Sbornik-2014

2.Программы профилактики в уязвимых группах (в первую очередь среди скрытых потребителей инъекционных наркотиков, включая снижение вреда).

3.Программы подготовки и переподготовки специалистов медицинских учреждений и социальных служб, отвечающие потребностям работы с уязвимыми группами и позволяющие обеспечивать приверженность лечению ВИЧ-инфекции.

4.Информационные кампании для широких слоев населения в средствах массовой информации (прежде всего, на телевидении), направленные на повышение осведомленности граждан о ВИЧ/СПИД и снижение стигмы и дискриминации в отношении людей, живущих с ВИЧ.

5.Развитие возможностей общей лечебной сети по оказанию комплекса услуг по профилактике и специализированному лечению людям, живущим с ВИЧ, поскольку региональные и местные центры СПИД в ближайшее время перестанут справляться со все возрастающим числом ВИЧ-позитивных пациентов.

6.Закупка лекарственных средств для лечения ВИЧ/СПИД и туберкулеза, включая препараты для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, и мероприятия по снижению закупочных цен на препараты.

7.Поддержка создания единой национальной системы мониторинга

иоценки в сфере противодействия эпидемии.

11

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СТРУКТУРЫ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

Асеева Ю.В., Бибичева Т.В.

Курский государственный медицинский университет Кафедра дерматовенерологии

Атопический дерматит (АтД) — самое раннее и частое клиническое проявление атопии у детей, представляет собой хроническое, наследственно обусловленное, аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы формирования, клинически характеризующееся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией и склонностью к рецидивирующему течению. По результатам ISAAC (Internetional Study of Asthma and Allergy in Childhood

— международное исследование астмы и аллергии у детей) распространенность АтД у детей в США достигла 17%, в Европе — 15,6%, в Российской Федерации составила от 6,2% до 15,5%. По другим данным, в Российской Федерации частота АтД варьирует от 10 до 28%, причем осложненные формы составляют 25–34% случаев заболевания.

Манифестация АтД относится преимущественно к раннему возрасту. С другой стороны, все исследователи отмечают наличие факторов риска возникновения, либо неблагоприятного течения заболевания, к которым относятся такие, как наследственность, отягощенная по аллергическим заболеваниям, неблагоприятное экологическое окружение, хронические инфекции, глистные и паразитарные инвазии.

Изучение эпидемиологии АтД, сроков манифестации заболевания и факторов риска его возникновения может позволить не только прогнозировать характер течения АтД у ребенка, но и решить проблему предрасположенности АтД и изучения комплексных механизмов развития заболевания.

В связи с увеличением частоты встречаемости АтД, ростом доли детей с течением болезни, осложненным различными инфекциями кожи, и индивидуальностью подходов к лечению была поставлена цель исследования: провести ретроспективный анализ данных историй болезни пациентов, находящихся на лечении в отделении аллергологии ОБУЗ «Областная детская клиническая больница №1» г. Курска с диагнозом «атопический дерматит».

Задачи исследования:

Провести анализ структуры заболеваемости АтД детей и подростков Определить наиболее часто встречающиеся у пациентов указанной

категории формы, степень тяжести АтД; Определить наиболее частые виды аллергенов при АтД (по данным

позитивных результатов аллергологических проб);

12

Изучить уровень эозинофилов и иммуноглобулинов Е в общем анализе крови детей и подростков с АтД;

Изучить структуру сопутствующей патологии у детей и подростков, страдающих АтД.

Материалом для исследования послужили данные выборки из 30 историй болезни пациентов (16 мальчиков и 14 девочек), находившихся на лечении в отделении аллергологии ОБУЗ «Областная детская клиническая больница №1» г. Курска с основным диагнозом «атопический дерматит» в 2013 году.

Максимальное число случаев приходилось на возраст от 4 до 7 лет – семнадцать детей (56,67%). Шесть детей были в возрасте 11 лет и старше (20%), пять детей в возрасте от 8 до 10 лет (16,67%) и двое детей в возрасте до трех лет (6,66%). 21 человек являлись жителями г. Курска, девять пациентов проживали в Курской области.

Подростковой формой АтД страдали пятеро детей (16,67%), детской формой – двадцать пять детей (83,33%); распространенный процесс был диагностирован у девяти пациентов (30%), ограниченный - у двадцати одного пациента (70%). Анализ сезонности заболеваемости АтД показал, что 18 случаев (60%) лечения в аллергологическом отделении приходятся на зимние месяцы, 11 случаев (36,7%) - на весенний период, на осенние месяцы один случай (3,3%). Средняя степень тяжести процесса, как и стадия неполной ремиссии заболевания, встречались у всех 30 пациентов.

