Заболевания ВНЧС

развития болезни, уменьшения болевого синдрома и предупреждения вторичных синовитов.

Основные средства, улучшающие обменные процессы в хряще — хондропротекторы. Одним из них является румалон. На курс лечения назначают 18— 24 инъекции по 2мл внутримышечно 3 раза в неделю. Второй курс необходимо повторить через 3 месяца. Затем целесообразно повторять курсы лечения каждые 6 месяцев. В начальных стадиях заболевания значительное субъективное улучшение наступает после первого курса. Лечение контролируется рентгенограммами ВНЧС в динамике.

Из других хондропротекторов возможно применение артепарона по 50 мг, курс лечения 3–6 месяцев, с последующими курсами 1–2 раза в год; Структум французкой фирмы «Пьер Фабр», который выпускается в таблетках по 250мг.

Влечении остеоартроза необходимо использовать биогенные стимуляторы как в сочетании с хондропротекторами, так и заменяя их. Из препаратов этой группы назначают гумизоль, бешафит, торфот, ФиБС, алое и др.

Вкомплексную терапию целесообразно включать курсы витаминов А, Е, С, В, а так же рибоксин, АТФ.

При наличии синовита назначают нестероидные противовоспалительные препараты в виде мазей, инъекций, таблеток. Из нестероидных противовоспалительных препаратов хороший местный эффект оказывают «Фастум» и «Мабелат» в виде мазей или геля.

Физиотерапевтическое лечение состоит из озокеритных, парафиновых, грязевых аппликаций; электрофореза с ронидазой; ультразвука; лазерной терапии; магнитотерапии. При синовитах необходимо назначить фонофорез с гидрокортизоном.

Хорошим обезболивающим и противовоспалительным эффектом обладает 20% димексида с добавлением к нему раствора гидрокортизона или анальгина.

Вне стадии обострения в кожу околосуставной области втирают мази, содержащие змеиный или пчелиный яд: вирапин, випротокс, финалгон. Применяют повязки с медицинской желчью.

На время лечения необходимо ограничить функцию нижней челюсти, особенно при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, которые дают быстрый обезболивающий эффект и позволяют перегружать больной сустав. Лучший вариант фиксации нижней челюсти — лигатурное связывание с разгрузочными пелотами на 7–10 дней.

23

При наличии явлений анкилозирования показано хирургическое лечение. К оперативным методам лечения относят остеотомию с созданием ложного сустава или замещение ВНЧС эндопротезами из титана или других материалов.

7. ВНУТРЕННИЕ НАРУШЕНИЯ

Собирательный термин «внутренние нарушения ВНЧС» включает состояния ВНЧС, при которых имеются патологические смещения внутрисуставного диска (подвывих, хронический и привычный вывих), его структурные нарушения (перегиб, излом, адгезия), а так же нарушения функции суставной головки нижней челюсти (хронический вывих, привычный вывих), обусловленные патологией мягкотканных компонентов сустава (внутрисуставных связок, капсулы).

Длительно существующие внутренние нарушения — причина развития де- генеративно-дистрофических процессов в суставе и, в частности, остеоартроза.

Внутренние нарушения — наиболее частая патология среди болезней ВНЧС, по данным многих авторов встречается от 70 до 89 %. П. Г. Сысолятина и В. М. Безрукова выделяют 6 основных видов структурных нарушений ВНЧС:

1 — повышенная подвижность суставной головки

2 — переднее вправляемое смещение суставного диска

3 — непостоянное переднее невправляемое смещение диска

4 — постоянное переднее невправляемое смещение суставного диска

5 — постоянное переднее невправляемое смещение суставного диска с явлениями вторичного остеоартроза

6 — заднее смещение суставного диска

Кроме того, внутренние нарушения могут иметь 9 клинических форм: 1 — хронический вывих суставной головки 2 — подвывих суставного диска

3 — рецидивирующий вывих суставного диска

4 — хронический вывих суставного диска

5 — хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз

6 — хронический задний вывих суставного диска 7 — хронический вывих суставной головки с подвывихом суставного диска 8 — хронический вывих ВНЧС 9 — привычный вывих ВНЧС

24

Привычный вывих ВНЧС и хронический вывих суставного диска самостоятельно не вправляются и требуют проведения различных консервативных и хирургических вмешательств. При всех остальных состояниях происходит самостоятельное раннее или позднее вправление суставной головки или суставного диска.

