Заболевания ВНЧС

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить клинические симптомы болезней ВНЧС. Научиться проводить дифференциальную диагностику и определить план лечения при заболеваниях ВНЧС.

ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

1.Закрепить знания классификации болезней ВНЧС

2.Изучить этиологию, патогенез, клиническую симптоматику различных форм болезней ВНЧС.

3.На основании клинической симптоматики и результатам обследования научиться дифференцировать различные формы болезней ВНЧС

4.Научиться составлять план местного и общего лечения пациенту с заболеванием ВНЧС

ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Для полного освоения темы студенту необходимо повторить из:

—ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

классификацию болезней суставов опорно-двигательного аппарата; симптоматику системных болезней, которые приводят к поражению ВНЧС

—РЕНТГЕНОЛОГИИ

рентгенологичские методы исследования ВНЧС; рентгенологические укладки при исследовании ВНЧС; рентгенологические симптомы болезней суставов воспалительного и дегенеративного характера

—ФАРМАКОЛОГИИ

лекарственные средства, применяемые при лечении болезней суставов в общей артрологии

—ФИЗИОТЕРАПИИ

какие физические факторы используются в лечении болезней суставов; воздействие физиотерапевтических методов на ткани сустава.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН

1.Назовите нозологические формы болезней суставов опорно-двигатель- ного аппарата.

2.При каких ревматических заболеваниях возможно поражение ВНЧС?

3

3.Перечислите основные симптомы системных заболеваний, при которых страдает ВНЧС.

4.Куда необходимо направить на консультацию пациента с поражением ВНЧС при наличии системного заболевания?

5.Какие рентгенологические методы исследования используются в диагностике болезней ВНЧС?

6.Продемонстрируйте укладки пациента при проведении рентгенографии, томографии, зонографии ВНЧС.

7.Перечислите рентгенологические признаки артритов.

8.Перечислите рентгенологические признаки, соответствующие остеоарт-

розу.

9.Перечислите антибактериальные препараты, с указанием доз, применяемых в лечении бактериальных артритов.

10.Перечислите (с указанием доз) нестероидные противовоспалительные препараты.

11.Перечислите (с указанием доз) хондропротекторы.

12.Назовите ранее неуказанные группы препаратов (с указанием наиболее часто используемых лекарств), которые применяются при лечении болезней суставов.

13.Назовите лекарственные препараты, используемые для проведения местного лечения в области пораженного сустава.

14.Какие физиотерапевтические процедуры назначают в острой фазе заболевания сустава воспалительного характера?

15.Какие физиотерапевтические методы целесообразно назначить при остеоартрозе?

4

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

1.АРТРИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ИНФЕКЦИЕЙ

Кэтой группе относят болезни суставов при которых четко прослеживается связь с инфекционным началом. Проникновение инфекции в полость сустава может осуществляться при непосредственном заносе ее при пункции или открытых травматических повреждениях полости сустава (резаной, рубленой, огнестрельной ране). Чаще инфекционные артриты развиваются вследствие гематогенного заноса инфекции из первичного очага в ткани сустава, включая и синовиальную оболочку.

Возможно развитие контактного инфекционного артрита при гнойном отите

срасплавлением прилежащих к суставу тканей. В последнее время такие артриты встречаются крайне редко в связи хорошей организацией ЛОР-службы.

ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИОННОГО АРТРИТА

Микроорганизмы из сосудистого русла, попадая в синовиальную оболочку сустава, фагоцитируются покровными клетками синовии и макрофагальными клетками в очагах воспалительных инфильтратов. Активизированные поли- морфно-ядерные лейкоциты выделяют в полость сустава протеолитические ферменты, что приводит к дальнейшему усилению воспалительных изменений. Под воздействием лизосомальных ферментов синовиальной оболочки происходит выход протеогликанов из суставного хряща.

