Загальна хірургія

2.1. УШКОДЖЕННЯ (ТРАВМА)

2.1.1. ПОНЯТТЯ ПРО УШКОДЖЕННЯ (ТРАВМУ)

Ушкодженням або травмою називають порушення цілості органів і тканин, які виникають внаслідок раптової дії на організм різних зовнішніх чинників (механічних, хімічних, термічних тощо). Групу або комплекс ушкоджень, викликаних і пов’язаних між собою різними видами діяльності людини, називають травматизмом. Науку про пошкодження організму людини називають травматологією (від грецького trauma – пошкодження, рана і logos – наука). Серед причин непрацездатності травма займає 3-є місце, серед причин смертності ділить 2-3 місце з онкологічними захворюваннями.

Класифікаціяушкоджень

За прийнятою класифікацією розрізняють такі види травм. І. Залежно від причини та умов, що спричинили травму:

1. Травми невиробничого характеру:

а) транспортні (залізничні, автомобільні, трамвайні тощо); б) при пішохідному русі (вуличні); в) побутові; г) спортивні та ін.

2.Травми виробничого характеру (промислові, сільськогосподарські).

3.Травми умисні (військові, операційні та ін.).

ІІ. За характером ушкоджувального чинника:

1.Механічні.

2.Термічні.

3.Хімічні.

4.Операційні.

5.Променеві, електротравма та ін.

ІІІ. За характером пошкодження:

1.Закриті (без пошкодження шкіри та слизових оболонок).

2.Відкриті (пошкоджені шкіра та слизові оболонки).

3.Проникаючі в порожнини (з пошкодженням очеревини, плеври, синовіальної оболонки тощо).

4.Непроникаючі в порожнини (без пошкодження бар’єрних оболонок).

5.Поодинокі (пошкодження тільки одного органа, однієї ділянки).

6.Множинні (пошкодження декількох ділянок, органів).

7.Поєднані (пошкодження декількох органів).

8.Комбіновані (поєднання механічних ушкоджень із радіаційними, хімічними та ін.).

ІV. За місцем прикладання травмуючої сили:

1.Прямі (пошкодження в зоні прикладання сили).

2.Непрямі (пошкодження в ділянці, віддаленій від зони прикладання сили). V. За часом дії:

1.Гострі (виникають відразу після впливу травмуючого чинника).

2.Хронічні (виникають внаслідок тривалої або багаторазової дії травмуючого

чинника).

Такий розподіл травматизму дозволяє виявити причину, умови, в яких він виник, своєчасно провести лікувальні та профілактичні заходи.

Діагностикаушкоджень

Діагностика ушкоджень ґрунтується на: а) скаргах потерпілого, а якщо він без свідомості, то опитують свідків про одержання травми; б) зборі анамнезу (з’я- суванні причин, обставин отримання травми та стану потерпілого відразу ж після неї; коли, як і ким була надана перша допомога); в) об’єктивному обстеженні (огляді, пальпації, перкусії, аускультації); г) обстеженні вогнища ураження.

Організаціятравматологічноїдопомоги

Організація травматологічної допомоги складається з декількох етапів: 1. Надання першої допомоги на місці одержання травми: а) припинення дії травмуючого фактора; б) тимчасове припинення кровотечі і накладання асептичної пов’язки; в) транспортна іммобілізація; г) введення знеболювальних засобів та препаратів, що покращують діяльність дихальної й серцево-судинної систем.

2.Евакуація в лікувальний спеціалізований заклад (лікарня невідкладної допомоги, травматологічне, хірургічне відділення і т. ін.).

3.Надання кваліфікованої або відразу ж спеціалізованої лікарської допомоги.

4.Реабілітація потерпілих (спеціальні тренажери, лікувальна фізкульту-

ра, фізіотерапія, масаж тощо).

2.1.2. ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ

До закритих ушкоджень відносять травми тканин та органів із збереженням цілості шкірних покривів і слизових оболонок.

Забій (contusio)

Забій – це ушкодження тканин та органів, яке виникає внаслідок швидкої і короткочасної дії механічного фактора.

Клініка. Після дії механічного фактора виникає різної інтенсивності біль, припухлість, зміна чутливості шкірних покривів, крововилив (гематома). Біль і його інтенсивність залежать від сили та тривалості дії механічного фактора, а також від анатомо-фізіологічних характеристик травмованих органів або тканин. Припухлість настає внаслідок просякнення тканин кров’ю, лімфою, запальним ексудатом. Вираженість набряків і синців та величина крововиливу залежать від щільності підшкірної жирової клітковини та особливостей анатомічної будови різних ділянок тіла.

