Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

140 • Глава 5

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом психиатрии, как и любой другой клинической дисциплины, яв­ ляются сложные патологические проявления, развивающиеся в течение бо­ лезни. При изучении патогенеза болезни клиницист постоянно сопоставляет результаты клинического наблюдения с данными лабораторных и экспери­ ментальных методов исследования (электрофизиологического, биохимичес­ кого, иммунобиологического, рентгенографического и др.). Одним из допол­ нительных методов диагностики является психологическое исследование пси­ хически больных детей.

Психологическую диагностику определяют как дисциплину о методах классификации и ранжирования людей по психологическим и психофизио­ логическим признакам. Обе указанные задачи включает диагностика в об­ ласти клинической психологии [Личко А. Е., 1983]. Примером задачи на классификацию является определение типов акцентуации характера у под­ ростков посредством ПДО — патохарактерологического диагностического оп­ росника [Иванов Н. Я., Личко А. Е., 1992]. Примером решения задачи на ранжирование служит определение уровня интеллектуального развития с по­ мощью детского адаптированного варианта методики Векслера или уровня тревожности ребенка на основе специального проективного теста тревожно­ сти Р. Тэммла, М. Дорки и В. Амена.

Психологическое исследование с помощью методов нейропсихологической и патопсихологической диагностики на основе качественного и количе­ ственного анализа результатов в ряде случаев помогает также выявлять те болезненные симптомы, которые нелегко обнаружить при обычном врачеб­ ном исследовании. Как правило, это определенные типы ошибок и варианты решений при выполнении заданий; кривые работоспособности, которые мно­ гократно наблюдались именно в психологических исследованиях при одном из дифференцируемых заболеваний и поэтому являются его характерными признаками. Например, у детей с резидуально-оргаиическими поражения­ ми ЦНС на основе данных нейропсихологического исследования можно оп­ ределить, с чем связана задержка психического развития ребенка: с общей интеллектуальной отсталостью или с локальным нарушением определенных форм гнозиса, праксиса и речи [Корнев А. Н., 1997]. Другой пример — некоторые тонкие нарушения мышления в начальной стадии шизофрении, которые нередко удается выявить только с помощью специально разрабо­ танных патопсихологических методик [Рубинштейн С. Я., 1998]. В этих случаях решается задача разделения «эффекта фона» и «эффекта очага», разделения обследованных на больных шизофренией и не страдающих этим заболеванием. Однако здесь следует подчеркнуть, что только на основании обнаруженных с помощью психологической диагностики патологических признаков такое разделение никогда не делается (то есть диагноз «шизоф­ рении» не устанавливается). Выявленные в процессе психологической диаг-

Методы психологического исследования • 141

ностики симптомы служат лишь одним из доводов в сложном клинико-ди­ агностическом процессе, который осуществляется врачом-психиатром на ос­ нове целого комплекса определенных симптомов.

И, наконец, еще одной областью применения методов психологической диагностики в клинической и, в частности, психиатрической практике, явля­ ется оценка эффективности фармаколечения, психотерапии и реабилитации. В этом случае важно правильно определить критерии, по которым можно су­ дить об эффективности терапии и выбрать наименее трудоемкие методики, им адекватные. В этом особенно нуждается психотерапия, поскольку ее эф­ фективность нередко бывает трудно выявить и, тем более, квантифицировать. Под влиянием психотерапии может измениться уровень самооценки, система отношений, социально-психологические свойства личности ребенка. Сущность задач на классификацию или ранжирование в этих случаях дополняется обязательной оценкой динамики психического состояния в сравнении с ис­ ходными данными (оценка «сдвига» в психическом состоянии).

МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Психологические методики

Психопатологические явления по традиции изучают методом наблюде­ ния и расспроса больных. По сравнению с другими областями медицины в психиатрии методики расспроса и наблюдения являются значительно бо­ лее изощренными, разработанными и совершенными. Вместе с тем, эти мето­ ды достаточно субъективны и не всегда позволяют не просто описать, а ис­ следовать сущность и причины возникновения тех или иных болезненных сим­ птомов. Поэтому в настоящее время при анализе патологии психики методы расспроса и наблюдения нередко дополняют экспериментом. От простого на­ блюдения экспериментальный метод отличается тем, что изучаемое явление специально создается и вызывается, многократно наблюдается и объективно регистрируется в специально созданных варьируемых условиях. Как ука­ зывает С. Я. Рубинштейн (1998), благодаря эксперименту причина явления отделяется от условий, в которых оно развивается. Определяются условия, ослабляющие или уничтожающие данное явление. Таким образом, становит­ ся возможным познание причин и закономерностей развития явления, то есть его сущности.

Один из принципов построения эксперимента, направленного на изуче­ ние психики больных, — это моделирование психической деятельности, обычно осуществляемой в игре, общении, познании. Моделирование состо­ ит в том, что вычленяются основные психические акты и действия челове­ ка, а затем организуется их выполнение в искусственных условиях. В ка­ честве моделей могут выступать анализ и синтез, выделение существенно-

142 • Глава 5

го и отвлечение от несущественного, обобщение, классификация, концентра­ ция и распределение внимания. Так, если одним из типичных познаватель­ ных актов учащихся является восприятие, запоминание и воспроизведение текста, то эксперимент заключается в том, что больному школьного возра­ ста предлагают незнакомый текст, дают возможность его определенное число раз прочесть и спустя фиксированное время просят воспроизвести содержание.

Можно видеть, что экспериментальные задания строятся по типу обще­ принятых в медицине функциональных проб — пациенту предлагают осу­ ществить определенную работу (ряд практических заданий или действий «в уме»), а затем тщательно регистрируют, каким способом он действовал, чем были вызваны его ошибки, каковы их типы.

Другим принципом построения психологического эксперимента являет­ ся его направленность на качественный анализ психической деятельности больных. Для толкования экспериментальных данных важно не то, решена или не решена предложенная больному задача, какой процент эксперимен­ тальных заданий выполнен, а какой — нет. Основное внимание уделяют ка­ чественным показателям, которые говорят о способе выполнения заданий, типе и характере ошибок, об отношении больного к своим ошибкам и критичес­ ким замечаниям экспериментатора. Такие качественные показатели — важ­ ный диагностический критерий. Например, при выполнении методики «Клас­ сификация предметов» ошибки по типу конкретных ситуационных сочета­ ний при олигофрении встречались в 95% случаев, тогда как при шизофре­ нии — только в 9% случаев [Зейгарник Б. В., 1976].

Третий принцип экспериментально-психологического исследования — точная и объективная регистрация фактов в протоколе исследования.

Традиционно экспериментально-психологические методики разделяют на патопсихологические и нейропсихологические. Патопсихологические методи­ ки используют с целью изучения закономерностей распада психической де­ ятельности и свойств личности у душевнобольных в сопоставлении с зако­ номерностями формирования и протекания психических процессов в норме [Зейгарник Б. В., 1976]. Нейропсихологические методики направлены на изу­ чение мозговых механизмов психической деятельности на основе диагности­ ки локальных поражений головного мозга [Лурия А. Р., 1973]. Патопсихо­ логические методики, как правило, включают в себя задания, направленные на исследование сенсомоторной сферы, внимания, памяти, мышления, эмоци­ онально-волевой сферы [Блейхер В. М., 1976, Рубинштейн С. Я., 1998]. Ней­ ропсихологические методики в большей степени предназначены для диагно­ стики высших психических функций: речи, чтения, письма, счета, тонких движений и действий, сложных форм восприятия [Микадзе Ю. В., Корса­ кова Н. К., 1994, Вассерман Л. И. и соавт., 1997]. Понятно, что при исследо­ вании психически больных детей, в зависимости от причины и течения забо­ левания, могут быть востребованы и те, и другие методики. Поэтому в каче­ стве примеров представим описание нескольких наиболее известных мето­ дик пато- и нейропсихологии.

