Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Перинатальная психология и психиатрия • 181

риодов внутриутробного развития» [Гармашова Н. Л., Константинова Н. Н., 1985]. Состояние беременной в критические периоды, таким образом, может существенно влиять на особенности формирующихся психических функций будущего ребенка, а значит, и определять во многом его жизненный сцена­ рий. «Во время перинатального периода развития ребенок живет практически «одной жизнью» с матерью. Поэтому сильные нарушения в протекании физи­ ологических и нервно-психических процессов у будущей матери могут ока­ зать влияние, подчас необратимое, на реализацию генетического потенциала ребенка и затруднить его последующее взаимодействие с окружающей сре­ дой» [Батуев А. С, Соколова Л. В., 1994]. Матка представляет собой пер­ вую экологическую нишу человека. На основе учения А. А. Ухтомского о до­ минанте И. А. Аршавским было предложено понятие «гестационной доми­ нанты» (лат. gestatio — беременность, dominans — господствующий), наи­ более удачно отражающее особенности протекания физиологических и не­ рвно-психических процессов в организме беременной женщины. Гестационная доминанта обеспечивает направленность всех реакций организма беременной на создание оптимальных условий для развития эмбриона, а затем плода. Это происходит путем формирования под влиянием факторов внешней и внут­ ренней среды стойкого очага возбуждения в центральной нервной системе, обладающего повышенной чувствительностью к раздражителям, имеющим отношение к беременности и способным оказывать тормозящее влияние на другие нервные центры.

Различают физиологический и психологический компоненты гестацион­ ной доминанты. Физиологический и психологический компоненты соответ­ ственно определяются биологическими или психическими изменениями, про­ исходящими в организме женщины, направленными на вынашивание, рож­ дение и выхаживание ребенка. Психологический компонент гестационной до­ минанты представляет особый интерес для перинатальных психологов.

Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД) пред­ ставляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, вклю­ чающихся у женщины при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы.

В результате изучения анамнестических сведений, клинико-психологичес­ ких наблюдений за беременными женщинами и бесед с ними, было выделе­ но 5 типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тре­ вожный и депрессивный [Добряков И. В., 1996].

Оптимальный тип ПКГД отмечается у женщин, ответственно, но без из­ лишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях, как пра­ вило, отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супру­ гами. Женщина, удостоверившись, что беременна, продолжает вести актив­ ный образ жизни, но своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольстви­ ем и успешно занимается на курсах дородовой подготовки. Оптимальный

182 • Глава 7

тип способствует формированию гармонического типа семейного воспитания ребенка.

Гипогестогнозический (греч.: hypo — приставка, означающая слабую выраженность; лат.: gestatio — беременность; греч.: gnosis — знание) тип ПКГД нередко встречается у женщин, не закончивших учебу, увлеченных работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, кото­ рым скоро исполнится или уже исполнилось 30 лет. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в походы. Беременность у них часто незаплани­ рованная и застает врасплох. Женщины второй подгруппы, как правило, уже имеют профессию, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрас­ том риск возникновения осложнений повышается. С другой стороны, эти жен­ щины не склонны менять жизненный стереотип, у них не хватает времени встать на учет, посещать врачей, выполнять их назначения. Женщины с ги­ погестогнозический типом ПКГД нередко скептически относятся к курсам дородовой подготовки, манкируют занятиями. После родов среди этой груп­ пы женщин часто отмечается гипогалактия. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням), так как сами матери очень заняты. При гипогестогнозическом типе ПКГД чаще всего формируются та­ кие типы семейного воспитания, как гипопротекция, эмоциональное отверже­ ние, неразвитость родительских чувств.

