Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Общая психопатология детей и подростков • 291

подростка более ценными, чем первая любовь, то это может свидетельство­ вать о некоторой задержке психосексуального развития.

Переживая генитальную стадию, подросток делает выбор между сохра­ нением отношений детско-родительской зависимости и обретением новых партнерских сексуально-эротических отношений. От этого выбора во мно­ гом зависит его дальнейшая жизнь.

Расстройства полового влечения (см. схему 6)

Количественные расстройства полового влечения

Усиление полового влечения называется гиперсексуальность (греч. hyper — приставка, означающая чрезмерное повышение; sexualis — половой). Различают мужскую гиперсексуальноть — сатириазис (греч. Satyros — Сатир, лесной бог в греческой мифологии) и женскую гиперсексуальность — нимфоманию (греч. nymphe — невеста, mania — страсть, влечение). Прояв­ ляются они безудержным стремлением к половому сближению с разными партнерами и диагностируются только в зрелом возрасте. У детей гиперсек­ суальность проявляется в раннем пробуждении сексуальности, то есть в воз­ никновении у них сексуальных интересов и действий, характерных для бо­ лее старшего возраста.

В детском возрасте гиперсексуальность отмечается в виде соответственно сексуально окрашенных действий, игр, рисунков, вопросов, разговоров, сквер­ нословия, обостренного полового любопытства (подглядывания за обнаже­ нием, уринацией, дефекацией лиц другого пола), чрезмерной нежности к род­ ственникам противоположного пола. Существуют также так называемые условно сексуальные действия: сосание пальцев, языка, ковыряние в носу, поглаживания себя, раскачивания во сне и в состоянии бодрствования и т. п. Д. Н. Исаев (1980) подчеркивал, что рассматривать большинство как безус­ ловных, так и условных подобных действий в качестве сексуальных следует с тем большей осторожностью, чем младше ребенок. Отсутствие эротическо­ го фантазирования при манипуляциях с гениталиями у маленьких детей, при явно испытываемых ими специфических сладострастных ощущениях, не яв­ ляется, на наш взгляд, основанием не считать эти действия сексуальными.

292 • Глава 8

Важно уметь отличать проявления гиперсексуальности от проявлений нор­ мальной детской сексуальности как у здоровых, так и у психически больных детей. Критерии различий весьма относительны, однако в числе характерных признаков, указывающих на патологию, все же можно назвать следующие:

1) раннее появление не соответствующих возрасту форм сексуальной ак­ тивности;

2)чрезмерная выраженность и длительность сексуальных проявлений;

3)циничность, обнаженность сексуальных проявлений;

4)необычность и вычурность сексуальных проявлений;

5)связанная с предыдущими признаками дезадаптация детей на психо­ логическом и социальном уровнях.

Д.Н. Исаев считает, что отношение ребенка к сексуальности и ее прояв­ лениям часто приобретает значение диагностически ценного и информатив­ ного симптома.

Особое место в проявлениях детской сексуальности занимает мастурба­ ция (лат. manus — рука, stupro — осквернять) или онанизм (лат. onanismus), ипсация (лат. ipse — сам). Мастурбация сама по себе безвредна и предос­ тавляет собой безопасные способы приобретения сексуального опыта в под­ ростковом возрасте. В то же время, мастурбация в младшем возрасте часто указывает на эмоциональную депривацию, состояние психического диском­ форта, а также более серьезное нервно-психическое расстройство или эндокринопатию, и об этом необходимо помнить.

Отношение к мастурбации за последние двадцать лет претерпело боль­ шие перемены. Преобладающая ранее репрессивная установка сменилась либеральной. Если раньше на прием к психотерапевту родители часто при­ водили детей в связи с тем, что они занимаются онанизмом, то сейчас этого почти не бывает. Однако выявление мастурбации в качестве симптома в структуре невротического синдрома наряду с другими встречается даже чаще, чем прежде, причем происходит это лишь при целенаправленном оп­ росе родителей врачом. Примером может служить следующий случай.

