Фарм Справочник

поскольку позволяет оценить специфику фармакологического действия препаратов и их клинического применения. Согласно этой классификации выделяют следующие группы наркотических анальгетиков:

1. Агонисты опиоидных рецепторов:

•Морфин,

•Кодеин,

•Оксикодон,

•Гидрокодон,

•Фентанил,

•Суфентанил,

•Алфентанил,

•Пиритрамид,

•Леворфанол;

2. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов:

•Бупренорфин,

•Буторфанол,

•Пентазоцин,

•Налбуфин;

3. Антагонисты опиоидных рецепторов:

•Налоксон,

•Налтрексон.

Главным представителем группы опиоидных анальгетиков является морфин. Он остается эталоном этой группы лекарственных веществ и с ним сравнивают все остальные препараты этого ряда. Помимо болеутоляющего действия морфин и многие другие представители этого ряда лекарственных средств оказывают влияние на высшую нервную деятельность человека, что, прежде всего, проявляется в развитии эйфории. Действуя на спинной мозг, он повышает его возбудимость вследствие тормозящего влияния на вставочные нейроны. Если полисинаптические рефлексы морфином угнетаются, то моносинаптические, например, коленный рефлекс, даже усиливаются. Морфин возбуждает некоторые гипоталамические центры. В связи с этим повышается выброс адреналина из мозгового слоя надпочечников и возникает гипергликемия.

За счет возбуждающего влияния на гипофиз возрастает продукция задней его долей антидиуретического гормона (вазопрессина), с чем связано повышение диуреза; морфин усиливает продукцию пролактина, соматотропина и тормозит действие лютеинизирующего гормона. Он оказывает влияние на центры продол-

231

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК

говатого мозга: снижает возбудимость дыхательного центра, угнетает кашлевой центр, стимулирует рвотный центр; из-за возбуждения центра блуждающего нерва развивается брадикардия (особенно в больших дозах). В терапевтических дозах не изменяет возбудимость сосудодвигательного центра, но в токсических дозах он может его несколько угнетать. Расстройство кровообращения при передозировке морфина является результатом гипоксии и связано с кислородным голоданием тканей. Частично это обязано способности морфина освобождать гистамин, который является мощным вазодилататором и вызывает расширение сосудов. От больших доз морфина могут расширяться сосуды мозга, так как повышается напряжение СО2 и увеличивается мозговой кровоток и повышается внутричерепное давление. Морфин оказывает влияние на гладкую мускулатуру — затрудняет продвижение пищевых масс по кишечнику и вызывает запор, значительно увеличивает тонус желчевыводящего тракта, снижает мочеобразовательную функцию почек, повышая при этом тонус и сокращения сфинктеров мочевого пузыря и мочеточников, модулирует чувствительность миометрия к окситоцину; в высоких дозах способен вызывать бронхоспазм из-за либерации гистамина. Под влиянием морфина снижается основной обмен веществ. Наибольшие изменения претерпевает углеводный обмен – развивается гипергликемия, повышается содержание молочной кислоты в крови. В меньшей степени нарушается белковый и жировой обмен. Под влиянием морфина температура тела снижается, что связано с уменьшением теплопродукции и с увеличением теплоотдачи.

Другие представители наркотических анальгетиков отличаются от морфина некоторыми фармакологическими свойствами. Кодеин, этилморфин, текодин и гидрокодон проявляют яркое противокашлевое действие, промедол оказывает спазмолитическое действие, текодин и промедол могут использоваться для обезболивания родов, фентанил превосходит морфин по анальгетической активности более чем в 100 раз и используется для обезболивания и общей анестезии.

Наркотические анальгетики из группы агонистов-антагонистов в отличие от морфина оказывают слабое действие на ЖКТ, к ним медленнее развивается пристрастие, они меньше угнетают дыхательный центр.

Антагонисты опиатных рецепторов используются как средства антидотной терапии при передозировке наркотических анальгетиков.

232

Наркотические анальгетики назначаются для купирования стойких болей, связанных с травмами, перенесенными операциями, злокачественными опухолями и инфарктом миокарда; как противошоковые средства в комбинации с другими препаратами; при бессоннице, связанной с сильными болями; при сильной одышке в связи с сердечной недостаточностью — для урежения и углубления дыхания, а также при одышке, связанной с отеком легких (морфин); для премедикации перед операциями; как противокашлевые средства для подавления непродуктивного кашля; для обезболивания родов.

Ненаркотические анальгетики объединяют вещества, обладающие болеутоляющим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. В отличие от опиатов они называются ненаркотическими, т.к. к ним даже при длительном применении не развивается пристрастие; они не вызывают эйфории, абстиненции, они лишены снотворного действия, при их назначении не развивается угнетение дыхания.