Эйфорический (греч.: ей — хорошо; phero — переношу) тип ПКГД отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также у дли­ тельно лечившихся от бесплодия. Нередко беременность становится сред­ ством манипулирования, способом изменения отношений с мужем, достиже­ ния меркантильных целей. При этом декларируется чрезмерная любовь к будущему ребенку, возникающие недомогания агравируются, трудности преувеличиваются. Женщины претенциозны, требуют от окружающих по­ вышенного внимания, выполнения любых прихотей. Врачи, курсы дородовой подготовки посещаются, но далеко не ко всем советам пациентки прислу­ шиваются и не все рекомендации выполняют или делают это формально. Эйфорическому типу ПКГД соответствует расширение сферы родительских чувств к ребенку, потворствующая гиперпротекция, предпочтение детских качеств. Нередко отмечается вынесение конфликта между супругами в сфе­ ру воспитания.

Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уровнем тревоги у бе­ ременных, что влияет на ее соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправданной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бы­ товые условия и т.п.). В некоторых случаях беременная женщина либо пе­ реоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоянно испытывает. Часто тревога сопровождается ипохондричностью. Повышенную тревожность нетрудно выявить как вра­ чу женской консультации, так и ведущим курсы дородовой подготовки, од-

Перинатальная психология и психиатрия • 183

нако, к сожалению, беременные женщины с этим типом ПКГД далеко не все­ гда получают адекватную оценку и помощь. Нередко именно неправильные действия медицинских работников способствуют повышению тревоги у жен­ щин, что приводит к ятрогениям. Большинство из них нуждаются в помощи психотерапевта. При этом типе ПКГД чаще всего в семейном воспитании фор­ мируется доминирующая гиперпротекция, нередко отмечается повышенная моральная ответственность. Выражена воспитательная неуверенность мате­ ри. Нередко и вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания, обусловливающее противоречивый тип воспитания.

Депрессивный тип ПКГД проявляется, прежде всего, резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребенке, может на­ чать утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность вы­ носить и родить здоровое дитя, боится умереть в родах. Часто возникают дисморфоманические идеи. Женщина считает, что беременность «изуродо­ вала ее», боится быть покинутой мужем, часто плачет. В некоторых семь­ ях подобное поведение будущей матери может действительно ухудшить ее отношения с родственниками, объясняющих все «капризами», не понимаю­ щими, что женщина нездорова. Это еще больше усугубляет состояние. В тя­ желых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые ипохондри­ ческие идеи, идеи самоуничижения, обнаруживаются суицидальные тенден­ ции. Гинекологу, акушеру, психологу, всем, кто общается с беременной, очень важно своевременно выявить подобную симптоматику и направить женщину на консультацию к психотерапевту или психиатру, который сможет опре­ делить невротический или психотический характер депрессии и провести соответствующий курс лечения. К сожалению, у беременных встречаются и ятрогенные депрессии. Отклонения в процессе семейного воспитания при этом типе ПКГД аналогичны развивающимся при тревожном типе, но бо­ лее брутальны. Встречаются также эмоциональное отвержение ребенка, жестокое обращение с ним. При этом мать испытывает чувство вины, усу­ губляющей ее состояние.

Определение типа ПКГД может существенно помочь разобраться в ситу­ ации, при которой вынашивается ребенок, понять, как складываются отноше­ ния в семье в связи с его рождением, каким образом формировался стиль семейного воспитания.

Испытываемые матерью эмоции испытывает и плод, так как плацентар­ ный барьер пропускает выделяемые при этом эндорфины и катехоламины. За несколько дней до родов в крови матери возрастает уровень адреналина и норадреналина, подготавливающих организмы будущей матери и ребенка к стрессовым воздействиям.

Учитывая это, вряд ли можно считать «спекуляциями» представления о том, что эмоции и телесные ощущения, испытываемые плодом в интранатальном периоде и в течение родов, остаются в его подсознании и в дальней­ шем влияют на развитие, определяют нервно-психические особенности. Эти идеи были разработаны наиболее подробно St. Grof (1985). Как и его пред­ шественники, он подчеркивал, что при нормально протекающей беременное-

184 • Глава 7

ти желанным ребенком плод находится в состоянии комфорта и безопасно­ сти. Роды являются для ребенка сильнейшей и физической, и психической травмой, сопровождающейся угрозой жизни. Это положение St. Grof пере­ кликается с утверждением К. Ногпеу (1946) о том, что ужас, испытываемый рождающимся и переживание с первых секунд существования чувства враж­ дебности мира формируют «базальную тревогу», уровень которой во мно­ гом предопределяет в дальнейшем поступки человека. К. Ногпеу выделяет три основных типа стратегии поведения, связанные с базальной тревогой:

—стремление к людям;

—стремление от людей (независимость);

—стремление против людей (агрессия).

