Sbornik-2014

Выполнена ФБС: трахея, карина, бифуркации, бронхи I-IV генерации без деформации, слизистая с очаговой гиперемией, без дефектов, в просветах серозно-слизистая мокрота в незначительном количестве; слева на стенках ВДБ следы «старой» крови. Заключение: двусторонний серозно-слизистый эндобронхит. Вероятный источник кровохарканья – ВДБ слева.

С учетом жалоб, анамнеза, данных лабораторно-инструментальных методов обследования установлен предварительный диагноз: «Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии из неуточненного источника с исходом в инфаркт-пневмонии обоих легких. Кровохарканье. Артериальная гипертония II ст., ГМЛЖ, риск 3».

Проведение тромболитической терапии не показано. В связи с отсутствием тромбофлебита (клинически и по данным УЗДГ вен нижних конечностей) показаний для хирургической профилактики ТЭЛА нет. Для уточнения диагноза и лечения было принято решение о госпитализации пациента в пульмонологическое отделение.

Впульмонологическом отделении проведена компьютерная томография органов грудной клетки от уровня верхушек легких до куполов диафрагмы с в/в болюсным контрастированием (омнипак 100мл), во время которого выявлено снижение прозрачности по типу «матового стекла» за счет уплотнения междолькового и внутридолькового интерстиция в плащевых зонах нижних долей обоих легких. На этом фоне

всубплевральных отделах язычковых сегментов (в проекции 5 сегмента) – участок консолидации клиновидной формы, размерами 45*25 мм, аналогичные участки меньших размеров (до 20-25мм) дифференцировались в субплевральных отделах 4 и 10 сегментов правого легкого. В базальных отделах обоих легких плевродиафрагмальные сращения.

Впросветах субсегментарных артерий (справа 1 и 3 сегментов, слева 1, 2 и 5 сегментов) выявлены дефекты контрастирования (тромбы). Просветы трахеи и крупных бронхов свободны. Жидкость в плевральных полостях не обнаружена. Заключение: полученные данные соответствуют тромбоэмболии субсегментарных ветвей легочной артерии с обеих сторон. Основные параметры коагулограммы в пределах нормальных значений.

Всвязи с наличием рецидивирующей тромбоэмболии в системе легочной артерии, в молодом возрасте, без видимых причин лечащим врачом была заподозрена предрасположенность к развитию рецидивирующих сосудистых тромбозов. С целью верификации диагноза назначено генетическое обследование на тромбофилию, заключающееся в обнаружении в генотипе полиморфизмов, повышающих риск развития тромбозов, в результате которого выявлены: полиморфизм MTHFR Ala 222 Val – мутация МТГФР – мутантная гомозигота, полиморфизм ITGB3 Leu33Pro – мутация интегрина бета-3 (тромбоцитарный рецептор фибриногена) – гетерозигота. Пациент повторно осмотрен ангиохирургом.

181

Учитывая результаты дообследования, установлен окончательный клинический диагноз: «Рецидивирующая тромбоэмболия субсегментарных ветвей легочной артерии с инфарктами, инфаркт-пневмониями в обоих легких. Кровохарканье. Тромбофилический синдром, ассоциированный с гомозиготой по МТГФР и гетерозиготой по Leu33Pro. Артериальная гипертония II ст., ГМЛЖ, риск 3». Назначена антибактериальная терапия: амоксициллин + клавулоновая кислота – 1,2г в/в кап. 3 р/сут; амикацин – 1,5г в\в кап 1 р/сут; цефабол – 1,0 в/в кап. 3 р/сут, цифран – 500мг 2 р/сут; гепаринотерапия под контролем АПТВ; варфарин – 2 таб. 1 р/день под контролем МНО.

На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика, которая заключалась в уменьшении болевого синдрома, кашля, исчезновении кровохарканья, одышки, нормализации температуры тела. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки легкие без очагово-инфильтративных теней. Корни не расширены. Справа плевродиафрагмальные сращения, слева – небольшие единичные дисковидные ателектазы. Сердечно-сосудистая тень не смещена. Синусы свободны. Заключение: Положительная рентгенологическая динамика ТЭЛА. На последующих контрольных рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях легкие без очагово-инфильтративных теней. Ателектазы не определяются. Клинически и рентгенологически достигнута положительная динамика.

