Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

128 • Глава 3

в правдивости собственных ответов. Каждый опрашиваемый получает текст опросника и бланк регистрации ответов. Проводящий исследования зачиты­ вает находящуюся в начале опросника инструкцию, убеждается, что опраши­ ваемые ее правильно поняли. В процессе заполнения инструктирование или пояснения не допускаются.

Обработка результатов проводится следующим образом. На бланке ре­ гистрации ответов номера этих ответов расположены так, что номера, относя­ щиеся к одной шкале, расположены в одной строке. Это дает возможность быстрого подсчета баллов по каждой шкале. Для этого нужно подсчитать число обведеннных номеров. За вертикальной чертой на бланке регистрации ответов указано диагностическое значение (ДЗ) для каждой шкалы. Если число баллов достигает или превышает ДЗ, то у обследуемого родителя ди­ агностируется тот или иной тип воспитания. Буквы за вертикальной чертой — это применяемые в данном учебнике сокращенные названия шкал. Назва­ ния некоторых шкал подчеркнуты. Это значит, что к результату по горизон­ тальной строке (набранному числу баллов) надо прибавить результат по дополнительной шкале, находящейся в нижней части бланка, под горизон­ тальной чертой и обозначенной теми же буквами, что и основная.

Патологизирующее семейное воспитание • 129

Контрольные вопросы

1.Перечислите виды патологизирующего семейного воспитания.

2.Какие параметры семейного воспитания выявляются с помощью опрос­ ника АСВ?

3.Какие личностные установки родителей вызывают искажение в семей­ ном воспитании детей и подростков?

4.Какие психологические проблемы возникают у детей в условиях воспи­ тания по типу эмоционального отвержения?

Список рекомендуемой литературы

1.Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

2.Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диаг­ ноз и семейная психотерапия: Учебное пособие для врачей и психоло­ гов. - СПб.: Речь, 2003. - 336 с.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ДЕТСКОЙ

ИПОДРОСТКОВОЙ

ПСИХИАТРИИ

132 • Глава 4

КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД

Основным методом исследования в психиатрии является клинический. Клинический метод включает в себя беседу с пациентом, наблюдение за его поведением в различных социально-психологических ситуациях (во время беседы, в палате, на занятиях в школе, в столовой, на прогулке, в трудовой деятельности, в играх, на сеансах индивидуальной и групповой психотера­ пии, на свиданиях с родственниками и т. д.). К клиническому методу отно­ сятся также исследования соматического и неврологического статусов, а так­ же биохимические и инструментальные методы исследования (исследование гормонального статуса, уровня катехоламинов, биохимические исследования сред организма — крови, ликвора и др. — рентгенографическое исследова­ ние, ЭЭГ, допплерография, ЯМРТ, компьютерная томография и т. д.). Кро­ ме того, в клинический метод входят клинико-биографический и клинико-

психотерапевтический.

Клинико-биографический метод

С помощью клинико-биографического метода (клинико-анамнестический по В. Н. Мясищеву и В. К. Мягер) удается сопоставить длинник развития расстройства и соотнести его со стадиями жизненного цикла семьи и действием как нормативных стрессоров (стрессоров развития), так и стихийных [Эйдемиллер Э. Г., 1976; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 2001].

Клинико-биографический метод исследования основан на 2 принципах диагностики неврозов, сформулированных В. Н. Мясищевым (1961).

1-й принцип: позитивная диагностика. Данный принцип предполагает верификацию симптомов как невротических или соматоформных, выявление невротических конфликтов, типов психологических защит и копинг-страте- гий, исследование преморбидных особенностей личности и ее системы отно­ шений, самооценки, Я-концепции.

2-й принцип: негативная диагностика. Необходимо проводить диффе­ ренциальную диагностику с целью исключения различных форм шизофре­ нии, маниакально-депрессивного психоза (аффективных психозов), рас­ стройств личности, органического поражения и опухолей головного мозга.

Необходимо провести рентгенологическое, электроэнцефалографическое, биохимическое и другие исследования.

Важность проведения негативной диагностики подтверждается тем фак­ том, что в последние годы в США увеличилось количество судебных исков, предъявляемых психотерапевтам, которые не смогли диагностировать орга­ нические заболевания головного мозга, которые ими были квалифицирова­ ны как исключительно психогении.

Принципы позитивной и негативной диагностики с полным основанием могут быть использованы и при диагностике других классов нервно-психи­ ческих расстройств.

Методы исследования в детской и подростковой психиатрии • 133

Клинико-психотерапевтический метод

Клинико-психотерапевтический метод исследования является в своей основе методом включенного наблюдения психотерапевтом за поведением клиента в различных социально-психологических ситуациях, воспроизводимых в сло­ весных описаниях или с помощью моделирования на сеансах психотерапии.

Беседа с ребенком или подростком является основным способом иссле­ дования, диагностики и коррекции внутри личностного пространства клиен­ та, его психических переживаний, включая симптомы.

