Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Перинатальная психология и психиатрия • 211

Развитию невротических реакций по астеническому типу также может способствовать повышенная внушаемость родителей, их тревожность и свя­ занные с этим чрезмерно скрупулезные выполнения режимных моментов, ре­ комендаций кормления. При этом мать может не обращать внимания на го­ лодный плач ребенка, так как не пришло время кормления, предусмотрен­ ное в режиме.

Чрезмерным испытанием для ребенка, приводящим к невротическим ас­ теническим реакциям, может явиться постоянная смена лиц, ухаживающих за ним, чрезмерная стимуляция сенсорных систем и т. п. Часто невротичес­ кие астенические реакции проявляется у детей в ситуации, когда жизнь рез­ ко меняется и предъявляет новые требования. Нередко это может быть по­ ступление в детские ясли, проведение лета без родителей за городом и т. п.

Дети с невротическими реакциями по астеническому типу характери­ зуются повышенной утомляемостью, сниженным настроением, плаксивостью, более выраженными к вечеру. Аппетит у них плохой. У детей 2-3 лет могут появиться элементы заикания. Вечером они долго не могут заснуть. Во время сна периоды частых пробуждений и кошмарных сновидений сменяются периодами очень глубокого сна, во время которого ребенок не чувствует позывов к мочеиспусканию. Так у детей с уже сформированны­ ми навыками опрятности может появиться энурез. Среди невротических астенических проявлений особое место занимают различные соматовегетативные нарушения.

Постоянные перегрузки центральной нервной системы сказываются и на работе иммунной системы, что объясняет склонность таких детей к частым простудным и иным заболеваниям.

Невротические реакции по истерическому типу часто возникают у детей раннего возраста, являющихся «кумиром семьи», которые растут

выполняются, причем в большей степени те, которые родители проецируют и приписывают собственным детям. Истерические реакции возникают, ког­ да с них начинают что-то требовать или в чем-то им отказывают. При этом ребенок начинает орать, размахивает руками и ногами, бросается на пол. Никакие уговоры на него не действуют. Если удовлетворить его требова­ ние, ребенок мгновенно успокаивается. Таким образом, мать дает ребенку понять, как он может добиться желаемого, и в аналогичных ситуациях ис­ терические реакции повторяются. Истерическая симптоматика может быть весьма полиморфной. Объединяет разнообразные симптомы лишь то, что они выгодны ребенку и помогают решать некие проблемы, не делать того, чего не хочется.

Навязчивые невротические реакции связаны, прежде всего, с повышен­ ной тревожностью детей. Уровень тревоги у них высок всегда, но возрастает в ситуациях, предвидеть исход которых сложно, а также в незнакомой об­ становке. Часто такой невроз развивается у детей, воспитание которых носит противоречивый характер. За один и тот же поступок он может получить

212 • Глава 7

наказание или поощрение, в зависимости от настроения взрослого. При этом ребенку трудно выработать стереотипы поведения. Он не может понять, что одобряют, а что нет значимые взрослые.

Повышенная тревога у детей часто бывает в проблемных семьях. Напри­ мер, если в семье кто-то очень серьезно болен, или родители находятся в про­ цессе развода, но скрывают это от ребенка, поддерживая между собой впол­ не корректные отношения. В подобных случаях ребенок чувствует гнетущую атмосферу в семье, тревожится за будущее благополучие семьи и свое соб­ ственное.

Иногда, чтобы справиться с тревогой, ребенок на бессознательном уровне формирует ритуалы, смысла которых не понимает сам и не может объяснить взрослым.

Ритуалы могут быть связаны с агрессией, направленной на себя (аутоагрессия). К ним относятся: грызение ногтей, покручивание и выдергивание волос, обдирание заусениц, расцарапывание и расчесывание кожи, покусы­ вания губ, легкие и не очень удары, наносимые себе, и тому подобные дей­ ствия. Таким образом, ребенок как бы заранее наказывает себя.

Другие ритуалы можно связать с попытками больных противостоять тре­ воге, демонстрируя свою силу. Дети бессознательно пытаются отпугнуть опас­ ность, побороть ее. К таким ритуалам относятся навязчивые сплевывания, отмахивания, подергивания головой, постукивания по предметам и т. п.

Следующую группу ритуалов объединяют попытки больного вытеснить тревогу, вызывая у себя приятные эмоции. К ним относятся навязчивые об­ лизывание губ, сосание пальца, языка, угла подушки, ковыряние в носу, сти­ муляция эрогенных зон и другие действия.

