Sbornik-2014

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАЛАЦИКЛОВИРА В ТЕРАПИИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Бибичева Т.В.

Курский государственный медицинский университет Кафедра дерматовенерологии

Терапия герпетической инфекции продолжает оставаться одной из социально значимых проблем современной медицины. Основными задачами противогерпетической терапии на сегодняшний день являются: ослабление выраженности клинических симптомов и сокращение сроков полного заживления поражений, предупреждение развития осложнений, уменьшение продолжительности выделения вируса в месте поражения, уменьшение частоты и тяжести рецидивов, снижение риска передачи инфекции здоровому половому партнеру или новорожденному. Ациклические нуклеозиды (высокоспецифичными противовирусными препаратами блокирующими репликацию вируса простого герпеса (ВПГ)), являются основным направлением в лечении герпетической инфекции гениталий (ГИГ).

Целью настоящего исследования явилось оценка клинической эффективности L-валинового эфира ацикловира («Валтрекс») в терапии клинических эпизодов ГИГ и в режиме супрессивной терапии.

Материалы и методы. В исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет, подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании, медицинские вмешательства и терапию с объективно подтвержденным характером типичной формы и рецидивирующего течения ГИГ, тяжелым течением (обострения один раз в месяц и чаще), давностью тяжелого течения заболевания не менее одного года, подтверждения диагноза ГИГ методами полимеразной цепной реакции и/или прямой иммунофлюоресценции (типирование ВПГ-1/2 не проводилось), с давностью предшествующей противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии более четырех месяцев.

Пациенты исключались из исследования при: невозможности посещать врача в установленные планом исследования дни; серопозитивности на сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит С; обнаружении антигенов вирусного гепатита В.

Терапия и наблюдение досрочно прекращались при: нежелательных эффектах терапии, нежелании пациента продолжать терапию, нарушении интервалов приема препаратов, превышении или занижении дозы препаратов, приеме других, неоговоренных в исследовании, системных противовирусных или иммуномодулирующих препаратов; приеме женщинами гормональных контрацептивов.

Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование включавшее: физикальный осмотр, подтверждение ВПГ-

21

инфекции из отделяемого эрозивных поражений или содержимого пузырьковых высыпаний и детекцию возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): гонореи, трихомониаза, хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, кандидоза, бактериального вагиноза, аногенитальных бородавок.

До терапии, учитывалась продолжительность как минимум одной клинической ремиссии (ремиссия 1) и стандартизировалась в баллах тяжесть рецидива ГГ (рецидив 1) (Л.К. Борисенко, 1998). Также учитывалась динамика субъективных и объективных симптомов рецидива 1, время начала эпителизации и продолжительность рецидива ГИГ.

Пациенты начинали принимать «Валтрекс» в первые 12-24 часа второго, стандартизированного рецидива ГГ с момента появления гиперемии, отека и/или пузырьковых высыпаний дважды в сутки в течение пяти дней (с соблюдением 12-часового интервала) (эпизодическая терапия). В режиме супрессивной терапии пациенты начинали принимать «Валтрекс» в первые 12-24 часа очередного рецидива per os по 0,5 г один раз в сутки ежедневно в течение трех месяцев.

В группу следования, согласно критериям включения/исключения были включены 35 пациентов с ГИГ – 16 женщин и 19 мужчин, максимальное число которых приходилось на возрастную группу 20-29 лет. Пациенты переносили лечение хорошо, нежелательных эффектов терапии выявлено не было.

На фоне системной эпизодической монотерапии валтрексом пациенты, у которых присутствовали симптомы интоксикации (слабость, познабливание, головная боль, повышение температуры тела) (13 человек), отмечали их регресс уже в течение первых 24 – 36 часов терапии. Также в течение первых суток терапии купировалась боль в области очагов поражений или по ходу нервных стволов (указанный симптом отмечали 10 пациентов).

Кроме того, продолжительность существования субъективных симптомов на фоне терапии (жжения, зуда в области герпетических поражений) составила 1,41 0,5 суток и 1,57 0,63 суток соответственно по симптомам и была достоверно меньше (р 0,001), чем при рецидиве ГГ до лечения (3,28 1,1 суток и 3,3 0,79 суток соответственно).