Следует отметить, что определить вид смещения суставного диска, а так же форму его и состояние возможно на основании данных специального исследования ВНЧС (контрастная артрография, компьютерная артротомография, маг- нитно-резонансная томография).

Вдиагностике внутренних нарушений возможно использование ряда клинических симптомов, характеризующих различные виды смещения суставных структур. Так хронический вывих суставной головки будет определяться по чрезмерному открыванию полости рта, когда межрезцовое расстояние достигает более 40 мм. При этом шумовых реакций и болей в суставе нет, а при пальпации суставных головок деформаций не определяется.

При хроническом подвывихе диска больные отмечают появление щелчка при открывании и закрывании рта, но движения нижней челюсти при этом сохраняются в полном объеме.

Рецидивирующий вывих суставного диска периодически блокирует сустав и установить нижнюю челюсть в правильное положение предоставляется возможным только при перемещении ее в различные положения. Рецидивирующий вывих относиться к варианту самопроизвольного вправления.

Хронический вывих суставного диска, в отличие от рецидивирующего, вызывает постоянное ощущение препятствия в области сустава и проявляется ограничением движений нижней челюсти, максимальное межрезцовое расстояние менее 2, 5см.

При хроническом вывихе суставной головки с подвывихом суставного диска, в отличие от хронического вывиха суставной головки, определяется смещение головки из суставной полости с явлениями раннего щелчка, в пределах суставной ямки.

Хронический вывих ВНЧС сопровождается выходом суставной головки из полости сустава и появлением позднего щелчка.

Вотличие от хронического вывиха, привычный вывих ВНЧС всегда требует врачебного вправления. Из анамнеза можно установить наличие острого вывиха, по поводу которого больной обращался в медицинское учреждение.

25

Хронический задний вывих суставного диска встречается редко и характеризуется отсутствием полного смыкания зубов на больной стороне. Попытка сомкнуть зубы вызывает боль.

В. А. Хватова (1998) предлагает выделять более упрощенные и доступные для диагностики варианты внутренних нарушений:

1 — гипермобильность суставной головки, при которой амплитуда движения головки при открывании рта более 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями, незаметными для больного. На рентгенограмме ВНЧС головка располагается несколько кпереди вершины суставного бугорка. При отсутствии жалоб не подлежит лечению

2 — подвывих головки, когда периодически возникающая блокировка движений головки, которую устраняет сам больной. При этом возникает щелчок. Амплитуда открывания рта более 5 см. На рентгенограмме ВНЧС при открытом рте суставная головка расположена кпереди и выше вершины бугорка, на его передней поверхности. Могут выявляться признаки артроза. Больные подлежат обследованию и лечению

3 — вывих суставной головки – фиксированное нефизиологическое положение суставной головки на переднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот; репозиция суставной головки производится врачом по методу Гиппократа

4 — подвывих суставного диска – незначительное смещение диска, клинически незаметное для больного при движениях нижней челюсти, редко сопровождающееся щелчками. Может быть обнаружено случайно при пальпации. Больной подлежит обследованию и лечению

5 — вывих суставного диска – нефизиологическое положение диска по отношению к суставной головке. Вывих может быть кпереди, кзади, внутрь и наружу. Чаще наблюдаются передние вывихи диска, которые могут вправляться самостоятельно (вывих диска с редукцией) и невправляемые (без редукции).

