Загальна хірургія

ликими ранами, складною конфігурацією ранового каналу, при наявності гнійних запливів, гнійних плевритах, перитонітах тощо;

3. Проточно-промивне дренування – видалення ранового вмісту через дренажні трубки за допомогою розчинів, що вводяться в порожнину рани краплинно або струминно (рис. 1.7.3, б). Таке дренування здійснюють за допомогою двох, трьох хлорвінілових трубок або спеціальної двоканальної трубки. Для промивання ран, як правило, використовують розчини антисептиків (хлоргексидин, діоксидин, дімексид, фурацилін тощо). Промивне дренування переважно застосовують при глибоких гнійних ранах, наявності запливів;

а) аспіраційно-промивне дренування – цей вид дренування об’єднує два вищевказані способи і забезпечує одночасне промивання та відсмоктування ранового вмісту. Аспіраційно-промивне дренування дає можливість здійснювати так зване програмоване дренування ран – почергове промивання та відсмоктування ранового вмісту. Слід зазначити, що на сьогодні промивне й аспіраційно-промивне дренування є методами вибору для лікування гнійних ран, а програмований спосіб застосовують у найбільш тяжких хворих. Дренажні трубки можуть виводитися через рану або через окремі проколи (контрапертуру) біля рани. Слід відмітити, що дренажі, які виводяться через операційну рану, збільшують ризик її інфікування та перешкоджають її своєчасному загоєнню. Для того, щоб вони не випали з рани, їх пришивають (фіксують) до шкіри. При наявності дренажів необхідно слідкувати за їх функцією (кількістю, кольором, якістю виділень тощо). При непрохідності дренажів їх промивають або створюють вакуум за допомогою шприца Жане.

Видалення дренажів здійснюють за умов: коли відпала потреба в подальшому дренуванні рани чи порожнини, коли дренаж перестав функціонувати або виникла необхідність його заміни. Перед його видаленням слід пересвідчитись, чи немає в просвіті рани (чи порожнини) патологічного вмісту, після цього дренаж перетискають, знімають шкірний шов і повільно витягують. Отвір, який залишився після дренажу, закривають стерильною пов’язкою, а якщо є провізорний шов, його зав’язують.

1.7.2. ДРЕНУВАННЯ ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ

Дренування плевральної порожнини проводять у хворих з пневмоторак-

сом (повітря у плевральній порожнині), гемотораксом (кров в плевральній порожнині), емпіємою (нагноєнням) плеври.

ДренуванняплевральноїпорожнинизаБюлау

Хворого кладуть на стіл, обробляють операційне поле і проводять анестезію шкіри, підшкірної жирової клітковини, міжреберних м’язів, плеври в місці, де планується введення дренажу. Скальпелем здійснюють розріз шкіри довжиною 1- 1,5 см. Через цей розріз по верхньому краю ребра обертальними рухами вводять троакар у плевральну порожнину. Вхід його в порожнину схожий на провалюван-

152 Загальна хірургія

ня в порожнечу. Після виймання стилета через кожух троакара вводять дренажну трубку, зовнішній кінець якої закривають затискачем. Кінець дренажу, який вводиться в плевральну порожнину, косо зрізають, а на його бічних поверхнях роблять два отвори на відстані 2-3 см від краю і один від одного. Після введення дренажу кожух троакара витягують, а шкіру з обох сторін від трубки прошивають так, щоб створити герметичність. Цими ж нитками фіксують її до шкіри та прикривають стерильною серветкою. В окремих випадках, при відсутності троакара дренажну трубку можна провести через міжребер’я за допомогою затискача.

При наявності пневмотораксу повітря виходить із плевральної порожнини самостійно, під тиском. Його можна також видалити за допомогою шприца або електровідсмоктувача. Якщо необхідне тривале видалення повітря або вмісту плевральної порожнини, то в цьому випадку на кінець дренажної трубки прикріпляють палець із гумової рукавички, який розсікають на верхівці та опускають у банку з антисептичним розчином (дренування за методом Бюлау). На вдиху створений таким чином клапан буде закриватись і повітря, рідина в плев-

ну систему, заповнену стерильним розчином і з’єднану хлорвініловими чи гумовими трубками. При цьому першу банку, яка з’єднана з дренажем плевральної порожнини, опускають нижче хворого, а за допомогою двох інших, які функціонують за принципом сполучених судин, створюють негативний тиск і видаляють вміст плевральної порожнини. Для збільшення розрідження в системі, дистальну банку опускають на 20-30 см нижче середньої.