St. Grof считает, что отражающие перинатальный уровень бессознатель­ ного переживания смерти и возрождения проявляются в четырех типичных паттернах или констелляциях. Существует глубокое соответствие этих тема­ тических кластеров клиническим стадиям биологического рождения. Для теории и практики глубинной эмпирической работы оказалось весьма полез­ ным постулировать существование гипотетических динамических матриц, управляющих процессами, относящимися к перинатальному уровню бессоз­ нательного, и назвать их базовыми перинатальными матрицами (БПМ).

Биологической основой первой перинатальной матрицы (БПМ-1) яв­ ляется опыт исходного симбиотического единства плода и матери в периоде безмятежного, почти идеального внутриматочного существования.

Эмпирический паттерн второй перинатальной матрицы (БПМ-2) от­ носится к самому началу биологического рождения, к его первой клиничес­ кой стадии. При полном развертывании этой стадии плод периодически сжи­ мается маточными спазмами, но шейка матки еще закрыта, выхода нет. St. Grof считает, что ребенок испытывает при этом неодолимое чувство возрастающей тревоги, связанной с надвигающейся смертельной опасностью, усугубляющейся тем, что определить источник опасности невозможно. Символическое выра­ жение БПМ-2 — бесконечное и безнадежное заточение в комнате без выхо­ да, порождающее чувства беспомощности, неполноценности, отчаяния.

Третья перинатальная матрица (БПМ-3) отражает вторую клиничес­ кую стадию биологических родов. На этой стадии сокращения матки про­ должаются, но в отличие от предыдущей стадии шейка матки уже открыта. Это позволяет плоду постоянно продвигаться по родовому каналу, что со­ провождается сильнейшими механическими сдавлениями, удушьем, часто не­ посредственным контактом с такими биологическими материалами, как кровь, моча, слизь, кал. Все это происходит в контексте отчаянной борьбы за выжи­ вание. Ситуация при этом не кажется безнадежной, а сам ее участник не бес­ помощен. Он принимает активное участие в происходящем, чувствует, что страдание имеет определенную направленность и цель.

Четвертая перинатальная матрица (БПМ-4) связана с заключи­ тельной стадией родов, с непосредственным рождением ребенка. St. Grof считает, что акт рождения — это освобождение и, в то же время, безвозв­ ратный отказ от прошлого. Поэтому на пороге освобождения ребенок

Перинатальная психология и психиатрия «185

ощущает приближение катастрофы огромного размаха. Мучительный про­ цесс борьбы за рождение достигает своей кульминации, за пиком боли и напряжения следует внезапное облегчение и релаксация. Однако радость освобождения сочетается с тревогой: после внутриутробной темноты ребенок впервые сталкивается с ярким светом, происходящее отсечение пуповины прекращает телесную связь с матерью, и ребенок становится анатомически независимым. Полученная в процессе родов физическая и психическая травма, связанная с угрозой жизни, с резким изменением условий существо­ вания, во многом определяет дальнейшее развитие ребенка. Ее интенсив­ ность и последствия можно свести к минимуму, проведя подготовку к ро­ дам и правильно оказав родовспоможение.

После родов начинается процесс адаптации ребенка к новым условиям. Если в родах ребенок может получить и, как правило, получает острую пси­ хологическую травму, то при неправильном отношении к нему в постнатальном периоде младенец может попасть в хроническую психотравмирующую ситуацию. В результате возможны нарушения процесса адаптации, отклоне­ ния и задержки психомоторного развития.

