Загальна хірургія

ББК 54.5 я 723 К 45

УДК 617 – 083(075.3)

Авторськийколектив:

О.М. Кіт – доктор медичних наук, професор кафедри загальної хірургії з курсом трансфузіології та нейрохірургії; О.Л. Ковальчук – кандидат медичних наук, доцент кафедри шпитальної хірургії;

І.С. Вардинець – кандидат медичних наук, доцент кафедри хірургії з курсом трансфузіології та нейрохірургії; А.О. Боб – кандидат медичних наук, асистент кафедри шпитальної терапії

Рецензенти:

–завідувач кафедри факультетської хірургії і сестринської справи, заслужений діяч науки і техніки України, професор М.Д. Василюк (Івано-Фран- ківська державна медична академія);

–завідувач кафедри факультетської хірургії з курсом дитячої хірургії,

професор В.О. Шідловський (Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського);

– директор Чортківського державного медичного коледжу, заслужений лікар України, кандидат медичних наук Л.С. Білик

Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Вардинець І.С., Боб А.О.

К45 Хірургія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 644 с.

ISBN 966-673-063-4

Підручник написано викладачами-хірургами Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського, які займаються проблемами загальної хірургії та підготовкою спеціалістів у медичних закладах І-ІV рівнів акредитації. У підручнику висвітлені на сучасному рівні питання профілактики хірургічної інфекції, асептики й антисептики, перебігу ранового процесу, інфузійно-трансфузійної терапії, лікування ушкоджень і спеціальним питанням хірургічної патології. Висвітлено основні правила догляду за хірургічними хворими в спеціалізованих хірургічних відділеннях. Детально викладено принципи та методи надання першої медичної і долікарської допомоги при критичних станах у хірургії.

У підручнику синтезовано кращі традиції хірургічної школи і матеріали сучасних досягнень науки. Підручник призначений для студентів вищих медичних закладів освіти І-ІІ рівнів акредитації.

ББК 54.5 я 723 УДК 617 – 083(075.3)

ПЕРЕДМОВА ДО ВИДАННЯ

За останнє десятиріччя медицина, і хірургія зокрема, знаходяться в постійному розвитку, міняються уявлення про такі основні положення хірургії, як антисептика і асептика, переливання крові і кровозамінників, хірургічна інфекція, лікування ран та ін., що вимагає більш напруженої і відповідальної роботи медичних працівників й покращання підготовки медичних кадрів у навчальних закладах. Підручника з хірургії, у якому були б висвітлені на сучасному рівні основні проблеми із розділу загальної хірургії, хірургічної діяльності на основних етапах лікування хворих, загальних видів хірургічної патології та спеціальної хірургії для підготовки до роботи спеціалістів І - ІІ рівнів акредитації в умовах фельдшерсько-акушерського, оздоровчого пунктів, у системі швидкої медичної допомоги або в лікувальному закладі, немає. З огляду на це, сподіваємося, що наш підручник, основним змістом якого є знайомство студентів із хірургічною діяльністю на всіх етапах лікування хворого, допоможе медичним працівникам вищеназваних лікувальних закладів вирішувати питання в кожній конкретній ситуації індивідуально. Підручник створений відповідно до програм з хірургії, а також кваліфікаційних характеристик спеціалістів, затверджених Головним управлінням навчальних закладів, кадрів і науки МОЗ України.

З вдячністю приймемо всі зауваження і пропозиції щодо викладу матеріалу та поліпшення навчальної програми і підручника “Хірургія” для підготовки спеціалістів І-ІІ рівнів акредитації.

Висловлюємо щиру вдячність рецензентам: заслуженому діячу науки і техніки України, проф. М.Д. Василюку, проф. В.О. Шідловському та заслуженому лікарю України, канд. мед.наук Л.С. Білику за корисні поради і практичні зауваження.