При анализе результатов аллергологических проб, выполненных в условиях стационара, было выяснено, что у двадцати трех пациентов (76,6%) имелась реакция на пищевые аллергены, у четырех пациентов (13,3%) –на аллергены злаковых трав, у трех пациентов (10%) – на клещевые аллергены.

Наиболее часто встречающимися сопутствующими аллергическими заболеваниями у детей, страдающих АтД, явились аллергический ринит11 случаев (36,7%), поллиноз – 3 случая(10,8%), лекарственная аллергическая реакция – 4 случая(13,3%), аллергический бронхит- 3 случая(10%).

Также при анализе историй болезни была выяснена структура наиболее часто встречающейся сопутствующей патологии: реактивные изменения в поджелудочной железе – у 18 человек (60%), деформация желчевыводящих путей – у10 человек (33%), хронический гастродуоденит и гастрит – у шести человек, дисфункция сфинктера Одди – у четырех человек (13%) , дыхательная недостаточность – у девяти человек (30%) и другие.

В общем анализе крови уровень эозинофилов колебался на уровне 1- 5 процентов в двадцати семи случаях, что составляет 90%, на уровне 6 и более процентов- в трех случаях, что составляет 10%. Уровень иммуноглобулина Е в крови в восьми случаях имел границы от 15,8 до 721

13

мед/мл, в остальных случаях находились в работе на момент написания исследуемы эпикризов.

Выводы, сделанные в результате проведенного исследования:

-максимальное число детей, страдающих АтД приходилось на возрастную группу от 4 до 7 лет;

-детская форма АтД преобладает над подростковой формой более, чем в пять раз; ограниченный процесс в стадии неполной ремиссии АтД встречался более часто, нежели распространенный;

-при анализе сезонности заболевания АтД было выявлено, что наиболее часто обострение данной патологии встречается в зимние месяцы;

-наиболее часто встречающаяся реакция при проведении аллергологических проб у пациентов, страдающих АтД, является реакция на пищевые аллергены;

-наиболее часто встречающимся сопутствующим аллергическим заболеванием явились аллергический ринит.

Мероприятия по профилактике АтД необходимо проводить еще до рождения ребенка — в антенатальном периоде (антенатальная профилактика) и продолжить на первом году жизни (постнатальная профилактика).

Программа первичной профилактики основывается на учении о факторах риска развития АД. Ее основные задачи — раннее выявление детей и взрослых из групп повышенного риска по атопии и предотвращение развития заболевания.

14

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПСОРИАЗОМ

Бартенева Ю.С., Солянина В.А.

Курский государственный медицинский университет Кафедра дерматовенерологии

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Псориаз является распространенным хроническим воспалительным заболеванием кожи с выраженным увеличением эпидермальной пролиферации, неполной дифференцировкой эпидермоцитов, сосудистыми изменениями и наличием смешанного инфильтрата из воспалительных и иммунокомпетентных клеток в эпидермисе и сосочковом слое дермы. Иммунопатогенез псориаза представляется сложным многокомпонентным процессом взаимодействия клеточных и гуморальных компартментов иммунной системы, при этом особая роль принадлежит провоспалительным цитокинам, медиаторам, синтезируемым активированными иммуноцитами и клетками эпидермиса.

Впоследние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости данным дерматозом. По многочисленным эпидемиологическим исследованиям псориазом страдает до 5 - 7% населения земли

спродолжающимся ростом заболеваемости, в том числе его тяжелыми и торпидно протекающими фенотипами. На территории Российской Федерации зарегистрировано около 2,8 млн. больных.

Всвязи с ростом числа пациентов с псориазом, длительным хроническим течением заболевания, возможностью осложнений процесса, существует потребность в фармакоэкономических исследованиях, позволяющих определять оптимальную тактику ведения больных в условиях современного динамично расширяющегося рынка лекарственных средств (ЛС).

Целью настоящего исследования явилось проведение комплексной оценки медицинских и экономических аспектов лекарственной помощи больным псориазом в условиях Курского областного кожновенерологического диспансера (КОКВД).

Для реализации поставленной цели исследования были использованы комплексный подход, методы системного и логического анализа, маркетинговые (структурный, контент-анализ и др.), социологические и статистические методы (вариационная статистика, группировка и др.), методы фармакоэкономического анализа (XYZ-анализ, анализ «стоимость лечения болезни», нормативно-стоимостной).

Вкачестве объекта исследования выступила лекарственная помощь больным псориазом. Информационная база: материалы сайта Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru), ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» (http://www.mednet.ru); ассортимент ЛС для лечения псориаза на основе

15

официальных источников информации о зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных средствах; истории болезни пациентов с диагнозом псориаз, пролеченных в 2011 – 2012 гг. в стационарном отделении КОКВД (191).

