает возбужденный половой член. Невозможность незнакомке противосто­ ять этим действиям, анонимность и собственная безнаказанность придают им садистический оттенок.

Как правило, при появлении возможности обычных сексуальных контактов необходимость в подобных действиях пропадает.

В качестве истинной парафилии у взрослых людей фроттеризм встреча­ ется крайне редко.

Эксгибиционизм также уходит своими корнями в пережитый в детстве опыт сексуального возбуждения. Оно возникает у ребенка в период поло-

310 • Глава 8

вого созревания как реакция на смущение, испуг, агрессию со стороны лиц противоположного пола, случайно увидевших его половые органы, например, во время мочеиспускания. При этом он может пережить оргазм, наступаю­ щий сам по себе или с помощью мастурбации.

В некоторых случаях появляется желание повторно испытать подобные переживания, и это может закрепиться. Этому способствуют такие личност­ ные особенности, как тревожность, неуверенность в себе, страх перед проти­ воположным полом. Нарушения общепринятых норм поведения, риск быть пойманным придают ощущение силы и собственной значимости, что усили­ вает эмоции. Стремление к удовлетворению полового влечения таким путем может зафиксироваться и отмечаться у взрослых людей, приобретая импуль­ сивный характер, возникая в периоды кризисов, эмоционального напряжения. В этом случае можно думать о развитии истинной парафилии.

По МКБ-10 различают садистический тип экзгибиционизма (F65.21), при котором удовлетворение доставляет испуг жертвы, и мазохистический тип (F65.22), при котором удовлетворение возможно только при агрессив­ ной реакции жертвы.

Разновидностью эксгибиционизма часто с мазохистическим оттенком яв­ ляется копрофемия (греч. kopros — кал, phemi — говорить), при которой половое возбуждение, а нередко и удовлетворение возникают при произнесениии нецензурных слов в присутствии лиц противоположного пола. Ши­ рокое распространение ненормативной лексики в среде молодежи в настоя­ щее время делает это нарушение неактуальным. Современным вариантом копрофемии, правда, лишенным «удовольствия» испытать риск, являются доволь­ но распространенные в среде подростков непристойные анонимные телефон­ ные звонки (так называемая телефонная скатофилия) или обращения по интернету. С. С. Либих (1994) считает разновидностью эксгибиционизма, часто встречающуюся в детском и подростковом возрасте, эротографоманию (греч. erotos — любовь, grapho — изображать, mania — влечение), проявля­ ющуюся в стремлении писать неприличные выражения и рисовать половые органы на заборах, стенах, в туалетах.

Считается, что эксгибиционизм встречается только у представителей муж­ ского пола. Этот не совсем так. Многие девочки, девушки, женщины испы­ тывают потребность в получении сексуального возбуждения и удовольствия путем шокирования и возбуждения мужчин специальной демонстраций оп­ ределенных частей тела. Подобные действия могут рассматриваться в каче­ стве элементов парафилии, не достигающей характера истинной.

Садизм и мазохизм — расстройства полового влечения, дополняющие друг друга. Выражаются они в потребности причинять или испытывать фи­ зическую боль и (или) унижение с целью испытать сексуальное возбужде­ ние и удовлетворить половое влечение. Нередко отмечается чередование или сочетание садистических и мазохистических склонностей у одного человека, в связи с чем они объединены в МКБ-10 под одним шифром — F65.5. Са­ домазохистские фантазии довольно распространенное явление, встречающе­ еся примерно у 5-10% всех мужчин и женщин (В. Мастере, В. Джонсон).