1.7.3. ДРЕНУВАННЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ТА ЇЇ ПОРОЖНИСТИХ ОРГАНІВ

Поняттяпродренуваннячеревноїпорожнини

Досить часто успіх оперативного втручання на органах шлунково-кишково- го тракту залежить від методу дренування. Його здійснюють при великих операціях, для лікування місцевого та розлитого перитоніту, при відкритті абсцесів (піддіафрагмального, підпечінкового, міжкишкового, апендикулярного, абсцесу дугласового простору тощо), для видалення рідин (ексудату, гною тощо). Дренування черевної порожнини, як правило, здійснюють поліхлорвініловими трубками 0,5-2 см у діаметрі за показаннями. Так, при серозному місцевому перитоніті можна обмежитись введенням у черевну порожнину однієї або двох поліхлорвінілових трубок. При розлитому перитоніті черевну порожнину слід дренувати з двох-чотирьох контрапертур у здухвинних і підреберних ділянках (рис. 1.7.1).

У тяжких хворих із загальним перитонітом часто дренування черевної порожнини здійснюють для тривалого післяопераційного її промивання (перитонеального діалізу). Суть методу полягає в тому, що через чотири проколи у здухвинних і підреберних ділянках вводять поліхлорвінілові трубки. Дві нижніх трубки, що знаходяться у здухвинних ділянках з’єднують із системою для введення і промивання черевної порожнини спеціальними розчинами (антисептиками). Через верхні трубки, які знаходяться у підреберних ділянках розчин збирають у окремі посудини (рис. 1.7.6).

Важливе значення має нагляд за дренажами черевної порожнини, їх необхідно подовжити і помістити в окремі посудини (пляшечки з-під розчинів). Для нормального відтоку рідини з відповідної ділянки черевної порожнини хворому необхідно надати положення з ледь піднятим головним кінцем, положення на боці, спині тощо. Медичний персонал повинен ретельно слідкувати за прохідністю дренажів і контролювати виділення з них (кількість, характер). Поява в дренажних трубках крові є ознакою післяопераційної кровотечі; вмісту шлунка або кишечника – недостатності швів анастомозу. Дренування черевної порожнини триває від 3- 4 до 5-7 діб, в окремих випадках і довше. Дренажні трубки треба видаляти своєчасно, оскільки вони можуть викликати пролежні кишок,

процесу у черевній порожнині. Видаляти дренажні трубки треба обережно та повільно, для цього треба зняти лігатуру, яка фіксує трубку до шкіри хворого. Після видалення дренажів треба теж слідкувати за станом пов’язки на передній черевній стінці, оскільки можливі виділення крові, ексудату.

Іноді у хворих, із загальним гнійним перитонітом, лапаротомну рану залишають незашитою, прикривають лише спеціальними біологічними плівками або з’єднують її краї одежними застіжками для здійснення періодичної (кожних 2-3 дні) ревізії і санації черевної порожнини до стихання запального процесу

(програмована лапаростомія).

Декомпресіяшлунка

У хворих після операцій на шлунково-кишковому тракті часто виникає тяжкість під ложечкою, з’являється тупий біль, відрижка, блювання. З метою запобігання застійним явищам у шлунку проводять його дренування (декомпресію). Хворому надають напівсидячого положення і визначають глибину введення зонда за величиною відстані від різців до пупка хворого, додаючи число, яке відповідає ширині його долоні. Потім беруть простерилізований, попередньо змазаний вазеліновим маслом шлунковий зонд діаметром 5-6 мм і через рот або нижній носовий хід проштовхують його у носову частину глотки. При проходженні носової частини глотки і подразненні м’якого піднебіння хворий може відчути потяг до блювання. Для його профілактики, хворому пропонують глибоко дихати через ніс і робити ковтальні рухи, в такт яких проштовхують зонд у шлунок. При появі кашлю або утрудненому диханні, зонд необхідно швидко вийняти і повторити процедуру через декілька хвилин. Ознакою знаходження зонда в шлунку є виділення через його просвіт шлункового вмісту. Якщо він є застійним, шлунок промивають до “чистої води”.