Синці, як правило, з’являються на 2-3-й день після травми і є наслідком пошкодження стінок капілярів і судин. При значному скупченні крові утворюються великі запливи, які можуть нагноюватися або навколо них може формуватися сполучнотканинна оболонка і в подальшому утворюватися кіста (осумкована гематома).

Діагноз “забій” може бути встановлений тільки після того, як будуть виключені більш тяжкі ушкодження (переломи кісток, розриви внутрішніх органів і т. ін.).

Лікування. Його розпочинають з іммобілізації травмованої ділянки. З метою зменшення набряку пошкодженій кінцівці надають підвищеного положення. На місце забою прикладають міхур із льодом, ставлять холодні компреси, накладають стискальні пов’язки, при необхідності здійснюють введення знеболювальних засобів. При великих гематомах, гемартрозах (кров у суглобовій порожнині) проводять їх пункцію з наступним накладанням стискальної пов’язки. Якщо відсмоктати кров не вдається, гематому розкривають.

Розтягування (distorsio), розрив (ruptura)

Розтягуванням називають пошкодження м’яких тканин, яке виникає під дією сили у вигляді тяги, без порушення при цьому анатомічної структури тканин. Найбільш часто спостерігається розтягування зв’язок суглобів та м’язів. Якщо сила травмуючого фактора, який діє на тканини, перевищує силу опору тканин, то виникає їх розрив. Розрив може бути зв’язок, м’язів, сухожилків. Найчастіше трапляється розтягування і розрив зв’язок гомілковостопних суглобів.

Клініка. У потерпілих з’являється різкий біль, гематома, припухлість у ділянці суглоба, обмеження рухів, порушення функції кінцівки.

Надрив або розрив зв’язок і м’язів виникає внаслідок сильного перерозтягування і перенапруження останніх. Він може бути частковим або повним. Найчастіше відбувається розрив прямих м’язів живота і розгиначів нижніх кінцівок.

У ділянці розриву відчувається біль при пальпації, особливо при повному розриві, виявляється дефект пошкодженого м’яза. В подальшому за рахунок гематоми, що утворилась, виникає пухлиноподібний утвір. Як правило, спостерігається зниження або повна відсутність функції даного м’яза.

Лікування. При розтягуваннях або розривах необхідно забезпечити спокій пошкодженій ділянці тіла або кінцівці. На суглоб накладають стискальну по- в’язку. У перші два дні місцево застосовують холод, в наступні – теплові процедури. При розриві суглобових зв’язок накладають гіпсову пов’язку, а при безуспішності консервативного, проводять оперативне лікування.

При неповних розривах м’язів необхідно забезпечити спокій і фіксацію певної ділянки тіла в положенні максимального зближення розірваних ділянок м’язів. У перші дні призначають холод на ділянку ушкодження. У наступні дні – теплові процедури. При повних розривах рекомендують оперативне лікування – зшивання розірваних м’язів, сухожилків і наступну іммобілізацію кінцівки чи певної ділянки тіла протягом 14-15 днів.

Струс (commotio)

Струс – це стан, який виникає внаслідок надзвичайного хвильового коливання тканин під дією механічної сили, яка зумовлює порушення їх функціонального стану без явних анатомічних пошкоджень. Найбільш часто виникає струс головного мозку, внутрішніх органів. Діагностика і лікування струсу тканин і органів розглядаються у відповідних розділах спеціальної хірургії.

Стиснення(compressio)

Синдром тривалого стискання (травматичний токсикоз, краш-синдром). Це своєрідний патологічний стан, зумовлений довготривалим (4-8 год) стисканням м’яких тканин кінцівок, в основі якого лежить ішемічний некроз м’язів, інтоксикація продуктами некрозу з розвитком печінково-ниркової недостатності. Він виникає після вивільнення кінцівки, потерпілого з-під уламків зруйнованих будівель, споруд, ґрунту. У розвитку синдрому відіграють роль такі патогенетичні фактори: 1) больове подразнення; 2) травматична токсемія внаслідок всмоктування продуктів розпаду тканин, перш за все міоглобіну, який на фоні вираженого ацидозу утворює кислий гематин, що блокує канальцевий апарат нирок і призводить до гострої ниркової недостатності (ГНН); 3) плазмота крововтрата, які виникають внаслідок набряку стисненої ділянки тіла або кінцівки на фоні порушення цілості капілярів та дрібних судин.