Автори

ВСТУП

1. ПОНЯТТЯ ПРО ХІРУРГІЮ ТА ХІРУРГІЧНІ ХВОРОБИ

Хірургія в перекладі з грецької мови означає рукоділля (cheir – рука, ergon – дія), ремесло, майстерність. У широкому розумінні це поняття слід трактувати, як розділ медицини, що вивчає захворювання, основними засобами лікування яких є оперативні втручання у патологічний процес за допомогою певних прийомів, методів, інструментів і техніки. Хірургія в сучасному вигляді являє собою одну з провідних спеціальностей медичної науки. Сьогодні, мабуть, немає ділянки в людському організмі, яка була б недосяжна для хірурга. Для розвитку і вдосконалення хірургії використовують сучасні досягнення науки і техніки, завдяки чому широко впроваджується лазерна, кріохірургічна техніка, лапароскопічна апаратура та ін. Розширився діапазон мікрохірургічних операцій, що дало можливість здійснювати реплантацію (пришивання) ампутованих кінцівок, пересадку (трансплантацію) органів і тканин.

Основним предметом вивчення сучасної хірургії є захворювання й пошкодження органів і тканин, найраціональнішим методом лікування яких є оперативне втручання.

Всі хірургічні хвороби поділяють на такі групи:

1.Вади розвитку та виродливість (природжені вади серця, кінцівок, прямої кишки та ін.). 2.Набуті захворювання органів і тканин, методом лікування яких є операція (апендицит, калькульозний холецистит, перфорація або малігнізація виразки шлунка й дванадця-

типалої кишки, грижі живота та ін.).

3.Хірургічна інфекція (абсцес, карбункул, флегмона, остеомієліт, газова гангрена та ін.). 4.Паразитарні захворювання (ехінокок, епісторхоз, ієрсеніоз, амебна дизентерія та ін.). 5.Доброякісні та злоякісні пухлини (папілома, фіброма, рак, саркома та ін.).

6.Відкриті та закриті пошкодження органів і тканин.

2. НАРИС З ІСТОРІЇ ХІРУРГІЇ

Витоки хірургії криються в глибокій давнині. Про це свідчать знахідки кісток людей стародавнього світу, на яких залишилися ознаки оперативних втручань (трепанації черепа, ампутації кінцівок). Проте творіння стародавнього світу втрачені назавжди й тільки уривки праць знаменитих вчених свідчать про достатньо високий рівень тодішньої хірургії. Уже стародавні єгиптяни вміли виконувати кастрацію, накладати іммобілізаційні по- в’язки при переломах кісток. Індуси застосовували хірургічні голки та інструменти, з допомогою яких проводили пластичні операції на обличчі. Високого рівня досягла хірургія у войовничій стародавній Греції й Римі, де лікарі користувались великою пова-

гою. “Багатьох воїнів вартує один лікар вправний” (Гомер). Великої слави набув у ті часи (460-377 рр. до н.е.) Гіппок-

рат, який зібрав та систематизував медичні знання, що передавались із року в рік лише переказами, долучивши до них ще й свій величезний досвід. До наших днів зберігся збірник його медич-

Гіппократ них праць “Corpus Hippocraticum” (“Кодекс Гіппократа”), який (460-377 рр. до н. е.) свідчить про великий досвід автора в хірургії.

Багато його настанов щодо методів лікування переломів, вивихів, використання по- в’язок зберігають своє значення й до наших днів. У разі свіжих поранень спочатку радили дати можливість “рані пролитись кров’ю”. Свіжі рани дозволялось промивати лише вином, якщо на місці поранення з’являвся набряк, робили надрізи, прикладали примочки з вина, селітри, мазь із суміші бичачої жовчі з ладаном.

Починаючи з VІІ ст., на історичну арену виходить “арабська медицина”. Араби вперше почали організовувати великі шпиталі з медичними школами при них. З арабських лікарів значний слід в історії залишив Разес (Абу-Бакр Ар-Разі, 850-929). Він був головним лікарем Багдадського шпиталю-школи. Разес запропонував спеціальний інструмент для видалення сторонніх тіл із дихальних шляхів, використовував вату при перев’язках, для накладання швів на рану застосовував нитки з висушених кишок овець (кетгут).

хірургічні втручання: видалення зубів, вправлення вивихів, переломів та ін. Лише в епоху Відродження (XV-XVI ст.) розпочався поступовий розвиток хірургії.