3. Фрейд считал, что «младенец, при условии включения заботы, кото­ рую он получает от матери, представляет психическую систему». Только в системе «мать-дитя» запускается процесс, названный Э. Фроммом «инди­ видуализацией» и приводящий к развитию самосознания. В 1941 г. Э. Фромм писал: «Относительно быстрый переход от внутриутробного к собственному существованию, обрыв пуповины обозначают начало независимости ребенка от тела матери. Но эту независимость можно понимать лишь в грубом смыс­ ле разделения двух тел. В функциональном смысле младенец остается час­ тью тела матери. Она его кормит, ухаживает за ним, оберегает его. Посте­ пенно ребенок приходит к сознанию того, что его мать и другие объекты — это нечто отдельное от него. Одним из факторов этого процесса является пси­ хическое и общее физическое развитие ребенка, его способность схватывать объекты — физически и умственно — и овладевать ими. Ребенок осваивает окружающий мир через посредство собственной деятельности. Процесс ин­ дивидуализации ускоряется воспитанием. При этом возникает ряд фруст­ раций, запретов, и роль матери меняется: выясняется, что цели матери не все­ гда совпадают с желаниями ребенка, иногда мать превращается во враждеб­ ную и опасную силу. Этот антагонизм, который является неизбежной частью процесса воспитания, становится важным фактором, обостряющим осознание различия между «Я» и «Ты»».

Д. Винникотт, подчеркивая неразрывность психической деятельности ма­ тери и ребенка, писал: «Нет такого создания, как младенец» (1960).

О том, что лишь через несколько месяцев после рождения младенец во­ обще начинает воспринимать других людей как других и становится спо­ собным реагировать на них улыбкой, что лишь через годы перестает он сме­ шивать себя с миром, в 1932 г. писал Жан Пиаже.

Эти идеи нашли отражение и развитие в работах английского психолога и педиатра Дж. Боулби в 1951-1960 гг. Дж. Боулби показал, что для пси-

186 • Глава 7

хического здоровья ребенка необходимо, чтобы его отношения с матерью при­ носили взаимную радость и тепло.

3. Фрейд считал, что основой отношения ребенка к матери является «прин­ цип наслаждения» (1926), так как младенец стремится получить удовольствие, утоляя голод материнским молоком. В отличие от 3. Фрейда, не отвергая принцип удовольствия, Дж. Боулби полагал, что связь ребенка и матери обус­ ловлена выраженной потребностью в близости к ухаживающему за ним че­ ловеку. Развитие психических и моторных функций детей Дж. Боулби свя­ зывал с развитием способов достижения близости к матери. Близость обес­ печивает безопасность, позволяет заниматься исследовательской деятельнос­ тью, обучаться, адаптироваться к новым ситуациям. Таким образом, потреб­ ность в близости — базовая потребность ребенка.

Еще в возрасте до года ребенок умеет определять такое расстояние до матери, на котором он способен дать ей знак о своих потребностях хныкань­ ем и получить помощь, то есть расстояние, на котором он находится в состо­ янии относительной безопасности.

Если мать оказывается или кажется ребенку недоступной, активизирует­ ся деятельность малыша, направленная на восстановление близости. Страх потерять мать может вызывать панику. Если потребность в близости часто не удовлетворяется, то и в присутствии матери ребенок перестает чувствовать себя в безопасности. Только при развитом чувстве безопасности ребенок по­ степенно увеличивает расстояние, на которое спокойно отпускает мать. Дж. Бо­ улби подчеркивал важность ощущения безопасности и развития «ego» ре­ бенка. Если «ухаживающая персона» признает и пытается удовлетворить потребность младенца в комфорте и в безопасности, у ребенка снижается уровень базальной тревоги, растет уверенность в своих силах, и его деятель­ ность направляется на познание окружающего мира. В противном случае — уровень тревоги высок, растет, а деятельность ребенка направлена на попыт­ ки обеспечения безопасности.

Теоретические положения Дж. Боулби были блестяще подтверждены эк­ спериментами М. Эйнсфорт (1978). Наблюдая детей первых месяцев жиз­ ни, она пыталась определить, каким образом особенности взаимоотношений

сматерью проявляются в процессе кормления грудью, в плаче ребенка и в игровых моментах. Начав свои исследования в Англии, она затем вместе

смужем переехала в Африку, где он получил работу. Продолжив экспери­ менты на новом месте, М. Эйнсфорт была поражена тем, что исследования английских и африканских детей и их мам дали одинаковый результат.