Нередко именно ритуалы помогают больным справиться с навязчивыми идеями или страхами. Навязчивые страхи очень разнообразны. А. И. Заха­ ров (1998) считает, что некоторые из них (страх темноты, страх одиночества, страх замкнутого пространства) могут быть связаны с тревогой, испытанной ребенком еще в период внутриутробного развития и в процессе родов.

Аффективные расстройства в младенческом возрасте представлены двумя типами депрессий: младенческой и анаклитической.

Младенческая депрессия возникает сразу же после родов или в течение первого месяца жизни. Причинами ее служат осложнения течения беремен­ ности и родов. Также младенческая депрессия возникает при неблагоприят­ ном формировании отношений в системе «мать-дитя». Этому может способ­ ствовать осознаваемое или неосознанное непринятие ребенка матерью, ее не­ уверенность в своих силах, высокая тревога, супружеская дисгармония и т. п. Все это может привести к развитию невротической депрессии, отмечаемой по данным разных авторов в первые две недели после родов у 15-50% женщин. Как правило, это транзиторный синдром невротической депрессии, известный в англоязычной литературе под названием «blues» (синдром «грусти роже­ ниц») [Yalot I. D., 1968; Щеголева И. Ю., 2000]. Его характерными черта­ ми являются слезливость, чувства тревоги, необъяснимой печали, нарушения сна. Болезненные симптомы возникают сразу после родов, достигают макси-

Перинатальная психология и психиатрия • 213

мума на 3-7-й день. Новорожденные дети очень чувствительны к эмоциям матери и индуцируют их.

Не менее важной причиной возникновения младенческой депрессии мо­ жет служить дефицит эмоциональных связей ребенка и матери, связанный с ее занятостью (учеба, работа).

Младенческая депрессия характеризуется невозможностью ребенка до­ стичь состояния комфорта. На его лице постоянная гримаса недовольства, он постоянно кричит. Ему никак не занять удобного положения на руках матери, он тянется к ее груди, но тут же ее выплевывает. Для того чтобы малыш уснул, его необходимо подолгу качать на руках. Сон беспокоен, чуток (так называемый «сон волка»). Он сопровождается вскриками, плачем, частыми (до 30 раз за ночь) пробуждениями [Козловская Г. В., 1999]. У таких детей выражены соматовегетативные нарушения: срыгивания, неустойчивый стул, подъемы температуры без видимой причины, опре­ лости и высыпания на коже.

В среднем младенческая депрессия длится около 1-1,5 месяцев. Мла­ денческая депрессия — показатель нарушения отношений в системе «матьдитя», чреватого в будущем аффективными расстройствами и у ребенка, и у матери. В связи с этим при ее выявлении у ребенка совершенно необ­ ходима психотерапевтическая помощь матери, а часто — семейная психо­ терапия.

Анаклитическая депрессия (греч. ana — приставка, означающая про­ тивоположное действие; klino — наклоняться) описана впервые R. A. Spitz и A. Wolf (1946) у новорожденных и грудных детей, изолированных по ка­ кой-либо причине от матери, и не получивших ее полноценной замены. Чем эмоциональнее и интенсивнее были отношения младенца с матерью, тем ве­ роятнее развитие анаклитической депрессии при их утрате.

На первом месяце после разлуки с заботливой матерью возникает суб­ депрессивная симптоматика: ребенок становится грустным, плаксивым, ме­ нее активным, у него снижается аппетит, нарушается сон. Постепенно раз­ дражительность и плаксивость нарастает, общение с окружающими, игрушки перестают интересовать. Через 1,5—2 месяца отмечается развернутая депрес­ сивная симптоматика: малыш перестает плакать, отказывается вставать с по­ стели, может часами неподвижно лежать на животе или в позе эмбриона с открытыми глазами, не обращая внимания на окружающее. Выражение лица ребенка безучастно, установить с ним контакт нелегко. Иногда воз­ никает «аутоэротическая активность» [Langmeier J., Matejcek Zd., 1984]. По­ являются соматовегетативные дисфункции: диспептические явления, поте­ ря в массе тела, эпизодические подъемы температуры тела, кожные высы­ пания. У детей повышается восприимчивость к инфекциям, они часто бо­ леют, причем, как правило, заболевания принимают затяжное течение. При возвращении матери симптоматика анаклитической депрессии постепенно редуцируется.

Анаклитическая депрессия встречается и у детей старше 1 года. Приме­ ром может служить следующий случай.

