Загальна хірургія

Паліативні операції виконують з метою полегшення стану хворого або попередження небезпечних ускладнень для його життя. Такі операції виконуються в основному в онкологічних хворих. Так, при наявності великої пухлини, що розкладається, на шлунку або кишечнику, ускладненої кровотечею і метастазуванням у печінку та інші органи, виконують резекцію органа або клиноподібне висікання пухлини з кровоточивою судиною. При великих пухлинах пілоричного чи антрального відділів шлунка, що зумовлюють непрохідність (стеноз) його виходу, виконують гастроентероанастомоз – підшивають тонку кишку до шлунка. Ці операції в основному покращують стан хворого, попереджають виникнення життєво небезпечних ускладнень, однак не ліквідовують основну причину захворювання. В окремих випадках паліативні операції можуть бути відповідним етапом у лікуванні хірургічних хворих. Так, у людей похилого віку з важкою супутньою патологією, з метою попередження гнійного перитоніту, інтоксикації при деструктивному холециститі на першому етапі операції виконують холецистостомію (створюють штучну норицю жовчного міхура). В подальшому, при покращанні загального стану хворого, виконують радикальну операцію – холецистектомію (видалення жовчного міхура).

Інколи у хворих з онкологічними захворюваннями, у яких передбачається радикальна операція, під час оперативного втручання виявляється проростання пухлини та метастази в сусідні й віддалені органи, така операція називається

пробною.

Операції можуть бути одномоментними, при яких всі етапи втручання проводять послідовно один за одним в часі і тим закінчують операцію (апендектомія, резекція шлунка, пульмонектомія тощо) і багатомоментними (у два, три і більше етапів). Наприклад, при гострій кишковій непрохідності, зумовленій пухлиною сигмоподібної кишки, виконується спочатку перший етап операції: створюють норицю поперечно-ободової кишки і ліквідовують кишкову непрохідність. Другим етапом, після покращання стану хворого, видаляють уражену сигмоподібну кишку і третім етапом, ліквідовують норицю попереч- но-ободової кишки.

Повторні операції можуть бути запланованими (багатомоментними) і вимушеними – при розвитку післяопераційних ускладнень, лікування яких можливе тільки хірургічним методом (неспроможність швів анастомозу, кровотеча, перитоніт і ін.).

За методикою виконання розрізняють: типові (стандартні) і атипові операції. Типові операції виконуються за чітко розробленою схемою, кожний етап її виконують послідовно, до завершення хірургічного втручання (апендектомія, холецистектомія від шийки, дна, резекція шлунка тощо). Атипові операції виконуються непередбачено, залежно від характеру патологічного процесу і топографо-анатомічних умов певної ділянки організму (при вогнепальних пораненнях, травмах, гнійних захворюваннях – флегмонах, абсцесах тощо). Такі операції повинні виконуватися висококваліфікованими хірургами, оскільки при

162 Загальна хірургія

їх проведенні зустрічаються нестандартні ситуації, що вимагають складних маніпуляцій або дій на декількох органах, великих судинах, нервах тощо.

В окремих випадках при поєднаній хірургічній патології необхідно виконувати симультантні операції. Наприклад, у хворого на виразкову хворобу шлунка, що оперується, виявлено додатково калькульозний холецистит, при задовільному стані хворого можна виконати операцію на шлунку і провести холецистектомію. Такі операції проводяться, як правило, з одного доступу (розрізу) і за одним хірургічним втручанням. До виконання таких операцій треба підходити індивідуально, в кожному конкретному випадку залежно від стану хворого, кваліфікації хірурга і умов виконання хірургічного втручання.