ВРоссии при проведении подобных исследований были получены аналогич­ ные данные. В результате исследований установлено, что взаимоотношения матери и ребенка складываются в течение первых трех месяцев жизни и оп­ ределяют качество их привязанности к концу года и в последующем. Бла­ гоприятно на развитие ребенка влияют матери, движения которых синхрон­ ны движениям младенца во время общения с ним, эмоции экспрессивны, кон­ такты с ребенком разнообразны. Общение же детей с матерями ригидными, редко берущими их на руки, сдерживающими свои эмоции («матери с дере-

Перинатальная психология и психиатрия • 187

вянными лицами»), напротив, не способствует развитию психических функ­ ций ребенка. То же можно сказать и об общении детей с матерями, отличаю­ щимися непоследовательным, непредсказуемым поведением.

Экспериментальным путем М. Эйнсфорт удалось выделить три типа по­ ведения детей, формирующихся под влиянием общения с матерью.

Тип А. Избегающая привязанность — встречается примерно в 21,5% случаев. Характеризуется тем, что на уход из комнаты матери, а затем на ее возвращение ребенок не обращает внимания, не ищет с ней контакта. Он не идет на контакт даже тогда, когда мать начинает с ним заигрывать.

Тип В. Безопасная привязанность — встречается чаще других (66%). Характеризуется тем, что в присутствии матери ребенок чувствует себя ком­ фортно. Если она уходит, ребенок начинает беспокоиться, расстраивается, прекращает исследовательскую деятельность. При возвращении матери ищет контакта с ней и, установив его, быстро успокаивается, вновь продолжает свои занятия.

Тип С. Амбивалентная привязанность — встречается примерно в 12,5% случаев. Даже в присутствии матери ребенок остается тревожным. При ее уходе тревога возрастает. Когда она возвращается, малыш стремится к ней, но контакту сопротивляется. Если мать берет его на руки, он вырывается.

Работы Дж. Боулби и М. Эйнсфорт ставили под сомнение основные прин­ ципы бихевиоризма. Основываясь на принципах оперантного обусловлива­ ния и формирования реакции, бихевиористы, оказавшие большое влияние на педагогику, рекомендовали матерям «не приучать детей к рукам», так как это, с их точки зрения, тормозило исследовательскую деятельность.

Позиций бихевеоризма придерживался видный исследователь психичес­ кого развития младенцев Т. Бауэр (1974). Изучая значение невербальных форм общения младенцев со взрослыми для развития когнитивных процес­ сов и моторики, он игнорировал роль активного усвоения ребенком социаль­ ного опыта, накопленного предыдущим поколением. И хотя исследователь писал о важности «психологического окружения для ускорения или замед­ ления процесса приобретения ребенком основных познавательных навыков», способность двухнедельного младенца адекватно реагировать на раздражи­ тель он объяснял только генетической запрограммированностью.

Большинство исследователей психического развития младенцев не учи­ тывали значения для формирования психических функций взаимоотноше­ ний матери и дитя или уделяли этому недостаточно внимания.

Так 3. Фрейд полагал, что для детей от рождения до 6 месяцев харак­ терны нарциссизм и первичный аутоэротизм, а с 6 месяцев начинается «ораль­ ная стадия» развития, заканчивающаяся к 12 месяцам. В этом периоде дети достигают удовлетворения libido во время сосания, покусывания, жевания соска матери.

Ж. Пиаже в 1966 г. доказал, что ребенка нельзя рассматривать, как ма­ ленького взрослого, отличающегося от последнего лишь меньшим объемом знаний. Изучая в основном развитие когнитивных процессов, Ж. Пиаже по­ казал, что интеллектуальные операции осуществляются в форме целостных

188 • Глава 7

структур, формирующихся благодаря равновесию, к которому стремится эволюция. Еще в 1955 г. им была предложена гипотеза о стадиях разви­ тия ребенка. Согласно этой гипотезе с момента рождения до двух лет ре­ бенок переживает стадию сенсомоторного развития, разделяющуюся на 6 субстадий.