Пример. Мать пятилетнего Саши, обратившаяся с жалобами на наруше­ ния поведения, агрессивность сына и на появление у него мигательных ти­ ков, на вопрос о мастурбации ответила утвердительно: «Да, он часто «нежит­ ся». Как свободная минутка выдается, так сразу в кровать бежит и «нежит­ ся». Я иногда подхожу и заглядываю под одеяло, как он это делает. Раньше он стеснялся, а теперь перестал». Женщина объяснила, что она много читала «о сексе» и теперь знает, что онанизм полезен. Подобных примеров можно привести много.

В младшем возрасте сексуальные проявления обусловлены, как правило, психологическими проблемами, а не физиологической потребностью. Мани­ пуляции гениталиями не сопровождаются эротическим фантазированием. Чем старше становится ребенок, тем больший вес приобретает физиологический компонент сексуальности. В период полового созревания он становится пре­ валирующим, что во многом объясняет выраженную гиперсексуальность под­ ростков, являющуюся в этом возрасте нормальной.

Общая психопатология детей и подростков • 293

В результате либерализации сексуальной морали в России последнее время все реже встречается негативное отношение к проявлениям детской сексуальности, что имеет как положительные, так и отрицательные момен­ ты. С одной стороны преодолено устоявшееся неверное представление об от­ сутствии у детей до пубертатного возраста полового влечения и оценка любых его проявлений, как патологических. С точки зрения 3. Фрейда, это «совсем не простая, но чреватая тяжелыми последствиями ошибка, так как она, главным образом, виновата в незнании основных положений сек­ суальной жизни». В наше время все реже встречается навязчивый страх онанизма (онанофобия). Приведенный в 1984 г. Д. Н. Исаевым в каче­ стве одного из проявлений «патологичности подростковой мастурбации» признак «большой частоты (чаще одного раза в 10-60 дней)» нуждается

впересмотре.

Сдругой стороны, многих родителей теперь совсем не беспокоят даже такие сексуальные проявления, интенсивность и качественное своеобразие которых свидетельствуют о нарушениях здоровья детей.

Усиление у детей встречающихся в норме элементарных сексуально зна­ чимых реакций, а также выход за их рамки (появление сексуальных фан­ тазий, эротических переживаний) могут быть в ряду первых признаков ис­ тинного или ложного преждевременного психосексуального развития. По определению Г. С. Васильченко (1983), оно представляет собой раннее ста­ новление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы, и раннее половое созревание. Он писал: «как правило, интереса к противоположно­ му полу такие дети не проявляют, а в некоторых случаях выявляется лишь ранняя допубертатная мастурбация». В настоящее время такая картина скорее не правило, а исключение.

Истинное преждевременное психосексуальное развитие связано с повы­ шением по сравнению с возрастной нормой активности гипоталамо-гипофи- зарной системы. В его основе может лежать либо увеличение секреции гонадолиберина, обусловленное опухолью заднего гипоталамуса, серого буг­ ра (гамартомой), либо высокий уровень гонадотропных гормонов, наблю­ дающийся при опухоли гипофиза. Другим механизмом преждевременно­ го психосексуального развития является уменьшение влияния тормозящих центров на гипоталамо-гипофизарную активность, возникающее при краниофарингиомах, при менингитах, энцефалитах различной этиологии, при травмах головного мозга. Опухоли эпифиза могут быть гормонально-ак­ тивными и стимулировать преждевременное психосексуальное развитие, как минимум, двумя путями:

—уменьшением выработки антигонадотропных веществ;

—повышением секреции полипептида, близкого по своей структуре к гонадотропину

Причинами ложного преждевременного психосексуального развития чаще всего являются гормонально-активные опухоли яичек и надпочечников, иногда — злокачественные новообразования печени. Интерстициально-кле- точная аденома, встречающаяся чаще других, является доброкачественной.

294 • Глава 8

После ее удаления уровень тестостерона, как правило, нормализуется, и темпы психосексуального развития замедляются. Кроме того, ложное преж­ девременное психосексуальное развитие может быть вызвано врожденной гиперплазией коры надпочечников, приводящей к развитию адреногенитального синдрома.