На данной стадии болезни хондроциты интактны и патологический процесс имеет обратимый характер. При своевременном и адекватном лечении такое воспаление можно полностью купировать. При упущении этого момента происходит поражение хондроцитов с изменением коллагеновых волокон с последующей деструкцией хрящевой ткани. Увеличение количества синовиальной жидкости приводит к увеличению внутрисуставного давления. Воспалительные изменения имеют место и в других мягкотканных структурах сустава. Однако именно деструкция суставного хряща приводит к наиболее серьезным последствиям септического артрита и обусловливает необходимость срочного проведения патогенетической терапии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ АРТРИТОВ

Инфекционные артриты согласно рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней подразделяются на острый бактериальный (септи-

ческий) и реактивный (асептический) артрит. Острый бактериальный арт-

рит может вызываться специфической и неспецифической инфекцией.

5

1. 1. ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ АРТРИТ Возбудителем острого бактериального (септического, гнойного) артрита ча-

сто бывают золотистые стафилококки, стрептококки и граммотрицательные бациллы. Острый бактериальный артрит височно-нижнечелюстного сустава может возникать на фоне одонтогенных и неодонтогенных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы и т. д. ). Чаще первичный инфекционный очаг может локализоваться в других органах (легком, кишечнике, желчном пузыре, мочевыводящих путях). Послужить причиной развития инфекционного артрита могут хирургические вмешательства у больных с нарушениями иммунной системы. Чаще метастатические артриты возникают у пожилых лиц и при наличии таких хронических заболеваний как сахарный диабет, злокачественные новообразования, уремия, ревматоидный артрит, кристаллический синовит и др. Предрасположены к развитию септического артрита наркоманы и больные, получающие иммунодепрессанты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Болезнь начинается остро, в одном из височнонижнечелюстном суставе. Первый клинический признак — боль, усиливающаяся при малейшей попытке к движению нижней челюсти. Боль иррадиирует в ухо, височную область, шею. При внешнем осмотре отмечается локальная гиперемия кожи с повышением температуры, отек. Пальпация области сустава и суставной головки вызывает резкую болезненность. Открывание рта ограничено или невозможно, боковые движения нижней челюсти отсутствуют. Прикус вынужденно открытый, так как смыкание зубов резко усиливает боль в суставе. Имеют место общие симптомы интоксикации.

Лабораторные показатели крови указывают на наличие острого воспалительного процесса в организме. В течении 3–4 суток от начала заболевания в полости сустава может появиться гнойный экссудат. При этом местная и общая клиническая картина усугубляются. При рентгенологическом исследовании ви- сочно-нижнечелюстного сустава единственным симптомом может быть полное нарушение функции. При гнойном артрите только на 10–14 день от начала болезни можно обнаружить незаметное сужение суставной щели и ограниченный остеопороз костных отделов суставных поверхностей.

ЛЕЧЕНИЕ. В начальной стадии острого септического артрита лечение должно быть направлено на подавление инфекции в полости сустава, уменьшение экссудативных явлений. Основу медикаментозной терапии составляют антибиотики, которые назначаются с учетом чувствительности к ним микробной

6

флоры. При стрептококковой и стафилококковой инфекции необходимо применять пенициллин по 250000 ЕД/кг-сут, в среднем для взрослых12000000 ЕД внутримышечно или внутривенно, распределив дозу на 4–6 введений. Длительность курса лечения 3 недели. При граммотрицательной кишечной флоре показан гентамицин в дозе 3 мг/кг в сутки, распределив на 3 приема, продолжительность курса 2–3 недели, с последующим переходом на ампициллин 6–10 г/сут в 4–6 инъекций. Отдельные штаммы граммотрицательных бактерий и стафилококков могут быть устойчивыми к проводимой терапии. У таких пациентов лечение должно быть продолжено до 4-6 недель.

В комплексную медикаментозную терапию необходимо включать нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин, ибупрофен, артрекс), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), седативные и нейролептические препараты (микстура Бехтерева, элениум, триоксазин).

При нарастании воспалительных явлений и переходе процесса в гнойную стадию необходима аспирация гноя через широкую пункционную иглу и внутрисуставное введение антибиотиков, при необходимости — хирургическое дренирование сустава.