В зависимости от положения диска в центральной окклюзии различают центрические (полные) вывихи и эксцентрические (неполные) вывихи. При центрических вывихах в центральной окклюзии определяется смещение суставной головки кзади, а суставного диска кпереди. При эксцентрических вывихах смещение диска происходит только при движениях нижней челюсти, а в центральной окклюзии положение суставной головки и диска нормальное.

Причина центрического вывиха — уменьшение межальвеолярного расстояния, потеря боковых опорных зубов, в то время как эксцентрические вывихи

26

наблюдаются при преждевременных окклюзионных контактах на рабочей и балансирующей сторонах.

Для центрического вывиха диска характерен двойной щелчок (в начале открывания рта и в конце закрывания рта), а также боковое отклонение нижней челюсти в начале открывания рта до щелчка, отсутствие отклонения после щелчка. Центрический вывих в патогенезе — следствие эксцентрического вывиха.

Поскольку, далеко не каждое лечебное учреждение имеет возможность проводить сложные исследования ВНЧС (артроскопия, магнитно-ядерная томография), при постановке диагноза приходится использовать клинические симптомы и рентгенологические данные, позволяющие лишь косвенно думать о состоянии и расположении суставного диска. Более доступным методом лучевой диагностики следует считать метод зонографии. При этом исследовании имеется возможность получить одномоментное изображение 2-х суставов в положении центральной окклюзии и в момент максимального открывания рта. Анатомическая форма элементов ВНЧС хотя и отражает функциональные особенности, но для непосредственной диагностики заболеваний суставных сочленений большого значения не имеет. Суставы с обеих сторон никогда не бывают зеркальными. По мнению Рабухиной Н. А. характерные показатели нормы — четкость и непрерывность замыкающих кортикальных пластинок, а так же соответствующее положение суставных головок в суставной впадине и их расположение при открывании рта. В норме суставная головка располагается во впадине, занимая либо центральное положение, либо верхневнутренний угол. При этом просвет суставной щели или одинаков во всех отделах, или уже в переднем участке. При открывании рта суставная головка контактирует с верхушкой суставного бугорка или с начальным отделом его переднего ската.

Одной из причин возникновения внутренних нарушений могут быть острые травмы, приводящие к смещению суставного диска, суставной головки, разрывам, ушибам связочного аппарата или капсулы сустава. Наиболее частой причиной необходимо считать длительно существующие изменения в зубочелюстной системе, формирующие вынужденную окклюзию. В норме комплекс головка-суставной диск расположены в суставной впадине так, что основное давление минует ткани, не приспособленные для его восприятия. При вынужденной окклюзии происходит раздражение нервных рецепторов внутрисуставных связок, передаваемое на жевательную мускулатуру, устанавливающую суставную головку в наиболее оптимальные условия. Происходит пере-

27

распределение нагрузки на отдельные группы мышц. Одна группа может находиться в состоянии чрезмерной нагрузки, другая — остается недогруженной. Временный дисбаланс в мышечной системе клинически может не проявляться и носить компенсаторный характер. Стойкий дисбаланс мышц приводит к смещению суставной головки, перерастяжению суставной капсулы, разболтанности сустава. При дискординации латеральных крыловидных мышц и задисковых связок теряется возможность возвращения суставного диска кзади. В данном случае последний располагается временно (при переднем, самостоятельно вправляемом вывихе) или постоянно (при самостоятельно невправляемом вывихе) в области заднего ската суставного бугорка, нарушая функцию суставной головки. В состоянии центральной окклюзии смещенный кпереди суставной диск препятствует правильному расположению суставной головки, смещает ее в задисковую зону. Наличие в этом отделе нервных окончаний обусловливает болевой синдром. Длительно существующее смещение суставного диска и суставной головки приводит к повышенной функциональной нагрузке отдельных участков суставных поверхностей. Механическая нагрузка в данном случае — причина компенсаторного субхондрального склероза замыкающих пластинок, который является первым признаком вторичного остеоартроза ВНЧС.

ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ. Существуют ортопедические и хирургические методы лечения. Основа ортопедического лечения — окклюзионная коррекция, репонирующие и релаксирующие окклюзионные шины.

При наличии болевого синдрома перед ортопедическим лечением необходимо провести симптоматическое лечение анальгетиками, миорелаксантами, нестероидными противовоспалительными препаратами.

Только при отсутствии положительных результатов ортопедического лечения прибегают к хирургическому лечению. Показания к этому:

щелканье в суставах со стойким болевым синдромом;

невозможность открывать и закрывать рот без помощи рук или функциональных манипуляций нижней челюсти;

невозможность адекватно открывать рот из-за невправляемого смещения суставного диска.

Откладывание операций в таких случаях приводит к дальнейшему повреждению диска, необходимости его удаления и замещения пластическим материалом. Так как до сих пор нет трансплантата или имплантата, который дает хорошие результаты после оперативного лечения, желательно как можно раньше попытаться спасти собственный диск. Больные со смещением диска подвер-

28

гаются в основном двум видам оперативных вмешательств: дискорафия (пластика диска ) и дискэктомия.

При дискорафии обнажают полость сустава, находят смещенный диск, устраняют спайки, репонируют и фиксируют суставной диск в правильном положении.

При невозможности сохранить суставной диск проводят операцию дискэктомию с обязательным замещением его силиконом, силастиком или другими материалами.

САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Перечислите разновидности острого инфекционного артрита.

2.Острый бактериальный артрит может быть?

3.Возбудителями острого бактериального неспецифического артрита являются?

4.С поражения каких суставных тканей начинаются заболевания ВНЧС воспалительного характера?

5.Перечислите местные симптомы острого инфекционного артрита.

6.Назовите основные дифференциальные признаки бактериального и асептического артрита.

7.Какие рентгенологические признаки характерны инфекционному артриту

впериод разгара болезни (первые 10 дней)?

8.Что составляет основу патогенетического лечения острого бактериального артрита?

9.Каким должен быть курс лечения острого бактериального артрита?

10.В какой стадии острого бактериального артрита ВНЧС не исключена возможность проведения хирургического дренирования сустава?

11.Каким действием должны обладать физиотерапевтические процедуры при лечении острого инфекционного артрита в первые 10 дней?

12.Какова цель ФТЛ после купирования острого воспаления в суставе?

13.Целесообразно ограничить функцию нижней челюсти в острой фазе воспаления в суставе с помощью?

14.Наиболее часто используемые медикаментозные препараты для проведения местного лечения в области воспаленного сустава?

29

15. Рентгенологическими признаками артрита ВНЧС с хроническим течением являются:

16. Назовите разновидности туберкулезного артрита.

17.В каких тканях сустава первично локализуются микобактерии туберкулеза при бактериально-метастатической форме?

18.В каких суставных тканях формируется первичный туберкулезный очаг при костно-суставной форме туберкулеза ВНЧС?

19.При реактивном туберкулезном артрите микобактерии проникают в суставные ткани?

20.Какие хирургические методы используются в лечении туберкулезного артрита ВНЧС?

21.Какие методы диагностики позволяют подтвердить актиномикоз

ВНЧС?

22.При остеоартрозе происходит первичное поражение суставной капсулы, хрящевой или костной ткани?

23.Основными причинами развития остеоартроза ВНЧС являются?

24.Перечислите основные клинические симптомы остеоартроза ВНЧС.

25.Какие рентгенологические признаки характерны остеоартрозу ВНЧС?

26.Каким медицинским термином следует обозначить обострение остеоартроза ВНЧС?

27.Какие изменения в зубочелюстной системе могут явиться причиной развития остеоартроза ВНЧС?

28.Перечислите основные хондропротекторы, применяемые в лечении остеоартроза ВНЧС?