К счастью, описанные нарушения встречаются довольно редко. В то же время на приеме детского психотерапевта все чаще появляются пациенты с нев­ ротическими расстройствами, в структуру которых входят сексуальные про­ явления. К ним относятся упорные стремления к мастурбации, к подгляды­ ванию за переодеванием, физиологическими отправлениями лиц противопо­ ложного пола, к организации сексуальных игр со сверстниками, квалифи­ цируемые нами как проявления гиперсексуальности. Они отличаются от встречающихся в норме у детей подобных эпизодических явлений тем, что носят постоянный, часто навязчивый характер и приводят к нарушению пси­ хологической и социальной адаптации. 3. Фрейд считал, что у таких детей затруднено формирование тех «душевных сил», которые возводят «плотины на пути сексуального влечения и сужают его направление (чувство стыда, эстетические и моральные требования)». Он подчеркивал, что возведение этих «плотин» является не только делом воспитания, которое во многом этому содействует, но и обусловлено наследственными факторами.

Причинами развития детской гиперсексуальности, отмечаемой нами

вструктуре невротических нарушений у детей, являются:

—депривация. Это подтверждается наблюдениями за детьми, испыты­ вающими сенсорный голод, дефицит положительных эмоций, воспитывающих­ ся в детских домах, а также в семьях по типу гипопротекции;

—воспитание детей в духе «движения за свободную телесную культу­ ру» [Каган В. Е., 1991), неправильно проводимое половое воспитание, при­ водящие к дидактогениям [Добряков И. В., 1996];

—сексуальная неудовлетворенность родителей.

Нередко гиперсексуальность наблюдается у детей с органическими по­ ражениями головного мозга. Гиперсексуальность с циничными проявлени­ ями (обнажение при посторонних, публичная мастурбация, сквернословие, вопросы об интимной жизни взрослых людей, предложения вступить в по­ ловые отношения и т. п.) могут отмечаться в клинической картине детс­ кой шизофрении.

Как уже указывалось, в периоде полового созревания гиперсексуаль­ ность подростков, обусловленная гормональными физиологическими изме­ нениями, совершено нормальное явление. Проявляется она повышенным интересам к вопросам половой жизни, к противоположному полу, бесконеч­ ными эротическими фантазиями, разговорами на эту тему со сверстника­ ми своего пола, чтением книг, просмотром кинофильмов соответствующего содержания. Мастурбация в этот период также обычное явление. Беспокой­ ство может вызывать лишь сверхценное, тревожное или навязчивое отноше­ ние к ней подростка. Подростки с истерическими чертами личности склонны к так называемым самооговорам. При этом они распространяют о себе по-

Общая психопатология детей и подростков • 295

рочащие слухи, рассказывают, что были изнасилованы, занимались прости­ туцией и т.п. Нередко эти «потерпевшие» нуждаются в психиатрическом обследовании, а иногда в проведении судебно-медицинской экспертизы. Также внимание подростковых психиатров должно привлекать раннее начало половой жизни. Д. Пинес (D. Pines) считает, что ранние, часто случайные половые связи могут иметь своей целью, не осознаваемой под­ ростком, не реализацию стремления ко взрослым сексуальным отношени­ ям, а переживание доэдипальных ощущений материнской ласки. Другой причиной раннего начала половой жизни может быть бунт подростка, от­ стаивающего таким образом перед родителями свои права распоряжаться собственным телом.

Невротизирующим фактором для некоторых подростков, воспитанных в рамках строгой морали, является возникновение у них эротических снови­ дений. Впрочем, последнее время это встречается редко. Гораздо чаще, почти повсеместно, отмечается широкое использование подростками инвективной лексики соответствующего содержания. Одной из основных причин этого яв­ ления можно назвать внутреннюю неуверенность подростка в собственной сексуальной адекватности и состоятельности. Используя «матерные» слова, он как бы пытается показать окружающим, что пренебрежительно относится к вопросам, связанным с половой жизнью, что проблем в этой области для него не существует. Нередко содержание используемых матерных выраже­ ний непосредственно отражает сексуальные проблемы подростка.