Такие объективные симптомы рецидива ГИГ как гиперемия и отек не отмечались уже на 2,26 0,56 сутки и 1,13 0,45 сутки терапии соответственно. По сравнению с рецидивом до терапии их продолжительность сокращалась практически в 2 раза (4,06 1,36 сутки и 2,24 0,61 сутки соответственно), р 0,001.

У 7 пациентов (20%), которые начали прием валтрекса до появления пузырьковых высыпаний, клиническая картина рецидива ГИГ носила абортивный характер (минуя стадию пузырьковых высыпаний). У остальных 28 пациентов (80%) – начало эпителизации было зафиксировано на 3,54 0,74 сутки терапии, что было значительно меньше, р 0,001, чем

22

при рецидиве контроля – 5,86 1,79 сутки. Число дней рецидива ГИГ на фоне терапии сократилось до 4,46 0,78, по сравнению рецидивом ГИГ до терапии – 7,86 2,37 дней, р 0,001.

Эффективность терапии рецидива ГИГ «Валтрексом» была расценена как хорошая у 33 пациентов (94,29%) – клиническая симптоматика рецидива купировалась в течение пяти суток и удовлетворительная у 2 пациентов (5,71%) – продолжительность рецидива ГИГ более пяти суток, но быстрый регресс субъективной симптоматики, более раннее начало эпителизации герпетических высыпаний и сокращение числа дней рецидива, по сравнению с показателями рецидива

1.

При наблюдении за течением ГГ у пациентов данной группы после однократного пятидневного курса терапии валтрексом не было зафиксировано увеличения межрецидивного периода, следующий возникал в сроки 19,8 4,18 дней, что не отличалось от числа дней клинической ремиссии до начала терапии – 19,71 5,07 (р 0,05) и клиническая картина ГИГ при нем от таковой до начала терапии.

До супрессивной терапии «Валтрексом» на одного пациента с ГИГв месяц приходилось в среднем 1,13 рецидива.

Пациенты переносили супрессивную терапию «Валтрексом» хорошо, нежелательных эффектов выявлено не было. В течение следующих двух месяцев наблюдения количество рецидивов сократилось в два раза, а к четвертому месяцу наблюдения число их составило в среднем 0,4 рецидива ГИГ на одного пациента. Причем рецидивы регистрировались чаще у женщин. Следует отметить, что на фоне супрессивной терапии «Валтрексом» значительно уменьшалась выраженность субъективной и объективной симптоматики ГИГ. Так до терапии клинический эпизод ГИГ составлял 7,8 1,91 балла, а на фоне супрессивной терапии 3,13 0,51 балла (по всем эпизодам ГИГ за время наблюдения в течение трех месяцев). Большая часть рецидивов ГИГ к третьему месяцу супрессивной терапии протекала абортивно.

Таким образом, системная терапия «Валтрексом» в период рецидива ГИГ per os по 0,5 г дважды в сутки с 12-часовым интервалом в течение пяти дней являлась эффективной и позволяла в короткие сроки купировать клинические проявления герпетической инфекции, но не оказывала влияния на тяжесть последующих клинических эпизодов ГИГ и число дней клинической ремиссии. Супрессивная терапия «Валтрексом» per os по 0,5 г в сутки в течение трех месяцев позволила практически в три раза сократить число рецидивов ГИГ и в 2,2 раза сократить интенсивность клинической симптоматики эпизодов герпетической инфекции.

23

СТАЦИОНАР ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ: ЧАСТЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ПАЦИЕТОВ (2010-2013 ГГ)

Бибичева Т.В., Гашенина Ю.В., Беляева Т.М., Есипова Е.А.

Курский государственный медицинский университет Кафедра дерматовенерологии

Курский областной клинический кожно-венерологический диспансер

Дерматозы (dermatosis, единственное число; греческий derma, dermat[os] кожа + -osis; синонимы: кожные болезни, устаревшие — высыпания) — собирательный термин, обозначающий различные врождѐнные и приобретѐнные патологические состояния кожи и еѐ придатков; в это понятие включаются изменения кожи разнообразного генеза: дистрофические, воспалительные, инфекционные, наследственные и другие. Термин «дерматозы» включает как отдельные нозологический формы, так и групповые понятия (например, «дерматиты», «микозы», «дерматозоонозы» и другие).