1-я субстадия врожденных рефлексов продолжается в течение первого месяца жизни. Рефлексы младенцев (сосание, хватание, ориентировочный и др.) вызываются внешними раздражителями и в результате повторений ста­ новятся все более эффективными.

2-я субстадия моторных навыков длится с 1 до 4 месяцев и характери­ зуется формированием у ребенка условных рефлексов, связанных со взаи­ модействием с окружением (например, сосательные движения при виде бу­ тылочки с молоком).

3-я субстадия циркулярных реакций (с 4 до 8 месяцев), формирующихся на основе уже зрелой координации между моторными схемами (сотрясение погремушки, хватание игрушки, сосание соски) и перцептивными системами.

4-я субстадия координации средств и целей (с 8 до 12 месяцев) харак­ теризуется появлением в действиях ребенка все большей преднамеренности, целенаправленности (например, он отодвигает предмет, мешающий достать игрушку).

В отличие от J. Piaget, H. Wallon (1945) не признавал единого ритма развития детей, однако выделял периоды развития, каждый из которых ха­ рактеризовался «своими признаками, своей специфической ориентацией и представляет собой своеобразный этап в развитии ребенка»:

1.Импульсивный период (до б месяцев) — стадия автоматизированных рефлексов, являющихся ответом на раздражительность. Постепенно они все больше уступают место контролируемым движениям и новым формам пове­ дения, по большей части связанным с питанием.

2.Эмоциональный период (с 6 до 10 месяцев) характеризуется «зачат­ ками субъективизма». Репертуар эмоций у ребенка становится все богаче (ра­ дость, тревога, страх, гнев и др.). Это в свою очередь расширяет возможнос­ ти установления контакта с окружающей средой; повышается эффективность мимики, жестов.

3.Сеисомоторный период (с 10 до 14 месяцев) знаменует собой начало практического мышления. Перцептивные процессы тесно связаны с движе­ ниями, у ребенка появляются целенаправленные жесты. Совершенствуются циркулярные формы активности (например, голос оттачивает слух, а слух придает гибкость голосу), это способствует прогрессу в узнавании звуков, а затем и слов.

Ch. Buhler (1968) в основу своей классификации развития ребенка по­ ложила теорию интенции. Согласно ее мнению, интенциональность прояв­ ляется в выборах, чаще неосознанных, которые делает человек, поставив пе­ ред собой цель. Стадию 1-го года жизни ребенка она называет «стадией объек­ тивизации». Характеризуется эта стадия формированием первых субъектив­ ных связей с предметами.

Перинатальная психология и психиатрия • 189

A. Jessil (1956) полнее, чем Ch. Buhler, раскрывает особенности взаимо­ отношений ребенка с окружающим его миром. По его систематике развития ребенка первая стадия (1-й год жизни) отличается знакомством ребенка с соб­ ственным телом, установлением различий между знакомыми и чужими людь­ ми, началом ходьбы и манипулятивных игр.

Большой вклад в изучение психического развития ребенка сделали оте­ чественные психологи. Л. С. Выготский выдвинул концепцию, согласно ко­ торой развитие психических функций связано с особенностями взаимодей­ ствия человека с внешней средой, не ограничено завершением морфологи­ ческих изменений, а также предложил вытекающий из этой концепции «ис- торико-генетический» метод исследования. Применение метода позволило проследить за формированием той или иной психической функции, а не просто констатировать их состояние на определенный момент. Для станов­ ления психических функций Л. С. Выготский наиболее важными считал процессы опосредования. Вместо общепринятой в психологии 2-членной схемы анализа (стимул-реакция) им была предложена 3-членная (стимул- опосредование-реакция) .

Л. С. Выготский, а затем его ученики С. Л. Рубинштейн (1946), А. Н. Ле­ онтьев (1972), Д. Б. Эльконин (1978) и другие показали, что психические функции ребенка формируются под влиянием социальных условий жизни и воспитания. Ими показано, что переход одного этапа возрастного развития к другому связан со сменой одного вида ведущей деятельности другим.