Снижение полового влечения. Гипосексуалъностъ (греч. hypo — при­ ставка, означающая недостаточность, слабую выраженность; sexualis — по­ ловой) и асексуальность (греч. а — приставка, означающая отсутствие; sexualis — половой) — снижение и отсутствие половой заинтересованности. Эти нарушения мало актуальны для детского возраста. Только в подрост­ ковом возрасте отсутствие полного интереса к противоположному полу мо­ жет свидетельствовать о снижении полового влечения. Это нарушение, как правило, сочетается с выраженным астеническим синдромом или с физичес­ ким инфантилизмом.

Гипосексуальность следует дифференцировать с ложной гипосексуальностью, при которой половое влечение присутствует, но в связи с особеннос­ тями воспитания и личностными установками тщательно скрывается. При этом подросток пытается бороться с собственной чувственностью, нередко из­ нуряет себя физическими упражнениями, учебой и т.п. Отсутствие интереса к противоположному полу также может быть связано с тем, что подросток не способен решить задачу эмоционального отделения от родителей. Причи­ ной, а иногда результатом этого могут быть бессознательные инцестуозные отношения между подростком и родителем противоположного пола.

Качественные расстройства влечений

К качественным нарушениям полового влечения относятся сексуальные перверзии (лат. perversio — извращение) или парафилии (греч. paraphilia: para — приставка, означающая отклонение, philia — любовь, склонность).

296 • Гпава 8

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) парафилии имеют шифр F65.

Термин «парафилия» был введен в психиатрию в 1934 г. с целью заме­ ны им термина «перверзия», ставшего к тому времени больше юридическим, чем медицинским. Либерализация сексуальной морали привела к тому, что в последнее время изменились взгляды на некоторые формы удовлетворения полового влечения, считавшиеся ранее патологическими. Так, в МКБ-10 вы­ деляются расстройства половой идентификации и расстройства сексуально­ го предпочтения. При этом варианты подростковой, гомосексуальной, бисек­ суальной ориентации не рассматриваются в качестве патологических. В их отношении, по-видимому, вместо устаревшего термина «извращение» («пер­ верзия») целесообразнее употреблять термин «девиация» (лат. deviare —. сбиваться с пути), указывающий на отклонение от общепринятой нормы, но не являющееся проявлением болезни.

Существует много теорий, пытающихся объяснить феномен парафилий, однако ни одна из них не дает исчерпывающего ответа на вопросы о приро­ де их возникновения и развития. Педиатру, детскому психиатру необходи­ мо знать, что согласно одной из них к появлению девиантных форм полово­ го влечения могут приводить условно-рефлекторные связи, возникающие в период становления сексуальности ребенка или в период дебюта половой активности подростка.

Важно уметь отличать крайние варианты проявлений нормального по­ лового влечения от патологических, что представляет собой довольно слож­ ную задачу из-за нечеткости границ между ними. Как отмечали В. Мастере и В. Джонсон (W. Masters, V. Johnson), «парафилий отличаются от эпизо­ дического сексуального экспериментирования так же, как наркомания отли­ чается от введения наркотиков с лечебной целью». П. Б. Посвянский пред­ ложил различать парафилий по степени их патологичности на следующие формы.

1. Перверзитеты (ложное аномальное сексуальное поведение, являющее­ ся переходной формой).

2.Факультативные (психогенно-функциональные перверзии, возникаю­ щие в связи с ситуациями — «перверзии по нужде»).

3.Истинные перверзии (конституционально обусловленные, связанные

сцеребральной и нейрогуморальной дисфункциями).

Чаще выделяют истинные парафилий и ложные парафилий.