Видатною постаттю в той час був швейцарський лікар Парацельс (1493-1541). У своїх працях він писав: “Тримай рану в чистоті і бережи від ворогів, які можуть потрапити ззовні, так виліковуються всі рани”. Він один із перших обстоював погляд, що лише вивчення причини хвороби, досвід, отриманий біля ліжка хворого, і експеримент можуть зумовити прогрес медицини.

Визначною подією в розвитку хірургії стало відкриття в Парижі хірургічної академії (1731). Першим керівником цієї академії був видатний хірург Жан Пті (1674-1760). Пізніше в академії працювали відомі хірурги П’єр Дезо (1744-1795), Франсуа Шопар (1743-1795), які організували в паризьких шпиталях перші хірургічні клініки і почали видавати перший хірургічнийжурнал. Іменациххірургівзберігаютьсядонашихднівванатомо-топографічній номенклатурі та десмургії (трикутник Пті, замок Шопара, пов’язка Дезо).

Україна має славне минуле і добрі традиції у наданні медичної допомоги, які потрібно шанувати і продовжувати. Першим, про кого згадують літописи і Києво-Печерський патерик, є монах Агапіт. “Когда кто заболевал, блаженный оставлял свою келію и, прийдя к болещему брату служил ему во всем, непрестанно моля Бога о спасении болящего”. Розвиток української хірургічної школи тісно пов’язаний із Росією. У 1701 р. за наказом Петра І на Україні була створена Київська академія і медичні школи в Чернігові, Переяславі та

6 Вступ

Харкові. У 1737 р. Сенат прийняв рішення у великих містах “для пользования обывателей в их болезнях содержать лекарей”.

Виняткова заслуга у розвитку хірургічної науки належить Миколі Івановичу Пирогову (1810–1881). Народився М.І. Пирогов у Москві, у 18 років закінчив медичний факультет Московського університету, потім пройшов спеціальну підготовку в Юрівському (Тартуському) університеті. У віці 26 років він очолив хірургічну кафедру і написав велику наукову роботу “Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій”. По праву він вважається засновником топографічної анатомії, військово-польової хірургії, запропонував сортування поранених, поширив використання гіпсових пов’язок для лікування переломів, вперше

застосував ефірний наркоз при операціях у військово-польових

Це дало йому можливість значно розширити об’єм хірургічних втручань. Вдосконалюючи антисептику, М.В. Скліфосовський поступово перейшов до асептичного методу роботи в хірургії. Він очолив роботу з планування і будівництва нового клінічного містечка на Дівочому полі в Москві, яке тепер є базою науково-дослідного інституту невідкладної хірургії і носить його ім’я. Він був одним з ініціаторів організації Московського хірургічного товариства, першого Всеросійського з’їзду хірургів, Всесвітнього конгресу лікарів у 1897 р., президентом якого його було обрано.

Україна має честь зберігати на своїй землі останки двох найвидатніших вітчизняних хірургів ХVІІІ ст.: М.І. Пирогова, який вивів хірургію на світову наукову арену (похований у с. Вишня, що під Вінницею), і М.В. Скліфосовського, який гідно продовжив його справу (похований в с. Яківці на Полтавщині).

Основними центрами хірургічної науки іпрактики на Україні вХІХстолітті були Харків і Київ. Першим професором хірургії та деканом медичного факультету Харківського університету був уродженець Полтавщини Павло Михайлович Шумлянський (1750-1824). Наукові праці П.М. Шумлянського були присвячені різним питанням оперативної хірургії, травматології, попередженню та лікуванню інфекційних хвороб. З 1821 до 1833 рр. кафедрою

них операціях. Він створив прекрасний підручник з оперативної хірургії. Йому належить заслуга в популяризації знеболювання в лікувальних закладах України. У своїй невеликій клініці він зробив понад 10 тисяч операцій. За його часів такої кількості операцій не робив ні один професор у світі. Його ім’я присвоєно клініці факультетської хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ).

Із наступних видатних хірургів України слід назвати Миколу Маркіяновича Волко-

вича (1859-1928).

8 Вступ

М.М. Волкович у 1882 р. закінчив медичний факультет Київського університету. У 1903 р. його було обрано професором шпитальної хірургічної клініки, а в 1911 – завідувачемкафедрифакультетськоїхірургічноїклінікиКиївськогоуніверситету. З1923 р. досмерті М.М.Волкович керував науково-дослідною кафедрою медицини при київському відділенні Головного управління науки. У 1908 р. він заснував Київське наукове хірургічне товариство, головою якого був до кінця життя. У 1928 р. його обрано дійсним членом Всеукраїнської академії наук.

