Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Общая психопатология детей и подростков • 281

мелких, сиюминутных желаний ради удовлетворения эгоистических потреб­ ностей в будущем. Чем хуже развивается ребенок, тем чаще его поступки оп­ ределяются инфантильно-гедонистическими мотивами, тем реже утилитарноэгоцентрическими. С возрастом утилитарно-эгоцентрические мотивы приоб­ ретают все большее значение в формировании его поведенческих реакций. Именно они являются ведущими мотивами, побуждающими к совершению произвольных актов в старшем дошкольном возрасте.

Ребенок пяти-шести лет уже способен планировать свою деятельность и вербально формулировать свои планы, побуждать людей, с которыми он об­ щается, помочь ему претворять в жизнь задуманное, оценивать результаты.

Процесс социализации ребенка, овладение морально-этическими норма­ ми, накладывает отпечаток и на особенности произвольной деятельности. Их основу составляют уже не только чувственные побуждения, но и способность соподчинять мотивы своего поведения. Отсутствие этого приводит к нару­ шениям поведения, не умению играть по правилам, а в результате — к по­ вышенной конфликтности.

Мотивы поведения дошкольников во многом определяются обратной свя­ зью, то есть одобрением или неодобрением его намерений и поступков зна­ чимыми лицами (родителями, воспитательницей детского сада, сверстника­ ми). Влияние на формирование мотивации старших дошкольников все больше начинают оказывать такие факторы, как интерес к новым видам деятельно­ сти, к миру взрослых, стремление походить на них, желание заслужить одоб­ рение сверстников, лучше них справиться с каким-то заданием и т. д.

В школьном возрасте появляется новый мотив поведения — псевдоаль­ труистический, являющийся замаскированной ложной формой коллектив­ ных взаимоотношений. При этом альтруистическое содержание деятельнос­ ти сочетается с достижением корыстных целей. Суть этого мотива выражен

впринципе «ты — мне, я — тебе» [Меграбян А. А., 1972].

Удетей старше 12 лет при правильном воспитании может сформироваться и подлинно альтруистическая мотивация, соответствующая принципу «все за одного, один за всех». А. А. Меграбян выделяет два варианта подобной мотивации.

1.Человек испытывает страдание от сознания своего высоконравствен­ ного поведения. Творя добро, он все время анализирует, для чего он это де­ лает, иногда чувствует какую-то особую свою миссию.

2.Человек, совершая высоконравственные альтруистические поступки, чув­ ствует себя комфортно, получает от этого глубокое удовлетворение и просто не может поступать иначе.

Особенности формирования воли на возрастных этапах во многом опре­ деляют волевые качества взрослого человека. Только примерно к двадцати годам произвольная деятельность окончательно формируется как психичес­ кая функция. У любого человека встречаются сложные произвольные акты, побудительными мотивами возникновения которых могут быть и инфантиль­ но-гедонистический, и утилитарно-эгоцентрический, и псевдоальтруистичес­ кий, и альтруистический. Преобладанием, предпочтением в большинстве слу-

282 • Глава 8

чаев человеком тех или иных мотивов проявляются личностные особенности человека, что сказывается на его поведении.

Расстройства произвольной деятельности

Расстройства произвольной деятельности можно разделить на количествен­ ные и качественные. К количественным расстройствам относятся снижение произвольной деятельности, повышение и полное отсутствие способности к во­ левому напряжения.

Ккачественным расстройствам произвольной деятельности можно отне­ сти симптоматику, составляющую кататонический симптомокомплекс: кататонический ступор и кататоническое возбуждение, при которых произволь­ ная деятельность больных приобретает болезненное своеобразие.

Кгруппе волевых расстройств часто относят и тесно связанные с ней, но принципиально отличные нарушения влечений, которые будут рассмотрены здесь в отдельной главе.