Проведенный анализ научных публикаций позволил обобщить основные направления клинических и экономических исследований в дерматологии и разработать на их основе концепцию настоящей работы, включающую в себя несколько взаимосвязанных этапов (рис. 1).

Лекарственная помощь больным псориазом

Методы исследования

Совершенствование лекарственной помощи больным псориазом в условиях стационара

Рис 1. Концепция исследования медико-экономических аспектов лекарственной помощи больным псориазом

16

Согласно разработанной концепции на первом этапе проведен статистический анализ распространенности псориаза в Российской Федерации в целом, в разрезе отдельных федеральных округов и в Курской области. Установлено, что в 2012 году на территории России распространенность псориаза достигла 222,7 на 100 тыс. населения, что выше по сравнению с предыдущим годом на 2,4%. Доля псориаза в структуре распространенности болезней кожи и подкожной клетчатки составляет в среднем 3,5%. Ежегодно впервые регистрировалось в среднем 69,6 случаев на 100 тыс. населения.

В Курской области за период 2009 – 2012 гг. распространенность псориаза ежегодно снижалась в среднем на 4,2%. В абсолютном выражении в 2012 году в Курской области состояло на учете 1855 больных псориазом (165,4 на 100 тыс. населения). Число впервые выявленных случаев псориаза в Курской области в исследуемый период постепенно сокращалось с 442 человек в 2009 году (38,4 на 100 тыс. населения) до 343 человек в 2012 году (30,6 на 100 тыс. населения).

Примерно десятая часть всех больных, состоящих на учете с диагнозом псориаз, ежегодно проходит лечение в КОКВД, что составляет 40% общей структуры госпитализации. В течение года госпитализация больных псориазом происходит достаточно неравномерно и характеризуется определенной сезонностью. Максимальный уровень госпитализации наблюдается в начале года: февраль (168,2%), март (144,6%) и апрель (134,3%). В 2012 году в КОКВД было пролечено 12,3% всех больных псориазом, зарегистрированных в Курской области.

Первостепенная роль в лечении псориаза отводится медикаментозной терапии, в связи с чем, содержанием следующего этапа стал маркетинговый анализ целевого сегмента российского фармацевтического рынка - ЛС для лечения псориаза, реализованный на основе адаптированных к нашей цели методических подходов анализа рынка ЛС, разработанных профессором Н.Б. Дремовой с соавт.

С целью систематизации и отбора ЛС для маркетингового анализа проведен сравнительный логический анализ фактических назначений в условиях КОКВД, методических рекомендаций Минздрава России и рекомендаций ведущих дерматологов по лечению псориаза. Это позволило сформировать целевой ассортимент ЛС, включающий 75 позиции (в том числе 65 МНН лекарственных веществ и 10 комбинаций), представленные на рынке 368 торговыми названиями, а с учетом дозировок и форм выпуска – это 1180 лекарственных препаратов.

По результатам маркетингового аудита получен ассортиментный макроконтур целевого сегмента российского фармацевтического рынка – ЛС для лечения псориаза, который имеет следующие параметры: это монокомпонентные препараты – 95,6% ассортимента предложений; по группам АТС-классификации – ЛС групп D07 – кортикостероиды, применяемые в дерматологии – 68,1% по торговым названиям и 57,5% по

17

лекарственным препаратам и J01– антимикробные препараты системного действия – 20,3% и 21,2% соответственно, преимущественно в твердых лекарственных формах – 55,3%, среди которых преобладают таблетки – 29,7%; зарубежного производства (51,3%), поступающие на российский рынок из 38 стран, в основном из Индии (11,3%). Степень обновления ассортимента за последние два года составила 22,8% (Iо = 0,228). В стандарт медицинской помощи при псориазе входит 70,8% или 46 МНН действующих веществ. Таким образом, на отечественном фармацевтическом рынке есть значительный целевой сегмент ЛС для терапии псориаза, что позволяет врачам совместно с провизорами подбирать лекарственную терапию индивидуально для каждого больного.

Содержанием следующего этапа исследования стал анализ фактической лекарственной терапии псориаза, для реализации которого использованы первичные данные 191 истории болезни пациентов с распространенным псориазом, пролеченных в специализированном отделении и обратившихся за медицинской помощью в КОКВД в 2011 – 2012 гг. (генеральная совокупность пролеченных в стационаре больных).

Общий список ЛС по результатам контент-анализа назначений включил 115 лекарственных препаратов, которые были систематизированы в 11 основных групп АТС-классификации. В фактическом ассортименте ЛС для лечения псориаза присутствуют как монокомпонентные (84,3%), так и комбинированные препараты сложного состава. В общей выборке зафиксировано 76 МНН действующих веществ. Результатом проведенного анализа стал микроконтур ассортимента ЛС фактической терапии (рис. 2).

