Загальна хірургія

Рис. 1.3.3. Максимальне згинання кінцівок: а – при кровотечі зі стегнової артерії; б – при кровотечі з підколінної артерії; в – при кровотечі з плечової артерії.

4.Щільна тампонада рани. Для цього беруть марлевий тампон або смужку стерильної марлі, велику серветку і за допомогою пінцета послідовно та щільно заповнюють всю рану. Як правило, така зупинка виконується при глибоких ранах.

5.Накладання затискача на кровоточиву судину. Застосовується у ви-

падках неможливості зупинити кровотечу з глибоко розташованих судин

кінцівки, таза, черевної чи грудної порожнин.

6. Притискання судин. Здійснюється при кровотечах із великих судин (рис. 1.3.4): а) підключичну артерію притискають до першого ребра в точці,

Рис. 1.3.4.. Притискання судин: а – плечової артерії; б – підключичної артерії; в – сонної артерії; г – стегнової артерії; д – підколінної артерії.

не відчувається пульсації артерії, кровотеча зупиняється. При недостатньому затягуванні джгута кінцівка стає синюшною, зберігається пульсація нижче джгута, кровотеча підсилюється. У цих випадках необхідно зняти джгут, попередньо притиснувши артерію пальцем, і накласти його тугіше. Слід пам’я- тати і про те, що при надто тугому затягуванні джгута може настати параліч кінцівки внаслідок травматизації нервів. Потерпілого з накладеним джгутом необхідно якомога швидше доставити в лікувальний заклад для остаточної зупинки кровотечі. “Артеріальний” джгут може залишатись на кінцівці не довше 1,5-2 годин. При більш тривалих термінах може настати змертвіння кінцівки. Якщо за цей час не вдалось провести операцію, то джгут знімають, артерію притискають пальцем і через 3-5 хв джгут знову накладають дещо вище або нижче попереднього місця (рис. 1.3.7).

При відсутності спеціального джгута можна використати ремінь, мотузку, носовичок та ін. Для підсилення стиснення в імпровізований джгут вставляють паличку-закрутку і шляхом закручування проводять зупинку крово-

течі (рис. 1.3.8).

При кровотечах із судин шиї можна використати шину Крамера. При цьому на протилежний від кровотечі бік накладають вигнуту шину Крамера (рис. 1.3.9).

При венозній кровотечі застосовують так званий “венозний” джгут. Його накладають нижче місця пошкодження судини і несильно затягують. При цьо-

Рис. 1.3.7. Методика накладання джгута: а – підготовка до накладання джгута; б – початок накладання; в – накладання першого туру; г – кінцевий вигляд накладеного джгута та пов’язки на рану; д, е – накладання джгута на стегна.

ти, транексамова кислота, апротинін, десмопресин, вазопресин, хлорид кальцію (10 %), вікасол, 3 % розчин переоксиду водню тощо. Місцево частіше всього застосовують 3 % розчин пероксиду водню. Серветки, тампони змочують розчином і накладають на рану.

ІV. Біологічні методи ґрунтуються на властивостях тканин організму сприяти тромбоутворенню. Біологічні засоби поділяють на дві групи. До препаратів першої групи належать препарати місцевого застосування: суха плазма, фібрина, желатинова губка, фібринна плівка, тромбін, тромбостат тощо, якими наповнюють кровоточиву рану.

До препаратів другої групи біологічних гемостатичних засобів відносяться: свіжозаморожена плазма, фібриноген, кріопреципітат, антигемофільний глобулін, антигемофільна плазма, рекомбінантні фактори згортання (VІІ а, VІІІ, ІХ) тощо. Ці препарати в основному вводять парентерально (внутрішньовенно).