На время проведения лечения необходима иммобилизации нижней челюсти с помощью межчелюстного лигатурного связывания и разгрузочного пелота, соответствующая челюстная высококалорийная, витаминизированная диета.

Из физиотерапевтического лечения предпочтение должно быть отдано процедурам, обладающим противовоспалительным и обезболивающим эффектом: электрофорез с новокаином, фонофорез с гидрокортизоном, синусоидальные модулированные токи, диадинамические токи, лазеротерапия.

Местно используют аппликации 20% димексида с добавлением гидрокортизона, анальгина.

Положительный результат такой терапии в большинстве случаев может быть получен на 7-10 сутки с момента лечения. Однако активная терапия должна быть продолжена до полного излечения.

После снятия острых воспалительных явлений (к концу 2-3 недели) необходимо переходить к терапии, направленной на восстановление разрушенных тканей сустава, препятствовать образованию грубых рубцовых изменений. С этой целью необходимо назначить препараты, улучшающие микроциркуляцию: Но-шпа, никошпан, трентал; биогенные стимуляторы: ФИБС, алое, гумизоль, бешофит; антиоксидантные витамины; ферменты: лидаза, ронидаза.

7

Из физиотерапевтических методов в этой стадии болезни назначают электрофорез лидазы на 20% димексиде, тепловые процедуры : грязевые, парафиновые или озокеритные аппликации. Целесообразно чередование электрофореза с тепловыми процедурами. Больным показана лечебная физкультура, состоящая из комплекса упражнений для мимических и жевательных мышц, лечебный массаж лица.

В тех случаях, когда микроорганизмы устойчивы к антибиотикам или снижены иммунологические реакции макроорганизма лечение острого септического артрита затруднено, возможны рецидивы. При затяжном течении такого процесса возрастает риск развития деструктивных изменений в суставе, переход в хронический процесс, с развитием в дальнейшем фиброзного анкилоза.

Рентгенологические симптомы при вяло текущих, рецидивирующих артритах височно-нижнечелюстных суставов — признаки разрушения кортикальных замыкающих пластинок, с появлением под ними краевых узур и небольших кист.

Другие виды острых бактериальных артритов височно-нижнечелюстных суставов, такие как гонококковые, менингококковые, а так же вирусные на фоне сывороточного гепатита, краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита в изолированной форме встречаются редко. Чаще при таких заболеваниях у пациентов имеются признаки полиартралгий и полиартритов, которые проходят при излечении основного заболевания, не вызывая необратимых явлений в суставных тканях.

1.2. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ АРТРИТ Туберкулезный артрит ВНЧС может развиваться в виде бактериально-

метастатического процесса, при котором микобактерии туберкулеза попадают в синовиальную оболочку гематогенным путем из первичного очага в легком, кишечнике и т. д. ; реактивного — при отсутствии специфической инфекции в полости сустава (туберкулезный артрит Понсе) и костно-суставного, при котором туберкулезный процесс в суставе — продолжение туберкулезного остеомиелита суставной головки.

При костно-суставном туберкулезе происходит гематогенный занос микобактерий в костный мозг с последующим развитием туберкулезных гранулем. В дальнейшем эти гранулемы рассасываются или рубцуются, но некоторые из них при неблагоприятных условиях течения увеличиваются в размерах и подвергаются казеозному распаду. Сформированные при этом туберкулезные оча-

8

ги инкапсулируются и в течение многих лет может оставаться изолированными. У отдельных больных очаг может увеличиваться в размерах и распространяться на соседние ткани сустава, где развивается туберкулезный артрит. Учитывая выше изложенное, в течении костно-суставного туберкулеза выделяют три стадии:

1 — предартритическая, которая соответствует туберкулезному остеомиелиту ветви и суставной головки нижней челюсти;

2 — артритическая, которая соответствует распространению процесса на замыкающие пластинки субхондральной кости, суставную капсулу;

3 — постартритическая, которая проявляется костной деформацией и стойкими нарушениями функции в виде контрактур и анкилозов.