монопрепараты

95,6%

84,3%

твердые

55,3%

Макроконтур Микроконтур

18

Рис. 2. Наложение макроконтура ассортимента ЛС для лечения псориаза и микроконтура ассортимента фактических назначений ЛС

Можно отметить, что полученная структура фактических назначений соответствует целевому сегменту российского фармацевтического рынка ЛС для лечения псориаза. В сумме по изученным историям болезни было сделано 2324 назначения лекарственных препаратов, что в среднем составляет 12 на одного больного псориазом. Это обусловлено достаточно частым однократным назначением (36 ЛП применялись только у одного больного) и подбором подходящих ЛС (препарат применялся один - два дня и заменялся на другой).

Клиническим аспектам терапии псориаза в настоящем исследовании была посвящена оценка изменений показателей качества жизни пациентов до и после лечения на основе дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). В опросе приняло участие 50 пациентов с диагнозом псориаз, находившихся на стационарном лечении в круглосуточном отделении КОКВД в 2011 - 2012 гг.

Анализ полученных данных показал, что на момент поступления в стационар степень выраженности симптомов была максимальной у практически всех поступивших больных. Все пациенты предъявляли жалобы на зуд, жжение, неуверенность в себе. Все это, безусловно, влияло на их повседневную жизнь и снижало еѐ качество. Величина цифрового индекса ДИКЖ весьма высока у всех больных в начале курса лечения и составила в среднем 16,5 баллов. В конце лечения среднее значение показателя снизилось вдвое и составило 8,2 балла. В большинстве случаев отчетливый клинический эффект наблюдали на седьмой – девятый день после начала комплексного лечения. Также значительно уменьшились субъективные и объективные симптомы. К 13 - 15-му дню от начала лечения отмечалось разрешение папулезных элементов.

На основании оценки изменения индекса ДИКЖ доказано, что проводимая комплексная лекарственная терапия псориаза в условиях КОКВД является эффективной, вызывая более выраженный регресс симптоматики болезни, снижение ее остроты и повышение качества жизни больных.

Завершающим этапом комплексной оценки лекарственной помощи больным псориазом стал экономический анализ фактической лекарственной терапии. Для прогнозирования потребности в денежных средствах на лечение псориаза в условиях стационара нормативным методом был сформирован краткий перечень ЛС основного спроса – 37 лекарственных препаратов, для каждого определен средний расход, коэффициент интенсивности потребления и показатель вариации. Далее все препараты основного списка были распределены по группам XYZанализа в соответствии с интенсивностью и стабильностью потребления и определена потребность в них в стоимостном и натуральном выражении.

Фармакоэкономические расчеты по методу «стоимость лечения болезни» позволили установить, что средняя стоимость курса

19

медикаментозной терапии в условиях стационара составила 1852,50 ± 121,19 руб. при его средней длительности 18,5 ± 0,74 дня. Средняя стоимость 1 койко-дня равна 102 ± 6,49 руб. Абсолютное большинство (70,7%) случаев лечения псориаза находится в интервале с низкой стоимостью одного дня лекарственной терапии, варьирующей в пределах 38,94 – 126,34 руб. На основании полученных данных был также определен прогноз потребности в денежных средствах.

Проведенные по двум методам прогнозирования потребности в денежных средствах на лекарственное обеспечение пациентов с псориазом

вусловиях стационара КОКВД расчеты позволили установить, что:

•минимальная сумма потребности в денежных средствах получена при расчетах с использованием фармацевтического метода анализа (229 207 руб.), так как он предполагает только наиболее часто используемые лекарственные препараты с учетом закономерности их потребления;

•средняя потребность в денежных средствах получена с учетом удельного веса трех категорий пациентов по стоимости лечения и его длительности в каждой из них и в среднем на 37,8% выше минимальной;

•максимальный уровень затрат (2 вариант экономического анализа без учета длительности лечения в стоимостных категориях) на 40,2% превышает минимальную потребность;

Таким образом, финансирование затрат на медикаментозную терапию пациентов с псориазом в круглосуточном отделении стационара КОКВД не должно быть менее 229 207 руб. и может ограничиваться максимальным уровнем 321 398 руб., но при этом обязателен учет сложившейся практики недофинансирования и необходимости «вложится»

вутвержденные тарифы обязательно медицинского страхования. Следовательно, целесообразно провести дополнительную экспертную оценку фактического ассортимента ЛС и возможности использования более эффективных, но и более дорогих препаратов.

Значения среднего расхода ЛС, определенные путем фармацевтического анализа, могут быть использованы в качестве ориентировочных нормативов при организации закупок ЛС на лечение больных псориазом.

Практическое применение результатов исследования позволяет повысить обоснованность клинических и управленческих решений по оптимизации лекарственного обеспечения больных псориазом.

20