Выписан для продолжения амбулаторного лечения по месту жительства. Даны рекомендации: избегать умеренных и тяжелых физических нагрузок, переохлаждений; наблюдение у пульмонолога, ангиохирурга, гематолога, кардиолога, терапевта по месту жительства; варфарин – 2 таб. 1р/день ( МНО 2,0-3,0); подключиться к системе централизованного мониторинга МНО; коагулограмма в динамике; ангиовит – 1 таб. 2р/день 2 месяца; антистакс – 2 таб/сут 2 месяца; энап – 2,5мг 2 р/день, контроль АД.

Обсуждение. В рассмотренном выше клиническом случае тромбоэмболии легочной артерии обращали на себя внимание относительно молодой возраст пациента, повторные эпизоды ТЭЛА в анамнезе, отсутствие явных причин и источников тромбоза, что позволило лечащему врачу заподозрить наличие тромбофилии. Для подтверждения данного предположения, а также с целью оптимизации терапии, было проведено генетическое исследование полиморфизмов генов, повышающих риск развития тромбозов. Выявлены полиморфизм MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза) Ala 222 Val (мутантная гомозигота), который встречается с частотой 12%, и полиморфизм ITGB3 Leu33Pro (мутация интегрина бета-3 – гетерозигота), частота встречаемости которого в популяции – 16-25%. ITGB3 кодирует бета-3 субъединицу интегрин-комплекса поверхностного рецептора тромбоцитов GPIIb/IIIa, известную также как гликопротеин-3а (GPIIIa), которая обеспечивает

182

взаимодействие тромбоцита с фибриногеном плазмы крови, что приводит к быстрой агрегации (склеиванию) тромбоцитов и, таким образом, к последующему купированию поврежденной поверхности эпителия. Замена нуклеотида во втором экзоне гена GPIIIa приводит к замене лейцина на пролин в 33 положении. Происходит изменение структуры белка, что способствует повышению агрегационной способности тромбоцитов. Также изменение структуры белка приводит к изменению его иммуногенных свойств, развивается аутоиммунная реакция, что в свою очередь является причиной нарушения свертываемости крови.

Следовательно, у пациента Ч. имеет место быть генетический дефект, вызывающий предрасположенность к развитию тромбозов, объясняющий повторные эпизоды тромбоэмболии в системе легочной артерии.

При ведение такого рода пациентов необходимо одновременно решать две задачи: принимать меры по борьбе с тромбозами и проводить терапию основного заболевания, которое привело к рецидивирующему образованию тромбов. Большое значение имеет вторичная профилактика, то есть предупреждение развития тромбоза у пациентов с диагностированной тромбофилией.

183

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ

БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Перцев А.В.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра факультетской терапии

Впоследние десятилетия хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляет важнейшую медико-социальную проблему, отличается широкой распространенностью, тенденцией к росту количества тяжелых форм заболевания, числа выхода на инвалидность и уровня смертности[1,2].

Достаточно широк перечень факторов, оказывающих влияние на заболевание населения этой болезнью[3]. Среди них можно назвать такие показатели как старение населения, являющиеся характерной особенностью не только жителей РФ, но и многих других стран мира, значительное загрязнение атмосферы, вызванное масштабным расширением промышленно-производственной сферы и увеличением выбросов вредных веществ, общее ухудшение экологии. Значительно повышают риски, связанные с обострением ХОБЛ[4,5], несвоевременное выявление заболевания, низкая эффективность осуществляющегося лечения[6], а также отсутствие эффективных лекарственных препаратов[7].

Скорость прогрессирования дыхательной недостаточности, уровень качества жизни пациентов[8], прогноз и частота неблагоприятных исходов обструктивной болезни легких (ХОБЛ) находятся в прямой зависимости от тяжести и частоты обострений[9].