214 • Глава 7

Пример. Ваня К. воспитывался по типу «кумира» в полной благополуч­ ной семье. В 2,5 года родители отдали ребенка в детский сад. На первой же неделе у мальчика возникла кишечная дисфункция, в связи с чем он был гос­ питализирован в инфекционную больницу для обследования и лечения и по­ мещен в изолированный бокс. В течение двух недель родителям не разреша­ ли видеться с ним. После выписки они были вынуждены обратиться к детс­ кому психиатру, так как ребенок, вопреки ожиданиям, при встрече не бросил­ ся к ним. Он почти не обращал на них внимания, на вопросы либо не отве­ чал совсем, либо ограничивался отдельными словами или жестами, мало интересовался игрушками. Ваня утратил хорошо сформированные до госпи­ тализации навыки опрятности, периодически начинал онанировать, чего рань­ ше не отмечалось.

Лечение нервно-психических расстройств у детей младенческого и раннего возраста

Медикаментозное лечение детей младенческого и раннего возраста, как правило, не показано, а работа с родителями совершенно необходима.

Ксожалению, родители детей о причине расстройства не задумываются,

астараются все свои усилия направить на купирование именно симптомов (обидчивости, плаксивости, тревоги, страха, нарушений сна, тикОв, недержа­ ния мочи, недержания кала, грызения ногтей, онанизма и тому подобных). Мероприятия, направленные лишь на борьбу с симптомом, как правило, бе­ зуспешны. Если все же и удается с ним справиться, то часто через некоторое время он возвращается вновь в прежней или измененной форме.

При реакциях по астеническому типу необходимо снизить уровень при­ тязаний родителей к ребенку, изменить ситуацию. Профилактика их возник­ новения — понимание и уважение ребенка, признание его прав на отдых, организацию досуга, а также знание его возможностей, организация оптималь­ ного, а не изнуряющего ритма работы.

При невротических реакциях по истерическому типу важно, чтобы ребе­ нок не получал положительного подкрепления при их возникновении.

Справиться с навязчивыми невротическими реакциями можно только выявив причину тревоги и по возможности устранив ее. Борьба с симпто­ мом без понимания его происхождения и сути редко приводит к положи­ тельному результату, а иногда ухудшает состояние пациента. Например, когда мать постоянно одергивает ребенка, грызущего ногти, тревога у него возрас­ тает, самооценка снижается. Шансов справиться с «вредной привычкой» при таком подходе почти нет.

Таким образом, при лечении невротических реакций особое значение при­ обретает не симптоматический (борьба с симптомом), а этиопатогенетический (выявление и устранение причины) подход.

М. П. Гин [Gean M. Р., 1994] при выявлении нервно-психических рас­ стройств у детей раннего возраста описывает следующие формы возможного терапевтического вмешательства:

1. Формы непосредственного воздействия на ребенка:

Перинатальная психология и психиатрия • 215

—индивидуальная психотерапия;

—индивидуальное или групповое когнитивное или сенсомоторное стимулирование;

—дневной уход за ребенком;

—госпитализация;

—помещение в воспитательное учреждение.

2.Формы опосредованного (через родителей) вмешательства:

—индивидуальное или групповое обучение родителей, руководство ими;

—психиатрическое лечение родителей;

—проведение организационных и защитных мероприятий.

3.Формы дуалистического (родитель-ребенок) воздействия:

—лечение семьи;

—лечение по дневным программам с участием родителей;

—обследование родителей, детей в комплексе, ролевое моделирова­ ние, моделирование с использованием видеоприемов обратной связи;

—организация лечения по месту жительства семьи.

Таким образом, большую роль в перинатальной терапии играют работа с семьей и психотерапия.

Контрольные вопросы

1.Что такое перинатология?

2.Что изучает перинатальная психология?

3.Что такое психологический компонент гестационной доминанты?

4.Что изучает перинатальная психиатрия.-'

5.Какие существуют особенности психических расстройств у детей ранне­ го возраста?

6.Какие есть формы терапии детей раннего возраста с психическими рас­ стройствами?

Список рекомендуемой литературы

/.Винникотт Д. В. (Winnicott D.W.) Маленькие дети и их матери (пер. с англ). — М.: Независимая фирма «Класс», 1998.

2.Гроф С. (Grof St.) За пределами мозга (пер. с англ.). — М.: изд. Транс­ персонального института, 1993. — 504 с.

3- Добряков И. В. Как родить здорового ребенка: Руководство для буду­ щих родителей (взгляд психотерапевта). — 2-е изд. — СПб.: Нева; М.: Олма-Пресс образование, 2003. — 128 с.