М.М. Волкович був талановитим вченим-хірургом, автором багатьох наукових праць, монографій. Науковідослідженнявченогобулиприсвяченірізнимпроблемамхірургії, травматології, вивченню риносклероми, зобу та ін.

М.М. Волкович виховав ряд українських хірургів, користувався великою повагою серед студентів, лікарів, професури та української громадськості.

Після М.М. Волковича кафедру хірургії Київського медичного університету очолив О.П. Кримов.

Олексій Петрович Кримов народився в 1872 р. у сім’ї видатного російського художника. У 1898 р., після закінчення Московського університету, О.П. Кримову була присвоєна золота медаль за наукову роботу “Камни почек и их лечение”, яку він виконав у

М.М. Амосов по праву був засновником торакальної хірургії в Україні, одним із провідних вчених-хірургів і біокібернетиків країни. Він вперше в Україні в 1952 р. провів резекцію легень, у 1955 р. започаткував хірургічне лікування вад серця, в 1958 р. – операції на серці з штучним кровообігом. М.М. Амосов створив першу в Україні клініку серцевої хірургії (1955), реорганізовану в 1983 р. в Інститут серцево-судинної хірургії.

У 1958 р. М.М. Амосовим та його співробітниками в Києві була створена оригінальна модель апарата штучного дихання, яка послужила прототипом сучасних дихальних апаратів.

Величезна заслуга у розвитку сучасної хірургії належить академіку НАН та АМН України, доктору медичних наук, професору, заслуженому діячу науки, лауреату Державної премії (1977), почесному директору Інституту хірургії та трансплантології АМН України, головному хірургу МОЗ України Олександру Олексійовичу Шалімову (народився 20.01.1918 р.).

О.О. Шалімов – висококваліфікований спеціаліст у галузі хірургічної гастроентерології, гепатопанкреатології, судинної і торакальної хірургії. Він є автором більше ніж 800

наукових робіт, серед них 25 підручників і монографій, 112 винаходів. Його учнями стали 48 докторів та 82 кандидати медичних наук. Основними науковими працями О.О. Шалімова є : “Болезни поджелудочной железы”, ”Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки”, ”Хирургия пищевода”, ”Хирургия кишечника”, ”Хирургия печени и желчевыводящих протоков” та ін. Основними науковими напрямками діяльності заснованого О.О.Шалімовим у 1972 р. Інституту клінічної та експериментальної хірургії і реорганізованного у 1998 р. в Інститут хірургії та трансплантології АМН України є подальше вдосконалення і розробка найбільш ефективних методів лікування захворювань травного тракту, гепатопанкреатобіліарної системи, захворювань судин, портальної гіпертензії, захворювань і наслідків травматичних пошкоджень, уроджених вад, що вимагають специфічних оперативних втручань із використанням мікрохірургічної техніки та трансплантації органів та тканин. Із 1988 р. інститут очолює учень О.О. Шалімова – професор В.Ф. Саєнко.

Хірургія минулого та сьогодення – це історико-енциклопе- дична книга, в якій перегорнуто безліч сторінок – етапів її розвитку, становлення й успіху, вкладу вчених-хірургів з їх гігантською повсякденною лікувальною і науковою роботою в клініках.

Хірургія майбутнього не буде схожа на сучасну. На її озброєння прийде новітня й досконаліша техніка, яка дасть змогу швидко, безкровно й майстерно з’єднувати тканини. У цьому аспекті широке застосування знайдуть лапароскопічна, ендоваскулярна, лазерна хірургії, мікрохірургія та ін. Почнуть розвиватися нові напрямки медицини – такі, як віртуальна медицина, коли операцію здійснюватиме робот або мікроробот, а кваліфікований хірург стежитиме за його діями із спеціальної телевізійної кабіни, контролюючи і коригуючи її виконання. При цьому будуть широко застосовуватися штучні органи: легені, печінка, нир-

ки та ін., виведені клонуванням за допомогою генної інженерії. Медикаменти самі “розпізнаватимуть” клітини ракових пухлин і діятимуть безпосередньо на них. Важливе значення надається розвитку гнотобіологічних засобів, які забезпечать післяопераційне лікування хворих в асептичному, безмікробному середовищі. Усе це сприятиме покращанню результатів хірургічних операцій.

3. ОРГАНІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ

Організація медичної допомоги громадянам України грунтується на закріпленому в ст. 49 Конституції країни праві на безкоштовне державне медичне забезпечення. Хірургічна допомога – це одна з найбільш масових форм медичної допомоги, обумовлена великим поширенням хірургічних захворювань, природжених та набутих вад і травм організму. Про масовість хірургічної допомоги свідчать сотні тисяч щорічно виконаних оперативних втручань з приводу різних хірургічних захворювань та травм. Для надання допомоги хірургічним хворим в Україні існує широка сітка лікувально-діагностичних закладів, яка передбачає первинну медичну допомогу, кваліфіковану та спеціалізовану хірургічну допо-

могу. Вона передбачає максимальне наближення до місця проживання хворого медичної допомоги і забезпечується відповідними територіальними медичними установами. Для надання первинної невідкладної медичної допомоги на підприємствах, у сільській місцевості організовані спеціальні пункти охорони здоров’я (фельдшерсько-акушерський пункт – ФАП), які обслуговують молодші медичні працівники (фельдшери і акушерки). Правильна організація роботи таких пунктів дає можливість безпосередньо наблизити медичну допомогу до працюючих або проживаючих на певній території осіб.

Після надання першої медичної допомоги фельдшер або акушерка направляють хворих до дільничного (сімейного) лікаря в амбулаторію або у поліклініку центральної районної лікарні (ЦРЛ). Після огляду хворого лікарями за показаннями його направляють у хірургічне відділення стаціонару. У більшості випадків його перевозять машиною станції швидкої медичної допомоги. У центральних районних, міських лікарнях здійснюють диференційний підхід до вибору методу консервативного чи оперативного лікування. У великих міських і обласних лікарнях існують спеціалізовані відділення (торакальне, судинне, проктологічне та ін.), де проводяться висококваліфікованими хірургами складні операції залежно від профілю захворювання.

Велику роль у забезпеченні кваліфікованої та спеціалізованої допомоги населенню відіграють хірургічні клініки медичних університетів та академій, які розташовані на базах районних, міських та обласних хірургічних відділень, де працюють висококваліфіковані хірурги – науковці і педагоги. Багато цих клінік є центрами спеціалізованої хірургічної допомоги (ендокринної хірургії, опікової травми і пластичної хірургії, хірургічної гастроентерології та ін.).

Спеціалізовану висококваліфіковану хірургічну допомогу населенню нашої країни надають і науково-дослідні інститути хірургічного профілю, які є центрами організації та розробки нових методів діагностики-лікування та профілактики захворювань і травм різних органів і систем людського організму. До них відносяться: Київський науково-дослідний інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київський НДІ кардіохірургії АМН України, Київський НДІ ендокринології та обміну речовин, Київський НДІ гематології і переливання крові та ін. Поряд із інститутами, у нашій країні існують спеціалізовані хірургічні центри (проктологічний, опікової травми, хірургії щитоподібної залози та ін.). Крім лікувальних закладів, підпорядкованих Міністерству охорони здоров’я, існує мережа відомчих лікарень: Міністерства внутрішніх справ, Міністерства залізничного транспорту, Міністерства вугільної промисловості та ін., які знаходяться на відомчому фінансуванні і мають у своєму розпорядженні хірургічні стаціонари, поліклініки. У великих містах, промислових, сільських, районних центрах функціонують станції швидкої медичної допомоги. Бригада медичних працівників (лікар або фельдшер, медична сестра і санітари) виїжджає при нещасних випадках, наявності переломів, тяжких кровотеч, гострих хірургічних захворювань (апендицит, холецистит, перитоніт і ін.), надає першу медичну допомогу і доставляє хворого у відповідне хірургічне відділення лікарні. Завдяки цьому медична допомога надається швидко, кваліфіковано вже на місці одержання травми чи виникнення захворювання.