Эксперты GOLD (2011) констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным ХОБЛ[10], предпринятые за последние десять лет, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области терапии заболевания[11,12], а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи[13,14]. Задачей будущих лет является работа с врачами и учреждениями первичной медицинской помощи[15], а также руководителями здравоохранения в различных странах[16], направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным ХОБЛ[17], соответствующих местным потребностям[18,19]. Однако, оптимальное решение проблемы качества оказания медицинской помощи возможно только посредством совершенствования организации и управления здравоохранением на основе системного подхода с использованием управленческих алгоритмов[20].

Всвязи с этим актуальным представляется создание компьютерной

системы мониторинга больных ХОБЛ[21], которая позволила бы

184

оптимизировать управление лечебно-диагностическим процессом при данном заболевании, повысить не только клиническую эффективность терапии этого заболевания, но и снизить финансовое бремя ХОБЛ на здравоохранение и общество в целом[22,23].

Цель исследования – повысить эффективность лечебнопрофилактических мероприятий (вакцинация против гриппа) у больных ХОБЛ различной степени тяжести на амбулаторно-поликлиническом уровне с использованием компьютерной системы мониторинга пациентов.

Материал и методы. В исследование включено 60 больных с диагнозом ХОБЛ II-III стадии (48 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 46 до 72 лет, средний возраст 59,66±0,74 года. В зависимости от варианта медикаментозной терапии пациенты были распределены на 2 группы.

1 группа: 38 больным с ХОБЛ II-III стадии в возрасте от 46 до 72 лет, средний возраст 59,37±1,07 года, проводили вакцинацию против гриппа на фоне традиционной терапии основного заболевания. Использовали противогриппозную вакцину Инфлювак (Solvay Pharma) по общепринятой схеме.

2 группу составили 22 больной ХОБЛ II-III стадии в возрасте от 54 до 65 лет, средний возраст 60,19±0,79 года, получавших традиционную терапию ХОБЛ и отказавшихся от вакцинации.

Диагноз ХОБЛ был выставлен на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов физикального, лабораторных и функциональных методов обследования в соответствии с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2006 г.) и «Руководством по респираторной медицине» (Российское респираторное общество, 2007 г.).

Результаты и обсуждение.

Анализ клинического течения ХОБЛ у наших пациентов показал, что введение вакцины было безопасно и не приводило к обострению основного заболевания. При введении вакцины были выявлены слабовыраженные местные и слабовыраженные и умеренные общие поствакцинальные реакции, длительностью до 3-х суток.

Через 12 месяцев после вакцинации с использованием компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» мы оценили частоту обострений основного заболевания, количество госпитализаций, частоту ОРВИ, амбулаторных визитов и госпитализаций.

Через 12 мес. в группе больных, получавших вакцину, достоверно снизилось количество амбулаторных визитов, вызовов СМП, обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ.

Средняя частота ОРВИ у больных ХОБЛ первой группы до вакцинации составила 3,56±0,16 эпизодов, в то время как через 12 месяцев после вакцинации – 1,55±0,17; p<0,05 (снижение частоты ОРВИ в 2,2 раза).

185

В течение года до вакцинации 30 (78,9%) пациентов первой группы в связи с инфекционными (бактериальный характер) обострениями ХОБЛ были вынуждены принимать антибиотики, в то время как в течение 12 месяцев после вакцинации только 15 (39,5%) пациентам, страдающим ХОБЛ, потребовалась антибактериальная терапия (χ2=12,26, р=0,0005, с поправкой Йетса на непрерывность χ2=10,68, р=0,0011).

Среднее количество курсов антибиотиков по поводу инфекционных обострений ХОБЛ в первой группе снизилось в 1,9 раза (с 2,79±0,08 курсов на человека до 1,12±0,07 (p<0,05)).

Достоверно снизились частота госпитализаций больных ХОБЛ первой группы с 2,57±0,20 до 1,02±0,13 раза в год (p<0,05), вызовы СМП с 4,19±0,31 до 2,76±0,25 в год (p<0,05) и частота амбулаторных визитов с 5,15±0,40 до 2,86±0,21 раза в год (p<0,05). Динамика указанных показателей у больных второй группы была не достоверной (p>0,05).

