Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Перинатальная психология и психиатрия • 201

Для ПД плода используют биоптаты хориона, плаценты, амниоциты, по­ лученные из околоплодных вод, а также пуповинную кровь. Обследование членов семьи проводится посредством выделения ДНК из лимфоцитов пе­ риферической крови. Забор венозной крови осуществляют в пробирку с ан­ тикоагулянтом, предпочтительно с глюгициром.

Молекулярно-генетические исследования по поводу фенилкетонурии, что важно для детских психиатров, могут быть выполнены с использованием кап­ ли крови из пальца, нанесенной на фильтровальную бумагу и высушенной на воздухе. Пятно крови должно быть размером не более 1 см в диаметре. Сухой образец крови хранится годами и может быть послан по почте в ме­ дико-генетическую лабораторию, в которой проводят ДНК-исследования по молекулярной диагностике фенилкетонурии. Практически каждая семья, в которой есть один больной фенилкетонурией, должна пройти молекулярное обследование. При планировании расширения семьи родители должны знать о возможности ПД этого тяжелого заболевания.

Таким образом, основными показаниями к проведению инвазивных ме­ тодов ПД являются следующие:

—возраст беременной 35 лет и старше;

—наличие в семье ребенка или плода от предыдущей беременности с бо­ лезнью Дауна или другими хромосомными болезнями;

—семейное носительство хромосомных перестроек;

—моногенные заболевания, ранее диагностированные в семье.

Взаключение следует подчеркнуть, что в настоящее время есть все усло­ вия для установления диагноза многих заболеваний центральной нервной системы, включая хромосомные и ряд моногенных, еще в периоде внутриут­ робного развития ребенка. ПД является одной из важнейших служб меди­ цинской генетики, пересекающихся с неврологией, психиатрией и другими клиническими областями медицины. Эффективность работы этих служб и профилактика ряда тяжелых инвалидизирующих состояний больных зави­ сит от активности, эрудиции и ответственности врачей, непосредственно ра­ ботающих с больными.

Диагностика нервно-психических расстройств в раннем постнатальном периоде

Первичная консультация психиатром, психотерапевтом, психологом ребен­ ка раннего возраста осуществляется на дому, на амбулаторном приеме или при поступлении в стационар.

Желательно, чтобы во время беседы врача с матерью отец (или иное лицо, осуществляющее уход за ребенком: бабушка, няня и т. п.) вместе с пациен­ том находился в другом помещении, оборудованном и приспособленном для игры. При этом врач получает возможность без помех выяснить основные жалобы и с их учетом прицельно собрать анамнестические сведения. После

202 • Глава 7

беседы мать возвращается к ребенку, а врач имеет возможность наблюдать за тем, как он реагирует на ее приход, как они общаются. Далее анамнести­ ческие сведения могут быть уточнены у отца, в то время как мать остается с малышом, играя с ним.

Сбор анамнестических сведений в отсутствии ребенка принципиально важен. Во-первых, малыш не мешает беседе и не отвлекает врача и родителей. Во-вторых, ребенок не чувствует себя забытым, не испытывает в связи с этим отрицательных эмоций, способных затруднить дальнейший с ним контакт. В-третьих, врач может уточнить разницу представлений родителей о проблеме ребенка. В-четвертых, ребенок получает возможность адаптироваться в новой обстановке. Кроме того, нужно учитывать, что ребенок старше 2,5-3 лет уже способен частично воспринимать содержание беседы родителей с врачом, по­ лучая информацию, которая может вызывать у него тревогу.

При сборе анамнеза помимо указанных в предыдущем разделе сведений

онаследственной предрасположенности, возрасте родителей, состоянии их здоровья, об условиях проживания и работы (учебы), мотивах и условиях зачатия, желательности беременности, об условиях, в которых она протекала,

оналичии патологии беременности и т. п., необходимо уделять внимание особенностям течения родов, послеродового периода, состоянию здоровья ма­ тери и ребенка после родов.

Проведенные в 1970-х годах исследования американских педиатров М. Клауса (М. Klaus) и Д. Кеннелла (J. Kennel 1) показали связь успеш­ ного развития ребенка с непосредственным телесным контактом его с мате­ рью сразу же после родов, а также с их дальнейшим совместным пребыва­ нием. Поэтому при сборе анамнеза важно расспросить об условиях первых часов, дней, месяцев жизни малыша и матери, о его дальнейшем развитии.