При истинных парафилиях, обусловленных, как правило, причинами био­ логического характера, реализация полового влечения в извращенной фор­ ме является единственно возможным путем достижения сексуального удов­ летворения. Частыми признаками истинной парафилий являются отсутствие переработки внутренних побуждений, импульсивность возникновения, нара­ стающее доминирование переживаний, связанных с влечением, сочетание с аф­ фективными нарушениями и сужением сознания.

При ложных парафилиях, связанных с приобретенными формами пове­ дения, удовлетворение полового влечения девиантным путем обусловлено

Общая психопатология детей и подростков • 297

ситуацией, то есть происходит лишь из-за наличия объективных препятствий нормальной половой жизни (вынужденная сексуальная абстиненция, изоля­ ция в однополых коллективах, физический недостаток и т. п.). Устранение препятствий возвращает человека к нормальной половой жизни. Ложные парафилии встречаются значительно чаще истинных.

В детском возрасте, по мнению Г. Е. Сухаревой, истинные парафилии не встречаются. Это утверждение связано с тем, что такие признаки истинной перверзии как неодолимость, импульсивность, насильственность встречают­ ся у детей крайне редко.

У взрослых людей, особенно имеющих широкий диапазон приемлемости, элементы парафилии могут встречаться достаточно часто и не должны рас­ цениваться как отклонение от нормы. Эти случаи квалифицируются как ложные парафилии. Психиатру важно уметь отличать половое изощрение от полового извращения.

Существует много классификаций парафилии, однако общепринятой клас­ сификации до настоящего времени нет. Основные трудности ее создания со­ стоят в том, что феноменологические идентичные формы отклонений полово­ го влечения могут быть по сути совершенно различны, а понятие «нормы» в сексологии меняется в зависимости от социального строя, экономического благосостояния и связанных с ними изменений в области культуры, мораль­ но-этических норм, принятых в обществе.

На наш взгляд, наиболее удачной (с некоторыми оговорками), а главное нужной в работе детских психиатров, психотерапевтов и психологов, остает­ ся классификация, созданная в 1914 г. 3. Фрейдом. В ней впервые исполь­ зован дизонтогенетический принцип. Любую форму девиации полового вле­ чения он рассматривал как нарушение психосексуального развития. Им были введены два новых термина: «сексуальный объект» и «сексуальная цель».

Под «сексуальным объектом» 3. Фрейд понимал лицо, с которым свя­ зывается сексуальное возбуждение и возможность полового удовлетворения.

«Сексуальная цель» — это действия, которые стремится совершить че­ ловек, находящийся в состоянии полового возбуждения, с целью получить удовлетворение.

Используя наиболее употребляемые в настоящее время термины, класси­ фикацию 3. Фрейда, в несколько измененном виде, можно представить сле­ дующим образом.

I. Отклонения полового влечения относительно объекта.

а.Инверсии, то есть гемофилии. В этой же группе мы рассматриваем аутофилию и инцест.

б. Незрелые лица и животные. Логичным представляется рассмотреть

вэтой группе также и влечение к пожилым людям.

II. Отклонения полового влечения, связанные с сексуальной целью и действиями по ее достижению.

а.Выход за анатомические границы и замещение сексуального объекта. Выход за анатомические границы представлен в классификации 3. Фрейда

орогенитальными контактами, анальным сексом и пр.

298 • Глава 8

Для детских психиатров представляет интерес группа нарушений, свя­ занных с замещением сексуального объекта. В нее включены фетишизм, транс­ вестизм.

б. Нарушения полового влечения, связанные с остановкой, фиксацией на сексуальных целях, имеющих место на ранних этапах сексуального разви­ тия. В этой группе рассматриваются ощупывание (фроттеризм), разгляды­ вание (вуайеризм), а также экзаудоризм, эксгибиционизм, садизм и мазохизм.