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра к основным блокам класса «Болезни кожи и подкожножировой клетчатки L00-L99» относятся следующие:

L00-L04 Инфекции кожи и подкожной клетчатки;

L10-L14 Буллезные нарушения;

L20-L30 Дерматит и экзема;

L40-L45 Папулосквамозные нарушения;

L50-L54 Крапивница и эритема;

L55-L59 Болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с излучением;

L60-L75 Болезни придатков кожи;

L80-L99 Другие болезни кожи и подкожной клетчатки; Звездочкой отмечены следующие категории:

L14* Буллезные нарушения кожи при болезнях, классифицированных в других рубриках

L45* Папулосквамозные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках

L54* Эритема при болезнях, классифицированных в других рубриках

L62* Изменения ногтей при болезнях, классифицированных в других рубриках

L86* Кератодермии при болезнях, классифицированных в других рубриках

L99* Другие нарушения кожи и подкожной клетчатки при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Частично заболевания кожи также классифицированы в других рубриках.

24

Дерматозы являются одной из наиболее распространенных групп заболеваний в мире. Различными формами кожных болезней страдают миллионы человек независимо от пола, возраста и цвета кожи. Известен и тот факт, что в пожилом и старческом возрасте заболевания кожи встречаются значительно чаще, чем у населения других возрастных групп. По данным Т. Фитцпатрика, у 40% людей в возрасте от 65 до 74 лет присутствует то или иное кожное заболевание, и с каждым последующим годом риск развития кожной патологии неуклонно растет.

Также известно, что мужчины страдают кожными заболеваниями чаще, чем женщины, хотя за медицинской помощью чаще обращаются женщины (52%). Для каждой возрастной категории пациентов характерны свои, наиболее часто встречающие группы дерматозов. Так, дети чаще всего болеют детской экземой; пожилые люди - предраковыми и опухолевыми дерматозами, микробной экземой (паратравматическая экзема) обусловленными старением кожи, нарушением трофики кожи

Нами была проанализирована структура дерматологической патологии пациентов, проходивших лечение в условиях стационарного отделения ОБУЗ «Курского областного клинического кожновенерологического диспансера» за 2010-2013 гг.

За указанный промежуток времени в дерматологическое отделение были госпитализированы и получили лечение 2693 человека: 649 человек, 668 человек, 530 человек и 846 человек соответственно по указанным годам. Количество пациентов мужского пола было достоверно больше (р<0,05), чем число женщин: 1540 человек (57,19%) и 1153 человек (42,81%) соответственно.

Обращает на себя внимание тот факт, что с увеличением возраста постепенно увеличивалось и число пациентов с различными дерматозами. Так, количество пациентов в возрасте до 18 лет составило 155 человек (5,76%), в возрасте 18-20 лет – 119 человек (4,42%), в возрасте 21-29 лет – 367 человек (13,67%), в возрасте 30-39 лет – 332 человек (12,33%), в возрасте от 40-49 лет – 427 человек (15,86%). Наибольшее же число пациентов с дерматозами - 667 человека (24,77%) были в возрасте от 50 до 59 лет. После этого пика число пациентов постепенно снижалось: 366 человек (13,6%) в возрасте 60-69 лет, 223 человек (8,3%) в возрасте 7079 лет, 35 человек (1,51%) в возрасте 80-89 лет и два человека (0,07%) в возрасте старше 90 лет. Наши данные соответствуют результатам статистических исследований других авторов.

Учитывая многообразие дерматологических нозологий, учтенных в отчетной документации, мы позволили себе в рамках этой статьи остановиться лишь на наиболее часто встречающихся. Известно, что псориаз является одним из самых регистрируемых дерматозов. Наши данные также подтверждают этот факт: общее количество пациентов с диагнозом «псориаз» за исследуемый период времени составило практически половину всех госпитализаций - 1335 случаев (49,57%).

25

Число пациентов с микробной экземой составило 339 человек (12,59%), с аллергическим дерматитом – 258 человек (9,58%), с различными формами склеродермии – 141 человек (5,24%), с красным плоским лишаем – 81 человек (3,01%), с токсикодермией – 67 человек (2,49%), с атопическим дерматитом – 51 человек (1,89%), с чесоткой – 30

человек (1,11%).

Таким образом, проведенный нами анализ позволил сделать следующие выводы:

-число пациентов мужского пола, прошедших обследование и лечение в дерматологическом стационаре значительно больше, чем женщин (57,19% и 42,81% соответственно). Это может быть косвенным доказательством факта о большей заболеваемости дерматозами лиц мужского пола;

-количество случаев дерматозов увеличивается с возрастом, максимальное же количество пациентов с дерматозами приходится на возрастную группу 50-59 лет

-наиболее частой нозологией в структуре стационара дерматологического профиля является псориаз (49,57%), второй по частоте следует микробная экзема – 12,59%.