Нужно расспросить о составе семьи, внутрисемейных отношениях, об ус­ ловиях жизни. Для понимания возникновения проблем у ребенка опреде­ ленное значение может иметь информация об особенностях развития самих родителей, их воспитании, стиле жизни.

При оценке психического состояния ребенка обязательно следует учиты­ вать психическое состояние его матери, от которого оно так зависит. М. П. Гин [Gean M. Р., 1994] подчеркивает, что обследование маленького ребенка сле­ дует проводить в оптимальное для него время, то есть не тогда, когда в соот­ ветствии с его режимом он голоден или должен спать. В противном случае результаты обследования могут быть искажены. Я. Кох [Koch J., 1961] считает, что ребенок 6 месяцев в период бодрствования бывает примерно 20-30 ми­ нут в благоприятном для обследования состоянии; во втором полугодии - приблизительно 40-90 минут, на втором году жизни — около двух часов, на третьем году — приблизительно два с половиной часа.

Сложности обследования маленького ребенка заключаются в затруднен­ ности или полном отсутствии вербального контакта, в ограниченных возмож­ ностях применения игр. Обследование ребенка проводится в присутствии родителей (или одного из них) после того, как малыш освоился в незнако­ мой обстановке. Родители должны помочь ему в этом. Врач наблюдает за

Перинатальная психология и психиатрия • 203

их взаимодействием, направляя его соответствующими возрасту ребенка на­ водящими вопросами и заданиями (например: «Попросите ребенка показать глазки», «Поиграйте с ним в ладушки» и т. п.). Постепенно врач сам уста­ навливает контакт с пациентом, включается в игру. В ряде случаев, когда ребенку не удается освоиться в обстановке приема и контакт с ним неудов­ летворительный, следует считаться не с полученными в результате обследо­ вания результатами, а с тем, что рассказывает о ребенке мать.

Детскому психиатру, психотерапевту довольно часто приходится на приеме встречаться с излишне амбициозными родителями, которые считают, что их ребенок отстает в развитии, хотя на самом деле этого нет. В то же время, незнание нормы и ранних проявлений общего психического недоразвития нередко приводит к тому, что родители не замечают (или не хотят замечать!) нарушений психического развития ребенка.

Родители могут испытывать дискомфорт при расширении двигательных возможностей ребенка, предъявлять необоснованные жалобы. В качестве при­ мера можно привести следующий случай.

Родители десятимесячного Андрюши К. обратились к врачу с жалобами на «гиперактивность» ребенка. Во время беседы и при обследовании мальчи­ ка не было выявлено каких-либо отклонений. За «гиперактивность» родите­ ли принимали появившуюся у ребенка новую способность быстро ползать.

Ребенок может быть еще совсем мал, а нервно-психические расстройства у лее могут проявиться. Чтобы заметить их, необходимо знать закономернос­ ти нервно-психического развития.

Оценить поведение младенца и ребенка раннего возраста можно, срав­ нивая его с нормативами, приведенными в руководстве по клинической пси­ хиатрии Г. И. Каплана (Н. I. Kaplan) и Б. Д. Садока [Sadock B. J., 1996] (табл. 9).

У детей в возрасте от 0 до 3 лет центральная нервная система еще недо­ статочно дифференцирована. Вот почему на разные вредности ребенок реа­ гирует одинаково общим возбуждением, движениями, нарушениями пищева­ рительного тракта, сна и т. п. Нередко признаками нервно-психических рас­ стройств могут служить монотонный плач, расстройства сна, пищеварения. В связи с этим информация, касающаяся особенностей его сна, питания, навыков опрятности, игровой активности может оказаться весьма ценной.

Важным показателем психического здоровья ребенка являются особенно­ сти его взаимодействия с другими людьми. Если малыш не стремится к обще­ нию, слабо реагирует на «заигрывания» с ним, совсем не просится к матери и к другим близким на руки, а при попытке взять его пассивен как мягкая иг­ рушка, то это может свидетельствовать о нервно-психическом расстройстве.

