Конверт 1

• хир+тер

Ответ: Ваш предварительный диагноз? ЖКБ Обострение хронического калькулезного холецистита, механическая желтуха, рак головки поджелудочной железы, кахексия, анемия II степени. ГБ II (может быть Рак печени (левой доли) Желудка – дистальные отделы)

Какой вид желтухи у данной больной и почему Вы так считаете? Механическая желтуха - так как + симп Курвозье (сдавление опухолью), Гиперэхогенные структуры, УЗИ – конкременты уробилиноген в моче, Билирубин повышен, АЛТ АСТ повышены (паренхима печени) Щелочная фосфотаза повышена – показатель холестерина.

Ваша тактика как лечащего доктора? Провести КТ или МРТ, РПХГ, Лапороскопия с проведением биопсии (информативно!), Эндоскопия с биопсией задних отделов желудка, Онкомаркеры – антиэмбриональный АГ , CEA, CA -19-9, CA-125.

• Показано ли оперативное лечение данной больной и какое? Если да, то какую предоперационную подготовку у данной больной необходимо осуществить? Показано оперативное лечение – Радикальная панкреато-дуоденальная резекция (при I-II стадии рака – Уточнить стадию!) Удаление всей поджелудочной железы + селезенка. Если III-IV стадия – то полеативная операция холедохоеюностомия, холедохоцистоэктомия (уменьшение желтухи). Предоперационная подготовка – Компенсация ГБ (эгилок 50 мг – Б адреноблокатор), Ингибиторы АПФ – каптоприл 25 мг. +Определение ОАК Группы крови, Гепатит, ВИЧ, RW. Коррекция противосвёртывающей системы – Викасол, Препараты Fe – сорбифел (анемия) . + Консультация терапевта, Онколога, Кардиолога, Окулиста (ГБ) , а потом оперативное лечение.

• Акушерство и гинекология

Ответ: пельвиперитонит, острый сальпингит с формированием пиосальпинкс.

• Tbc

Ответ:

1. Доп. исследование с комплектос клинико-рентгенологич. и лаб. методов. Конс-я фтизиатра. 2. С-м выпта в плевр полость. 3. Экссудативный плеврит слева туб. этиологии. ( плевриты при онкологии, саркоидозе, заболеваниях жкт, пневмонии. ) 4. Иссл-е мокроты (Бактериоскопия, микробиология,), томография на верхнюю долю правого легкого, ифа ?, конс-я специалистов (пульмонолог), гистология открытая биопсия плевры. 5. Медико-социальная, эпидемическая(контакт, проживание, мед работники), биологическая(наслед предраспол) и др. 6. этиотропное(первая - изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол, вторая линия прротионамид, этионамид, камицин, флоримицин), патогенетич, симптоматич, противовосп, десенсебилиз. , физиолечение

Конверт 2

• хир+тер

Ответ: 1.ТЭЛА 2.ИМ 3. ангиопульмонография 4. тромбофлебит 5.обезболивание, тромболитики, антиагреганты.

• Tbc

Ответ: . Рак верхней доли правого легкого, полостная форма.

2. Возраст больного - 65 лет, жалобы на боли нарастающие по интенсивности, постоянные, не снимаются приемом анальгетиков. Объективно: наличие увеличенных лимфоузлов, наличие хрипов справа под ключицей. Лабораторные данные: отсутствие в мокроте МБТ, отрицательная реакция Манту, значительное увеличение количества лейкоцитов в крови, ускоренная СОЭ. Рентгенографические данные: отсутствие очагов бронхогенной диссеминации, широкая зона перикавитарной инфильтации. неровный бухтообразный внутренний контур стенки полости.

3. Для уточнения диагноза необходимо: исследование мокроты на атипичные клетки многократно; гистологическая верификация - взятие материала из периферического лимфоузла; обычная и компьютерная томография легких, бронхоскопия.