Цели клинической беседы:

1)определение диагноза или констатация факта его отсутствия;

2)определение психологического статуса клиента;

3)определение психосоциального (включая семейный) статуса клиента;

4)разработка плана терапии, включающего в себя различные методы био­ логической терапии и психосоциальных воздействий (психотерапия, лечеб­ ная педагогика, социальная работа).

Условия успешности проведения беседы.

1.Знание возрастных особенностей психологии детей и подростков.

2.Неподдельный интерес к внутреннему миру и аспектам поведения ре­ бенка или подростка.

3.Владение образной и метафорической речью. Дети хорошо понимают взрослых, когда они используют метафоры и образы при формулировании вопросов и утверждений.

4.Детскому психиатру и детскому психотерапевту противопоказаны роли прокурора, учителя, родителя, которые своими оценочными суждениями вну­ шают детям и подросткам страх и недоверие к миру взрослых.

5.Целью клинической беседы должен быть не только и не столько сбор информации, сколько расширение представлений клиента о себе как о жи­ вом человеке, об особенностях своего психологического функционирования. Врач-психиатр, психотерапевт задает ребенку или подростку вопросы двух типов: вопросы, которые можно назвать «обо мне» (имя, возраст, адрес, жа­ лобы и т.д.) и вопросы, которые можно назвать «из меня» — с помощью которых не только исследуются симптомы, но и переживания клиента по их поводу, по поводу собственного поведения, места в окружающем мире

ит.д. Отвечая на такие вопросы, клиент лучше распознает свои пережи­ вания, желания, возможности, представления, фантазии и приобретает шанс на их коррекцию.

6.Важнейшим условием успешности установления контакта с ребенком или подростком является наличие раппорта — присоединения, взаимопони­ мания, доверия и открытости. Врач в процессе своего профессионального становления должен научиться распознавать и контролировать свои эмоци­ ональные состояния — распознавать и управлять своими эмоциями. Такие эмоциональные состояния врача, как равнодушие, злость, эротические пере­ живания разрушают контакт с клиентом. С. Минухин (1974) разработал приемы «мимезиса» — подражания: врач говорит в том темпе речи, в кото-

134 • Глава 4

ром говорит клиент, своими жестами и мимикой отражает таковые у клиен­ та. Установлению контакта также способствует синхронизация врачом сво­ его дыхания с дыханием клиента.

7.Установление конструктивной дистанции. Врач может обратиться

кклиентам с такими словами: «Мой кабинет сейчас в вашем распоряжении, поставьте стулья и расположитесь так, чтобы вы почувствовали себя наибо­ лее комфортно».Очень часто родители вербально или невербально побуж­ дают ребенка сесть ближе к врачу, а сами располагаются с максимально воз­ можным удалением от него. Такая рассадка указывает на высокий уровень тревоги у родителей и возможное переживание ими чувства вины в связи с на­ личием симптомов у ребенка или подростка. В случае симбиотических от­ ношений ребенок и опекающий родитель сидят, тесно прижавшись друг к дру­ гу, и родитель старается отвечать на вопросы, обращенные к ребенку, вместо последнего. Рассадка клиентов в кабинете врача является естественным со­ циометрическим экспериментом, наглядно демонстрирующим характер ком­ муникаций в семье.

8.Конфиденциальность беседы. Врач произносит слова: «В этом каби­ нете вы можете сказать все, что захотите, все сказанное вами останется здесь». Обязательным условием соблюдения конфиденциальности является отсут­ ствие посторонних лиц в кабинете, отключение телефона, закрытая дверь на все время беседы.

9.Форма проведения беседы — с участием всех членов семьи, без ребен­ ка, порознь каждый член семьи и т. д. — должна обеспечивать спокойствие

идоверие всех пришедших на беседу членов семьи и других заинтересован­ ных лиц, мнение по поводу проведения беседы должно быть обсуждено с каж­ дым ее участником.

10.В кабинете врача-психиатра, психотерапевта нужно иметь разнооб­ разные игрушки и игры, позволяющие устанавливать конструктивный кон­ такт с ребенком или подростком. «Игровая деятельность является основной

иведущей деятельностью ребенка» [Эльконин Д. Б., 1970]. Наблюдая за спонтанной игрой и участвуя в совместной игре, врач получает возможность исследовать внутри- и межличностное пространство ребенка в гораздо боль­ шем объеме, нежели в речевом контакте, особенно если это касается детей, у ко­ торых есть проблемы с речевым самовыражением (мутизм, заикание, малый словарный запас, задержка речевого и психического развития, умственная отсталость, аутизм). Ребенок, рассказывая историю жизни игрушки, на са­ мом деле описывает свои представления и фантазии по поводу собственной жизни и жизни членов семьи.