Еще в возрасте до года ребенок умеет определять такое расстояние до матери, на котором он способен дать ей знак о своих потребностях хныкань­ ем и получить помощь, то есть расстояние, на котором он находится в состо­ янии относительной безопасности.

Если мать оказывается или кажется ребенку недоступной, активизирует­ ся деятельность малыша, направленная на восстановление близости. Страх

204 • Глава 7

Перинатальная психология и психиатрия • 205

206 • Глава 7

потерять мать может вызывать панику. Если потребность в близости часто не удовлетворяется, то и в присутствии матери ребенок перестает чувствовать себя в безопасности. Только при развитом чувстве безопасности ребенок постепенно увеличивает расстояние, на которое спокойно отпускает мать (см. эксперимент М. Ainsworth в разделе перинатальная психология).

Помимо клинических методов включенного наблюдения, общения с ре­ бенком для определения уровня его психического развития и отклонений в психической сфере используют психологические методики. До сих пор на­ ходят свое применение тест развития А. Гезелла [Gesell A., 1947] и шкала развития Брюне-Лезин [Вшпе О., Lezin С, 1951].

Тест развития А. Гезелла был разработан с целью диагностики развития моторики, речи, адаптивного поведения, социального поведения и эмоциональ­ ной сферы детей с рождения до 6 лет. При обследовании отмечаются спонтан­ ные и вызванные реакции ребенка на стимулы и определенные ситуации.

Шкала развития Брюне-Лезин является результатом развития идей А. Гизелла и Ш. Бюллер. Она позволяет диагностировать уровни развития мо-

Перинатальная психология и психиатрия • 207

торики, речи, социального поведения, адаптивности и координации детей с рождения до трех лет. Шкала состоит из серии стандартных стимулов и описаний спонтанного поведения. При обследовании ребенка делаются на­ блюдения за его поведением в установленных ситуациях и оцениваются его реакции на стандартные стимулы.

При необходимости скринингового исследования чаще всего пользуются Денверовским Скрининговым тестом (DDST), разработанным Д. Б. Доддсом (J. В. Dodds) и В. К. Франкенбургом (W. К. Frankenburg). Тест содер­ жит 4 шкалы: общая моторика, мелкая моторика, речь и социальная адапта­ ция. Его применение позволяет быстро выявить детей, имеющих предполо­ жительно задержку психического развития.

Большинство исследователей, занимающихся проблемами развития де­ тей раннего возраста, используют методику Н. Бейли [Bayley N., 1935]. Н. Бэйли при создании своей методики включила в нее задания, разрабо­ танные другими авторами, в том числе и видным российским детским пси­ хиатром Н. И. Озерецким (1928).

Шкала развития младенцев Н. Бейли позволяет определять текущий уровень развития младенцев от рождения до 2,5 лет жизни. Шкала состоит из трех частей:

1.Умственная шкала (mental scale) — представлена набором тестов, по­ зволяющих оценить начало речевого развития, функцию памяти, сен­ сорно-перцептивные способности, способности к решению проблем и обучению и др. Результатом измерения является показатель умствен­ ного развития (MDI).

2.Моторная шкала (motor scale) позволяет измерить координированность движений тела, тонкой моторики и определить показатель психомо­ торного развития (PDI).

3.Поведенческая шкала (the infant behavior record), предназначенная для оценки интересов, эмоций, активности, поиска стимуляции или ее из­ бегания, определяющих ориентацию ребенка в окружающем мире и

степень социальной адаптации (IBR).

В России Г. В. Козловская (1995) разработала оригинальную клиникопсихологическую методику оценки психического здоровья детей первых лет жизни (график нервно-психического обследования младенца и малыша — методика «ГНОМ»). С помощью этой методики можно определить коэф­ фициент психического развития (КПР) ребенка раннего возраста.

Нервно-психические расстройства детей раннего возраста

Многие нервно-психические нарушения, отмечающиеся у детей на ран­ них этапах онтогенеза, являются аналогами клинических проявлений рас­ стройств, характерных для других, более поздних возрастных периодов [Коз­ ловская Г. В., 1995].

