Глава 8. Доктор и частная практика

Свобода состоит в том, чтобы зависеть только от законов. (Вольтер)

Сущность права состоит в равновесии двух нравственных интересов: личной свободы и общего блага.. (В.С. Соловьев).

Зачем здравоохранению частнопрактикующие врачи

Мы живем в эпоху удивительных достижений человеческого разума в деле сохранения и спасения жизней и, одновременно, в период углубляющейся дегуманизации и технократизации врачебной профессии. Преобладающее сегодня одномерное (экономическое) восприятие представлений о том, что же такое профессиональная свобода и благополучие врачаобедняет понимание многогранности этой уникальной профессии. Поэтому представляется необходимым обсуждение проблемы возвратившейся чуть более десяти лет назад в Россию (1993 год) возможности свободы врачебного труда. Необходимым потому, что сегодня ни пациенты, ни врачи не удовлетворены положением дел в нашем здравоохранении. Оно бедно, дезорганизовано, малопредсказуемо, малогуманно и, очень часто, несправедливо. Предполагаемые реформы здравоохранения не обещают ничего, кроме попыток сформировать минимально приемлемые и устойчивые источники финансирования выполнения конституционных обязательств государства. Однако реформы ничуть не делают ясней ответ на ключевой вопрос, который всегда беспокоил и будет беспокоить пациента: «А есть ли кто-нибудь, кто реально заинтересован мне помочь в том, чтобы я был здоров? Нет, ни в том, чтобы в ближайшие дни стабилизировалось мое состояние, а именно в том, чтобы я не болел»? И пока увидеть этого субъекта он не может: один врач отвечает за его направление на лечение, другой за транспортировку, третий – за обследование, четвертый за подбор терапии, пятый – за профилактику осложнений от фармакотерапии. И пациент по-прежнему остается один на один со своими проблемами, разрешить которые он без помощи профессионала, в абсолютном большинстве случаев, не может. И, соответственно, по-прежнему не удовлетворен он своим очень маленьким местом в этом большом здравоохранении.

Публичное обсуждение проблемы независимости врачебной профессии представляется сложным, потому, что абсолютное большинство докторов представления, о том, что же такое свобода врачеванияпросто не имеют представления. Правда, уже есть немало коллег, которые сегодня могут сказать: «Не отвлекайте нас от работы разговорами о правах врача. Мы уже нашли и сформировали свою экономическую свободу, научились жить и работать в рыночном мире, сделали так, что наш труд оплачивается достойно, нас уважают пациенты и не трогают начальники». Но если автором таких слов является доктор, работающий по найму в государственном здравоохранении, то чаще всего, при ближайшем и беспристрастном рассмотрении его профессионально-экономической ситуации, в абсолютном большинстве случаев такаясвободаоказывается всего лишь временной (иногда полукриминальной) вольницей, прекращение которой может наступить в любой день. Такое состояние врача к истинной его профессиональной независимости никакого отношения не имеет.

Проблема свободы врачебного труда имеет три личных (для врача) и три системных (для здравоохранения) аспекта.

Личные аспекты врачебной свободы

Аспект первый. Исторически известны всего три варианта реализации любой профессиональной деятельности: (1)раб (говорящая и интеллектуальная собственность хозяина), (2)наемник(работник), (3) свободный(партнер). И элементарный здравый смысл и врачу и пациенту говорит о том, что, при прочих равных условиях, наиболее привлекателен последний вариант (он же для врачебной профессии является исторически первым). В реальной же сегодняшней медицинской жизни России (если не принимать в расчет стоматологию) он практически не представлен. И этот факт говорит о том, что преобладающая ныне в нашей стране форма организации врачебного труда не является наилучшей из известных. «Наемный врачебный труд дешев (для государства)»? – Да, «Массов»? – Да. «Управляем (властью)»? - Да. «Качественен» - Как правило, нет. «Ориентирован он на здоровье»? - Нет, на лечение болезней. «Предсказуем по критериям доброжелательности, уважительности, гуманности, ответственности»? - Нет.

В условиях наемного труда врач является обезличенным и ограниченным в правоспособности субъектом - лицом, выполняющим по заданию хозяина функцию оказания той или иной услуги. А фактическим хозяином процесса, лицом отвечающим за его качество, принимающим решения, несущим обязанности перед пациентом (соответственно, получающим от заказчика оплату), является лицо юридическое - медицинская организация. Когда врач является наемным работником юридического лица, он в отношениях с пациентом представляет собой редуцированного (по сравнению с врачом свободным) субъекта права. Наемный врач - фрагмент организации, системы, одна из ее служебных функций, действующих по поручению начальства («от сих и до сих» во времени и в пространстве).

