Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Общая психопатология детей и подростков • 371

Амнезия после выхода из онейроидного состояния в зависимости от его тяжести фрагментарна или тотальна.

Спутанное помрачение сознания встречается в двух вариантах, отлича­ ющихся между собой тяжестью течения: астеническая спутанность и аментивная спутанность. Последние десятилетия аментивная спутанность встре­ чается чаще.

Астеническая спутанность сознания более характерна для детей младшего возраста. Такое расстройство сознания наблюдается часто у детей, ослабленных тяжелыми инфекционными или соматическими заболевани­ ями. Нарушение сознания возникает на фоне выздоровления и характе­ ризуется значительными колебаниями интенсивности расстройств в тече­ ние суток: при нагрузках и к вечеру состояние обычно ухудшается. Про­ является астеническая спутанность в виде кратковременных эпизодов де­ зориентированной растерянности, может отмечаться симптом ложного уз­ навания. Установление контакта с ребенком возможно, но быстро наступает психическое истощение. После прояснения сознания отмечается фрагментарная амнезия, длительное время сохраняется астеническая сим­ птоматика.

Аментивная спутанность сознания характеризуется преобладанием в клинической картине бессвязности мышления, речи и движений. Могут иметь место отрывочные бредовые идеи и обманы восприятия. Начинается аменция с тревожного возбуждения, связанного с трудностью осмысления про­ исходящего. Больной при этом выглядит растерянным (аффект недоумения), совершает стереотипные движения, задает одни и те же вопросы, не выслу­ шивая ответов, выкрикивает непонятные слова или фразы, утрачивает про­ стые навыки. У детей младшего возраста аментивные помрачения сознания редки, рудиментарны и кратковременны. У старших школьников аментивное возбуждение может продолжаться неделями. При этом больной не спит, накормить его можно с большим трудом. Среди причин аментивного помра­ чения сознания можно назвать нейроинфекции, соматогенные психозы. У под­ ростков аментивным помрачением сознания может проявиться острый дебют прогредиентной шизофрении, спровоцированный экзогенным фактором [ЛичкоА. Е., 1985].

По выходе из аментивного состояния обычно отмечается тотальная амне­ зия, а также церебрастенический, а в неблагоприятных случаях психоорга­ нический синдром с характерными изменениями эмоционально-волевой сферы, нарушениями поведения, влечений, снижением памяти, интеллекта [МикиртумовБ.Е., 1988].

Сумеречное помрачение сознания — это кратковременное, внезапно воз­ никающее, сужение сознания, связанное с ограничением круга переживаний больного, обусловленных не всей ситуацией, а лишь отдельными ее деталя­ ми. Общим для всех форм сумеречного расстройства сознания является пе­ реживание больными эмоций тревоги и страха, а также наступающая впос­ ледствии полная амнезия.

372 • Глава 8

Принято различать функциональные и органические состояния сумереч­ ного расстройства сознания.

Функциональные сумеречные расстройства сознания сравнительно не­ глубоки, часто истерического генеза. При этом симптоматика отражает рег­ ресс психики на более ранний этап онтогенеза.

При пуэрилизме (лат. puerilis — детский) поведение становится неуме­ стно ребяческим, не соответствующим возрасту: больные демонстративно со­ сут пальцы, капризничают, играют в игрушки, детские игры, говорят ковер­ кая язык, подражая малышам и т. д.

При псевдодеменции (греч. pseudes — ложный; лат. de — приставка, означающая удаление; mentis — разум) поведение больных также внезапно приобретает демонстративные черты, соответствующие младшему возрасту. Возникает временное мнимое снижение интеллекта. Больные становятся ду­ рашливыми. На вопросы они дают нелепые ответы (мимоответы), при реше­ нии простых задач совершают грубые ошибки, могут при этом неожиданно выполнить более сложное задание [Wernicke К., 1900].

Пуэрилизм и псевдодеменция часто сочетаются. И при пуэрилизме, и при псевдодеменции можно обнаружить, что симптоматика имеет выраженный рентный характер. После ее купирования у больных, как и при других су­ меречных расстройствах сознания, отмечается амнезия.

Органические сумеречные расстройства сознания проявляются в виде так называемых амбулаторных автоматизмов (греч. automatos — самодейству­ ющий; лат. ambulo — прогуливаться), являющихся эквивалентом эпилеп­ тического приступа. Очаг эпилептической активности у таких больных ло­ кализуется, как правило, в височной области. Приступы начинаются внезап­ но. У детей младшего возраста он чаще всего возникает ночью и проявляет­ ся в виде «ночных страхов». У детей старшего возраста амбулаторные ав­ томатизмы могут наблюдаться как днем, так и ночью.