Э.Кречмер [Kretchmer E., 1922] отмечал, что во время сильного эмоци­ онального напряжения гипобулические механизмы, обычно контролируемые сознанием, в какой-то мере теряют этот контроль, что проявляется возвраще­ нием к двум онтогенетически и филогенетически ранним формам двигатель­ ных реакций:

—реактивный ступор — «реакция мнимой смерти», оцепенение;

—реактивное возбуждение — хаотическая «двигательная буря». Расстройства произвольной деятельности представлены на схеме 5.

Количественные расстройства произвольной деятельности

К количественным нарушениям произвольной деятельности можно отне­

сти:

— гипобулию (греч. hypo — приставка, означающая понижение, bule воля) — снижение произвольной деятельности;

Общая психопатология детей и подростков • 283

—абулию (греч. а — приставка, означающая отсутствие, bule — воля) — максимальное снижение или отсутствие произвольной деятельности;

—гипербулию (греч. hyper — приставка, означающая повышение, bule — воля) — усиление произвольной деятельности.

Гипобулия — снижение интенсивности и уменьшение количества побуж­ дений к деятельности, сопровождающееся регрессом ее мотивов, гипокинези­ ей (греч. hypo — приставка, означающая понижение, kinesis — движение), то есть малоподвижностью, а также субъективным ощущением усталости, бес­ помощности. При выраженной гипобулии попытки активизировать больно­ го не приносят успеха, а только раздражают. Снижение произвольной дея­ тельности, как правило, сопровождается также снижением влечений (пище­ вого, полового и др.).

Гипобулия, являющаяся одним из симптомов астенического, депрессивного синдромов, преходяща. Гипобулия при органическом поражении головного мозга, как правило, стабильна, а при шизофрении имеет тенденцию к нарас­ танию и переходу в абулию.

Снижение способности к волевому напряжению в детском возрасте встречается довольно часто при хронических соматических заболеваниях, в структуре развивающегося на их фоне астеноневротического синдрома. Проявляется это неспособностью заставить себя что-то делать (например, уроки), оторваться от интересного занятия, довести дело до конца. Подоб­ ные нарушения также могут свидетельствовать о личностных нарушени­ ях истероидного, неустойчивого, гипертимного типа и некоторых других. Гипобулия может быть связана с резидуально-органическим поражением центральной нервной системы. Прогрессирующее снижение воли, связан­ ное с заболеванием шизофренией, может быть одним из первых ее прояв­ лений в виде потери интереса к учебе, друзьям, ухудшения успеваемости. Подобную симптоматику нужно дифференцировать с гипобулией, возни­ кающей на фоне депрессии. Маскированные депрессии у детей нередко ог­ раничивают свои проявления нарушениями поведения, связанными с ги­ побулией.

Абулия характеризуется отсутствием побуждений к деятельности и ее мотивов. Абулия часто сочетается с апатией, составляя при этом апатоабулический синдром, часто отмечающийся при органических поражениях лобной коры, а также являющийся исходом шизофрении. Также встреча­ ется при некоторых формах олигофрении, например при аспонтанно-ап- тическом варианте атонической формы общего психического недоразвития [Исаев Д. Н., 1982].

Гипербулия — это патологическое увеличение интенсивности и количе­ ства побуждений к действиям и их мотивов, приводящее к гиперкинезии (греч. hyper — приставка, означающая повышение, kinesis — движение), то есть к усилению целенаправленной двигательной активности.

Различают четыре варианта гипербулии [Бухановский А. О. и др., 1998]:

1.Эйфорическая гипербулия, возникающая на фоне гипоманиакальных

иманиакальных- состояний. У больных при этом отмечается повышенная

284 • Глава 8

отвлекаемость, поэтому, начинаясь как целенаправленное, действие не дово­ дится до конца в связи с появлением новых мотивов. Таким образом, эйфорическая гипербулия характеризуется наличием цели, борьбы мотивов, при­ нятия решения, но на этапе выполнения действия происходит сбой, появле­ ние новых мотивов и возвращение на этап борьбы мотивов. Деятельность при этом становится непродуктивной.