Таким образом, применение вакцины у больных ХОБЛ способствовало снижению частоты ОРВИ в 2,2 раза, частоты вызовов СМП в 1,5 раза, госпитализаций в 2,1 раза, частоты амбулаторных визитов по поводу ОРВИ или обострения ХОБЛ – в 1,8 раза, госпитализаций – в 2,5 раза.

Выводы:

Для анализа особенностей клинического течения и эффективности терапии заболевания у больных ХОБЛ рекомендуется использование компьютерной системы мониторинга ХОБЛ, позволяющей оптимизировать тактику медикаментозной терапии и оценивать эффективность профилактических мероприятий при данном заболевании.

Исследование клинической эффективности вакцинации больных ХОБЛ показало высокую фармакоэкономическую эффективность и безопасность применения вакцины Инфлювак, заключающуюся в снижении частоты ОРВИ, госпитализации, вызовов СМП и амбулаторных визитов пациентов, страдающих ХОБЛ II-III стадии.

Список литературы:

1.Будневский А.В., Бурлачук В.Т., Перцев А.В. Компьютерная система мониторинга ХОБЛ // Пульмонология. 2014. № 2. С. 69-72.

2.Будневский А.В., Лукашов В.О., Кожевникова С.А. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. № 1. С. 105-111.

3.Будневский А.В., Лукашов В.О., Кожевникова С.А. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. С. 15.

4.Возможности комбинированной терапии при тяжелой хронической обструктивной болезни легких / А.В. Будневский [и др.] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. № 4. С. 34-38.

186

5.Клиническая эффективность вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких в общей врачебной практике (семейной медицине) / А.В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 2. С. 522-525.

6.Кожевникова С.А., Будневский А.В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких и гипертонической болезнью // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 202-207.

7.Кожевникова С.А., Будневский А.В. Рационализация лечебнопрофилактических мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей гипертонической болезнью // Врачаспирант. 2011. Т. 44. № 1. С. 82-87.

8.Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения / А.В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 148-151.

9.Лукашев В.О., Бурлачук В.Т., Будневский А.В. Анализ эффективности профилактики острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких // Научномедицинский вестник Центрального Черноземья. 2011. № 43. С. 61-65.

10.Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких / Пашкова О.В. [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9. № 1. С. 209-213.

11.Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 2. С. 464-468.

12.Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста / А.В. Будневский [и др.] // Врач-аспирант. 2012. Т. 52. № 3.4. С. 571-575.

13.Особенности терапии и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией / А.В. Будневский [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2011. № 43. С. 8-15.

14.Открытое наблюдательное исследование эффективности и приверженности терапии препаратом форадил аэролайзер у пациентов с ХОБЛ / А.Г. Чучалин [и др.] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. № 1. С. 25-31.

15.Перцев А.В. Мониторинг ХОБЛ в системе первичной медикосанитарной помощи / А.В. Перцев, Е.А. Будаева, Н.В. Филина // В сборнике: Наука и образование в XXI веке сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции 31 октября 2014 г.: в 17 частях. Тамбов. 2014. С. 115-119.

187

16.Перцев А.В. Новые подходы к профилактике обострений хронической обструктивной болезни легких / А.В. Перцев, Е.А. Будаева, Н.В. Филина // В сборнике: Наука и образование в XXI веке сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции 31 октября 2014 г.: в 17 частях. Тамбов. 2014. С. 119-122.

17.Перцев А.В. Роль компьютерной системы мониторинга у больных с ХОБЛ / А.В. Перцев, Е.А. Будаева, Н.В. Филина // Молодой ученый. 2014. № 17. С. 173-178.

18.Перцев А.В. Эффективность профилактики обострений ХОБЛ с включением Эрдостеина / А.В. Перцев, Е.А. Будаева, Н.В. Филина // Молодой ученый. 2014. № 17. С. 168-173.

19.Перцев А.В. Нетепловое микроволновое электромагнитное излучение – эффективный метод достижения контроля над бронхиальной астмой / А.В. Перцев, Е.А. Будаева, Н.В. Филина // Молодой ученый. 2014. № 17. С. 178-183.

20.Роль компьютерного регистра в оценке эффективности вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Будневский [и др.] // Медицина и качество жизни. 2012. № 3. С. 40.