Кратковременные амбулаторные автоматизмы называют трансами (франц. transe — страх, ужас). Во время транса, длящегося всего одну-две минуты, больной внезапно, будто охваченный ужасом, вскакивает и куда-то бежит, совершая при этом какие-то действия (например, раздеваясь или выб­ расывая на ходу все из своего портфеля). У детей подобные состояния иногда возникают ночью. Разновидностью амбулаторных автоматизмов может быть и сноговорение.

Фугами (лат. fuga — бег) называют состояния, во время которых боль­ ные внезапно утрачивают чувство идентичности и, не имея плана и цели, не испытывая каких-то особых эмоций, пускаются в путь без какой бы то ни было адекватной, психологически понятной причины [Ясперс К., 1913]. От нескольких минут до нескольких часов и даже дней больные бесцельно блуждают по дому или по улице, не реагируя на вопросы окружающих. В целом их поведение может выглядеть целесообразным и упорядоченным.

При сомнамбулизме (лат. somnus — сон; ambulo — бродить), являю­ щемся вариантом фуги, блуждание с выполнением привычных действий осу­ ществляется больным во сне.

Общая психопатология детей и подростков • 373

И транс, и фуга прекращаются внезапно. При этом больные не помнят, что с ними происходило во время приступа.

Удетей амбулаторные автоматизмы встречаются чаще, чем у взрослых. При этом, чем младше ребенок, тем примитивнее автоматизированные дви­ жения и действия в структуре сумеречного состояния.

Уподростков возможны развернутые сумеречные состояния с преобла­ данием психических нарушений в виде аффективной напряженности, злоб­ ности, с психомоторным возбуждением и стремлением к агрессии.

Встречаются сумеречные помрачения сознания в остром и отдаленном периодах черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при эпилепсии, при опу­ холях головного мозга.

Контрольные вопросы

1.Что такое ощущение?

2.Что такое восприятие?

3.Чем отличаются парестезии от сенестопатий?

4.Чем отличаются иллюзии от галлюцинаций?

5.Чем отличаются истинные галлюцинации от ложных?

6.Что такое эмоции?

7.Какие различают эмоции по интенсивности и продолжительности?

8.Какие существуют характерные особенности эмоциональных проявлений

вдетском возрасте?

9.Какие выделяют группы фобий, возникающих в детском возрасте?

10.Что такое аналитическая депрессия?

11.Что такое произвольная деятельность?

12.Чем простой произвольный акт отличается от сложного?

13.Какие вы знаете мотивы произвольной деятельности?

14.Какие нарушения относят к парабулиям?

15.Какие виды нарушений полового влечения вы знаете?

16.Перечислите виды нарушений пищевого влечения.

17.Какие виды нарушений влечения самосохранения вы знаете?

18.Что такое сенсорная жажда?

19.Что такое мышление?

20.В каком возрасте мышление является преимущественно конкретно-образ­ ным?

21.Чем атактическое мышление отличается от бессвязного?

22.Какие вы знаете патологические идеи?

23.Какие существуют формы систематизированного бреда?

24.Что такое память?

Общая психопатология детей и подростков • 375

25.Какие количественные нарушения памяти вы знаете?

26.Какие качественные нарушения памяти вы знаете?

27.Какие формы амнезии вы знаете.''

28.Какие вы знаете парамнезии?

29.Что такое внимание?

30.Чем отличается пассивное внимание от активного?

31.Какие вы знаете основные качества внимания?

32.Что такое гиперметаморфоз?

33.Чем характеризуется парапрозексия?

34.Что такое интеллект?

35.Что такое предпосылки интеллекта по К. Ясперсу?

36.Какие характеристики интеллекта вы знаете?

37.Какие существуют варианты задержки психического развития?

38.Чем олигофрения отличается от деменции?

39.Какие выделяют степени интеллектуальной недостаточности?

40.Что такое сознание?

41.Какие различают стадии оглушенного сознания?

42.Какие вы знаете основные синдромы помраченного сознания?

43.Какие особенности присущи онейроиду в детском возрасте?

44.Какие симптомы сумеречного состояния характерны при истерическом пси­ хозе?

Список рекомендуемой литературы

1.Банщиков В. М., Гуськов В. С, Мягков И. Ф. Медицинская психоло­ гия. - М.: Медицина, 1967. - 239 с.

2.Исаев Д. Н. Психопатология детского возраста: Учебник для вузов. — СПб.: СпецЛит, 2001. - 463 с.

3.Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у де­ тей и подростков. — М.: Медицина, 1985. — 288 с.

4.Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. - 560 с.

5.Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1985. - 416 с.

376 • Глава 8

6.Меграбян А. А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 1972. — 288 с.