Действие ненаркотических анальгетиков связывают с энзиматическим ингибированием продукции простагландинов, которые играют важную роль в возникновении воспаления, боли и лихорадки. Жаропонижающее действие ненаркотических анальгетиков проявляется лишь в условиях лихорадки, т.е. когда температура тела повышена. Действуя на межуточный мозг и находящиеся там центры терморегуляции, понижают их патологически измененную возбудимость, в результате чего происходит увеличение теплоотдачи за счет интенсивного расширения сосудов, резкого увеличения потоотделения и учащения дыхания.

Ненаркотические анальгетики подразделяются на две подгруппы: анальгетики-антипиретики и НПВП. Анальгетики-антипирети- ки представлены ацетилсалициловой кислотой, метамизолом натрия, парацетамолом и их комбинациями с лекарственными средствами других фармакологических групп.

Ацетилсалициловая кислота проявляет помимо болеутоляющего, жаропонижающего и противовоспалительного действия еще способность повышать выведение уратов (в больших дозах), снижать свертываемость крови за счет антиагрегантного действия (только в малых дозах порядка 75-150 мг). При длительном назначении она может вызывать ульцерогенный эффект, «аспириновую астму», синдром Рейя, тяжелые кожные поражения (вплоть до синдрома Стивенса-Джонсона и синдрома Лайелла), кровотечения и др.

Метамизол натрия оказывает преимущественно болеутоляющее и жаропонижающее действие. Длительное назначение его

233

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК

может привести к тяжелым нарушениям кроветворения (лейкопении и агранулоцитозу, анемии).

Парацетамол наименее токсичный представитель анальгети- ков-антипиретиков. Он оказывает болеутоляющее и жаропонижающее действие; не проявляет токсического действия на ЖКТ, не вызывает ульцерогенного эффекта; но может поражать печень и почки. Это средство для преимущественного назначения в педиатрической практике. Его использование разрешено даже беременными женщинами.

Общая характеристика НПВП представлена в главе «М01» Антимигренозные препараты — это лекарственные средства,

используемые для лечения мигрени. Мигрень определяется как пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, периодически повторяющимися, локализующимися преимущественно в одной половине головы, в основном в глазнично-лобно-височной области, сопровождающимися в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после приступа. Согласно мировой статистике свыше 20% населения земного шара страдает мигренью. Около 60-75% больных составляют женщины, приступы мигрени у них часто возникают перед менструацией. Большую роль в происхождении заболевания отводят наследственным факторам, причем чаще по материнской линии. Согласно современной классификации выделяют мигрень без ауры, встречающуюся в 70% случаев, и мигрень с аурой (ассоциированная), при которой приступу боли предшествует комплекс фокальных неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения).

Антимигренозные препараты используются как с целью лечения, так и профилактики приступов мигрени. Считают, что основную роль в развитии головной боли при мигрени играет нарушение продукции серотонина в головном мозге, что приводит сначала к спазму, а затем к длительному и стойкому расширению сосудов; последнее является причиной сдавливания расположенных рядом

ссосудами нервов и развития типичной головной боли. С учетом патогенеза мигрени в период появления предвестников болезни целесообразно назначение сосудорасширяющих и болеутоляющих средств, а в период развития головной боли, напротив, препаратов

ссосудосуживающим действием. Поскольку доказана роль серотонина в развитии мигрени, то активная терапия мигренозных приступов в настоящее время сводится к назначению агонистов спе-

234

цифических 5-НТ1-рецепторов (триптанов). Целесообразным является использование мощных вазоконстрикторных средств, таких как эрготамин. Для лечения мигрени применяются ненаркотические болеутоляющие средства, а также противорвотные препараты. В целях профилактики атак мигрени используются вальпроаты, амитриптилин, бета-блокаторы, дигидроэрготамин, клонидин и др.

235

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК

Салициловая кислота и ее производные

236

ЗОМИГ МНН: ЗОЛМИТРИПТАН

Лекарственная форма — таблетки, покрытые оболочкой, 2.5мг

Фармдействие

Золмитриптан является селективным агонистом рекомбинантных рецепторов 5НТ1В/1D сосудов человека.

Фармакокинетика

После приема внутрь золмитриптан быстро и хорошо абсорбируется (минимум 64%). Абсорбция золмитриптана не зависит от приема пищи. Средняя абсолютная биодоступность приблизительно 40%. Активный метаболит золмитриптана (183С91, N-десметил-метабо- лит) также обладает активностью агониста к 5НТ1В/1D-серотони- новым рецепторам, но в 2-6 раз выше, чем золмитриптан. Средний период полувыведения золмитриптана 2.5-3 часа.