208 • Глава 7

Уже в неонатальном периоде и позже можно выявлять невротические реакции, депрессивные расстройства, тяжелые степени общего психического недоразвития, диагностировать наследственные заболевания, сопровождаю­ щиеся психическими расстройствами, к первому году жизни можно поста­ вить диагноз РДА, тяжелую степень общего психического недоразвития. К возрасту 2 лет с уверенностью можно диагностировать шизофрению, сред­ ние формы слабоумия.

Особенности психических расстройств в раннем детском возрасте [Коз­ ловская Г. В., 1995].

1.Зависимость их тяжести и течения от особенностей отношений, сложив­ шихся в системе «мать-дитя», от психического состояния матери.

2.Необходимость включения в лечебный процесс методов перинаталь­ ной психотерапии, направленной как на ребенка, так и на его мать.

3.Их частое сочетание с неврологической патологией.

4.Мозаичность клинической картины.

5.Сочетание психопатологических симптомов с различными симптома­ ми, отражающими нарушения развития.

6.Сочетание негативной и позитивной психопатологической симптоматики.

7.Рудиментарность психопатологической симптоматики.

8.Транзиторность многих психопатологических проявлений.

9.Быстрота переходов пограничных нарушений на психотический уро­ вень.

10.Полиморфизм проявлений.

11.Регресс или диссоциация психических функций на фоне психичес­ кого расстройства.

12.Соматопсихический антагонизм (уменьшение выраженности психи­

ческих нарушений при остром соматическом заболевании).

Врачей должны настораживать как задержка психического развития ре­ бенка, так и слишком выраженное опережение им сверстников в психичес­ ком развитии, особенно если интересы ребенка приобретают одностороннюю направленность.

Клинические проявления нервно-психических расстройств у детей младенческого и раннего возраста

Гиперкинетическое расстройство представлено в МКБ-10 под шифром F90. Первые симптомы можно обнаружить уже на первом году жизни, хотя распознать гиперкинетическое расстройство бывает трудно вследствие раз­ нообразия вариантов нормы. У мальчиков оно встречается чаще, чем у дево­ чек. Конституциональный фактор является ведущим в его происхождении (подробнее об этом см. гл. 13).

Невропатия часто развивается на фоне резидуально-органических пора­ жений центральной нервной системы. Определенную роль в ее развитии так­ же играет конституциональная предрасположенность. Проявления невропа­ тии связаны, прежде всего, с недостаточностью вегетативной нервной системы.

Перинатальная психология и психиатрия • 209

Дети-невропаты, как правило, изящны, худы, очень подвижны, ловки и музы­ кальны. Часто они опережают своих сверстников в психическом развитии, бы­ стрее начинают говорить. Такие дети чрезмерно любопытны и подвижны. Внимание у них неустойчиво, эмоции очень лабильны: переходы от слез и ры­ даний к безудержному смеху мгновенны. А вот успокоиться им бывает слож­ но. Все эмоции чересчур. В связи с этим они часто конфликтуют со сверст­ никами, среди взрослых слывут непослушными. У детей часты нарушения желудочно-кишечного тракта (расстройства аппетита, тошнота, рвота, неустой­ чивый стул), повышенная потливость, кожные высыпания. Повышенная ак­ тивность детей-невропатов приводит к тому, что они настолько устают за день, что не имеют сил на то, чтобы угомониться и заснуть. Уложить их спать — целая проблема. Часами родители сидят у кроватки, похлопывая, поглаживая ребенка, а то и укачивая на руках. Кажется, что малыш уже заснул, но стоит родителю с облегчением вздохнуть и попробовать уйти, как он снова слышит требовательный оклик или плач. Сон невропатов очень чуток!

Важно иметь в виду, что у этих детей часто отмечаются парадоксальные реакции на прием лекарств: успокаивающие препараты могут их возбуждать и наоборот.

Дети-невропаты трудно лечатся, но с возрастом при правильном воспи­ тании, учитывающем их особенности, они выравниваются. При общении с лю­ быми детьми, а с невропатами особенно, важно помнить, что они очень чув­ ствительны к эмоциям окружающих. Родителям необходимо научиться «за­ ражать» детей своей уравновешенностью, спокойствием. К сожалению, как правило, наоборот дети «заражают» своим возбуждением. При невропатии у детей часто отмечаются нарушения пищевого поведения.