7.Общая психопатология детского возраста: Учебно-методическое посо­ бие / Под ред. Б. Е. Микиртумова, Б. Г. Фролова. — Л.: Изд-во ЛПМИ, 1988. - 80 с.

i

8.Справочник детского психиатра и невропатолога / Под ред. Б. А. Булаховой. — Киев: Здоровя, 1985. — 288 с.

9.Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового воз­ раста / Под ред. С. Ю. Циркина. — СПб.: Питер, 1999. — 752 с.

10.Ушаков Г. К. Детская психиатрия: Учебник. — М.: Медицина, 1973. — 392 с.

•

ШИЗОФРЕНИЯ

378 • Глава 9

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

Шизофрения — заболевание (расстройство по МКБ-10, шифр F2), про­ текающее с психотическими симптомами позитивного и негативного регист­ ров, наиболее характерными среди которых являются нарушения ассоциа­ тивных процессов, уплощение аффекта и эмоциональная холодность, аутизм и амбивалентность побуждений и поступков («четыре А» Э. Блейера). Эти­ ология заболевания до настоящего времени неизвестна, но считается, что ге­ нетические факторы обусловливают сам факт появления и проявления бо­ лезни, а симптоматика в определенной мере обусловлена психодинамическими факторами (соотношение этиологических причин и условий).

В1898 г. немецкий психиатр Э. Крепелин (1856-1926) выделил самосто­ ятельный нозологический класс психических заболеваний, начинающихся в под­ ростковом возрасте под названием «раннее слабоумие» (dementia praecox).

В1911 г. швейцарский психиатр Э. Блейер предложил термин «шизоф­ рения» (от двух греческих корней: a%v^co — расщепление и фргцэ — рассу­ док, психика), обозначив основной признак этого заболевания — расщепле­ ние единства психики.

Шизофрения — термин, заимствованный из немецкого языка. В отече­ ственной психиатрии долгое время существовал термин «схизофрения».

ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Диагноз шизофрении основан на изучении феноменологии болезни, анам­ неза болезни и жизни, изучении особенностей семейного контекста, наблюде­ нии за поведением пациента и самоописания больным переживаний.

Основными методами диагностики являются клинический, клинико-биогра- фический, клинико-психотерапевтический и психологический (см. главы 4, 5).

Для диагностики шизофрении у детей следует знать, что у них в клиниче­ ской картине преобладают симптомы регресса, диссоциативного дизонтогенеза и дизонтогенеза по типу асинхронии [Ковалев В. В., 1995], а также кататонические расстройства. Бредовые расстройства представлены рудиментарно, в виде страхов. В последнее время отмечен факт систематизации бредовых пе­ реживаний у детей младшего школьного и младшего подросткового возраста.

Симптомы шизофрении могут быть представлены 6 группами [Дмитрие­ ва Т. Б., 1998; Эйдемиллер Э. Г., 2001]:

А. Снижение общего функционирования.

У детей снижается имевшаяся до болезни активность, появляется равно­ душие — апатия — к тем видам деятельности, которые ранее вызывали ин­ терес (игрушки, игры, приготовление уроков и др.).

Шизофрения • 379

Б. Патологическое изменение содержания мышления.

Стойкие рудиментарные или систематизированные бредовые идеи отно­ шения, преследования, чужих родителей.

В. Расстройства мышления.

Инкогерентность (бессвязность), разорванность, разрыхление ассоциаций, соскальзывания, обрывы мыслей, обстоятельность, эхолалия.

Г. Искажение восприятия.

Галлюцинации — зрительные, обонятельные, тактильные, слуховые и др. Д. Аффективные изменения.

Обеднение, притупление и уплощение эмоций, эмоциональная холодность, дурашливость, неадекватность эмоций, снижение аффекта, эйфория, мания

идр.

Е.Нарушения моторики. Застывание в позах, автоматическая походка, нарушения осанки и позы, нарушения мимики, амимия, стереотипии и др.

По мнению В. М. Башиной (1999) шизофрения, возникающая в период жизни от 0 до 7~10 лет, может рассматриваться по МКБ-10 в рубрике «Об­ щие расстройства развития» (F-4) и подрубрике «детский аутизм» (F-84.0).

Для диагностики шизофрении необходимо соответствие признаков не­ скольким требованиям:

1. Длительность расстройства 1 месяц и более (по МКБ-10).

Таблица 12

Критерии диагностики шизофрении по Э. Крепелину [цит. по Дмитриевой Т. Б., 1998]

380 • Глава 9

2. Набор обязательных симптомов, соответствующих фундаментальным симптомам по Э. Блейеру (Е. Bleuler) и симптомам первого ранга по К. Шнейдеру (К. Schneider).