1.3.2. ОСОБЛИВОСТІ ЗУПИНКИ КРОВОТЕЧІ З НОСА, ВУХА І РОТА

Значні труднощі виникають у хворих із носовою кровотечею. При цій кровотечі кров може проникати назовні через носові отвори та в порожнину глотки або рота і викликати блювання, кашель. Хворий стає неспокійним, кашляє, що підсилює кровотечу. Доглядаючи та надаючи допомогу такому хворому, в першу чергу, його необхідно заспокоїти і переконати, що різкий кашель, збуджена розмова, неспокійна поведінка тільки підсилюють кровотечу. Хворого необхідно посадити, дещо нахилити йому голову до переду, що запобігає попаданню крові в носоглотку. При неможливості надання хворому вертикального положення його слід покласти на бік або на живіт. На ділянку носа необхідно покласти загорнутий у хустинку міхур із льодом. Якщо його немає, намочити в холодній воді бинт, вату, шматок тканини. Якщо кровотеча не зупиняється, то слід притиснути обидві половини носа до носової перегородки на 3-5 хв. Кров, яка поступає в рот, хворий повинен випльовувати. При неможливості зупинки кровотечі необхідно тампонувати носові ходи сухим або змоченим у розчині пероксиду водню кусочком вати або смужкою бинта, величина якого повинна бути достатньою для тугого заповнення носового ходу. При кровотечі із слухового проходу слід взяти кусочок марлі, скласти її у вигляді турунди і щільно затампонувати слуховий прохід. При відсутності ефекту від тампонади носа або вуха хворого слід терміново направити в лікарню.

Зовнішня кровотеча може виникнути із рота після видалення зуба. У цих випадках необхідно зробити щільний клубочок з вати, діаметром приблизно таким, як зубна ямка, змочити пероксидом водню, вставити в ямку і змусити хворого міцно звести щелепи. При цьому тампон щільно заповнює ямку, і кровотеча зупиняється.

1.3.3.УСКЛАДНЕННЯ КРОВОТЕЧ

Уклінічній практиці під час і після кровотечі можуть виникнути стани, що вимагають негайного надання допомоги.

Непритомність

Непритомність – це короткочасна втрата свідомості, що виникає внаслідок гострого порушення кровопостачання головного мозку.

Клініка. Основними ознаками непритомності є: раптова загальна слабість, запаморочення, короткочасна втрата свідомості. Іноді відмічається нудота, блювання. Хворі можуть впасти, якщо їх вчасно не підтримати. Шкірні покри-

ви бліді, покриті холодним потом. Пульс стає слабким і частим, дихання прискореним і поверхневим, артеріальний тиск знижується.

Лікування. Якщо людина знепритомніла, треба негайно її покласти в горизонтальне положення на бік, закинути голову дозаду та дещо опустити верхню половину тулуба або підняти ноги під кутом 45о. Для полегшення дихання слід розстебнути комір, послабити пояс, забезпечити доступ свіжого повітря (відчинити вікно тощо). Хворим дають нюхати нашатирний спирт, обприскують обличчя холодною водою. У тяжких випадках необхідно виконати реанімаційні заходи, ввести серцеві препарати, провести штучну вентиляцію легень тощо.

Колапс

Колапс – гостра серцево-судинна недостатність, що розвивається внаслідок зниження судинного тонусу та гострої слабості серцевого м’яза.

Клініка. У хворого виникає різка блідість із ціанотичним відтінком, шкіра покривається холодним потом, пульс стає ниткоподібним, знижується артеріальний тиск, дихання стає частим, поверхневим. На відміну від непритомності у хворих із колапсом свідомість, як правило, збережена.

Лікування. У першу чергу необхідно зупинити кровотечу, зігріти хворого, ввести 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну або 1 мл 5 % розчину ефедрину, 0,5 мл розчину лобеліну, застосувати кисневу подушку. У тяжких випадках застосовують переливання компонентів крові, вводять серцеві препарати.

Геморагічнийшок

Геморагічний шок виникає внаслідок гострої кровотечі. Розвиток шоку і його тяжкість залежать від об’єму і швидкості крововтрати. Всяка крововтрата супроводжується централізацією кровообігу: це захисна біологічна реакція, яка направлена на забезпечення функції життєво важливих органів: серця, легень, печінки, мозку тощо. Однак тривала централізація кровообігу супроводжується виходом рідкої частини крові в інтерстиціальний простір. Кров у периферичних судинах згущується, швидкість її руху сповільнюється, еритроцити злипаються між собою, що призводить до внутрішньосудинного згортання крові й утворення тромбів. Ці внутрішньосудинні тромби блокують капіляри, що викликає порушення мікроциркуляції в органах і тканинах. Внаслідок цього розвивається синдром малого викиду серця, погіршується постачання організму киснем (розвивається циркуляторна, гемічна і гіпоксична гіпоксія).