Методы психологического исследования • 143

Классификация предметов

Классификация предметов — одна из основных методик патопсихоло­ гии, используемая для исследования детей и взрослых. Предложена К. Гольдштейном, модифицирована Л. С. Выготским и Б. В. Зейгарник. Применя­ ется для изучения процессов обобщения и абстрагирования, но также дает воз­ можность анализа последовательности умозаключений, критичности и обду­ манности действий, особенностей памяти, объема и устойчивости внимания, лич­ ностных реакций больных на свои достижения и неудачи [Блейхер В. М., 1973; Рубинштейн С. Я., 1998].

Методика представляет колоду из 70 стандартных карточек, на которых изображены разнообразные предметы и живые существа. Это одежда, мебель, овощи, фрукты, дикие и домашние животные, птицы, орудия труда, люди разных профессий, ребенок и т. д.. При исследовании маленьких детей из набора можно исключить карточки, представляющие собой учебные пособия

иизмерительные приборы. Перед началом эксперимента психолог тщатель­ но перетасовывает всю колоду и сверху выкладывает 6-7 карточек, облегча­ ющих начало классификации (например, овца, стол, груша, коза, шкаф, ло­ шадь, яблоко). Затем он подает всю колоду больному кверху рисунками и говорит: «Разложите эти карточки на столе — что к чему подходит». Если больной задает вопросы, как раскладывать, ему отвечают: «Начните работать

исами увидите, как надо».

Впроведении опыта обычно выделяют три этапа. На первом этапе ис­ пытуемому предлагают произвольно разбить карточки на группы, дать ко­ роткие названия и объяснить, почему они лежат вместе. На втором просят укрупнить полученные группы, объединив их как-то между собой или рас­ сортировав по-другому, чтобы групп стало меньше. Необходимо вновь дать названия и объяснения. Выделение обследуемым этих групп говорит об оп­ ределенной сохранности у него процессов обобщения и абстрагирования.

На третьем этапе необходимо образовать более крупные группы расте­ ний, животных и предметов неживой природы. Это характеризует более вы­ сокую степень обобщения.

Ведение эксперимента тщательно протоколируется. Отмечаются все груп­ пировки — правильные и ошибочные. Экспериментатор может указать на допущенную ошибку. При этом важно отметить в протоколе отношение боль­ ного к допущенной ошибке. Нужно также регистрировать рассуждения боль­ ного в процессе выполнения задания, так как в них нередко содержатся мо­ тивировки ошибочных суждений.

Глубокий сравнительный анализ нарушений мышления при разных пси­ хических заболеваниях с применением методики классификации проведен Б. В. Зейгарник (1962). У детей эта методика выявляет уровень обобща­ ющего мышления ребенка, его способность устанавливать родо-видовые от­ ношения между предметами и выделять их существенные, понятийные при­ знаки, а не только опираться на наглядные признаки сходства или, мень­ ше того — на конкретно-ситуативные связи между предметами [Чередникова Т. В., 1996].

144 • Глава 5

Заучивание 10 слов

Эта методика — одна из наиболее часто применяемых как в патопси­ хологическом, так и в нейропсихологическом исследованиях (предложена А. Р. Лурия). Используется для оценки состояния памяти, активного вни­ мания, утомляемости.

Перед началом опыта экспериментатор записывает в протокол ряд из 10 коротких (односложных и двусложных) слов. Например: лес, хлеб, окно, стул, вода, брат, конь, гриб, игла, мед, огонь. Слова нужно подбирать простые, раз­ нообразные, не имеющие между собой связи. Инструкция: «Сейчас я прочту 10 слов. Слушать надо внимательно. Когда кончу читать, сразу же повтори­ те столько, сколько запомните. Повторять можно в любом порядке, порядок роли не играет. Понятно?»