Встречается в основном при маниакальной фазе маниакально-депрессив­ ного психоза, при маниеформных состояниях органического генеза.

2. Психопатическая или конституционально-личностная гипербулия

характеризуется разнообразием произвольных актов, диктуемых сиюминут­ ными эмоциональными реакциями, и возникающих под воздействием быст­ ро сменяющих друг друга побуждений. Эти произвольные действия не со­ провождаются глубоким предварительным обдумыванием и прогнозирова­ нием результатов.

Этот вариант гипербулий встречается при психопатических или психопатоподобных нарушениях личности, в основном по возбудимому, гипертимному и истерическому типам.

3. Демеитио-эгоцентрическая гипербулия возникает при связанном с регрессом психики преобладании утилитарно-эгоцентрических и инфан­ тильно-гедонистических мотивов произвольной деятельности.

Наблюдается при изменениях личности больных эпилепсией (что указы­ вает на ее неблагоприятное течение), при некоторых вариантах психоорга­ нического синдрома.

4. Дементо-асемическая (лат. de — частица, указывающая на отрица­ ние чего-либо, mentis — разум; греч. а — приставка, означающая отсутствие, sema — знак) гипербулия проявляется суетливой непродуктивной псевдо­ деловитостью больных. Способность к логическому осмыслению происходя­ щего у них снижена или отсутствует. Эти состояния нередко сочетаются с апраксией (а — приставка, означающая отсутствие, praxis — действие) и дру­ гими симптомами выпадения высших корковых функций.

Встречается при деменциях пресенильного и сенильного (лат. senilis — старческий) возраста.

Названия двух последних вариантов не очень удачны, так как ограни­ чивают группу этих патологических феноменов указанием на деменцию, то есть приобретенное слабоумие, хотя аналогичные нарушения могут наблю­ даться и при некоторых формах врожденного слабоумия, например, при акатизическом варианте атонической формы общего психического недоразвития [Исаев Д. Н., 1982].

Качественные расстройства произвольной деятельности

Парабулии — извращения произвольной деятельности. Самыми ярки­ ми проявлениями парабулий являются кататонические (греч. katateino — напрягать) симптомокомплексы, описанные в 1911 г. Е. Блейлером (Е. Bleuler) в качестве добавочных симптомов одной из форм шизофрении.

286 • Глава 8

—симптом палатки, при котором больные накрываются в постели с го­ ловой одеялом;

—негативизм активный, характеризующийся сопротивлением больного просьбам окружающих, выполнением наоборот их заданий (например, при просьбе встать, больной ложится);

—негативизм пассивный, при котором больной просто не обращает вни­ мания на просьбы и задания окружающих.

При кататоническом ступоре выражены вегетативные расстройства, что проявляется в сальности кожных покровов, повышенном слюнотечении (ги­ персаливации), акроцианозе.

Рудиментарные проявления кататонического ступора наблюдаются у детей чаще после 6-7 лет. Это кратковременные застывания той или иной позе (на­ пример, с поднесенной ко рту ложкой, с поднятой для обувания ногой и т. п.); рудименты симптома восковой гибкости; изредка встречаются элементы эмб­ риональной позы с вытянутыми трубочкой губами (так называемый симп­ том «хоботка»), приподнятым положением головы в положении лежа на спине («воздушная подушка»), полным молчанием (мутизм), характерными веге­ тативными нарушениями.

Встаршем возрасте все заметнее становятся вегетативные расстройства, пассивный и активный негативизм. У старших детей могут быть две разно­ видности ступора:

а) люцидный — без нарушения сознания и галлюцинаторно-бредовой симптоматики;

б) онейроидный — с частичной обездвиженностью и сновидным помра­ чением сознания.

. .