За методом видалення патологічного джерела розрізняють такі операції: а) видалення сторонніх тіл – вони можуть попадати в організм через природні отвори (рот, ніс, пряму кишку) або через пошкоджені стінки порожнистих органів, а також можуть утворюватися самостійно в порожнистих органах (безоари – сторонні тіла в шлунку, які утворилися з неперетравлених частин їжі, волосся – тріхобезоари тощо). Для видалення сторонніх тіл в основному використовують ендоскопічну апаратуру (фіброезофаго-гастроскоп, дуоденоскоп, колоноскоп тощо). Однак у випадках, коли стороннє тіло видалити таким чином не вдається, застосовують операцію (гастротомію – розкриття

стінки шлунка, ентеротомію – розкриття стінки кишки тощо); б) розкриття гнійника (абсцесу, флегмони, карбункула); в) висікання старого рубця, поліпів, країв рани;

г) резекція – часткове видалення органа разом із патологічним джерелом; д) ампутація – відсікання дистальної частини органа або кінцівки. Ампу-

тація кінцівки на рівні суглоба називається екзартикуляцією;

е) реконструктивно-пластичні (відновні) операції застосовують для част-

кового або повного відновлення анатомічної форми та функції різних органів, ділянок організму, втрачених внаслідок травми, захворювання або виродженості, (пластика сухожилків, нервів, кісток, судин, шкіри; сфінктеропластика – відновлення замикального апарату прямої кишки, прохідності великого дуоденального соска тощо).

Залежно від методики проведення операції розрізняють: а) мікрохірургічні операції, які виконують за допомогою мікроскопа зі збільшенням від 3 до 40 разів. Для виконання таких операцій використовують спеціальні хірургічні інструменти і набір шовного матеріалу. Такі операції широко використовують в очній, ЛОР-практиці, при операціях на судинах, нервах; б) ендоскопічні операції, які проводять за допомогою лапароскопічної апаратури (Ескулап, Ріхард Вольф, Карл Шторц, Олімпус та ін.). Це такі операції, як холецистектомія, апендектомія тощо; в) рентгеноскопічні операції, які виконують в основному на судинах за допомогою спеціальної апаратури і катетерів (видалення емболів, тромбів, розширення звуженої ділянки судини, видалення атеросклеротичних бляшок тощо).

Етапихірургічноїоперації

Хірургічні операції складаються з декількох етапів: обробки операційного поля, анестезії, розсікання ( роз’єднання) тканин (хірургічного доступу), припинення кровотечі (гемостазу), основного етапу операції (резекції, видалення патологічно змінених органів, тканин, сторонніх тіл тощо), зшивання тканин і дренування операційної рани, накладання асептичної пов’язки на рану. До всіх існуючих типових операцій розроблені відповідні хірургічні доступи, лише при нетипових операціях (при травмах, вогнепальних пораненнях) використовують доступи з врахуванням місця і характеру пошкодження. Важливим при виконанні операцій є ретельний гемостаз, щадне ставлення до тканин, дотримання правил асептики й антисептики.

Оперативна техніка

Під час операції кожний з її учасників – асистенти (помічники хірурга), операційна сестра, фельдшер, акушерка – повинні чітко знати і виконувати свої обов’язки. Для попередження повітряно-краплинної інфекції забороняються будь-які розмови учасників операції, ходіння в операційній.

Перед кожним хірургічним втручанням операційна сестра повинна узгодити з хірургом необхідний інструментарій, матеріал та вияснити можливі варіанти оперативного втручання, які необхідно забезпечити. Узгоджена робота всіх учасників операції – важлива умова її успіху. Операційна сестра готує інструментальний столик так, щоб під час хірургічного втручання можна було б своєчасно і зручно подати необхідний інструмент хірургу. Всі учасники операції повинні добре знати її послідовність і уважно стежити за ходом її виконання. Операція розпочинається з обробки операційного поля за ГросіхомФілончиковим. Місце хірургічного доступу при великих операціях відгороджують за допомогою самоклеючих серветок і стерильних простинь, при малих