Акушерство и гинекология

Ответ: Беременность 36 недель, полное предлежание плаценты, осложнённое кровотечением в дородовом периоде.(матка легко возбудима-предвестники) Тактика масса плода мала для 36 недель, признаки гипотрофии плода, родоразрешение кесаревым в плановом порядке(коагулограмму и узи сделать повторно, но не тянуть), подготовка к кровопотере, бригада неонатологов. Если пролонгировать беременность, то пациентку в ПИТ и круглосуточный мониторинг всех показателей. Токолитики (гинипрал, партусистен) для расслабления матки. Если параметры стабильные, то пролонгированная беременность.

Конверт3

• Tbc

Ответ: 1. Кавернозный туберкулез легких. Обоснование: наличие полости с дренирующим бронхом. Стенка состоит из трех слоев: внутренний - пиогенный. средний - грануляционный, наружный - эластические волокна. Элементы соединительной ткани. Фиброзная капсула еще не сформирована.

2. Дифференцируют с абсцессом легкого(мокрота с гноем при прорыве, полным ртом), воздушной кистой, распадающимся раком (болевой синдром, не купитуемый, кахексия, стенки не ровные).

3. Типичные формы туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение: туберкулемы. одиночные каверны, поликавернозные или цирротические поражения одного легкого. Реже хирургическое лечение применяют по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, казеозного некротического поражения лимфоузлов. Показаниями к экстренным операциям могут служить профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс.

• терапия

Ответ:

1. Болезнь Крона. ейюноиллеит, хроническое рецидивирующее течение,

2. эндоскопия (сегментарность, утолщенная стенка, снижение эластичности) с биопсия, КТ,

3. пониженное питание, пастозность, сухая кожа, узловатая эритема, анемия, полиартралгия, диспротениемия, гипогликемия, неспецифический гранулематоз всех слоев кишечной стенки.

4. а) соблюдение режима питания (стол №4 по Певзнеру, ничего раздражающего, ограничение химических и физических раздражителей искл фрукты, хлеб, мед, жиры);

б) снятие болевого синдрома;

в) назначение лекарственных средств:

• противовоспалительного (антимикробного) действия НПВС,

• преи пробиотки

• препараты железа

• антидиарейные лоперамид

• базисные, глюкокортикойдв (будосонид) 5аминосалициловая кистота (месалазин, салофальк)

• цитостатики – азатиоприн, блокатор ИЛ-6

• антианемического,

• белкового препарата - альбумин

5. стенозы, непроходимость, свищи, абсцессы, отставание в физическом развитии, редко перфорация, кровотечение, токсический мегаколон.

Акушерство, хирургия

Ответ: О. Тромбоэмболия пр. плеч. артерии на уровне ср/3 (ишемия I б по Савельеву) Хр. ревматическая болезнь сердца, ревматический порок сердца, наруше ритма по типу мерцательной аритмии, Беременность 32нед.

Обозначьте методы дополнительных исследований: Ангиография, О.анализ мочи, ЭКГ, ФКГ, контроль коагулограммы.

Консультации специалистов. Ангиохир, ак/гинек, кардиолог.

Тактика Хир. леч-е -зонд Фогарти

Тромболитики: Стрептокиназа-800-1750тыс/сут, Урокиназа 400-800тыс Фибринолизин 40-60тыс Ед/сут на физ р-ре 2р/день.

Антикоагул:а)прямые- гепарин 30-50тыс ЕД/сут б)непр.синкумар, фенилин.

Дезагрегант - трентал, курантил

Конверт 4.

• хирургия

Ответ: спаячная высококишечная непроходимость, подготовить к операции (разгрузочный зонд в тонкий кишечник, седативные препараты, спазмолитики, холиноблокаторы), аналгетики, инфузионная терапия, нормализ КЩС. Лапароскопия, рассечение спаек, некротизированныя кишка – перевод на лапаротомия.

• Tbc

Ответ: 1. Туберкулезный менингит.