Інтубаціякишечника

Для видалення застійного кишкового вмісту і забезпечення декомпресії кишечника в післяопераційний період здійснюють його інтубацію, яка передбачає проведення в тонку кишку еластичної хлорвінілової трубки товщиною 8-9 мм і довжиною до 3-3,5 м із множинними отворами по її периметру діаметром 2-2,5 мм, крім частини, що знаходитиметься в стравоході, глотці та ззовні. З цією метою використовують зонди Міллеро-Єббото, Канторо, БейкераНельсона і ін. Запропоновано декілька способів проведення інтубаційного зонда в кишку (назогастральний, через гастростому, цекоабо апендикостому; рис. 1.7.7). З огляду на це, таку процедуру треба виконувати індивідуально й за показаннями.

Кожен із них має свої переваги й недоліки. У зв’язку із загрозою виникнення пневмонії, вводити інтубаційний зонд хворим похилого віку краще через гастростому або цекостому. Однак більшість хірургів уникає введення зонда через цеко- й апендикостому, тому що існують технічні труднощі проникнення в тонку кишку через баугінієвий клапан. На сьогоднішній день найбільш

газів, проте не пізніше як на 7 добу, оскільки більш тривала експозиція зонда може спричинити пролежні стінки кишки. Видаляти зонд потрібно повільно, потягуючи його за зовнішній кінець на 15 см за 1 год. І тільки тоді, коли кінчик зонда досягне шлунка, його забирають повністю. При швидкому видаленні зонда він може звернутись, зав’язатись. Під час видалення зонда у хворого може виникнути нудота, позиви на блювання.

Важливим моментом догляду за такими хворими є підрахунок добової кількості рідини, що виділилася через зонд. Втрату рідини необхідно поповнювати адекватною кількістю парентерально. При виділеннях застійного кишкового вмісту доцільно проводити промивання просвіту кишки малими (300400 мл) порціями теплого ізотонічного розчину хлориду натрію (1-1,5 літра на кожну процедуру). Для стимуляції кишкових скорочень, боротьби з патогенною внутрішньокишковою мікрофлорою доцільно 3-4 рази на добу в зонд вводити кисень (О2) 250-300 см3 за допомогою шприца Жане. При дотриманні основних правил декомпресії післяопераційний період перебігає гладко без ознак парезу кишечника: здуття живота, відрижки, гикавки, блювання, утрудненого дихання тощо.

Декомпресія тонкої кишки є досить ефективним методом профілактики і лікування післяопераційної функціональної непрохідності кишечника. Вона є незамінним засобом при оперативному лікуванні загального перитоніту, странгуляційної кишкової непрохідності (завороту, вузлоутворення, інвагінації), для розвантаження швів анастомозу при резекції кишечника.

Очиснаклізма

Очисну клізму застосовують при підготовці хворого до операції, рентгенологічного обстеження товстої кишки, запорах тощо. Для постановки клізми використовують кухоль Есмарха місткістю 1-2 л. На відросток кухля, розміщений біля дна, надягають гумову трубку довжиною 1,5 м, діаметром 10 мм, яка має краник. У вільний кінець трубки вставляють наконечник. Він повинен бути гладким і заокругленим. Хворого кладуть на край кушетки на лівий бік, просять зігнути ноги в колінах і підтягнути їх до живота. Після цього підкладають під сідниці клейонку так, щоб вона звисала в таз, який знаходиться біля кушетки. У кухоль Есмарха наливають 1,5 л води температурою 35 0С і підвішують його на штативі на висоті 1,5 м. Потім на гумовій трубці відкривають кран і заповнюють її водою так, щоб видалити із системи залишки повітря. Одягають гумові рукавички, змазують наконечник клізми вазеліном. Великим і вказівним пальцями лівої руки розводять сідниці, а правою рукою обережно легкими обертальними рухами вводять наконечник у анальний отвір. Спочатку його вводять у напрямку до пупка на глибину 4 см, а потім паралельно до куприка на глибину 10-12 см.

Відкривають кран і повільно наповнюють порожнину кишки 1,5 л води. При зупинці рідини слід трохи змінити положення трубки або підтягнути її. Якщо турбує біль, слід зменшити тиск води, опустивши нижче кухоль Есмарха або зовсім припинити введення води. Після цього на дні кухля залишають трохи води, щоб у кишку не потрапило повітря, перекривають кран, і обережно виводять наконечник із прямої кишки. Пацієнта просять затримати дефекацію протягом 10 хв. Після закінчення очисної клізми все обладнання дезінфікують у 1-3 % розчині хлораміну, промивають, очищають і кип’ятять.