Клініка. У клінічному перебігу розрізняють три періоди: 1) період шоку,

наростання набряку і судинної недостатності, який триває 1-4 дні; 2) період гострої ниркової недостатності, яка виникає з 4-го дня і триває до 9-12 діб;

3)період одужання (реконвалесценції).

Уперший період (наростання набряку і судинної недостатності), після вивільнення кінцівки від стискання, хворі відмічають біль, неможливість рухів,

слабість, нудоту. Загальний стан їх може бути задовільним, шкірні покриви бліді, невелика тахікардія, артеріальний тиск у межах норми. Однак швидко, протягом декількох годин, наростає набряк розчавленої кінцівки, одночасно наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск, підвищується температура тіла, шкірні покриви стають блідими, хворий відчуває слабість, тобто розвивається клінічна картина шоку. При огляді кінцівки відразу після вивільнення потерпілого з-під уламків спостерігають блідість, множинні садна, крововиливи. Набряк кінцівки швидко наростає, значно збільшується її об’єм, шкіра набуває нерівномірного багрово-синюшного забарвлення, на ній з’являються крововиливи, пухирі з серозним або серозно-геморагічним вмістом. При пальпації визначають тканини дерев’янистої щільності, при натискуванні пальцем на шкірі не залишається слідів. Рухи в суглобах неможливі, спроби зробити їх викликають різкий біль. Пульсація периферійних артерій (у дистальних відділах кінцівки) не визначається, зникають всі види чутливості. Дуже швидко, інколи відразу ж, зменшується кількість сечі – до 50-70 мл за добу. Сеча набуває лаково-червоного, а потім темно-бурого забарвлення, вміст білка високий (6001200 мг/л). При мікроскопії осаду сечі знаходять багато еритроцитів, а також

злипки канальців, які складаються з міоглобіну. У загальному аналізі крові спостерігають ознаки згущення крові: збільшення вмісту гемоглобіну, еритроцитів і підвищення гематокриту. Швидко розвивається період гострої ниркової недостатності (ГНН). Виникає азотемія, гіперкреатинінемія, олігурія, яка переходить в анурію, і на 5-6 добу може настати смерть хворого.

При своєчасно розпочатому і цілеспрямованому лікуванні може настати одужання (період реконвалесценції). Загальний стан хворих покращується, зменшується азотемія, збільшується кількість сечі, у ній зникають циліндри та еритроцити. На фоні покращення загального стану виникає біль у кінцівці, який може мати виражений пекучий характер, зменшується її набряк, відновлюється чутливість. При огляді ураженої кінцівки визначають великі ділянки некрозу шкіри, у рану випинаються некротизовані м’язи, які мають тьмяний сірий вигляд, наростає атрофія м’язів, погіршується рухливість у суглобах.

Лікування. При наданні першої допомоги на місці пригоди, відразу після вивільнення кінцівки слід провести її туге бинтування еластичним або звичайним бинтом. При відсутності бинтів накладають джгут. Після цього здійснюють транспортну іммобілізацію кінцівки. Поряд з цим, хворому вводять промедол або омнопон, трамадол, морфін і т. ін. При перших ознаках інтоксикації та серцево-судинної недостатності потерпілому вводять ефедрин, норадреналін, гідрокортизон, серцеві глюкозиди (строфантин, корглікон, дигоксин і т. ін.), протишокові засоби (реоглюман, реополіглюкін, гемодез і т. ін.). Після госпіталізації лікування синдрому проводять з урахуванням періоду розвитку хвороби. Відразу розпочинають протишокову та дезінтоксикаційну терапію: 1) внутрішньовенно вводять розчин альбуміну, плазми, реополіглюкіну, 5 % розчин гідрокарбонату натрію і ін. (загальна кількість рідини, яку вводять за добу, повинна становити 3000-4000 мл); 2) для зменшення больового відчуття та виділення токсинів із місця пошкодження проводять циркулярну новокаїнову блокаду кінцівки та обкладають її міхурами з льодом. Обкладання кінцівки міхурами з льодом продовжують протягом 2-3 днів, через кожні 3- 5 год їх знімають на 1,5-2 год; 3) для покращання мікроциркуляції застосовують гепарин, антиагреганти (трентал, курантил, солкосеріл і т. ін.); 4) для профілактики гнійної інфекції призначають антибіотики широкого спектра дії; 5) за хворими ведуть ретельний догляд (вимірювання артеріального тис-

У другий період хвороби продовжують дезінтоксикаційну, загальнозміцнюючу терапію. Для боротьби з нирковою недостатністю використовують методи екстракорпоральної детоксикації (гемосорбцію, плазмосорбцію, плазмофорез), призначають гемодіаліз (штучну нирку).

