Загальна хірургія

лограмі (ЕЕГ); відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення розчину бемегриду; негативна холодова проба (відсутність ністагму на введення в зовнішній слуховий хід холодного фізрозчину); відсутність артеріовенозної різниці за киснем у притікаючій та відтікаючій від мозку крові; прогресивне зниження температури тіла.

Третя стадія – біологічна смерть, це стан, при якому проходять незворотні зміни в усіх органах і системах організму, після яких повернути до життя потерпілого неможливо. Ознаками біологічної смерті є: відсутність дихан-

ня, серцевої діяльності, помутніння і висихання рогівки, зміна зіниці при натискуванні на очне яблуко – “котяче око”, зниження температури тіла нижче 20 °С, наявність трупних плям, розвиток трупного заціпеніння (рис. 1.9.2).

Рис. 1.9.2. Очні ознаки смерті: а – око живої людини; б – помутніння рогівки; в – симптом “котячого ока”.

Констатацію біологічної смерті проводять лікарі відділень стаціонару, поліклінік, швидкої медичної допомоги (де помер хворий) або судово-медичні експерти (при огляді трупа).

Перша допомога, стадії та етапи серцево-легенево-мозкової реанімації

Для оживлення хворого, що знаходиться в стані клінічної смерті, в першу чергу, всі заходи повинні бути спрямовані на боротьбу з гіпоксією і відновлення функцій легеневої та серцево-судинної систем. Успішна реанімація можлива лише при своєчасному та кваліфікованому виконанні всіх реанімаційних заходів та дотриманні послідовності їх проведення. За Пітером Сафаром, всі реанімаційні заходи поділяються на три стадії, кожна з яких складається з декількох етапів:

І стадія реанімації – надання першої медичної допомога. Основні заходи на цій стадії спрямовані на підтримання життєдіяльності організму. Вони проводяться, як правило, реаніматологом, або в екстремальних ситуаціях підготовленою людиною, не обов’язково медичним працівником. Після констатації клінічної смерті (на що витрачається не більше 7-8 секунд) потерпілого укладають спиною на тверду поверхню з дещо опущеним головним кінцем (рис. 1.9.3.), при наявності спостерігача останній підніймає ноги потерпілого за стопи на 40-60 см вверх для кращого відтоку від них крові та збільшення кровонаповнення серця. Першу стадію реанімації поділяють на три етапи: А, В, С.

1-ий етап реанімації – А (air), забезпечення прохідності дихальних шляхів.

На цьому етапі проводять заходи із забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Слід зазначити, що найчастіше причиною порушення прохідності дихальних шляхів на рівні глотки є западання язика. На рівні гортані, трахеї і бронхів непрохідність розвивається за рахунок попадання сторонніх тіл, скупчення патологічного секрету, наявності набряку або спазму, здавлення дихальних шляхів (пухлини, механічні травми). Для відновлення прохідності дихальних шляхів медичний працівник, реаніматолог здійснює такі послідовні прийоми: а)

відкриває рот потерпілому та оглядає рото-

ву порожнину. Потім вказівним пальцем правої руки, обгорнутим хустинкою (марлевою серветкою), можна за допомогою затискача, звільняє ротоглотку від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, слизу, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо); без цьо-

Рис. 1.9.3. Положення хворого го проводити подальшу реанімацію неможли- принаданніреанімації. во. При проведенні цих маніпуляцій необхідно перевірити, чи дихає потерпілий. З цією метою визначають наявність дихальних рухів грудної клітки, наблизивши свою щоку

та вухо до рота і носа потерпілого, слід подивитись, послухати і відчути, чи є самостійне дихання. При відсутності дихання приступають до штучної венти-

ляції легень “рот в рот”, “рот в ніс” або через трубчастий перехідник. Перед цим необхідно: б) розігнути шию потерпілого; закинути голову максимально назад, підклавши під шию імпровізований валик – при цьому у більшості потерпілих верхні дихальні шляхи звільняються від язика та його кореня і стають прохідними; в) вивести нижню щелепу вперед, завдяки чому повністю відновлюється прохідність дихальних шляхів (рис. 1.4.8, с. 84)

Слід зазначити, що досить часто у хворих, які знаходяться без свідомості, для забезпечення прохідності дихальних шляхів застосовують так зване стійке бокове положення. Краще такого хворого (потерпілого) положити на правий бік. Однак, якщо це неможливо або небажано (при пораненні правої половини грудної клітки), такого хворого кладуть на лівий бік. При цьому голова відводиться назад і створюють таке положення, при якому язик не може западати, а можливість аспірації патологічного вмісту в дихальні шляхи стає мінімальною.