2. Серозный менингит, клещевой энцефалит.

3. исследование ликвора на МВТ методом люминесцентной микроскопии и

ИФА, КГ головного мозга.

4. Благоприятный при своевременно начатой адекватной химиотерапии. Выздоровление.

5. Химиотерапия I режим, первая - изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол снижение внутричерепного давления, преднизлон. Мочегонные лазикс и гипотиазид, симптоматическая терапия.

Разгрузочные люмбальные пункции 15-20

6. Группа диспансерного наблюдения - IA.

• Акушерство, терапия

Ответ: беременность 25 недель, переэклампсия тежелой степени тяжести, в/у гипоксии плода, гломерулонефрит, полное предлежание плаценты.

При латентной форме возможны самостоятельные роды. При развитии эклампсии-прерывание беременности. Постельный режим. Магнезия, нитраты, ганглиоблокаторы- снижение давление. Инфузионная терапия реополюглюкин, кристалойды,В-блокаторы(пропранолол,атенолол). Спазмолитики, седативная терапия. Антигипоксическая терапия витамины Е,С, трентал, гепарин.

Конверт 5.

• Tbc

Ответ: инфузионная терапия, кодеин, викасол др., Для определения источника кровотечения необходимо учитывать клиническую картину: а) начало кровотечения, кашель, кровь пенистая, алого цвета; 6) эндоскопическое исследование - бронхоскопия, при возможности окклюзия бронха, коллагеновой губкой. в) рентгенография легких в двух проекциях; г) обычная и компьютерная томография; д) бронхиальная артериография, при возможности окклюзия.

Лечение: а) консервативное - назначение средств, снижающих давление в малом кругу кровообращения, наложение жгутов на конечности, назначение средств, повышающих свертываемость крови, наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума; б) инструментальные методы: при бронхоскопии - окклюзия бронха поролоновой или коллагеновой губкой, при бронхиальной артериографиии - окклюзия бронхиальной артерии; в) хирургические методы - резекция легкого с удалением пораженной части, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов, торакопластика.

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с желудочным кровотечением. Необходимо использовать клинические и лабораторно-инструментальные данные

• хир+тер

Ответ: 1. УЗИ органов брюшной полости, R –графия живота, ЭГК, Б/Х крови К, Na, pH.

1. пробная инсулинотерапия 12-16 ед актропида.

2. сахарный диабет 2 типа, кетоацидоз, прекома

3. терапия кетоацидоза, инсулинотерапия режим малых доз 0,1 ед на кг массы тела в час под контролем уровня глюкозы при достижении уровня глю. 10-14 ммоль переход на подкожное введение инсулина, борьба с гипокалийемией, метаболическим ацидозом, не исключается картина диабетического перитонита, может быть абдоминальный вариант ИМ

Акушерство и гинекология

Ответ: острый гнойный сальпингит с формированиев пиосальпинск слева (тубоовариальный абсцесс), пельвиоперитонит. Предоперационная подготовка, сальпингэктомия.

Когверт 6.

• Акушерство и гинекология

Ответы: тубоовариальный абсцесс, острый гнойный сальпингит с формированиев пиосальпинск

• Хир+тер

Ответ: 1. ФГС 2. панкреатит, холецистит, энтерит. 3. повышенная кислотопродукция. Язвенная болезнь 12 п.к. в стадии обострения., антисекреторные, антимикробные (пенициллины, метронидазолы, ), антациды (маалокс).

Инфекционные болезни.

Ответ: ГЛПС- остр вир при-очаговая болезнь, характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражениием почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Этиология: Вирусы буньявириде, Хантаан и Пуумала — сфер. РНК-сод. вирусы.

Эпидемиология. зооноз с природночаговостью. Резервуар рыжая полевка. На Д. Вост.: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. Заболевают чаще мужчины (70-90% больных).Характеризуется выраженной сезонностью - пик в июне—октябре.