Наемный врач ограничен в своих возможностях полноценно и полноправно действовать в интересах пациента. Связано это с тем, что самостоятельно вступать в отношения с третьими лицами в интересах пациента он, будучи наемным работником, без разрешения руководства он не имеет права. В условиях постоянного рационирования медицинской помощи в системе государственного здравоохранения, наемный врач очень часто лишь dejureдействует в интересах пациента, аdefactо - в интересах экономии ограниченных ресурсов, как социума (системы здравоохранения), так и конкретной организации. И в регулярно возникающем конфликте интересов между потребностями пациента и потребностями медицинской организации он, чаще всего, молчаливо становится на сторону работодателя – юридического лица, которое (в том числе, под условием лояльности) за весьма небольшие деньги приобрело во временное пользование время, знания и умения врача.

Аспект второй.Врач (полноправный) всегда был, есть и будет фигурой общественной, действующей в трех плоскостях бытия человека – физической, душевно-духовной и социальной.Общественность (публичность)фигуры любого профессионала предполагает наличие собственного, персонифицированного голоса в обществе и в государстве. Но как может выглядеть общественная функция не абстрактного, а конкретного врача, который в профессии действует не от своего имени, а является функцией другого субъекта (юридического лица), выступать от имени и по поручению которого без доверенности позволено только его руководителю? И все граждане СССР (теперь России) за многие десятилетия незаметно для себя привыкли к тому, что в повседневном реальномобщении с обществомдавно уже не принимают участия практические врачи, а только главные врачи и их заместители, крупные ученые и чиновники, которые собственно врачебной деятельностью уже и не занимаются, будучи представителями не врачебного сообщества, а сообщества государственно-медицинских или научных менеджеров. Проще говоря - представители исполнительной ветви власти в ее части, связанной с государственной медицинской помощью. Представьте себе судьбу рядового наемного врача, который самостоятельно решит поделитьсяконкретными фактами(наболевшим) своего повседневного труда и правдиво выскажется о судьбах и проблемах своих пациентов. Иначе говоря, в общении с журналистом выполнит ту самую, нужную всем общественную функцию. Он за это (и на вполне законном основании) может быть подвергнут дисциплинарному взысканию, поскольку действительно, общаться с прессой без поручения работодателя не входит в егорабочую функцию. Говорить о проблемах пациентов организации наймодателя ему не поручали, а говорить о чем-то другом, значит говорить уже не о своей работе. И это правильно, ведь фактическим услугодателем и ответственным лицом является медицинская организация, а не ее наемный работник. Профессиональная правоспособность последнего четко сформулирована в его должностной инструкции, она ограничена конкретными медико-технологическими процессами, выходить за пределы которых без специального поручения начальника он не вправе. Иначе говоря, реальное общественное самовыражение, публичные действия в интересах профессии и в интересах пациентов для наемного врача вещь фактически запрещенная.

Аспект третий.Становясь служебной функцией другого субъекта права (юридического лица), особенно в условиях углубляющегося разделения труда, врач, чем дальше, тем больше неизбежно теряет независимое, целостное и самостоятельное (критическое и адекватное) видение ситуации в здравоохранении, видение проблем здоровья человека, здоровья общества и государства. Все более короткий, технологически насыщенный его контакт не с личностью и здоровьем пациента, а с его болезнью, контакт, происходящий в условиях разделения профессиональных функций, все больше превращает врача из целителя, мудреца и философа (…и все, что ищется для мудрости, все это есть в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что необходимо для жизни. Гиппократ) в деталь машины, которая называетсямедицинское учреждение №  N. И истинные представления о здоровье, как о единстве физического, духовного и социального благополучия, в реальной практике все больше вытесняются представлениями о болезни, как о подлежащем устранению дефекте биологической машины, называемойорганизм человека.

Это три личные проблемы, возникающие в результате невольного (а сегодня уже вольного) отказа врача от профессиональной независимости в пользу нового хозяина технологического процесса, заказывающего функцию с названием болезнелечение –медицинского учреждения. Но есть еще три проблемы (уже системных, надличных), порожденных сохраняющимся господством в здравоохранении России наемного типа врачебного труда.