Психолог читает слова медленно, четко. Когда испытуемый называет слова, экспериментатор в своем протоколе ставит крестики против этих слов. За­ тем продолжает инструкцию: «Сейчас я снова прочту вам те же самые сло­ ва. И вы опять должны их повторить — и те, которые вы уже называли, и те, которые в первый раз пропустили — все вместе, в любом порядке».

Экспериментатор снова ставит крестики против названных испытуемым слов. Затем опыт повторяется 3, 4 и 5 раз. Если испытуемый назвал какието лишние слова, это тоже вносится в протокол.

Затем переходят к другим экспериментам, а в конце исследования, через 40-60 минут, психолог вновь спрашивает у испытуемого слова (без их по­ вторного называния).

По количеству названных в каждой пробе слов строится кривая запоми­ нания. Ее форма позволяет сделать некоторые выводы относительно особен­ ностей запоминания испытуемых. У здоровых детей школьного возраста и у взрослых кривая запоминания носит примерно такой характер: 5,7,9 или 6, 8, 10. Таким образом, от повтора к повтору нарастает число заученных слов и к третьему повторению испытуемый воспроизводит уже 9 или 10 слов, а затем удерживается на этом уровне.

Характер кривой по типу «плато», «зигзага», резкого спуска вниз, нали­ чие лишних слов при воспроизведении, «застревание» на ошибках могут указывать на плохую память, инактивность внимания, выраженную утомля­ емость, эмоциональную вялость или, напротив, расторможенность [Рубин­ штейн С. Я., 1998].

Корректурная проба

Методика заимствована из психологии труда (варианты пробы Бурдона, предложенной в 1895 г.). Применяется в пато- и нейропсихологии для ис­ следования особенностей внимания (устойчивости, концентрации, распреде­ ления, колебаний), а также утомляемости и упражняемости.

Для проведения опыта необходимы специальные бланки, секундомер и карандаш. На бланках помещены ряды простых геометрических фигур, букв или цифр (рис. 12).

Методы психологического исследования • 145

Существуют разные способы выполнения корректурной пробы [ Б лейхер В. М., 1973; Чередникова Т. В., 1996; Рубинштейн С. Я., 1998].

1-й способ. Испытуемый, просматривая в корректурной матрице каждую строку последовательно, слева направо, должен как можно скорее зачерки­ вать два каких-либо заданных элемента вертикальной чертой.

2-й способ. Испытуемый, просматривая в корректурной матрице каждую строку последовательно, слева направо, должен как можно скорее зачерки­ вать разными способами три каких-либо заданных элемента матрицы. На­ пример: треугольник — поперечной чертой, круг — вертикальной чертой, звездочку — крестиком.

При обоих способах выполнения заданий экспериментатор фиксирует время выполнения всей работы. Через каждую минуту он также отмечает карандашом на бланке (предупредив об этом заранее испытуемого, чтобы не сбивать темп его работы) место текущего поиска заданных знаков. Таким образом, по окончании работы можно подсчитать ее продуктивность за каж­ дую минуту (число просмотренных за каждую минуту знаков) и число оши­ бок (неправильно зачеркнутые знаки и пропуски).

По результатам работы составляется график продуктивности (кривая работоспособности). Если линия графика имеет тенденцию к некоторому повышению в конце работы, равномерную высоту линии в середине и неболь­ шой спуск в начале — это нормальная кривая работоспособности с выражен­ ным устойчивым периодом врабатываемости.

146 • Глава 5

Если линия на графике имеет резкие колебания по всей длине или по­ нижение в конце работы — это говорит о состоянии быстрой истощаемости и неблагополучии психофизического состояния испытуемого.