R / I P I I F H H I I

Влечение — это возникающее независимо от сознания субъективное пе­ реживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность. Бессознательные влечения во многом определяют особен­ ности психической жизни человека, его поведение, характер. Э. Крепелин при­ давал большое значение изучению влечений душевнобольных и ввел специ­ альный термин «жизнь влечений», включающий представления о динамике влечений и их структуре.

Влечение следует отличать от близких понятий потребности и инстинкта. Потребностью называют состояние человека, создаваемое испытываемой им нуждой в объектах, важных для его существования и развития. Потреб­

ность стимулирует человека к активным действиям.

Под инстинктом (лат: instinctus — побуждение) понимается целенаправ­ ленная приспособительная деятельность, обусловленная врожденными меха­ низмами и характеризующаяся постоянством ответных реакций на действия определенных раздражителей. И. П. Павлов считал инстинкты сложными

Общая психопатология детей и подростков • 287

безусловными рефлексами, обеспечивающими осуществление жизненно важ­ ных для организма физиологических функций, обеспечивающих тем самым продление рода и выживание вида.

Потребность — состояние нужды, активизирующее человека. Инстинкт — закрепленные и общие для всех представителей данного вида формы деятель­ ности, направленные на удовлетворение потребности, а влечение — ее субъек­ тивное переживание. Таким образом, влечение, возникая независимо от созна­ ния, побуждает к деятельности и направлено на удовлетворение инстинктив­ ных потребностей. Человек обычно в той или иной степени знает, к чему именно его влечет, но очень часто не может дать себе отчета о причине этого влечения. Произвольная деятельность часто находится в обратно пропорциональной зависимости по отношению к инстинктивной. Ослабление воли может при­ водить к растормаживанию влечений и наоборот. Инстинкты в виде сложных безусловных рефлексов составляют физиологическую основу влечений.

К. Ясперс (1913) называл влечения «переживаемыми инстинктами». Он считал, что влечения и инстинктивные побуждения формируют находящие­ ся в непрерывной борьбе мотивы деятельности и определяют поведение че­ ловека. Похожую мысль высказывал 3. Фрейд, называя влечениями обус­ ловленные инстинктами подсознательные силы, влияющие на поведение че­ ловека. Однако он также указывал, что в основном влечения определяются «запрещенными» на уровне сознания, а потому подавленными и вытеснен­ ными в подсознание, желаниями. Влечение мотивирует действия, выстраива­ ющиеся в сложную цепь целесообразных поступков, направленных на его удовлетворение. Цель стремления не осознается, но порожденные ею функ­ ции осуществляются вполне сознательно, что в итоге приводит к должному результату.

Основными влечениями 3. Фрейд считал влечение к жизни (лат. libi­ do — желание, влечение) и влечение к смерти (лат. mortido).

Влечение к смерти — это влечение к разрушению, к возврату в неорга­ ническое состояние; оно может быть направлено вовне (агрессия) или внутрь, против самого себя (аутоагрессия).

Влечение к жизни направлено на самосохранение (через утоление голо­ да, собирание и хватание, самозащиту, стремление держаться стада) и само­ развитие (через обретение власти и могущества, накопление знаний и твор­ чество), на сохранение вида (размножение, забота о потомстве).

В психопатологии традиционно рассматриваются нарушения пищевого влечения, полового влечения, влечения самосохранения и влечения к получе­ нию впечатлений или так называемую сенсорную жажду.

Влечения являются врожденными, однако в процессе онтогенеза они раз­ виваются и становятся более сложными, дифферецированными. На разных этапах развития меняется значимость влечений, их проявления. То, что пред­ ставляется нормальным на одном этапе развития, может расцениваться как отклонение от нормы на другом.

Нарушения влечений в психопатологии детского и подросткового возра­ ста имеют, по мнению В. В. Ковалева (1985), больший удельный вес, чем

288 • Глава 8

в психопатологии взрослых. Возможно усиление, снижение, отсутствие и ис­ кажения влечений.