Для забезпечення прохідності дихальних шляхів і попередження западання язика використовують спеціальні ротові повітропроводи, виготовлені з гуми (рис. 1.9.4). При правильній установці повітропроводу дихання хворого стає вільним і безшумним.

2-ий етап реанімації – В (breathe), проведення штучної вентиляції легень,

відновлення дихання. Проводять за допомогою штучної вентиляції легень “рот в рот”, “рот в ніс” або через повітропровід. Накривши потерпілому рот мар-

Рис. 1.9.4. Схема поетапного введення ротового повітропроводу.

вітря. Під час вдиху та видиху медичний працівник краєм ока стежить за рухами грудної клітки потерпілого. Число дихальних рухів за 1 хв повинно бути не менше 12, легені потерпілого необхідно роздувати через кожні 5 с. При правильному проведенні вентиляції відбувається безшумна екскурсія грудної клітки. Здійснивши 3-5 вдихів, реаніматолог повинен перевірити наявність пульсу у потерпілого на великих судинах шиї, стегна. У разі відсутності пульсу необхідно проводити 3-й

етап реанімації – С (circulation), закритий масаж серця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматолог кладе долоню однієї руки на нижню третину груднини, суворо посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Кисть другої руки ставиться зверху і, ритмічно натискуючи на груднину, зміщує її в передньо-задньому напрямі на 3-5 см (рис. 1.9.6).

При цьому потрібно зробити 15 натискувань на грудину за 9-10 с, тобто з частотою 75-100 на хв. Закритий масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматолога. Проводячи такі натискування, необхідно рахувати вголос: “Раз і, два і...”. У подальшому проводять почергово вентиляцію легень та масаж серця у співвідношенні 1:4. Критерієм адекватності непрямо-

го масажу серця є поява пульсових хвиль на сонній артерії. Через 5-10 хв перевіряють, чи не з’явилося самостійне дихання і чи не відновилась серцева діяльність. Якщо відновилася тільки самостійна серцева діяльність (пульс), то необхідно продовжувати штучну вентиляцію легень та непрямий масаж серця до відновлення і самостійного дихання.

Рис. 1.9.6. Закритий масаж серця. Слід пам’ятати, що грубе проведення закритого масажу серця може спричинити тяжкі ускладнення – перелом ребер із пошкодженням легень

і серця. При сильному натискуванні на мечеподібний відросток груднини може настати розрив шлунка або печінки. Особливу обережність слід проявляти при проведенні зовнішнього масажу серця у дітей та людей старшого віку.

Ознаками правильного проведення реанімаційних заходів та оживлення потерпілого є: звуження зіниць, відновлення серцевої діяльності, поява пульсації на артеріях, підвищення артеріального тиску, відновлення дихання, нормальний колір шкіри.

При відсутності самостійного дихання та пульсації на великих артеріях необхідно продовжувати штучну вентиляцію легень та закритий масаж серця до прибуття бригади швидкої допомоги.

Якщо через 30-40 хв від початку закритого масажу серця, штучної вентиляції легень і медикаментозної терапії серцева діяльність не відновилась, зіниці залишились розширеними, не реагують на світло, слід вважати, що в організмі настали незворотні зміни. У цьому випадку реанімацію доцільно припинити.

Слід пам’ятати, що перша медична допомога проводиться до прибуття спеціалізованої лікарської бригади і госпіталізації хворого у відділення інтенсивної терапії (реанімацію). Транспортування хворого здійснюють тільки після відновлення дихання і серцевих скорочень або продовжують реанімаційні заходи під час транспортування в спеціалізованих машинах швидкої допомоги. Перевезення хворого (потерпілого) можна здійснювати і на будь-якому іншому транспорті, але при створенні для цього максимальних умов. Якщо передбачається перевезення травмованого неспеціалізованою машиною, то після відновлення серцево-судинної діяльності, дихання і зупинки кровотечі проводять іммобілізацію пошкодженої ділянки тіла або кінцівки. У холодну пору року або під час дощу необхідно потурбуватись, щоб потерпілий був захищений від дії зовнішніх чинників. Перекладати потерпілого слід обережно. У легковому автомобілі його краще розмістити на задньому сидінні або на передньому з відкинутою назад спинкою. Якщо дихання потерпілого утруднене,

то перевозити його краще в напівсидячому положенні, закріпивши поясом безпеки. Добрі умови для перевезення потерпілих створюються в спеціальних санітарних автомашинах, санітарних літаках і вертольотах. Краще транспортувати хворих (потерпілих) на ношах.