– рушниками. Після цього операційне поле додатково обробляють розчином йодонату, або хлоргенседину, стериліуму та ін. На початку операції подається скальпель для розсікання шкіри і затискачі для зупинки кровотечі. Для тимчасової зупинки кровотечі використовують кровоспинні затискачі, марлеві кульки, серветки або електрокоагуляцію. Для зупинки кровотечі з великих судин застосовують лігатури (нитки для перев’язування кровоносних судин). Подаючи інструменти та приймаючи їх від хірурга й асистентів, операційна сестра слідкує за тим, щоб попередити випадкове їх інфікування. Відпрацьований матеріал вона викидає в таз, а інструменти ретельно протирає марлею, змоченою розчином антисептика. При розкритті порожнистого органа (кишки, шлунка), гнійника чи іншого утвору використовують окремі інструменти. Операційна сестра повинна слідкувати за ходом операції і подавати необхідний інструмент безпосередньо в руку хірургу або своєчасно викладати його на столик. Вона слідкує за тим, щоб кожний інструмент ле-

жав на своєму місці, звідки його можна було б легко подати хірургу. Подавати скальпель, ножиці, гачки, затискач, голкотримач та інші інструменти необхідно так, щоб, не перекладаючи в руках, їх відразу ж можна було використовувати (рис. 1.8.1).

Всі гострі та ріжучі інструменти необхідно подавати ручками вперед.

В обов’язок операційної медичної сестри входить: контроль за дотриманням асептики в операційній; своєчасна подача білизни і перев’язувального матеріалу; видалення забруднених інструментів, марлевих кульок, серветок; контроль за кількістю матеріалу й інструментів, що вводиться в порожнину ран; слідкування за цілістю гумових рукавичок усіх членів хірургічної бригади, зміною інструментів і білизни на відповідних етапах операції.

хоплення тканин і зупинки кровотечі; для розширення ран та природних отворів; для захисту тканин від випадкових ушкоджень; для з’єднання тканин); б) спеціальний інструментарій, який застосовують при окремих видах операцій (торакальний – на грудній клітці, лапаротомний – на органах черевної порожнини, урологічний – на сечовидільній системі тощо). Медична промисловість випускає готові великі та малі набори хірургічних і перев’язувальних інструментів.

Найчастіше використовують такі інструменти:

Інструментидляроз’єднаннятканин

Інструменти для роз’єднання тканин: скальпелі, ножі, ножиці.

Скальпелі бувають загальнохірургічні й очні (рис. 1.8.2, а). За формою леза вони поділяються на овальні та гострокінцеві. За довжиною леза загальнохірургічні овальні поділяються на великі (лезо 50 мм) та середні (лезо 40 мм), а очні овальні – на середні (лезо 30 мм) та малі (лезо 20 мм). Гострокінцеві скальпелі випускають тільки середніх розмірів. Ручки загальнохірургічних скаль-

пелів плоскі, поверхня їх матова; ручки очних скальпелів квадратної форми. Останнім часом випускають скальпелі для одноразового користування та із змінним лезом. Крім того, для роз’єднання тканин у хірургічній практиці широко використовують скальпелі з алмазним покриттям, електроножі, лазер.

Ножі. До ріжучих інструментів відносять резекційні і ампутаційні ножі (рис. 1.8.2, б, в), які використовують для розрізування щільних тканин (сухо-

Ножиці рецептурні – гострокінцеві, схожі на господарські, але у них між браншами є овальний виріз, який можна використовувати для утримання коркових пробок.

Інструментидлязахоплюваннятканин

Інструменти для захоплювання тканин: пінцети та затискачі.

Пінцети – необхідні інструменти при будь-яких хірургічних операціях, призначені для захоплення й утримання різних тканин. Інструмент складається з двох стальних пластин (браншів), що мають пружні властивості; одні кінці зварені між собою, інші (губки) закінчуються робочими поверхнями різного типу. У середній частині є спеціальні ділянки для пальців.