Пример. При проведении групповой психотерапии на одном из занятий всем участникам было предложено выбрать по одной игрушке из имевших­ ся в комнате. Одна из участниц выбрала грязную рваную игрушку — поро­ сенка. Каждый участник группы рассказывал историю жизни игрушки. Ког­ да очередь рассказывать дошла до участницы с игрушкой-поросенком, она рас­ сказала историю одинокого, заброшенного, никому не нужного, некрасивого поросенка, а в конце рассказа произнесла слова: «Этот поросенок — я». За-

Методы исследования в детской и подростковой психиатрии • 135

тем она попросила взять игрушку домой, выстирала ее, сшила ей новую одежду и нарисовала на голове глаза, улыбающийся рот. На очередном занятии она вернула игрушку со словами: «Пусть он станет таким — добрым и веселым».

11. Успешности проведения беседы способствует использование изобра­ зительного творчества ребенка или подростка (рисунки, лепка и т. д.). Изоб­ разительная деятельность детей отражает особенности их внутриличностного пространства, их видение себя и мира, взаимоотношений людей.

Пример. Девочка 13 лет, страдающая хроническим эрозивным гастродуоденитом и проходящая психотерапию, на встречу с профессором-консуль­ тантом принесла рисунок принцессы. Консультант попросил рассказать ис­ торию жизни принцессы. В рассказе звучала тема одиночества, недостатка любви, особенно со стороны отца. Девочка сказала, что принцесса выйдет замуж

иродит 3 сыновей. Когда консультант задал вопрос: «Если у принцессы бу­ дет 3 сына, соотношение полов в ее семье будет 4:1?», она ответила утверди­ тельно. Консультант высказал предположение, что 4-кратное превышение муж­ чин над женщинами является своеобразной гарантией мужской силы и зна­ чимости, и девочка с ним согласилась. В конце беседы она сказала, что «прин­ цесса — это и есть я». Таким образом, диагностическая гипотеза, высказан­ ная консультантом до беседы с девочкой, что в семье в супружеской подсистеме замерли отношения любви, отец дистанцирован от жены и дочери

ичто вследствие этого имеются искажения полоролевой идентификации до­ чери в виде переживаний неуверенности, страха и тревожности, получила под­ тверждение в рассказе девочки о рисунке.

При проведении клинической беседы важно соблюдать баланс эмоцио­ нальной поддержки и реконструктивных вмешательств [Минухин С, 1974]. Вопросы врача часто выполняют функцию реконструктивного вмешательства во внутриличностное пространство клиента — ребенка, подростка или взрос­ лого. В беседе необходимо не только задавать вопросы «обо мне» и «из меня», но и просто обсуждать общие интересные для клиента темы (игры, кинофиль­ мы, музыку, спорт и т. д.).

12. Умение слушать, слышать и возвращать услышанное клиенту с тем, что­ бы он имел (редкую в обыденной жизни) возможность еще раз послушать свое послание и, возможно, снова задуматься о каких-то аспектах своего жизнен­ ного опыта и согласиться со сказанным им или что-то изменить в своих пред­ ставлениях о себе, своих взаимоотношениях с окружающим миром.

Наблюдение за эмоционально-поведенческими реакциями клиента в раз­ личных ситуациях является активным процессом: наблюдатель является дей­ ствующим лицом и оказывает сильное воздействие на клиента.

Цели наблюдения:

—установление соответствия вербальных и невербальных сообщений клиента в тех или иных ситуациях;

—оценка аутентичности (подлинности) и конгруэнтности (целостности) личности клиента в различных социально-психологических ситуациях;

—обнаружение физических проявлений психических расстройств (при­ слушивание или присматривание к чему-либо, особенности моторного пове-

136 • Глава 4

дения — стереотипии, манерность, разговор с самим собой или с галлюцина­ торными образами, формы общения с другими людьми и чувства, которые при этом демонстрирует клиент;

—соответствие моторного и эмоционального поведения клиента паспор­ тному возрасту;

—выявление аспектов ролевого поведения клиента с родителями, свер­ стниками с целью установления соответствия их исполнения возрастным и социальным предписаниям (наример, ребенок в дисфункциональной семье может исполнять роли заместителя родителей, одного из супругов, ребенка более младшего возраста, диктатора-жертвы; ребенок, переживший насилие,

вбудущем может играть роль насильника);

—наблюдение за тем, в каких ситуациях и в присутствии каких лиц симптоматика имеет место или отсутствует.

Процедура наблюдения является составляющей частью метода диагнос­ тики — включенное наблюдение (см. подробнее в главе 14).

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Этот метод исследования преследует цель качественной и количествен­ ной оценки психологического и психиатрического статуса клиента (более под­ робно психологический метод рассматривается в главе 6).

Психологический метод исследования является вспомогательным по от­ ношению к клиническому.

Методы исследования в детской и подростковой психиатрии • 137

Контрольные вопросы

1.Какие цели достигает клиническая беседа с ребенком и подростком?

2.Что помогает успешному проведению беседы?

3.Какие цели достигает наблюдение за клиентом?

4.Что такое клинико-психотерапевтический метод исследования?

Список рекомендуемой литературы

1.Справочник по психиатрии и психологии детского и подросткового воз­ раста / Под ред. С. Ю. Циркина. — СПб.: Питер, 1999. — 752 с.

2.Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

МЕТОДЫ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