Распространение туберкулезного процесса на мягкие ткани ведет к образованию «холодных» абсцессов, самостоятельное вскрытие которых завершается образованием свищей. Патогенетическая особенность туберкулезного поражения костей и суставов — выраженные дистрофические процессы в тканях, окружающих туберкулезный очаг, рентгенологически это определяется в виде остеопороза. Туберкулезные абсцессы в толще суставной головки и полости сустава при «затухании» основного патологического процесса могут подвергаться обызествлению.

При первично-синовиальной форме тубекулезного артрита происходит гематогенное метастазирование специфической инфекции из основного очага в полость сустава. Однако такая форма болезни встречается крайне редко.

Возможно распространение туберкулезного процесса с первичным вовлечением капсулы ВНЧС при локализованных и диссеминированных формах туберкулеза кожи, лимфатических узлов, расположенных в области сустава.

Течение туберкулезного процесса в суставах длительное, вялое. Сопровождается умеренными локальными болями, ограничением функции сустава. Возможно развитие абсцессов с образованием свищей на коже лица и наружного слухового прохода.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА туберулезного процесса заключа-

ется в очаговом или диффузном остеопорозе суставной головки, разрушении кортикальных замыкающих пластинок, сужении суставной щели, развитии фиброзных спаек в суставе. В отличие от других неспецифических артритов, при туберкулезном поражении на фоне резорбции суставных поверхностей иногда можно определить слабую периостальную реакцию.

9

Окончательное доказательство туберкулезного процесса в суставе — обнаружение микобактерий туберкулеза в суставной жидкости или характерных туберкулезных гранулем в синовиальной оболочке. Другие данные, такие как эпидемиологический анамнез, положительные туберкулиновые пробы Манту подтверждают лишь зараженность туберкулезом.

ЛЕЧЕНИЕ туберкулезного артрита должно быть комплексным и включать консервативные и хирургические методы. Консервативное лечение проводится в специализированных фтизиоортопедических стационарах. Химиотерапия — обязательный и важнейший компонент лечения костносуставного туберкулеза. На время проведения консервативного лечения больным показана иммобилизация нижней челюсти с разгрузкой сустава с последующим комплексом лечебной физкультуры, лечебным массажем лица и шеи.

У больных с распространенной деструкцией сустава прибегают к хирургическому лечению. Медикаментозная терапия, как правило, должна предшествовать операции, а так же назначаться в послеоперационном периоде до полного выздоровления.

К хирургическим методам, используемым при костно-суставной форме туберкулеза относят: радикально-профилактические и радикально-восстанови- тельные операции. Основной радикально-профилактической операцией является хирургическая обработка очага и его тщательный кюретаж. Это бывает возможным при локализации процесса в области ветви и суставной головки нижней челюсти. К радикально-восстановительным операциям относят операции по удалению внутрисуставных тканей пораженных туберкулезным процессом (капсулы, диска, суставной головки) с замещением дефекта с помощью аллопластики или эндопротезов. Оперативное лечение проводится челюстнолицевыми хирургами, а сроки и возможности проведения их в условиях че- люстно-лицевых стационарах определяются совместно с фтизиаторами.

1. 3. АКТИНОМИКОТИЧЕСКИЙ АРТРИТ Актиномикотический артрит с первичным вовлечением суставной капсулы

является продолжением специфического процесса околосуставных мягких тканей, расположенных в околоушно-жевательной области. Клиника соответствует вялотекущему процессу с наличием первичных плотных, длительно развивающихся инфильтратов, синюшности кожных покровов, контрактуре жевательных мышц, периодическим обострением процесса с образованием свищей с «пышными» грануляциями, при абсцедировании характерен крошковатый гной. При

10

ликвидации патологического процесса развивается тугоподвижность в суставе за счет рубцевания капсулы.