4.Микиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г., Гречапый С. В. Клиническая пси­ хиатрия раннего детского возраста. — СПб.: Питер, 2001. — 256 с.

5.Мухамедрахимов Р. Ж. Мать и дитя: психологическое взаимодей­ ствие. - СПб.: Изд-во СпбГУ, 1999. - 288 с.

6.Психика и роды / Под ред. Э. К. Айламазяна. — СПб.: АОЗТ «Яб­ лочко СО», 1996.

7.Филиппова Г. Г. Психология материнства и ранний онтогенез. — М.: Жизнь и мысль, 1999. — 192 с.

8.Шпиц P. (Spitz R. А.) Психоанализ раннего детского возраста. — М.: ПЕР СЭ; Спб.: Университетская книга, 2001. — 159 с.

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

218 • Глава 8

ВВЕДЕНИЕ

Психопатология является краеугольным камнем клинической психиатрии. А. С. Тиганов полагает, что непонимание ее значимости свидетельствует об узости клинического мышления. Знания в области общей психопатологии необходимы всем, кто работает с детьми и подростками, имеющими нервнопсихические расстройства. Это важно для правильного понимания поведе­ ния ребенка, его эмоциональных реакций.

Психопатологическая симптоматика, выявляемая у больного, определя­ ется не только заболеванием, в рамках клинической картины которого она развивается, но и этапом онтогенетического развития. В детском и юношес­ ком возрасте нередко бывает трудно распознать за фасадом грубых психопатоподобных нарушений аффективные расстройства. Экзогенные типы реакций также проявляются по разному в зависимости от возраста: в мла­ денчестве — судорожный синдром, в детстве — эпилептиформные состоя­ ния [Тиганов А. С, 2001]. Многие проявления психических нарушений не вызывают у окружающих сомнений в наличии заболевания. Однако есть расстройства, которые, будучи признаком тяжелых психических отклонений, не воспринимаются таковыми. При этом неадекватное поведение детей объясняется их «невоспитанностью», «ленью» и т. п. К больным, нуждаю­ щимся в лечении, пытаются применять воспитательные меры, что только ухудшает состояние здоровья таких детей.

Знание общей психопатологии определяет успешность профессиональной деятельности детских психиатров и психологов. Овладение этим материа­ лом встречает целый ряд трудностей.

Во-первых, необходимо выучить достаточно большое количество новых терминов, понимать их суть и свободно ими пользоваться. Для облегчения усвоения терминов и лучшего их понимания в настоящем учебнике приво­ дится этимологическое значение слов. Термины, которые нужно запомнить, выделены курсивом. В конце каждого раздела приводится краткий словарь новых терминов.

Во-вторых, семиотика в психиатрии (греч. semeiotikon: «semeion» — при­ знак) — учение о симптомах нарушений различных психических функций, являющаяся основой общей психопатологии, в настоящее время разработана еще недостаточно. Взгляды на некоторые вопросы семиотики отличаются в раз­ ных «психиатрических школах». В связи с этим по-разному трактуют ряд терминов, относят одни и те же симптомы к нарушениям различных психи­ ческих функций.

В-третьих, идентичные симптомы могут неоднозначно проявляться в за­ висимости от этиологии и патогенеза заболевания.

В-четвертых, специфика детского и подросткового возраста во многом определяет формирование и проявления психопатологической симптомати­ ки. Как писала Г. Е. Сухарева (1955), «...возрастной фактор ни в коей мере не может рассматриваться как причина психических заболеваний. Особен­ ности возрастной реактивности ребенка и подростка на различных этапах их

Общая психопатология детей и подростков • 219

развития могут объяснить лишь большую или меньшую восприимчивость к различным патогенным агентам. Следовательно, они могут быть фактором, предрасполагающим к болезни. ...большое значение принадлежит возраст­ ному фактору в формировании клинической картины». В связи с этим, изу­ чение расстройств психических функций у детей и подростков требует эво- люционно-динамического подхода, позволяющего учитывать особенности этапа онтогенеза.

В 1864 г. Д. Джексон (J. H. Jackson) создал теорию, согласно которой условно принято различать негативную и позитивную психопатологичес­ кую симптоматику. Негативную симптоматику также называют «дефицитарной», «выпадения», «минус-симптоматикой», «симптомами выпадения»,

апозитивную — «продуктивной», «плюс-симптоматикой».