29.Какие медикаментозные препараты используются при проведении местного лечения (на область сустава) при остеоартрозе ВНЧС?

30.Какие клинические симптомы характерны внутренним нарушениям

ВНЧС?

31.Причины развития внутренних нарушений в ВНЧС?

32.При внутренних нарушениях в ВНЧС происходит дисфункция между составляющими сустав?

33.Какие специальные методы исследования способствуют диагностике внутренних нарушений в суставе?

34.Показаниями к хирургическим методам лечения при внутренних нарушениях в суставе являются?

30

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1.Острый бактериальный (септический) и асептический артрит.

2.Бактериальный неспецифический и специфический артртит.

3.Золотистые стрептококки, стафилококки, граммотрицательные бациллы.

4.Синовиальной оболочки.

5.Боль, отек, гиперемия тканей, повышение температуры в области сустава, нарушение функции.

6.Отсутствие патогенных микроорганизмов в пунктате (синовиальной жидкости) при асептическом артрите ВНЧС.

7.Незначительное сужение суставной щели, резкое нарушение функции суставной головки.

8.Антибактериальная терапия.

9.3 – 4 недели.

10.Острый гнойный артрит.

11.Обезболивающим и противовоспалительным.

12.Восстановить микроциркуляцию, рассасывающее действие.

13.С помощью межчелюстного лигатурного связывания с разобщением прикуса на 0, 5 мм.

14.20-30% раствор димексида, мазь «Индометацин», «Фастум-гель», мазь «Мабелат. »

15.Исчезновение наружных замыкающих кортикальных пластинок, краевые узуры, остеопороз и кисты суставной головки.

16.Бактериально-метастатический, костно-суставной, реактивный туберкулезный артрит.

17.В капсуле сустава.

18.В мыщелковом отростке нижней челюсти и суставной головке.

19.Нет.

20.Хирургический кюретаж туберкулезного очага; удаление суставной головки и диска с проведением эндопротезирования.

21.Получение друз в биопсийном материале.

22.Хрящевой ткани сустава.

23.Чрезмерная механическая и функциональная нагрузка на ткани сустава

иснижение резистентности суставного хряща к обычной физиологической нагрузке.

31

24.Хруст, щелканье в суставе; периодическое заклинивание сустава; ограничение функции; усталость жевательных мышц; периодическая боль после или во время жевания.

25.Сужение суставной щели; субхондральный склероз; остеофитоз; деформация суставной головки; анкилозирование.

26.Синовит.

27.Патологическая окклюзия (снижение или завышение прикуса, вторичная адентия, суперконтакты, односторонний тип жевания и т. д. ).

28.Румалон, артепарон, гумизоль, бешафит.

29.Мази «Фастум», «Мабелат», «Вирапин», «Випротокс», медицинская желчь, бешафит.

30.Щелкание в суставе, периодическая боль, периодическое заклинивание

всуставе, изменение прикуса, нарушение функции.

31.Уменьшение межальвеолярного расстояния; потеря боковых опорных зубов; преждевременные окклюзионные контакты; односторонний акт жевания, вредные привычки, заболевания ЦНС, неврологические заболевания и т. д.

32.Между мышцами и связками сустава, суставной головкой, суставным

диском.

33.Контрастная артрография, артроскопия, ядерно-магнитная компьютерная томография.

34.Наличие стойкого болевого синдрома, неподдающегося консервативному лечению; нарушение или отсутствие функции нижней челюсти при невправляемом вывихе суставного диска.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 3-е изд., перераб. и доп. – Витебск: Белмедкнига, 1998. – 416с.

Хирургическая стоматология: Учебник для стом. факульт. мед. ин-тов /Под ред. Т. Г.

Робустовой, М., 2000. – С. 495-508.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

ЕгоровП.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

М. 1986. –128с.

Егоров П.М., Пузин М.П., Кушлинский Н.Е. Миофасциальный болевой синдром лица.

М. 1991.

32