Залежно від стану або виду пошкодження хворому на ношах надають певного положення. 1) у більшості випадків при гострих захворюваннях, а також при пораненні голови хворого кладуть на спину, але з припіднятою верхньою частиною тулуба. Під голову підкладають подушку, а при її відсутності ковдру, згорнуту у вигляді жолоба для фіксації голови; 2) при пораненні передньої частини шиї і верхніх дихальних шляхів хворому надають напівсидячого положення з головою, нахиленою вперед, з таким розрахунком, щоб підборіддя дотикалось до грудей; 3) при пораненні грудної клітки хворого переносять у напівсидячому положенні або в положенні на пораненому боці; 4) при пораненні живота хворого кладуть на спину із зігнутими в колінах ногами, з цією метою згорнуту у вигляді валика ковдру підкладають під коліна хворого; 5)

при пошкодженні хребта хворо-

не положення потерпілого. У зв’язку з цим один із санітарів піднімає кінець носилок, а інший – опускає.

Залежно від отриманих результатів проведених заходів, на першій стадії серцево-легенево-мозкової реанімації, необхідно прийняти рішення стосовно подальших дій.

ІІ стадія серцево-легенево-мозкової реанімації – надавання спеціалізованої медичної допомоги лікарями-реаніматологами. Фельдшер, акушерка є активними помічниками лікаря: приймають участь у проведенні штучної вентиляції легень за допомогою ручного портативного або стаціонарного апарата штучної вентиляції легень (ШВЛ). Вони готують систему для трансфузії медикаментозних засобів, проводять забір крові, сечі та інших біологічних матеріалів для клінічного і біохімічного аналізів. На цій стадії почергово проводять такі етапи реанімації.

1-ий етап – оцінка виду зупинки кровообігу. Для визначення причини пору-

шення кровообігу підключають хворого до кардіомонітора або проводять електрокардіограму. Існують такі види порушення серцевої діяльності: фібриляція (хаотичні скорочення окремих волокон міокарда), яка може бути високо-, середньо- та дрібнохвильової амплітуди; “неефективне серце” (наявність на ЕКГ шлуночкового комплексу без серцевого викиду) без відповідної корекції швидко переходить у фібриляцію) і асистолія (відсутність серцевих скорочень).

2-ий етап – медикаментозна терапія. При всіх видах серцевої зупинки застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % розчину), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % розчину), гідрокарбонату натрію (по 0,2 мл 4 % розчину на 1 кг маси тіла). При наявності високохвильової фібриляції застосовують розчин лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла на введення). При “неефективному серці” для забезпечення його викиду струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають: засоби гемодинамічної дії (реополіглюкін, реоглюман, рефортан, перфторан); кристалоїди (розчин Рінгера-Локка, 0,9 % розчин хлориду натрію); глюкокортикоїди (гідрокортизон, преднізолон); при масивних крововтратах вливають кров та її компоненти. Слід зазначити,

що застосування таких стимуляторів дихання, ЦНС, як кордіамін, лобелін, цититон, стрихнін, під час реанімації не допустиме у зв’язку з тим, що ці препарати підсилюють обмінні процеси в клітинах, підвищують потребу їх у кисні і тим самим зменшують їх резистентність до гіпоксії.

Під час реанімації всі медикаментозні засоби слід вводити тільки внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, внутрішньосерцево або в просвіт трахеї. У більшості випадків для проведення медикаментозної терапії виконують венопункцію або катетеризацію підключичної чи яремної вени.

Методика катетеризації підключичної вени. Хворому надають положення Тренделенбурга, під плечі підкладають валик, при цьому грудна клітка розвертається і добре вивільняється підключична ділянка. У місці перетину ключиці та першого ребра проводять місцеву анестезію (0,25, 0,5 % новокаїн, 1 % лідокаїн тощо), після цього беруть шприц (5-10 мл), спеціальну голку (розмір №18, довжина 5-6 см), проводять пункцію шкіри і направляють голку у горизонтальному положенні у напрямку розташування підключичної вени, потягуючи шприц на себе. Поява крові в шприці свідчить про те, що голка знаходиться у підключичній вені. Після цього від’єднують шприц, перекривають голку стерильним пальцем, щоб не попало повітря і тут же у її просвіт вводять провідник, розширяють пункційний отвір і по ньому вводять катетер на 15-18 см (рис. 1.9.8). При виконанні цієї маніпуляції слід бути досить обережним.