Патогенез. Ворота слизистой оболочки респираторного тракта, реже кожа и слизистые оболочки органов пищеварения. Начальные проявления: вирусемиея и интоксикациея. Возб. обладает выраженной вазотропностью (пор. сосудистой стенки), геморрагический синдром определ. сост. сверт.и антисвертывающей системы. Почечный синдр.- поражение сосудов. Тромбогеморрагический синдром. После ГЛПС остается прочн. иммунитет.

Периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.

Инкуб.пер. от 7 до 46 дней

Лечение. Пост. режим от 1 нед (при легкой форме) до 3—4 нед (при тяжелых формах). Стол № 4, витамины, аскорб.кис-та и Р-вит.преп.

При тяж. преднизолон по 0,5—1 мг/кг в течение 3—5 дней, антигистаминные преп., при нараст.ПН ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гор-докс) внутривенно по 50 000—100 000 ЕД, коррекция водно-солевого бал..

По показ.- экстракорпоральный гемодиализ тромбогеморрагическийо синдр. в/в гепарин (кап. с раствором глюкозы) от 10000 до 60 000 ЕД/сут под контр.сост. ССК.

Конверт 7.

• терапия

Ответ:

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит фаза обострения.

(Приступ желчной (печеночной) колики) ?

– полный анализ крови;

– полный анализ мочи;

- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Факторы риска: возраст, пожилой, старческий, гиподинамия, пол женский, медикаменты – фибраты, КОК, цефтриаксон, анамнез холелитиаз у матери, питание – ожирение, полное парантеральное питание, голодание, гиперлипидемия, сахарный диабет.

– дифф. диагностика: дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу;

– острый некалькулезный холецистит;

– острый панкреатит;

– острый аппендицит;

– почечная колика;

– язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Неотложная помощь:

Ненаркотические аналгетики(баралгин), АБ широкого спектра действия (кроме тетрациклинов гепатотоксичный ), спазмолитики, п/к р-р атропина сульфата 0,1%-1 мл или платифиллин 0,1%-1 мл;

при необходимости – наркотические анальгетики – промедол 1%-2 мл;

может быть сделана двусторонняя или правосторонняя паранефральная блокада.

Вне приступа:

спазмолитики (атропин, платифиллин 20-25 инъекций);

паранефральные блокады по Вишневскому предпочтительнее справа (1-3 раза);

теплые физиотерапевтические процедуры;

при наличии инфекции – антибиотики.

Хирургическое лечение: холецистэктомия.

• Tbc

Ответ:1. Казеозная пневмония обеих легких в фазе распада, БК+. 1Б группа. Обоснование: острое начало заболевания, объективно - притупление перкуторного звука, чередующееся с легочным звуком, дыхание с бронхиальным оттенком, влажные хрипы. Лабораторные данные: большое количество МБТ в мокроте, эластические волокна, отрицательная реакция Манту. Обзорная рентгенография легких - множественные сливные очаги, полости распада.

2. Патогенез - процесс большей частью возникает на фоне старых туберкулезных очагов, у больных с резко сниженной иммунобиологической устойчивостью. Ее развитию способствуют неблагоприятные факторы - глубокие нарушения питания, беременность, диабет, массивное заражение высоковирулентными микобактериями.

3. Лечение - используется 4-5 антибактериальных препарата. Наиболее активные противотуберкулезные средства: рифампицин в дозе 8-10 мк/кг, по не более 0,6 г в сутки, изониазид - 9-10 мг/kг . но не более 0,9 г в сутки. Препараты группы В: пиразинамид 0,25 мг/кг. не более 1,5 г/сут, этамбутол 15-20 мг/кг.

4. Прогноз часто неблагоприятный. Смерть наступает от осложнений - кровотечения, дыхательной недостаточности. Возможен относительно благоприятный исход заболевания - формирование фиброзно-каверпозного туберкулеза, либо больших остаточных изменений в виде фиброза, рубцов, большого количества очагов