Системные проблемы врачебной несвободы

Проблема первая. Она называетсязатянувшаяся деструктуризация системы первичной медицинской помощи. В основе ее – пока не состоявшееся формирование сообщества врачей частной практики в амбулаторном звене. Словодеструктуризацияозначает разрушенность сложившейся ранее системы первичной медицинской помощи (в первую очередь, амбулаторной) и отсутствие признаков формирования системы новой, соответствующей потребностям правового и экономически корректного типа отношений в государстве и в здравоохранении. Из-за отсутствия полноценной системы первичной медицинской помощи «реформированная» системабольничногоздравоохранения оказалась сегодня активно заинтересованной не в здоровье, а в болезнях граждан. Чем больше болезней – тем выгоднее для нее, поскольку возрастают финансовые потоки в стационары. Идеальный для этой системы вариант пациента –здоровый хроник. Его можно часто осматривать, госпитализировать и лечить, но без особых затрат.

У граждан же возникают обоснованные вопросы о том, а есть ли сегодня в профессиональной медицинской среде конкретные лица, заинтересованные в их здоровье, а не в их болезнях? Есть ли лица, заинтересованные в том, чтобы заболевание не возникло вообще или было выявлено на возможно раннем этапе? Есть ли лица, заинтересованные в том, чтобы в случае, когда болезнь была пролечена на стационарном этапе, этот процесс был качественно продолжен амбулаторно? Повседневная жизнь на эти вопросы отвечает отрицательно. А что говорят специалисты?

Организаторы здравоохранения на этот вопрос положительно отвечают: «Да. Наиболее эффективно в новом российском гражданско-правовом пространстве первичную медико-социальную помощь гражданину оказать может и должен субъект, который называется врач общей практики, особенно выполняющий функции семейного врача. В развитых странах именно семейный врач является основной фигурой, кому вверена охрана здоровья гражданина с детства и до старости, и он реально способен повседневно взаимодействовать со всеми тремя компонентами здоровья человека, а не только эпизодически лечить возникающие болезни. Это принципиально новый (для России) подход к охране здоровья». Раньше в СССР действовал принципот здоровой популяции к здоровому индивиду(прививки, ГТО, дни здоровья, производственная гимнастика, диспансеризация, флюорография, диетические столовые, профилактории, санатории и т.д.), принцип, действительно эффективно работающий в управляемых организованных коллективах (армия, школа, лагерь). В настоящее же время здравоохранительная концепция базируется на более современном и более гуманистическом принципе -от здорового индивидуума к здоровому обществу. Россия сегодня делает попытку акцепции мирового опыта взаимодействия служб здравоохранения уже не с популяцией (это было возможно лишь в условиях сильной централизованной власти и дисциплинированно-послушных подвластных), а с конкретным гражданином через ключевую фигуру – врача общей практики. Врача, имеющего самостоятельный правовой статус (своюпрактику) и экономически заинтересованного в том, чтобы с одной стороны, в сфере его ответственности пациентов было достаточно (ибо, выбирая этого врача, ониприносятс собой на его счет страховые и иные средства), а с другой стороны, чтобы они не болели (ибо, обращаясь за медицинской помощью, они потребляют его время, силы и деньги). А пациенты теперь имеют право менять врача на лучшего, а не быть единицей (или нулем) населения территории государства под названиемучасток. Однако идет второе десятилетие с момента смены политического строя России и ее здравоохранительной концепции, а значимого количества врачей общей практики так и не появилось. Нет пока ключевого субъекта новой системы здравоохранения, субъекта, призванного образовать фундамент первичной медицинской помощи. Отчасти, и в этом причина кризиса здравоохранения в России. Да, остались поликлиники - юридические лица, которые раньше были уполномочены заботиться о здоровьенаселения участкови районов. Но поскольку субъекта права и правовой категориинаселениев системе охраны здоровья с 1993 года нет, то нет и исполнения задачи охраны здоровья этого субъекта. Обратится сегодня гражданин в поликлинику за помощью – не откажут, помогут. Но заниматься проблемами его здоровья (а не болезни) поликлиника не обязана. Лечить болезнь – обязана.