Рис. 1.9.8. Пункція підключичної вени: а – пункція вени голкою з шприцем;

б– уведення у вену провідника через голку; в – введення у просвіт вени поліетиленового катетера по провіднику; г – катетер у вені залишається, а провідник видаляється.

шприца (внутрішньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну, атропіну та лідокаїну), після чого продовжують проводити закритий масаж серця.

Внутрішньотрахеальний шлях введення застосовують, коли немає змоги використати попередні методики. При цьому голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перснещитоподібну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та вводять розчин адреналіну, атропіну чи лідокаїну. При проведенні штуч-

ної вентиляції легень медикаментозні засоби проникають в альвеоли і через 30-40 с настає медикаментозний ефект.

Заслуговує на увагу внутрішньоартеріальний шлях інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших засобів у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим засобом відновлення гемодинаміки.

У тяжких випадках при наявності фібриляції шлуночків проводять електрич-

ну дефібриляцію серця.

3-й етап – електрична дефібриляція серця. Для цього використовують спеці-

альний прибор – дефібрилятор, який являє собою електричний конденсатор, здатний створювати великий електричний розряд у декілька тисяч вольт. При роботі з дефібрилятором слід ретельно дотримуватись правил техніки безпеки. Хворого ізолюють від металевих частин ліжка, краще його покласти на дерев’яний щит. Покривши електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи серветками, змоченими фізіологічним розчином, реаніматолог накладає їх на ділянку серця (рис. 1.9.10).

За командою помічник лікаря (фельдшер, акушерка) здійснює зарядку дефібрилятора (клавіша “заряд”), спочатку до рівня 3-3,5 кВт. Реаніматолог, притиснувши електроди до грудної клітки пацієнта, дає команду “дефібриляція”. Помічник натискує відповідну клавішу, потім клавішу “розряд” для зняття надлишкової напруги. Після цього зразу ж продовжують проводити закритий масаж серця, підключають апарат ЕКГ і оцінюють ефективність проведеної дефібриляції. У разі необхідності дефібриляцію повторюють, підвищуючи напругу на 0,5 кВт. Такі заходи можна повторювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу та проводячи закритий масаж серця, ШВЛ на фоні введення лікарських засобів.

Рис. 1.9.10. Методика електричної дефібриляції: а – один електрод – над верхівкою серця, інший – під лівою лопаткою; б – один електрод – над верхівкою серця, інший – у другому підребер’ї.

ний та центральний венозний тиск, оцінюють стан центральної нервової системи; збирають біологічні рідини (кров, сечу, спинномозкову рідину) та проводять їх подальше дослідження, що дає змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план подальшого лікування.

Другий етап – відновлення свідомості. На цьому етапі всі зусилля реані-

матологів спрямовані на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх порушень центральної нервової системи. З цією метою проводять: адекватну оксигенацію організму за допомогою ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції (130-140% від хвилинного об’єму дихання); краніоцеребральну гіпотермію, за рахунок охолодження голови у спеціальних шоломах або обкла-

дання її міхуром із льодом; покращання реологічних властивостей крові – пе-

реливання кристалоїдів, гемодинамічних засобів; антикоагулянту терапію – гепарин, фраксипарин, вливання реополіглюкіну, реоглюману, рефертану та ін.; антиоксиданти – α -токоферол ацетат (500 мг – внутрішньовенно), вітаміни групи В, аскорбінову кислоту; протинабрякову терапію – манітол (1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі на добу), діакарб (по 250 мг, через зонд в середину,

двічі), дексаметазон (8 мг в/м через 4 год.); відновлення метаболічних процесів у нейронах – введення розчину ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону).

Третій етап – корекція розладів гомеостазу. З цією метою корегують розлади кислотно-основного стану та водно-сольового балансу, проводять дезінтоксикаційну, антибактеріальну терапію та ін.

Сприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС.

Поняттяпроевтаназію(умертвіння)

У деяких країнах здійснюється умертвіння безнадійно хворих на їх вимогу. Умисне умертвіння вкрай тяжких хворих, при декортикації, невилікованих хворобах та ін., за їх проханням або без нього, за допомогою введення різних речовин називають активною евтаназією, “метод наповненого шприца”. Обмеження або виключення лікувальних заходів, які б подовжили життя хворого, але не врятують його, називають пасивною евтаназією, “метод відкладеного шприца”.

Проте, подібні дії медичних працівників в Україні та у більшості країн світу заборонені законом і розглядаються, як навмисне вбивство.