Пінцет анатомічний (рис. 1.8.5, а) має на робочій поверхні поперечні насічки, що дозволяє утримувати тканину. Випускаються довжиною 15, 20 і 25 см із різною шириною губок.

Пінцет хірургічний (рис. 1.8.5, б). На робочій поверхні кінців браншів є зубці: на одній губці один, на іншій – два. При змиканні один зубець розташовується між двома. Довжина пінцетів 15, 20 і 25 см, ширина губок різна.

Затискачі. Кожний затискач складається з браншів, кільцевих ручок із кремальєрою, глухого або розбірного замка.

Кровоспинні затискачі застосовують для захоплення, перетискання судин і тканин, що кровоточать під час хірургічних операцій (рис. 1.8.6).

а

Затискач Пеана – кровоспинний затискач з овальними губками. Його довжина 13 см.

Затискач Федорова – затискач із насічками для накладання на судинну ніжку нирки та великі судини.

Затискач Кохера – кровоспинний затискач із насічкою і зубцями. На робочій поверхні є коса насічка, а на кінці – гострі зубці. При змиканні зубець однієї бранші входить у проміжок між двома зубцями другої бранші, чим досягається краща фіксація судини в тканині. Випускаються прямі затискачі довжиною 16 і 20 см та вигнуті – довжиною 16 см.

Затискач Більрота – кровоспинний затискач із насічкою. Бранші подовженої форми, на їх робочій поверхні є насічка. Випускаються прямі затискачі довжиною 16 і 20 см та вигнуті довжиною 16, 10 і 27 см.

Затискач типу “Москіт” – різновид нейрохірургічних інструментів; відрізняється більш тонкими браншами і меншим розміром.

Корнцанг має овальні губки з насічками. Інколи в середній частині губок розташовується ямка для кращої фіксації предмета, який захоплюється. Корнцанги бувають прямі та вигнуті, довжиною 26 см. Їх використовують для різноманітних цілей: подачі інструментів і перев’язувального матеріалу, введення тампонів і дренажів, висушування операційного поля та ін.

Затискач вікончастий гемороїдальний (Люера). Має бранші кільцеподіб-

ної форми з канавками на робочій поверхні. Використовується для захоплення і виведення в рану органів і тканин.

Затискачі для операційної білизни (рис. 1.8.7). Затискач для закріплення

Інструментидляз’єднаннятканин

Інструменти для з’єднання тканин: голкотримачі, голки, пінцети тощо

(рис. 1.8.11). Голкотримачі бувають різної форми та величини, призначені для утримання хірургічних голок при накладанні швів. Найбільшого поширення набули голкотримачі Матьє і Гегара. Вони мають дуже короткі губки і довгі ручки. У робочій частині губок розташовані насічки, канавки або ямки для кращого захоплення голки.

Голкотримач із вигнутими ручками (Матьє; рис. 1.8.11, а) має плоску пру-

жину, яка в поєднанні з кремальєрою, розташованою в кінці ручок, полегшує

гручками. Може мати довжину 15, 20 і 25 см.

дГолки хірургічні (рис.1.8.11.) при-

значені для накладання швів на тка-

енини різних органів. Бувають різної форми: прямі, напіввигнуті та вигнуті, причому останні можуть бути малої

170 Загальна хірургія

Зондихірургічні

Для виконання різних операцій на органах грудної та черевної порожнин, сечовидільної системи тощо використовують спеціальні інструменти.

1. Інструменти для трахеотомії (рис. 1.8.14). Для трахеотомії застосо-

вують однозубі гострі гачки, якими фіксують трахею, розширювач трахеотомічної рани Труссо і трахеотомічні канюлі Люера різних розмірів (№7-8 для дорослих). Трахеотомічні канюлі складаються з двох трубок і щитка з прорізами для фіксації.

а

б

в

Рис. 1.8.14. Інструменти для трахеотомії: а – трахеотомічний гачок; б – розширювач Труссо; в – трахеотомічні канюлі.