Расстройства питания в младенчестве и детстве, представленные в МКБ-10 под шифром F98.2, весьма разнообразны. К ним относятся наблю­ даемые не менее 1 месяца резкое снижение аппетита, чрезмерная приверед­ ливость в пище (при умелом и правильном кормлении и отсутствии органи­ ческого заболевания), постоянные срыгивания. При наличии подобных на­ рушений ребенок мало прибавляет в массе тела или даже теряет ее.

Также к нарушениям питания раннего детского возраста относят так на­ зываемый симптом пика (лат. pica — сорока), или поедание несъедобного в младенчестве и детстве (шифр F98.3), характеризующийся стойким (не реже 1 раза в месяц) стремлением детей есть землю, вату, пластилин и т. п. При этом ребенок не страдает аутизмом, слабоумием, Часто поеда­ ние несъедобного отмечается у детей, воспитывающихся по типу гипопротекции. Улучшение ухода за ребенком, коррекция воспитания, как правило, приводят к исчезновению симптоматики. Если этого не происходит, то велика вероятность, что симптом является проявлением серьезного психи­ ческого расстройства.

В МКБ-10 выделяется специфическое для младенцев и детей раннего возраста «реактивное расстройство привязанности детского возраста»

(шифр F94.1). Возникает оно при воспитании ребенка по типу гипопротекции, характеризующегося неадекватной заботой о ребенке, а нередко пренеб-

210 • Глава 7

режением, жестоким обращением с ним. В результате дети становятся тре­ вожными. Нарушается их общение с окружающими. Они либо лежат на полу, свернувшись калачиком, ни на кого не обращая внимания, не реагируя на попытки вступить в контакт, либо без видимой причины проявляют агрес­ сию. В то же время такие дети имеют нормальную способность к социаль­ ному взаимодействию, проявляемую при изменении типа воспитания, при по­ мещении ребенка в благоприятную среду. У детей с реактивным расстрой­ ством привязанности нередко наблюдается задержка речевого и физическо­ го развития, являющаяся преходящей.

«Расторможенное расстройство привязанности детского возраста»

(шифр F94.2) может появляться уже у годовалых детей и даже раньше. Чаще всего оно развивается у детей, с младенческого возраста воспитываемых вне семьи в детских учреждениях и лишенных возможности формировать изби­ рательные привязанности.

Расстройство проявляется в виде неразборчиво дружелюбного, прилип­ чивого поведения, недифференцированной претензии на хорошее к себе от­ ношение, желания все время обращать на себя внимание. При этом отмеча­ ются трудности в установлении отношений со сверстниками, эмоциональная неадекватность.

Проявления расторможенного расстройства привязанности у детей ран­ него возраста довольно стойки и с трудом поддаются коррекции даже при благоприятном изменении окружающей обстановки (например, при удачном усыновлении).

Расстройства привязанности детского возраста нередко сопровождаются невротическими реакциями.

Невротические расстройства (см. гл. 14) могут появиться уже у детей 3-4 месяцев жизни [Исаев Д. Н., 2001]. У детей младенческого и раннего возраста можно говорить лишь о невротических реакциях, то есть кратков­ ременных преходящих невротических расстройствах различного типа. Не­ вротическое состояние, а тем более невротическое развитие личности возни­ кают в более старшем возрасте и часто формируются на фоне невротичес­ ких реакций, отмечающихся в раннем онтогенезе.

Наиболее часто встречающиеся причины невротических расстройств — неправильное воспитание, уход, психотравмирующие ситуации (в семье, в яс­ лях). Нередко малыши индуцируют невротическую симптоматику взрослых, с которыми общаются, особенно матерей.

Диагностика невротических реакций у детей раннего возраста очень труд­ на. Невротические реакции позволяют малышам адаптироваться в сложной ситуации, но эта адаптация не рациональна.

Невротические реакции по астеническому типу связаны с переутом­ лением центральной нервной системы, постоянно испытывающей перегрузки. Возникают они в тех случаях, когда к ребенку предъявляют требования, ко­ торые он не в силах выполнить. Для родителей таких детей характерна по­ вышенная амбициозность. Они не понимают потребностей ребенка или не считаются с ними.