У третій період проводять лікування, спрямоване на нормалізацію серцевосудинних та метаболічних порушень (раціональне харчування, вітаміни; призначають нерабол, ретаболіл, метилурацил і т. ін.), здійснюють обробку ран.

Вивих (luxatio)

Зміщення суглобових поверхонь однієї або декількох кісток з порушенням їх нормального анатомічного взаєморозташування і цілісності капсульно-зв’яз- кового апарату суглоба називають вивихом. Умовно вважають вивихнутою кістку, яка розташована дистально (нижче) від суглоба. У тому випадку, коли суглобові поверхні зовсім не дотикаються, вивих називають повними, коли ж зберігається частковий контакт між ними, то говорять про неповний вивих, або підвивих. Вивихи можуть бути відкритими (при пошкодженнях шкіри, які сполучаються з порожниною суглоба або суглобовими поверхнями) і закритими. Найчастіше вивихи виникають у плечовому і тазостегновому (кульшо-

вому) суглобах (рис. 2.1.2, 2.1.3).

Розрізняють такі види вивихів: 1) травматичні – виникають внаслідок травми, падіння на руку, ногу; 2) патологічні – при захворюваннях, пов’язаних із руйнуванням зв’язково-

обмеження пасивних рухів у суглобі; 4) виражений біль, який у наступні дні може поступово зменшуватися. Для встановлення діагнозу важливе значення мають пальпація і рентгенографія ушкодженого суглоба.

Лікування. При наданні першої допомоги потерпілому з вивихом перш за все необхідно: провести транспортну іммобілізацію ушкодженої кінцівки; до ділянки травмованого суглоба прикласти міхур із льодом або холодною водою; ввести аналгетики; після чого терміново доставити в травматологічний пункт або у лікувальний заклад. Вправлення вивиху повинен проводити лікар-

травматолог. Слід зазначити, що перед всяким вправленням вивиху і після нього необхідно виконати контрольний рентгенівський знімок. Будь-які грубі маніпуляції можуть призвести до додаткового пошкодження кісток та м’яких тканин. Неускладнені вивихи верхньої кінцівки , як правило, лікують амбулаторно, нижньої – стаціонарно.

Залежно від виду вивиху та його локалізації існують певні способи вправлення (див. розділ 3.9.3 , рис. 3.10.9, рис. 3.10.10). Його проводять у більшості випадків після хорошого місцевого знеболювання новокаїном, введеним у порожнину та навколо суглоба. При вивихах у великих суглобах (кульшовому) вправлення кісток проводять під наркозом, іноді для зняття тонусу скелетної мускулатури застосовують міорелаксанти. Після вправлення вивиху плеча або кісток передпліччя верхню кінцівку фіксують пов’язкою Дезо, косинкою або гіпсовою лонгетою на 15-20 днів. Після вправлення вивиху нижньої кінцівки останню фіксують гіпсовою лонгетою, а при вивиху стегна накладають липкопластирне витягнення на 4-6 тижнів, після чого призначають лікувальну гімнастику, масаж, теплові процедури.

Показаннями до хірургічного лікування вивихів є: 1) відкриті вивихи; 2) вивихи з інтерпозицією м’яких тканин; 3) застарілі вивихи більше 4 тижнів; 4) звичні вивихи – при яких укріплюють капсулу і зв’язковий апарат суглоба.

Переломикісток(fractura)

Часткове або повне порушення цілості кістки під впливом швидкодіючої механічної сили або внаслідок патологічного процесу називають переломом. Переломи кісток становлять 6-7 % усіх травм. Найчастіше переломи виникають у людей похилого віку внаслідок зниження в кістках кальцію та втрати їх еластичності. За локалізацією переломи кісток розподіляються таким чином: верхня кінцівка – 50 %, нижня кінцівка – 31 %, таз та хребет – 12 % і череп –

6 % (О.М. Єдинак, 2002 р.).

Класифікація переломів:

1. За походженням переломи можуть бути вродженими і набутими. Вроджені переломи виникають під час внутрішньоутробного життя під

впливом різних факторів. Переломи, які виникають у процесі родового акту, відносять до набутих, їх ще називають акушерськими. Набуті переломи виникають внаслідок дії тих або інших механічних факторів у дорослих і дітей.