Половое влечение

Развитие полового влечения

Длительное время нормально развивающегося ребенка считали асексу­ альным. Любые сексуальные проявления у ребенка расценивались как па­ тологические, указывающие на его «дегенеративность», «развращенность». Не­ правильное отношение родителей, врачей к этим проявлениям ребенка нередко приводили (и приводят) к личностным, эмоциональным, коммуникативным

идругим проблемам повзрослевшего человека, являющихся результатом не­ изжитых детских психотравм.

3.Фрейду (1905) удалось развенчать миф об отсутствии полового вле­ чения у ребенка и выдвинуть гипотезу, ставшей основой психоанализа. Он выделил стадии психосексуального развития, названия которых связаны с зо­ нами тела ребенка, которые отвечают на определенных этапах его развития за удовлетворение полового влечения и за удовольствие от функционирова­ ния своего тела:

—оральная (лат. oris — рот) стадия — продолжается в течение перво­ го года жизни,

—анальная (лат. anus — задний проход) стадия — занимает возраст­ ной период примерно от одного года до трех лет;

—фаллическая (греч. phallos — половой член) стадия (эдипова) — начинается примерно с трех лет и заканчивается в шесть;

—латентная (лат. latentis — скрытый) — начинается в шесть-семь лет

изаканчивается в препубертатном периоде лет в двенадцать;

—генитальная (лат. genitalia — половые органы) — продолжается с 12 до 18 лет.

Психосексуальное развитие осуществляется переходом с одной фазы на другую. Это сопровождается появлением новых форм удовлетворения ви­ тальных и сексуальных потребностей, отказом от преимущественного исполь­ зования форм, характерных для предыдущей фазы. Чрезмерно сильные по­ ложительные или отрицательные подкрепления на каждой из фаз психосек­ суального развития могут приводить к фиксациям. При этом у ребенка воз­ никает необходимость постоянного возвращения именно к тому способу удов­ летворения, который был зафиксирован.

Оральная стадия характеризуется получением удовлетворения младен­ цем от сосания, покусывания, жевания и т. п., то есть либидо на этой фазе фокусируется на области рта. Основное удовлетворение он получает в про­ цессе кормления грудью. На ранних этапах развития ребенок довольно пас­ сивен, к концу этой стадии он активизируется, становится агрессивным.

На этой стадии ребенок еще не выделил себя из окружающего мира, не построил своих границ. Он не отделяет свое тело от тела матери. В то же

Общая психопатология детей и подростков • 289

время уже на этой стадии он в процессе исследования наиболее террито­ риально доступного объекта (своего тела) случайно обнаруживает специ­ фичность осязательной чувствительности половых органов, получает опыт удовольствия игры собственными гениталиями. А. Фрейд подчеркивала, что умеренное количество аутоэротической стимуляции необходимо для нор­ мального развития ребенка. Однако основным результатом успешного про­ хождения оральной стадии является открытие ребенком возможности по­ лучения удовлетворения от телесного и эмоционального контакта с другим человеком. При этом закладывается чувство базисного доверия к другому, что во многом определяет в дальнейшем его взаимоотношения с окружа­ ющими.

Анальная стадия знаменуется началом обучения ребенка навыкам оп­ рятности. В зависимости от успешности управления анальным сфиктером он получает похвалу или порицание родителей. Впервые от ребенка на­ чинают требовать соответствия социальной норме. Наказания при ее несоб­ людении за то, на что раньше не обращали внимания, вызывают недоуме­ ние, иногда протестные реакции. При этом ребенок испытывает амбивален­ тное эмоции по отношению к матери, нередко становится упрямым, иног­ да агрессивным, настроение у него неустойчиво. Он учится справляться со своими эмоциями. Стимулом овладения новым навыком для ребенка мо­ жет стать либо страх наказания, либо опасение расстроить мать. Выбор преобладающего стимула может наложить отпечаток на дальнейшее разви­ тие ребенка.