На основе биогенетической теории этапности онтогенеза В. В. Ковалев в 1969 г. выделил 4 основных возрастных уровня нервно-психического реа­ гирования у детей. Согласно его представлениям, дети в возрасте от 0 до трех лет в основном реагируют на соматовегетативном уровне.

Работы в этом направлении следует считать основополагающими для развития перинатальной психологии, психиатрии и психотерапии. Измене­ ние социальной ситуации в нашей стране в настоящее время привело к со­ зданию благоприятных условий развития перинатологии и перинатальной психологии и психиатрии в частности. Очевидно, что их дальнейшее пол­ ноценное развитие возможно лишь при формировании методологии меж­ дисциплинарных связей, обеспечивающей им интеграцию соответствующих биологических, психологических, медицинских и социальных направлений исследований

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ

С начала двадцатого столетия внимание детских психиатров все больше привлекают психические расстройства младенцев и детей раннего возрас­ та. Этому способствовало развитие перинатальной психологии и неонатологии, а также современное состояние теории и практики детской психиат­ рии. В результате на стыке смежных дисциплин был создан новый раздел

190 • Глава 7

детской психиатрии, основной задачей которого является изучение психиче­ ских расстройств детей раннего возраста. Под ранним возрастом понимают неонатальный период (с 0 до 1 месяца жизни), младенческий период (с 1 ме­ сяца до 1 года жизни) и период собственно раннего детского возраста (с 1 до 3 лет жизни).

Еще сравнительно недавно считалось, что психиатру, а, тем более, пси­ хотерапевту имеет смысл показывать детей только после того, как им ис­ полнилось 3 года. А если же до достижения этого возраста у ребенка возникали явные нарушения развития, поведения, то родители обращались за помощью к педиатрам и невропатологам. Уже более 10 лет у нас и еще раньше за рубежом выделилась новая ветвь психотерапии и психиатрии, специализирующаяся на обслуживании детей раннего детского возраста. Психиатр, работающий с детьми раннего возраста, помимо знаний по пси­ хиатрии должен быть, по мнению М. П. Гин, специалистом в области ин­ дивидуальной, семейной терапии и консультантом в педиатрической прак­ тике.

В литературе можно встретить такие названия этого раздела, как «педопсихиатрия», «младенческая психиатрия», «психиатрия детско-родитель- ских отношений», «микропсихиатрия», а также «перинатальная психи­ атрия».

Название «педопсихиатрия» практически является синонимом «детской психиатрии», так как имеет один корень с греческим словом «paidos», то есть «детский» и, таким образом, не отражает специфику раздела.

Название «младенческая психиатрия» — ограничивает границы раздела, ориентируя на изучение психических нарушений только детей в возрастном периоде с 1 месяца до 1 года жизни, игнорируя неонатальный период и пе­ риод раннего детского возраста.

Использование названия «психиатрия детско-родительских отноше­ ний» подчеркивает тесную связь психического состояния матери и малень­ кого ребенка. В процесс лечения психических расстройств ребенка раннего возраста обязательно должна вовлекаться и мать, при этом необходимо ис­ пользовать методы перинатальной психотерапии.

Название «микропсихиатрия» (греч. mikros — малый) достаточно ши­ роко отражает возрастной диапазон маленьких пациентов. Кроме того,

Г. В. Козловская считает такое наименование данного раздела оправданным

всвязи с тем, что многие психопатологические симптомы у детей раннего воз­ раста представлены микросимптоматикой (1995). Это название наиболее рас­ пространено в России и в ряде зарубежных стран.

Приведенные определения не противоречат, а, скорее, дополняют друг друга. Наиболее отражающим суть и задачи данного раздела психиатрии представляется название «перинатальная психиатрия» (греч. peri — при­ ставка, означающая расположение около, вокруг; лат. natus — рождение). Очевидно поэтому один из первых наиболее представительных международ­ ных конгрессов специалистов в этой области, состоявшийся в январе 1996 г. в Монте-Карло (Монако), назывался Colloque International de Psychiatrie