Проба на динамический праксис «кулак-ребро-ладонь»

Методические подходы к диагностике двигательных функций у детей и подростков в нашей стране разработаны Н. И. Озерецким.Нейропсихологическая проба «кулак-ребро-ладонь» А. Р. Лурия в модификации А. Н. Корнева используется для исследования моторики и сукцессивных функций у детей в возрасте от 6 лет. Ребенку необходимо воспроизвести серию из 9 дви­ жений, состоящую из трижды повторяющегося ряда трех движений ладони руки: «ладонь руки сжата в кулак», «кулак разжат, и ладонь поставлена на ребро», «рука лежит ладонью вниз». Если ребенок не справился с заданием, образец демонстрируется повторно до 5 раз. Оценивается по количеству вос­ произведений, необходимых для правильного выполнения.

При поражении двигательных систем чаще страдает переключение с од­ ного движения на другое в автоматизированном режиме: ребенок персеверирует или делает большие паузы между движениями. В случае модально не­ специфического дефицита сукцессивных функций дети путают последова­ тельность движений или пропускают некоторые из них. Избирательные труд­ ности в этом задании характерны при наличии специфических трудностей в овладении школьными навыками (дислексии, дисграфий, дискалькулий).

Психодиагностические методики

Психодиагностические методики выявляют и измеряют индивидуальнопсихологические особенности личности с целью постановки психологического диагноза. Под диагнозом здесь понимается распознавание любого отклоне­ ния от нормального функционирования или развития и определение состо­ яния конкретного объекта. Эти методики позволяют собрать диагностичес­ кую информацию в относительно короткие сроки. Они предоставляют ин­ формацию не вообще о человеке, а прицельно о тех или иных его особенно­ стях. Дают информацию, позволяющую количественно и качественно срав­ нивать индивида с другими людьми. Эта информация полезна с точки зрения выбора средств психологического вмешательства и его эффективности, про­ гноза развития, прогноза деятельности.

К психодиагностическим относят тесты, опросники, проективные методи­ ки, некоторые диалогические техники и ряд других методик.

Тест — это стандартизированное, часто ограниченное во времени испы­ тание, предназначенное для установления количественных и качественных ин­ дивидуально-психологических различий. При помощи тестов выявляют на­ личие или отсутствие каких-либо способностей, навыков, умений, качеств лич­ ности. В объективных тестах возможен правильный ответ (то есть правиль­ ное выполнение задания).

Методы психологического исследования • 147

Тесты-опросники предполагают набор пунктов (вопросов, утверждений), относительно которых испытуемый выносит суждения (как правило, исполь­ зуется двухили трехальтернативный выбор ответов). Одна и та же психо­ логическая переменная представлена группой пунктов (не менее 6-7). Оп­ росники строятся как одномерные или многомерные, включающие целый ряд переменных.

Проективные методики используют недостаточно структурированный материал (цвета, чернильные пятна, незавершенные предложения и пр.), вы­ ступающий в качестве стимула. При соответствующей организации исследо­ вания такие стимулы порождают когнитивные и эмоциональные процессы, в которых раскрываются те или иные индивидуально-типологические ха­ рактеристики субъекта.

Диалогические техники учитывают, что психолог вступает в контакт с ис­ пытуемым и достигает наилучших диагностических результатов за счет спе­ цифических особенностей этого контакта, релевантных диагностической за­ даче. Особенно важен такой доверительный контакт при диагностике семей­ ных затруднений, характера личностного развития ребенка и во многих дру­ гих случаях, где специалист выступает в роли психотерапевта или консуль­ танта. Диалогические техники могут быть вербальными (интервью, беседа)

иневербальными (например, игра с ребенком).