Показания

Купирование приступов мигрени с аурой или без ауры.

Противопоказания

Гиперчувствительность к любым компонентам препарата; неконтролируемая артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца; коронарный вазоспазм/стенокардия Принцметала; нарушение мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки в анамнезе; совместное применение с эрготамином или его производными или другими агонистами 5НТ1В/1D-серотониновых рецепторов; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или аритмии, ассоциированные с другими дополнительными путями проведения импульса.

Побочное действие

Хорошо переносится. Возможные неблагоприятные реакции имеют тенденцию возникать в течение 4 ч после приема препарата и не учащаются с приемом повторных доз. Наиболее часто встречаются тошнота, сухость во рту, мышечная слабость, миалгия, нарушение чувствительности, астения, головокружение, ощущение тяжести и скованности в конечностях, стеснение в глотке, шее и в грудной области (не сопровождающиеся ишемическими изменениями ЭКГ), парестезии, сонливость, ощущение «тепла».

АстраЗенека

119992, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.11, кор. 2-5

237

Антимигренозные препараты другие

(N03)

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ

ПРЕПАРАТЫ

Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными припадками, возникающими в результате чрезмерной электрической активности группы нейронов головного мозга.

238

Противоэпилептические средства используются для предупреждения или снижения частоты и интенсивности судорог или соответствующих им эквивалентов, периодически возникающих при приступах различных форм эпилепсии. Существует несколько форм эпилепсии, каждая из которых характеризуется своеобразной клинической картиной и определенными изменениями ЭЭГ. Выделяют большие судорожные припадки (grand mal), проявляющиеся генерализованными тонико-клоническими судорогами с потерей сознания, которые сменяются общим угнетением ЦНС, часто с развитием сна. Малые приступы эпилепсии (petit mal), характеризуются кратковременной утратой сознания и небольшим подергиванием мышц. Миоклонус-эпилепсия проявляется кратковременными судорожными подергиваниями мышц без потери сознания. Фокальная (парциальная) эпилепсия характеризуется приступами расстройства поведения, неосознанными немотивированными поступками, о которых пациент ничего не помнит. Существуют и другие формы проявления эпилепсии, которые встречаются реже.

Противоэпилептические средства либо тормозят процессы возбуждения в ЦНС, либо оказывают стимулирующее воздействие на процессы центрального торможения. Универсальных противоэпилептических средств, которые были бы одинаково эффективны при всех формах и проявлениях эпилепсии, не существует, а поэтому выбор лекарственного препарата определяется формой эпилепсии, возрастом пациента, наличием у него сопутствующей патологии и др. Все противоэпилептические средства делятся по принципу клинического использования или по химической структуре. В зависимости от химической принадлежности выделяют следующие группы противоэпилептических средств:

•Барбитураты и их производные (фенобарбитал, примидон);

•Производные гидантоина (фенитоин);

•Производные оксазолидина (триметадион);

•Производные сукцинимида (этосуксимид);

•Производные бензодиазепина (клоназепам);

•Производные карбоксамида (карбамазепин, окскарбазепин);

•Производные жирных кислот (вальпроевая кислота, гаммааминомасляная кислота);

•Прочие противоэпилептические средства (габапентин, топирамат, ламотриджин, бекламид, леветирацетам и др.).

Однако для проведения рациональной, эффективной и достаточно безопасной терапии эпилепсии более удобной является деление

239

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК

препаратов в зависимости от формы и проявления эпилепсии:

•Средства для лечения больших судорожных припадков (вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин, фенобарбитал, фенитоин, гексамидин, топирамид и др.);

•Средства для купирования эпилептического статуса (этосуксимид, лоразепам, клоназепам, фенобарбитал-натрий, фени- тоин-натрий, средства для наркоза и др.);

•Средства для лечения малых приступов эпилепсии (этосуксимид, вальпроевая кислота, клоназепам, ламотриджин, триметин и др.);

•Средства для лечения миоклонус-эпилепсии (клоназепам, вальпроевая кислота, ламотриджин и др.);

•Средства для лечения фокальных (парциальных) форм эпилепсии (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, ламотриджин, фенобарбитал, гексамидин, клоназепам и др.).

Лечение эпилепсии очень продолжительный процесс, который осуществляется под контролем врача. Отмену противоэпилептической терапии надо осуществлять очень осторожно и постепенно во избежание развития феномена «отдачи». Подбор препаратов проводится индивидуально с учетом особенностей организма пациента, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. с учетом того фактора, что все препараты этой группы могут вызывать различные побочные нежелательные реакции.

240