Чаще встречается костно-суставная форма, которая характеризуется распространением актиномикотического остеомиелита с ветви нижней челюсти на суставную головку. При данной форме костной патологии характерны тупые, ноющие боли, первичная деформация челюсти.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ при костно-суставной форме появляются через 4-6 недель от начала заболевания. Наиболее характерное — формирование костного абсцесса из несколько сливающихся очагов деструкции, с неровными, но довольно четкими контурами. Обширная периостальная реакция создает утолщение пораженного участка кости. Абсцесс ограничивается массивным склеротическим валом. Вовлеченная в процесс суставная головка деформируется, имеются признаки ограничения функции сустава.

Диагностика затруднена. Для подтверждения диагноза необходимо получить друзы актиномицетов из суставной жидкости или в биопсийном материале из суставной капсулы.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть комбинированным и включать в себя консервативные и хирургические методы. Основная цель консервативного лечения заключается в повышении специфической и неспецифической резистентности макроорганизма. Хирургическое лечение заключается в выскабливании костных очагов и длительное заполнение их марлевыми йодоформными дренажами или дренажами с мазью «Betaisadoni». При стойкой утрате функции нижней челюсти за счет развития фиброзного анкилоза показаны резекция суставной головки, эндопротезирование или артропластика.

1. 4. РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ Реактивные артриты — группа воспалительных болезней суставов, при ко-

торых четко определяется патогенетическая связь с конкретной инфекцией, но в пораженном суставе возбудитель заболевания и соответствующие инфекционные агенты отсутствуют. Стерильные или асептические воспалительные заболевания суставов возникают одновременно с эпизодом инфекции или спустя 1–2 недели. В 60–70 годах, при данном заболевании пользовались термином «инфекционно-аллергический полиартрит».

Внастоящее время считают, что данный диагноз не только не оправдан, но

ипорочен, так как освобождает врача от необходимости поиска локализации первичного инфекционного очага.

11

Наиболее часто встречается стрептококковые, хламидийные, иерсиниозные, дизентерийные и сальмонеллезные артриты. Для всех реактивных артритов характерны: хронологическая связь с инфекцией, наличие других признаков системного процесса, острое начало, яркие клинические проявления и, в большинстве случаев, полное обратное развитие.

Патогенез реактивных артритов до конца не изучен. При данной патологии в синовиальной оболочке суставной капсулы происходит образование иммунных комплексов как ответ макроорганизма на инфекционные агенты, находящиеся вне полости сустава.

Распространенный представитель реактивных артритов — болезнь Рейтера, которая вызывается хламидийной инфекцией. Существуют две формы заболевания урогенитальная и энтероколическая. Первая наиболее часто встречается у мужчин молодого возраста. Заболевание чаще начинается с нечетко выраженного уретрита. Одновременно может быть цистит или простатит. Затем через несколько дней появляются боли в суставах. Процесс начинается с асимметричного поражения голеностопных или коленных суставов. Затем в процесс вовлекаются другие суставы ног, рук. Присущ характерный тип поражения «сни- зу-вверх». В суставах преобладают экссудативные явления. На фоне полиартритов возможны боли и воспалительные явления в височно-нижнечелюстных суставах. Знание симптомов болезни Рейтера поможет стоматологам своевременно направить больного на консультацию к ревматологу или терапевту.

Артралогия в области ВНЧС может быть при сальмонеллезных, иерсиниозных и дизентерийных артритах. У данных больных суставному синдрому чаще предшествуют кишечные проявления.

В клинической практике возникновение реактивных артритов височно нижнечелюстных суставов может быть связано с носоглоточной и одонтогенной инфекцией. Развитие реактивных процессов в суставах провоцируется аденовирусной инфекцией, стрептококками «неревматическиx» штаммов.

Клиническая картина реактивных артритов ВНЧС отличается от септических более легким течением и отсутствием признаков гнойного эксудата в суставной полости. Суставные проявления заметно ослабевают или ичезают полностью после устранения основной причины болезни. При обострении дремлющей инфекции (ОРВИ, ангина и др.) возможны рецидивы реактивного процесса в суставах.

Лечение реактивных артритов соответствует лечению бактериальных артритов, о котором было сказано ранее. Однако, назначение анибактериальных

12