21.Трибунцева Л.В., Будневский А.В. Система мониторинга лечебнодиагностического процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких (краткое сообщение) // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 4. С. 50-53.

22.Трибунцева Л.В., Будневский А.В. Системный анализ эффективности терапии хронической обструктивной болезни легких в общей врачебной практике (семейной медицине) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2013. № 1. С. 179.

23.Роль компьютерного регистра в оценке эффективности управления лечебно-диагностическим процессом у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 3. С. 618621.

188

КВОПРОСУ ИЗУЧЕНИЯ ДИНАМИКИ ДЕГРАДАЦИИ ПОЛИМЕРНЫХ ПЛЕНЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Подделкова А.Ю., Липатов В.А., Инархов М.А., Ярмамедов Д.М.

Курский государственный медицинский университет Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии им. профессора А.Д. Мясникова

Актуальность научной работы.

Спаечная болезнь является широко распространенным заболеванием во всем мире. Эта проблема возникла тогда, когда впервые стали применяться операции на брюшной полости, и до сих пор нет единого эффективного решения данного вопроса. Именно поэтому эта проблема является актуальной и в наше время. Спаечная болезнь брюшной полости снижает качество жизни многих людей, приводит к кишечной непроходимости, поэтому этот вопрос один из самых актуальных в абдоминальной хирургии.

Постоянно публикуемые статьи в периодической научной литературе с предложениями по профилактике и лечению спаечных процессов брюшной полости, ежегодные обсуждения данной проблемы на съездах и конференциях специалистами разных профилей, новейшие разработки фармакологической индустрии в этой области говорят о постоянном интересе к этой проблеме. Однако, к сожалению, в этом вопросе не нашли единого наиболее эффективного варианта решения проблемы.

Возможно, решение этой проблемы осуществится в применении полимерных пленчатых имплантатов, которые создают определенный барьер между окружающими тканями и поврежденным органом, что приведет к уменьшению послеоперационных осложнений.

Цель данного исследования изучить динамику деградации новых образцов полимерных пленчатых имплантатов в сравнительном аспекте в эксперименте «in vitro» и выявить образцы с наилучшими параметрами.

Материалы исследования.

В исследовании принимало участие 7 различных образцов полимерных пленчатых имплантатов № 81 MH, № 82 MH, № 83 MH, № 84 MH, № 85 MH, № 86 MH, № 87 MH, разработанные кафедрой Оперативной хирургии и топографической анатомии им. А.Д. Мясникова Курского Государственного Медицинского Университета совместно с ООО

«Линтекс» г. Санкт-Петербург, отличающиеся друг от друга различными технологиями изготовления (температурный режим, химические агенты и т. д.).

Методы исследования.

Использовалось 60 равных частей размером 2×1см каждого из 7 образцов полимерных пленчатых имплантатов, которые были помещены в

189

420 пробирок, содержащих по 25 мл 0,9 % раствора NaCl. Пробирки помещали в термостат с постоянной температурой 37°C.

Изменения формы и агрегатного состояния каждого полимерного имплантата фиксировалось за разные промежутки времени (1час, 1 сутки, 3 суток ,7 суток,14 суток и 21 сутки). Образцы изымались из термостата по 10 шт. каждого образца по истечению соответствующих сроков.

После извлечения образцов из пробирок оценивалась степень деградации мембраны - измерялась толщина и масса полимерных мембран. После этих измерений по формулам высчитывались объем и плотность образцов.

a.Измерение массы мембран с помощью лабораторных механических весов.

b.Определение толщины образцов проводилось с помощью электронного микрометра iGaging 0-1"/0.00005".

c.Вычисление:

объема V = a · b · h (где V- объем, a - длина, b - ширина, h - высота)

плотности ρ=m/V (где V - объем, m - масса тела, ρ - плотность вещества)

4. В программе «MS Excel» были подсчитаны процентные изменения в массе, толщине, объеме и плотности образцов.

Результаты.

1.Масса полимерных пленчатых имплантатов.

Результаты измерения массы полимерных пленочных имплантатов в динамике приведены в таблице 1.

Сравнивая измерения через 1 час с нативными, было выявлено, что за первый час исследования образец 87 МН изменился наиболее сильно,

190