Клініка. Залежно від тяжкості перебігу розрізняють три стадії геморагічного шоку: І стадія – компенсований геморагічний шок (при крововтраті не більше 1000 мл). Хворі в свідомості, дещо збуджені. Шкірні покриви бліді, відмічається тахікардія (90-100 уд./хв). Артеріальний тиск у межах норми, хоча серцевий викид зменшений, діурез знижується до 20-35 мл на годину.

ІІ стадія – декомпенсований геморагічний шок (при крововтраті 1500 мл). Стан хворого погіршується, підсилюється блідість шкірних покривів, з’являється тахікардія (пульс до 120 уд./хв), систолічний тиск знижується до 100 мм рт.ст., збільшується пульсовий тиск. Появляється дихальна недостатність. В умовах гіпоксії тканин в організмі утворюються токсичні продукти (молочна, піровиноградна кислота тощо), внаслідок чого виникає метаболічний ацидоз. Зміна кислотно-лужної рівноваги негативно відображається на багатьох функціях організму: скоротливій здатності міокарда, видільній функції нирок, функції центральної нервової системи.

ІІІ стадія – незворотній геморагічний шок (крововтрата більше 1500 мл). Стан хворого погіршується і проявляється глибокими порушеннями функцій ЦНС, органів дихання, кровообігу тощо. Так, різке зниження кровообігу через нирки, завершується розвитком некрозу канальців і нирковою недостатністю. Про незворотність шоку може свідчити тривала гіпотонія (більше 12 годин), затьмарення свідомості, анурія, акроціаноз.

Лікування. Усі заходи при лікуванні геморагічного шоку повинні бути спрямовані на зупинку кровотечі. Після зупинки кровотечі або одночасно з нею (під час операції) проводять інфузійно-трансфузійну терапію. Інфузію здійснюють у 2-3 вени. Спочатку проводять пункцію периферичної вени, налагоджують крапельницю і виконують катетеризацію магістральних вен (підключичної, яремної або великої підшкірної вени нижніх кінцівок тощо). Масивну інфузійну терапію здійснюють під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ). Всі розчини повинні бути теплими. Поновлення крововтрати донорською кро- в’ю за принципом “крапля за краплю” зараз не практикується. Слід пам’ятати, що навіть негайне усунення крововтрати гемотрансфузією не завжди досягає мети.

На сьогодні відновлення ОЦК здійснюється в основному за рахунок кровозамінників. Так, крововтрату навіть до 30 % ОЦК з успіхом можна компенсувати вливанням різних кристалоїдних і колоїдних розчинів. І лише крововтрата більше 30 % ОЦК може вимагати трансфузії деяких компонентів крові (еритроцитарної, тромбоцитарної маси тощо).

Важливе значення у лікуванні хворих із геморагічним шоком мають трансфузійні засоби гемодинамічної дії (колоїдні плазмозамінники) – реополіглюкін, реоглюман, поліфер, перфторан, желатиноль; а також кристалоїдні препарати – сольові й електролітні розчини (розчин Рінгер-Лока, 7,5 % розчин хлориду натрію, лактосіль, ацесіль, хлосіль та ін.).

У тяжких випадках переливання крові та кровозамінних розчинів поєднують із призначенням судинозвужувальних (норадреналін, адреналін, ефедрин, мезатон), серцевих (строфантин, корглікон, дигоксин) і гормональних препаратів (гідрокортизон, преднізолон). Усі вони вводяться тільки внутрішньовенно. Підшкірне або внутрішньом’язове введення препаратів внаслідок порушень

гемодинаміки є неефективним. Поряд із цим хворим показана киснева терапія. У тяжких випадках застосовують кероване дихання з допомогою дихальних апаратів. Хворого необхідно зігріти, тепло накрити. За такими хворими слід вести суворий нагляд, особливо за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск) і гемограми (кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокрит).

3.4. ПОНЯТТЯ ПРО ГЕМОФІЛІЮ

Гемофілія відноситься до вроджених геморагічних діатезів, які передаються за спадковістю. Хворіють на неї чоловіки, жінки є лише передавачами цього захворювання. Патогенез гемофілії пов’язаний із порушеннями у І фазі згортання крові через відсутність в організмі антигемофілійного глобуліну (фактор VІІІ), який активізує утворення тромбопластину. Ця форма захворювання називається гемофілією А і спостерігається у 80 % хворих.