Кнегативным симптомам относятся проявления выраженного сниже­ ния психической функции или полного ее выпадения. У детей негативная симптоматика чаще всего является свидетельством торможения психического развития. Нередко она бывает необратимой. Также негативная симптома­ тика может возникать на какое-то время или постоянно в результате на­ рушений, частично или полностью препятствующих нормальному функци­ онированию.

В группу психопатологической продукции следует включить симптомы усиления или искажения проявлений нормального функционирования, а так­ же симптомы, отражающие совершенно новые, не встречающиеся у здоровых людей формы функционирования. Продуктивная симптоматика у детей, как правило, рудиментарна, нередко возникает лишь эпизодически, что значитель­ но затрудняет ее выявление.

Бывает довольно сложно провести четкую грань между позитивными и негативными симптомами в клинической картине. Их не следует проти­ вопоставлять, так как они диалектически едины и взаимообусловлены. За­ держка развития одной психической функции, проявляющаяся негативной симптоматикой, может привести к усилению другой и возникновению по­ зитивной.

Некоторые психопатологические симптомы выявить не составляет особо­ го труда, так как они заметны окружающим, даже далеким от медицины. Другие симптомы можно обнаружить, только задавая соответствующие воп­ росы, так как сам больной о них может не вспомнить, или он не сможет вы­ разить, что чувствует, переживает, если ему не помочь. Это особенно актуально при работе с детьми, причем, чем младше ребенок, тем сложнее обследовать его. Кроме того, необходимо помнить, что многие больные склонны к диссимуляциям. При обследовании больного также следует постараться понять, какие нарушения были первичными, а какие обусловлены ими.

Чтобы справиться с этими сложными задачами, необходимо знать все ос­ новные встречающиеся нарушения психических функций, особенности их проявления у детей разного возраста, уметь задавать вопросы, позволяющие установить наличие расстройств. Для этого приходится искусственно выч­ ленять отдельные симптомы из единого психического процесса.

220 • Глава 8

В то же время нельзя забывать о целостности психики, тесной взаимосвя­ зи всех ее проявлений. Благодаря ощущениям и восприятию человек по­ лучает сведения об окружающих, воздействующих на его рецепторы, явле­ ниях и предметах, то есть информацию, более или менее достоверно отража­ ющую объективную реальность внешнего мира. Внимание позволяет сосре­ дотачивать психику на определенных объектах. Мышление дает возможность выделять общие свойства предметов и явлений, устанавливать связи между ними, выводить закономерности. Память отражает прошлый опыт, фикси­ руя информацию, сохраняя, а затем воспроизводя воспринятое и пережитое. Эмоции, отражая субъективную значимость происходящего, отношение чело­ века к ситуации и вероятность удовлетворения или неудовлетворения его по­ требностей, служат оценке возможности сохранения гомеостаза. Влечения по­ буждают к неосознанной деятельности, направленной на удовлетворение ин­ стинктивных потребностей, а произвольная деятельность обеспечивает це­ ленаправленную активность человека. Интеллект играет ведущую роль в установлении условных связей высокого уровня, в сохранении их, а затем, когда это становится необходимым, в их использовании для решения новых задач. Сознание -интегративная психическая функция познания и отраже­ ния действительности, общественных отношений и установления собственных телесных границ и границ психической сферы, отделяющих человека от ок­ ружающего мира.

Таким образом, все функции человека тесно взаимосвязаны и расстрой­ ство одной из них приводят к нарушениям других в той или иной степени. Однако при рассмотрении патологии основных психических функций мы также будем разделять их. Предпринимается это исключительно с дидакти­ ческой целью. Для облегчения усвоения материала мы попытались излагать сведения о нарушениях различных психических функций по единой схеме (схема 1).

/. Определение психической функции. Его необходимо понять и запом­ нить. Нельзя рассуждать о нарушениях, например, памяти, не зная, что такое память.

2.Особенности развития психической функции на различных этапах онтогенеза. Многие из них изучены недостаточно.

3.Нарушения психической функции.

I. Количественные.

а. Снижение функции. Термины, означающие снижение, недостаточность функции, часто начинаются с приставки «гипо» (греч. «hypo» — «под», «ниже»).

б. Отсутствие функции. Термины, означающие отсутствие функции, часто начинаются с приставки «а» (греч. «a», «an» — означает «отсут­ ствие»).

в. Усиление функции. Термины, означающие повышение, увеличение функции, часто начинаются с приставки «гипер» (греч. «hyper» — «над», «сверх»).

II. Качественные.