Поликлиника и семейный врач общей практики – два лица с разными целевыми функциями и они не взаимозаменяемы. Поликлиника создавалась и эффективна для популяционного (поли - … ) здравоохранения. Частнопрактикующий врач – исполнитель иного подхода к охране здоровья - подхода персонифицированного, ориентированного на другого субъекта – гражданина, причем, живущего в конкретном микросоциуме - в семье. Полк солдат, как показал опыт, можно попытаться сделать здоровыми и для этого существуют известные подходы («не умеешь – научим, не хочешь – заставим»): профосмотры, прививки, режим, закаливание, баня, полноценное питание, спортподготовка, одежда по сезону, и т.д. Однако правоспособного гражданина заставитьбыть здоровым нельзя, его можно лишь с детства учить этому, поэтому и становится необходимым появление в системе здравоохранения фигурыдоктора общей практики.Доктор - от латинского словаdocere(учить).Общей- означает, что он должен заниматься не только болезнями, а всеми тремя сформулированными ВОЗ компонентами здоровья пациента, причем с детских лет.Практики -означает, что у негосвоедело, свой конкретный и имеющий перспективу экономический интерес всем этим заниматься. Это принципиально иной, нежели участково – популяционно - мобилизационный тип организации первичной медицинской помощи. Это форма организации медицинской помощи, при которой неизбежно возникает новое профессиональное сообщество лиц свободного врачебного труда - докторов, подчиненных не распоряжениям заведующих отделениями, главврачей и начальников райздравов, а только интересам конкретных пациентов и требованиям действующего законодательства. Пока такое сообщество, несмотря на то, что для этого существует и реальная потребность, и достаточная правовая база, не сформировалось.

Проблема вторая. Она называетсянесвободные врачи на службе не у здоровья нации, а у исполнительной ветви государственной власти. Абсолютное большинство врачей России работают в государственных медицинских учреждениях. Последние являются учреждениями исполнительной ветви государственной власти. Отсутствие различимого в обществе и в системе принятия решений голоса профессиональных медицинских ассоциаций, наряду с отсутствием в стране процесса формирования системы частных врачебных практик, чем дальше, тем больше сказываются на уровне оценки гражданами и государственной властью достоинства медицинской профессии. Пассивно-послушное большинство наемных работников отрасли, согласное иметь официальную заработную плату, не позволяющую даже прокормиться и молчаливо соглашающееся дополнять ее разнообразными формами получения денег непосредственно с больных людей, не воспринимается сегодняшней властной элитой как сообщество высокообразованных людей, способных не только отстаивать интересы профессии, но и адекватно ставить на публичное обсуждение вопросы здоровья нации. Именно здоровья, а не увеличения расходования средств на диагностику и лечение умножающихся болезней. Независимое от властей врачебное сообщество в развитых странах не только является мощным стимулом к инициированию медико-социальных государственных и муниципальных здравоохранительных программ (соответственно к выделению значительной части «государственного пирога» - во Франции до 14 % ВВП), но и выступает конструктивным критиком деятельности правительств всех уровней в сфере обеспечения условий для физического, психического и социального здоровья граждан, грамотно тратить деньги которых эти правительства обязались. Подтверждением высказанной позиции является продолжающееся снижение в России государственных инвестиций в здравоохранение и социальную сферу, несмотря на то, что в пункте 1 статьи 7 Конституции РФ Россия определена каксоциальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Такие неконституционные шаги власти возможны только в условиях пассивности врачебного сообщества.

Проблема третья. Она называется «пациентодин на один с системой болезнелечения». Речь идет о небезопасном положении пациента, оказавшегося без реального помощника в очень сложной системе здравоохранения. Любая организация работающая сдельно (а именно так сегодня функционирует большинство медицинских учреждений), обеспечивает реальный баланс интересов производителя и потребителя услуг только при наличии внешнего компетентного контролера. На обычном рынке товаров и услуг – это здравомыслящий и принимающий решения о выборе потребитель. Когда же речь идет о таких услугах, как медицинские, ситуация существенно усложняется, поскольку в оценке нуждается не только собственно качество технологий медицинских вмешательств, но и степень обоснованности их применения. И это отдельная проблема современного пациента, решить которую самостоятельно он не в состоянии. Сегодня потребитель медицинских услуг в цивилизованном мире пользуется инструментом, который называетсявторое мнение. Возникает закономерный вопрос – а кто является наиболее эффективным источником такого мнения для рядового гражданина? Понятно, что это должен быть человек (а) со специальным медицинским образованием, (б) с достаточно широким кругозором, (в) знающий состояние организма и психикиконкретногопациента.

Итак, не только (1) источник второго мнения, но (2) заказчик дополнительных (в том числе стационарных) медицинских услуг, а также (3) лицо, уполномоченное давать независимую оценку результатам любых планируемых и (или) проведенных пациенту медицинских вмешательств – это еще три практически нереализованные в России, но крайне необходимые каждому пациенту функции семейного частнопрактикующего врача. Особенно необходимы они в условиях плохо контролируемого государством вторжения в сферу охраны здоровья упрощенных товарно-денежных отношений.