26

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ВЗРОСЛЫХ: АНАЛИЗ ДАННЫХ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Бибичева Т.В., Постольная Н.И., Есипова Е.А.

Курский государственный медицинский университет Кафедра дерматовенерологии

Аллергическая патология является одной из актуальных проблем современности. Атопией называют генетическую предрасположенность к выработке избыточного количества иммуноглобулина Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. По данным ВОЗ примерно каждый пятый житель планеты имеет или имел те или иные проявления аллергии. Одно из ведущих мест в общей структуре аллергических заболеваний занимает атопический дерматит (АтД).

АтД (атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита) – полифакторное, хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, папулезными высыпаниями, лихенификацией, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов воспаления, которое в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте.

Вбольшинстве случаев АтД развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и частосочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия, а также с рецидивирующими кожными инфекциями

(EllisC. etal., 2003).

АтД является серьезной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется ростом распространенности во всех возрастных группах, увеличением тяжелых форм заболевания и зачастую формированием резистентности к традиционной терапии.

Острота проблемы АтД обусловлена не только его высокой распространенностью, но и ранним началом, быстротой развития хронических, нередко тяжелых форм на фоне сочетанной патологии внутренних органов, расстройств нервной системы, нарушений иммунитета, приводящих к инвалидизации, нарушению качества жизни и социальной дезадаптации.

Заболеваемость АтД составляет в развитых странах, по мнению разных авторов, от 10% до 15% у детей в возрасте до пяти лет и 15-20% у школьников. При наличии заболевания у обоих родителей АтДриск развития у детей составляет 81%. Если же АтД страдает один из родителей, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, то риск развития заболевания у детей составляет 59%, а если болен только один из родителей – 56% (ShawJ.C., 2000).

Воснове развития атопического дерматита лежат три главных

условия:

27

-генетически детерминированная предрасположенность к развитию IgE-опосредованного иммунного ответа;

-влияние различных внешних факторов (факторов риска, аллергенов, триггеров и т.д.) и внутренних факторов, предрасполагающих

креализации этого ответа;

-непосредственная реализация иммунного ответа, приводящая к клиническим проявлениям АтД.

ДиагнозАтД выставляется пациенту по сумме объективных и субъективных симптомов. Существуют основные, второстепенные и дополнительные критерии, подтверждающие диагноз АтД.

К основным критериям относятся:

-зуд кожи;

-экзема (острая, подострая, хроническая):

-с типичными морфологическими элементами и локализацией, характерной для определѐнного возраста (лицо, шея и разгибательные поверхности у детей первого года жизни и старшего возраста; сгибательные поверхности, пах и подмышечные области: для всех возрастных групп);

- с хроническим или рецидивирующим течением.

Ко второстепенным критериям относятся следующие:

-дебют заболевания в раннем возрасте;

-наличие атопии:

-отягощѐнный семейный анамнез по атопии или наличиеатопических болезней у пациента;

-наличие специфическихIgE к пищевым, бытовым антигенам, антигенам химического, растительного и животного происхождения.

-ксероз.

К добавочным критериям относятся следующие клинические симптомы:

-атипичный сосудистый ответ (бледность лица, белый дермографизм);

-фолликулярный кератоз, усиление кожного рисунка ладоней,

ихтиоз;

-изменения со стороны глаз, периорбитальной области;

-другие очаговые изменения (в том числе периоральный, периаурикулярный дерматит); лихенификация, пруриго.

Цель исследования: изучить характеристику группы пациентов с АтД, проходивших терапию в стационарном отделении ОБУЗ «КОККВД»

впериод 2010 – 2013 гг.

Материал и методы: нами были отобраны 51 история болезни стационарных больных, проходивших терапию в дерматологическом отделении кожновенерологического диспансера г. Курска в период с 2010 по 2013 с основным диагнозом «Атопический дерматит» (код по МКБ Х

28

L20. Все пациенты были госпитализированы в стадию обострения заболевания.