I. Отклонения полового влечения относительно объекта,

а. Инверсии, то есть гомофилии. В этой же группе мы рассматриваем аутофилию и инцест:

—аутофилия (греч. autos — сам, philia — любовь) или нарциссизм (греч. Narkissos — Нарцисс, герой мифа о юноше, влюбленном в свое от­ ражение) — половое влечение, ориентированное на свое тело, при котором удовлетворение достигается путем самосозерцания, ласкания себя и мастур­ бации;

—гемофилия (греч. homos — такой же, philia — любовь) или гомосек­ суализм (греч. homos — такой же, sexus — пол) — половое влечение к ли­ цам своего пола;

—инцест (лат. incestus — кровосмешение: in — приставка, в данном случае означающая отрицание, castus — непорочный) — половое влечение

котцу, матери или другим близким родственникам.

Аутофилии {нарциссизм) иногда можно расценивать как сексуальное отклонение только в отношении людей, установивших объектные отношения.

3.Фрейд выделял:

—первичный нарциссизм, как нормальное общее исходное состояние либидо в период раннего детства;

—вторичный нарциссизм, возникающей уже после возникновения объек­ тных отношений в результате перемещения внимания с другого сексуально­ го объекта на себя.

Сексуальные проявления детей довольно часто включают в себя прехо­ дящие элементы нарциссизма в виде полового возбуждения при рассматри­ вании собственного обнаженного тела, в частности гениталий. На ранних эта­ пах полового созревания преходящие эпизоды нарциссического поведения встречаются чаще, чем в другие возрастные периоды. У мальчиков сексуальное возбуждение может нарастать при виде своего эрегированного полового члена. Девочки могут подолгу рассматривать свои гениталии в зеркале, возбужда­ ясь при этом, целуют свои руки, сосут пальцы и мастурбируют. Иногда под­ ростки фотографируют себя в обнаженном виде и используют эти фотогра­ фии для возбуждения при мастурбации.

Важно отметить, что мастурбация может считаться проявлением аутофи­ лии лишь тогда, когда половое возбуждение связано с любованием собствен­ ным телом.

Формированию нарциссических реакций и их закреплению способству­ ет изоляция от сверстников и общение с раннего возраста только со взрос-

Общая психопатология детей и подростков • 299

лыми, что в частности чревато отсутствием опыта участия в детских сексу­ альных играх. Наиболее подвержены нарциссизму интровертированные личности, а также имеющие истерические черты.

У взрослых мужчин и женщин нарциссизм как истиная парафилия встре­ чается крайне редко. Элементы нарциссизма могут быть частью нормальной половой жизни (например, возрастание полового возбуждения при рассмат­ ривании себя во время полового акта).

Гомофилию, гомосексуализм важно отличать от гомосексуальных контак­ тов. Гомосексуализм — это обязательное наличие полового влечения к ли­ цам своего пола, равнодушие к противоположному полу. Сам по себе гомо­ сексуальный контакт не может быть основанием для выводов о гомофилии. К. Ясперс (1913) призывал никоим образом не сводить весьма разнообраз­ ные случаи гомосексуальности к одному знаменателю.

По данным A. Kinsey (1948), гомосексуальные контакты хотя бы один раз

всвоей жизни имели 48% мужчин и 28% женщин, причем происходили они

восновном во время пубертатного периода на фоне физиологической гипер­ сексуальности.

Вболее раннем возрасте гомосексуальные контакты могут иметь место

впроцессе сексуальных игр и совсем не обязательно указывают на гомофильное влечение. Среди мальчиков 5 лет они наблюдались у 18%, 10 лет —

у30,54%, 15 лет - 53,14% [Васильченко Г.С., 1990].

Специфические трудности исследования столь интимной проблематики позволяют предположить, что эти данные занижены. Столь высокий, несмотря на это, процент случаев объясняется ситуацией, в которой оказываются дети и подростки. Стремление к половым контактам с противоположным полом, как бы заманчивы они для них ни были, в этом возрасте весьма затрудни­ тельны. Начиная интересоваться вопросами пола, дети делятся информаци­ ей на эту тему друг с другом. Обсуждение сексуальных проблем происхо­ дит в этом возрасте, как правило, в однополой среде. Возбуждение, возника­ ющее в процессе этих разговоров, может приводить в результате к совмест­ ной или взаимной мастурбации, взаимным ласкам (петтингу) и т.д.