В течение анальной стадии акт дефекации, способность удерживать и выталкивать кал приобретают для ребенка особое значение, так как этот про­ цесс сопровождается получением чувственного удовольствия, гордостью за способность управлять своим телом.

Фаллическая стадия (эдипова) наступает в то время, когда ребенок уже выделил себя из окружающего мира, построил границы своего тела и обна­ ружил, что все люди делятся на мужчин и женщин, активно усваивает свою половую роль. Его все больше интересуют отличия мужчин от женщин, соб­ ственная половая принадлежность. Интерес к устройству своего и чужого тела, к тайне рождения проявляется в соответствующих вопросах, подгляды­ вании, в организации совместных игр мальчиков и девочек, сопровождаемых обнажением и демонстрацией гениталий. Отношения к обоим родителям часто приобретают амбивалентный характер, так как родитель своего пола воспри­ нимается как конкурент, а родителя противоположного пола ребенок ревну­ ет. У мальчиков появляется повышенный интерес к своему пенису, а у дево­ чек к клитору. На завершающем этапе этой стадии ребенок создает опреде­ ленную инфантильную концепцию о различиях и взаимоотношениях полов. При ее благоприятном течении ребенок принимает свою половую роль и готов совершенствовать ее.

Латентная стадия характеризуется все большим расширением круга ин­ тересов ребенка за пределы семьи. Приступив к обучению в школе, он стро­ ит отношения со сверстниками, учителями, расширяет свою социальную ком-

290 • Глава 8

петентность. Видимого интереса к вопросам половой жизни дети не про­ являют, однако стремятся соответствовать своей половой роли, что приводит к подчеркиванию в поведении соответственно мужских или женских черт. Страх, особенно у мальчиков, прослыть неадекватным своей половой при­ надлежности приводит к сокрытию детьми интереса к противоположному полу. В крайних вариантах это проявляется агрессией, направленной на определенного сверстника противоположного пола, которому ребенок осо­ бо симпатизирует. Подобные переживания ребенка очень хорошо отразил в одном из своих «вредных советов» замечательный детский писатель Г. Б. Остер:

«Девчонок надо никогда Нигде не замечать.

И не давать прохода им Нигде и никогда.

Им надо ножки подставлять, Пугать из-за угла, Чтоб сразу поняли они:

До них вам дела нет.

Девчонку встретил — быстро ей Показывай язык.

Пускай не думает она, Что ты в нее влюблен».

Подобные отношения приводят к сегрегации коллектива: мальчики иг­ рают только с мальчиками, а девочки с девочками. Попытки общения, дружбы со сверстником противоположного пола вызывают насмешки одноклассни­ ков. В латентной фазе идет дальнейшее принятие и становление половой роли, усвоение свойственных ей особенностей поведения.

Генитальиая стадия совпадает с наступлением пубертатного периода, ха­ рактеризующегося физиологической подростковой гиперсексуальностью. Изменение внешности, связанное с появлением вторичных половых призна­ ков, меняет отношение окружающих к подросткам. Половое созревание де­ вочек в среднем несколько опережает созревание мальчиков. На этой ста­ дии у детей возникает ряд проблем. И мальчиков, и девочек могут беспо­ коить сроки появления вторичных половых признаков, избыточный вес, по­ явление юношеских угрей, эротические сновидения, повышенный интерес

кпротивоположному полу, желание мастурбировать. Многие мальчики

ктому же могут быть озабочены малым ростом, недостаточной физической силой, задержкой появления усов, нагрубанием молочных желез, небольши­ ми, с их точки зрения, размерами полового члена. Девочки переживают по поводу высокого роста, размеров и формы молочных желез, нерегулярно­ сти менструаций.

Вэтом возрасте дружба юноши с девушкой не только не ставит под со­ мнение адекватность их половых ролей, а наоборот подтверждает ее, помога­ ет решать задачу эмоционального отделения от родителей. Если в этом воз­ расте отношения с родителями или друзьями своего пола оказываются для