Находясь в стационарном отделении, пациенты с АтД прошли комплекс исследований, включавший исследование показателей общего анализа крови, биохимического анализа крови, микрореакции сыворотки крови, общего анализа мочи. Также проводилось определение уровня общего IgE в сыворотке крови пациентов. У большей части пациентов проводилось исследование на определение антител к антигенам лямблий.

Пациенты получали комплексную терапию, включавшую системное применение лекарственных средств (антигистаминные препараты 1-го или 2-го поколения, препараты кальция, сорбирующие растворы или таблетированные сорбенты, в тяжелых случаях глюкокортикостероиды) и наружное лечение (топические стероиды, эмоленты).

На долю лиц мужского пола приходились 25 случаев заболевания АтД (49%), 26 случаев приходились на лиц женского пола (51%): в 2010 г прошли лечение 14 мужчин и восемь женщин, в 2011г - пять мужчин и четыре женщины, в 2012 г - двое мужчин и семь женщин, в 2013 г - четверо мужчин и семь женщин.

Максимальное количество случаев заболевания приходилось на возрастную группу 19-29 лет – 26 человек (51%), второй по частоте случаев была группа до 18 лет – 13 человек (25,5%). Восемь человек (15%) были в возрасте 30-39 лет. Остальные четыре пациента были старше 40 лет.

Следует отметить, что у девяти человек (17%) из сопутствующей патологии был аллергический ринит, у пяти пациентов - бронхиальная астма (9%).

Семейный анамнез по наличию аллергических заболеваний был отягощен в 14 случаях (27%).

Таким образом, проведенный нами анализ случаев АтД у пациентов, проходивших стационарное лечение в период 2010-2013 гг, выявил следующие особенности: значимого различия по полу среди пациентов с АтД выявлено не было, максимальное количество пациентов приходилось на молодой возраст – 19-29 лет ( 51%), возраст 1 максимально; из сопутствующих аллергических заболеваний аллергический ринит встречался в 17% случаев, бронхиальная астма – в 9% случаев. Следует отметить, что практически у четверти пациентов (27%) был отягощен семейный анамнез по аллергическим заболевания.

29

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОЧЕТАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

Богомазов А.Д., Разинькова Н.С., Федина О.А., Яковлева А.В.

Курский государственный медицинский университет Кафедра педиатрии

Аллергические болезни в настоящее время являются широко распространенными заболеваниями. По данным ВОЗ они выявляются более чем у 30% людей на земле [4, 8]. В связи, с чем проблема аллергических заболеваний превращается в глобальную проблему человечества. Наиболее часто встречаются аллергические болезни кожи (около 20%) и респираторного тракта (около 10-15%), среди них особую значимость имеет жизнеугрожающее заболевание – астма [2 ,3, 4, 8, 11, 16].

Среди аллергических заболеваний выделяют группу классических атопических болезней. В нее входят атопическая бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР) и атопический дерматит (АД), развивающиеся на фоне выраженной наследственной предрасположенности и нарушения равновесия симпатической и парасимпатической регуляции соответствующего органа или системы [1, 5, 13]. Причиной атопических болезней являются экзогенные аллергены: бытовые (например. домашняя и библиотечная пыль), пыльцевые (пыльца трав, деревьев), эпидермальные (перхоть и шерсть животных), пищевые, лекарственные, биологические (насекомые, гельминты, микроорганизмы), химические (все виды макро- и микромолекулярных веществ) [2, 3, 6, 8, 11]. Современное понимание иммунологических механизмов атопии открывает новые возможности для ее терапии [1, 4, 7, 9, 10]. Атопия - это способность организма к повышенной выработке иммуноглобулина Е (IgE) в ответ на воздействие антигенов окружающей среды. Природа атопии комплексна, в ее развитии участвуют как генетические, так и внешнесредовые факторы. В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между Т-хелпер-1(Тh1) и Т-хелпер-2 (Тh2)-клетками в сторону повышения активности последних. Th2-клетки синтезируют интерлейкины (ИЛ-4, ИЛ13, ИЛ-5), которые стимулируют В-клеточную продукцию IgЕ, индуцируют активность и пролиферацию эозинофилов, увеличивают экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, служат фактором роста тучных клеток. Особенностью IgЕ является избирательная способность фиксироваться с помощью высокоаффинного рецептора (Fc RI) с тучными клетками. При взаимодействии аллергена с IgЕ, фиксированными на поверхности тучных клеток, возникает их активация с последующим высвобождением медиаторов аллергии (гистамина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и фактора активации

30