Распространенность истинного гомосексуализма по данным разных ав­ торов колеблется от 1 до 4%. У женщин гомофилия встречается несколько реже, чем у мужчин.

Существует довольно много теорий, пытающиеся объяснить феномен го­ мосексуальности, однако ни одна из них не раскрывает суть проблемы пол­ ностью. По-видимому, это связано с разными причинами возникновения го­ мосексуальности и многообразием личностей, склонных к гомофилии.

Наиболее признанными являются дополняющие друг друга теория нейроэндокринных нарушений половой дифференциации мозга в пренатальном периоде и эндокринная теория. Нарушения половой дифференциации моз­ га плода на 4-7-м месяце антенатального развития изменяют чувствительность гипоталамуса к гормонам. Таким образом, нарушается эндокринное обеспе­ чение сексуальных функций. Все это становится почвой для искаженного самосознания полового и полоролевого поведения. Среди причин нарушений

300 • Глава 8

половой дифференциации мозга в пренатальном периоде называют инфек­ ционные заболевания, депрессии, возникающие у женщины во время беремен­ ности, использование гормональных препаратов и некоторых других лекарств.

По-другому объясняет происхождение гомофилии психоаналитическая теория. Основой возникновения гомосексуальности считаются нарушения отношений со значимыми личностями на самых ранних этапах развития че­ ловека. Еще 3. Фрейд выдвинул гипотезу о том, что если к 5-6 годам у маль­ чика не формируется понимание невозможности эротической связи с мате­ рью и он не переживает разочарование в связи с этим, то в дальнейшем его половое влечение может быть ориентировано на лиц своего пола. Чтобы это­ го не произошло, в семье ребенка должен быть привлекательный, сильный, принимающий ребенка отец, муж матери. При этом мальчик будет старать­ ся всеми силами быть похожим на отца, идентифицироваться с ним, чтобы нравиться матери. Мать должна любить мужа больше, чем самого ребенка, во всяком случае, предпочитать его ласки. В противном случае она будет свя­ зывать его своей нежной или суровой всепоглощающей любовью, препятство­ вать взрослению сына, его попыткам отделиться, укреплять границы своего тела. Нормально развивающийся мальчик 5-6 лет начинает стесняться об­ нажаться перед матерью. Женщина, счастливая в браке, встречает появление этого стыда с пониманием, а сексуально неудовлетворенная отвергает его. Именно идентификация мальчика с отцом побуждает его отказаться от при­ тязаний на его жену и, имея пример отношений мужчины и женщины в сво­ ей семье, он приступает к поискам своей женщины. Девочка к 5 годам также должна преодолеть влечение к отцу, зависть к пенису и идентифицировать­ ся с матерью. Если этого не происходит, возможно нарушение ее психосек­ суальной ориентации. Последователи 3. Фрейда развили и углубили и до­ казали на большом клиническом материале правомерность его гипотезы.

Дизонтогенетическая концепция, объединившая элементы нескольких те­ орий, рассматривает отклонения психосексуальной ориентации как наруше­ ния психосексуального развития в постнатальном онтогенезе, в результате которых закрепляются отдельные проявления психосексуального развития, свойственные ранним этапам.

Из приведенных теорий становится ясно, что существуют как биологичес­ кие, так и психологические причины гомосексуальности. Лиц, испытывающих половое влечения к представителям своего пола, условно можно разделить на три группы в зависимости от преобладания причин психологического или биологического характера.

Транссексуализм (лат. trans — в данном случае приставка, означающая нахождение за пределами чего-либо, через; sexus — пол)- это крайний ва­ риант, при котором не только выражено влечение к лицам своего пола, но и стойко нарушено половое самосознание. В МКБ-10 транссексуализм значится под шифром F64.0. Поведение, одежда больных полностью соответствуют их половому самосознанию. В связи с этим многие сексологи склонны оцени­ вать половое влечение транссексуалов к лицам одного с ними анатомичес­ кого пола как гетеросексуальное.