Впсихологии существует серьезная система требований к психодиагнос­ тическим методикам. Это однозначно сформулированная цель, предмет и об­ ласть применения методики; использование стандартных заданий и точной процедуры проведения, включая статистически обоснованные методы подсчета

истандартизации тестового балла (по статистическим или критериальным тестовым нормам); высокая надежность результатов; их согласованность с ре­ зультатами других тестов; достаточно представительная выборка испытуе­ мых, для которых получены нормативные показатели; отсутствие эффекта тренировки на результатах тестов (те задания, в которых можно добиться существенного улучшения результатов путем «натаскивания» — исключа­ ют из тестов) и другие. Психолог-пользователь обязан тщательно соблюдать все требования при проведения этих стандартных методик обследования. Он не имеет права отклоняться от стандарта в использовании методики, приня­ того на определенный период. Подсчет баллов, интерпретация, прогноз — все делается в строгом соответствии с методическими указаниями.

Рассмотрим примеры наиболее часто используемых в клинической прак­ тике психодиагностических методик.

Детский адаптированный вариант методики Векслера

П. Векслер определяет интеллект как обобщенную, глобальную способ­ ность индивида к целесообразному поведению, рациональному мышлению

иэффективному взаимодействию с окружающим миром. Адаптированная к условиям нашей страны Векслеровская шкала интеллекта для детей WISC предназначена для изучения интеллектуального развития детей от 5 до 16 лет

исостоит из 12 (6 вербальных и 6 невербальных) субтестов. Она использу-

148 • Глава 5

ется для тестирования здоровых и больных детей, особенно для детей с раз­ ной степенью умственной отсталости.

I субтест — «Общая осведомленность» — направлен на изучение круго­ зора ребенка, запаса имеющихся у него самых общих сведений об окружаю­ щей действительности.

IIсубтест — «Понятливость» — состоит как бы из двух частей. Первые пять вопросов направлены на изучение способности ребенка к самостоятель­ ному принятию решений. Ребенку предлагается ситуация, в которой он дол­ жен что-то предпринять, проявив собственную инициативу. Вопросы второй части направлены на изучение уровня знаний ребенком социальных норм и требований, его умения анализировать явления, вскрывать причины, лежащие

воснове социальных норм и правил.

IIIсубтест — «Арифметический» — направлен на изучение способнос­ ти ребенка выполнять арифметические действия в уме, способности к устно­ му счету, а также умения быстро ориентироваться в условиях задачи и на­ ходить правильное решение. Данный субтест имеет временные лимиты и проводится с использованием секундомера.

IV субтест — «Аналогии-сходство» — направлен на исследование спо­ собности ребенка к обобщению понятий, выделению наиболее существенных их признаков.

V субтест — «Словарь» — анализирует словарный запас ребенка. От­ вечая на вопрос, ребенок должен объяснить, что означает то или иное слово, то есть дать определение понятия доступными ему средствами.

VI субтест — «Повторение цифр» — направлен на изучение кратковре­ менной и оперативной памяти и требует достаточной степени концентрации произвольного внимания. Трудности при повторении цифр в обратном по­ рядке могут указывать на пространственно-перцептивные нарушения.

Первые шесть субтестов составляют вербальную часть методики. Пред­ варительные оценки через специальную шкалу переводятся в шкальные. Окончательная оценка субтеста зависит от возраста ребенка. Согласно тре­ бованиям теста, чем старше ребенок, тем больше заданий он должен выпол­ нить. Задания внутри каждого субтеста возрастают по степени сложности, с учетом возрастных нормативов. На основании интегральной оценки за все шесть первых субтестов вычисляется вербальный интеллектуальный показа­ тель (ВИП).

VII субтест — «Недостающие детали» — направлен на изучение наблю­ дательности ребенка, его зрительно-перцептивной памяти, а также умения вы­ делять существенные признаки путем зрительного анализа. Субтест состоит из картинок, на которых изображены предметы с недорисованными деталями и частями. Ребенок должен указать, чего не хватает на данной картинке, причем ему не обязательно называть недостающую деталь, достаточно указать лишь ее место на рисунке. Субтест имеет временные лимиты (как и все остальные субтесты этой серии) и проводится с секундомером (рис. 13).

VIII субтест — «Последовательные картинки» — исследует способность детей устанавливать последовательность событий на основе анализа причинно-

Методы психологического исследования • 149