Друга форма – гемофілія Б (10-20 % хворих) зустрічається рідше, при цьому в крові виявляють недостачу фактора глобулінової фракції білків плазми – ІХ фактора (Крістмана). Нарешті, третя форма – гемофілія С (5 % хворих) є результатом недостачі в крові особливого фактора ХІ. Відсутність цього фактора може викликати гемофілію як у чоловіків, так і у жінок, і передаватись за спадковістю.

Відсутність у крові одного із вищевказаних факторів порушує утворення активного тромбопластину, а це, в свою чергу, призводить до порушення утворення тромбіну і фібрину.

Клініка. Гемофілія характеризується досить вираженою клінічною картиною. Починаючи з 2-3-річного віку, у дітей спостерігають часті носові кровотечі, гематоми, синяки, крововиливи в суглоби, кровотечі з шлунково-кишко- вого тракту, нирок, довго не зупиняється кровотеча після незначних поранень. Основне значення в установленні діагнозу має лабораторне дослідження крові: збільшення часу згортання крові, часу рекацифікації плазми, відсутність VIII або ІХ, ХІ факторів згортання крові.

Лікування. Методом вибору лікування гемофілії А є введення концентрованого антигемофільного глобуліну у вигляді сухого ліофілізованого кріопрецинітату з високим вмістом фактора VIII, який дозволяє ефективно здійснювати гемостатичну терапію без циркуляторних порушень. Препарат розводять стерильною дистильованою водою (20-30 мл) і вводять внутрішньовенно краплинно-струминним або струминним методами з врахуванням групи крові реципієнта. Після введення перших 5 мл розчину кріопреципітату, з метою виявлення у хворого підвищеної чутливості до даного білка, виконують біологічну пробу. При виражених кровотечах одномоментно вводять від 2 до 6 доз препарату. Доза препарату містить не менше 100 од. активності антигемофільного глобуліну, що еквівалентно вмісту фактора VIII у 200 мл плазми. Повторні трансфузії препарату здійснюють з інтервалом 4-6 год у дозі, рівній половині початкової до досягнення гемостазу. При гемофіліях Б і С призначають відповідно концентровані фактори ІХ і ХІ.

Доглядзахворимизкровотечею

Медичний працівник повинен пам’ятати, що всяка кровотеча являє собою пряму загрозу для життя хворого та потребує виконання негайних заходів для її зупинення. Показниками нормального стану кровообігу є: добре самопочуття хворого, нормальний стан шкірних покривів і слизових оболонок, нормальна частота пульсу (60-80 уд./хв), нормальний артеріальний (систолічний і діастолічний тиск 120 і 60 мм рт.ст.), венозний тиск (100 мм вод. ст.) тощо.

Організм може самостійно компенсувати втрату крові не більше 10 % ОЦК за рахунок захисних реакцій, за умови, що кровотеча зупинена. Медичний працівник, доглядаючи за хворими з потенційно можливою кровотечею (виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки, ерозивний гастрит, портальна гіпертензія) або за хворими зі зупиненою кровотечею, повинен своєчасно її виявити.

Будь-які зміни стану хворого, його поведінки, поява яких-небудь скарг повинні бути своєчасно виявлені та належно оцінені. Тільки уважний контроль за станом хворого, рівнем артеріального тиску, а також проведення необхідних досліджень дозволяє своєчасно виявити початок кровотечі. Якщо зупинення зовнішньої кровотечі не викликає труднощів, то внутрішня кровотеча (у просвіт шлунка, кишечника, черевну чи плевральну порожнини) досить часто створює проблеми.

При прийнятті хворого з внутрішньою кровотечею чергова медична сестра, фельдшер, акушерка повинні завести карту індивідуального спостереження за хворим (табл. 1.3.2).

Контроль здійснюється через кожні 30 хв за показниками пульсу, артеріального тиску, гемограми, якщо вони погіршуються, це свідчить про продовження кровотечі. Слід пам’ятати, що особливо небезпечною є повторна (рецидивна) кровотеча, яка завжди є більшою за об’ємом. Причинами цих кровотеч, зазвичай, є порушення правил остаточної зупинки кровотечі. У хворих в післяопераційний період внаслідок підвищення артеріального тиску теж може виникнути кровотеча (виштовхування тромбу, сповзання лігатури, гнійно-за- пальні ускладнення в рані тощо).