Сифоннаклізма

Для ліквідації кишкової непрохідності та вилучення вмісту товстої кишки часто застосовують сифонну клізму. Методика постановки такої клізми грунтується на використанні фізичного закону двох з’єднаних посудин, однією з яких є просвіт кишки, а іншою – лійка, закріплена на зовнішньому кінці введеної у пряму кишку гумової трубки.

Для постановки сифонної клізми треба мати лійку об’ємом 0,5 л, гумову трубку довжиною 1,5 м і діаметром 1,5 см, яка з’єднана з гнучким гумовим наконечником або з гумовою кишковою трубкою довжиною 20-30 см. Ще необхідно мати кухоль, клейонку, таз або відро, кушетку, вазелінову олію, гумові рукавички, марлеві серветки, 10-12 л чистої води, підігрітої до температури 37-38 °С.

Для постановки сифонної клізми хворого вкладають на лівий бік і просять його підігнути ноги до живота. Під сідниці стелять клейонку, вільний кінець якої має звисати до підлоги. Біля кушетки ставлять таз для зливання вмісту кишок. Надягають гумові рукавички. Кінець гумової трубки змащують вазе-

ліновою олією, трьома пальцями правої руки беруть її на відстані 4-5 см від закругленого кінця і розміщують між пальцями, як ручку для писання. Пальцями лівої руки розводять сідниці хворого. Легкими обертальними рухами кінець трубки вводять у задній прохід на глибину 25-30 см, при цьому слідкують, щоб гумова трубка не згорнулася в ампулі прямої кишки; її положення контролюють пальцем. На вільний кінець насаджують лійку і опускають її нижче рівня сідниць хворого в нахиленому положенні. Наливаючи воду у лійку, поступово її піднімають до 50 см над тілом хворого. У цьому положенні рівень води зменшується в міру надходження її у кишки. Як тільки рівень води досягне місця звуження лійки, останню опускають над тазом і чекають, доки вона не наповниться вмістом кишок, тоді її нахиляють і вміст виливають у таз. Лійку знову заповнюють водою, піднімають трубку над тілом хворого і так повторюють декілька разів (рис. 1.7.8).

Треба пам’ятати, що проводити сифонну клізму слід до появи в ній чистої води. При цьому слідкують за тим, щоб лійка при наповненні її рідиною була нахиленою і повітря не потрапляло у кишку. При постановці клізми обов’язково слідкують за тим, щоб із кишок вийшло не менше рідини, ніж було введено. Треба зазначити, що технічно правильно проведеною сифонна клізма рахується тоді, коли відійшли гази, калові маси і у хворого настало полегшення.

Вона має важливе лікувальне значення в ліквідації кишкової непрохідності.

Закінчивши процедуру, лійку знімають, занурюють її в 1 % розчин хлораміну, промивають і кип’ятять, а гумову трубку залишають у прямій кишці на 10-20 хв, опустивши її вільний

Рис. 1.7.8. Методика проведення кінець у таз для остаточного стікання сифонноїклізми. залишків рідини і видалення газів.

Після спорожнення кишечника гумову трубку виймають, занурюють її в 1 % розчин хлораміну, після чого промивають під проточною водою з милом і кип’ятять. Ділянку заднього проходу обмивають і просушують ватними тампонами.

Катетеризаціясечовогоміхура

Для спорожнення сечового міхура при гострій затримці сечі (при аденомі передміхурової залози, після операцій на органах черевної порожнини тощо) виконують катетеризацію.

Катетеризація сечового міхура у чоловіків. Перед процедурою медичний працівник ретельно миє руки з милом, а кінчики пальців протирає розчином

спирту або хлоргексидину. Надягає стерильні гумові рукавички, перевіряє стан катетера, його еластичність, пружність. Хворого кладуть на спину з трохи зігнутими в колінах і розведеними ногами, підстеляють клейонку. Між ногами хворого розміщують сечоприймач чи лоток для стікання сечі. При введенні катетера слід пам’ятати, що сечівник у чоловіків має довжину 24-28 см і утворює два фізіологічні звуження, які можуть утруднювати проходження катетера.

Катетеризацію сечового міхура у чоловіків спочатку слід проводити за допомогою гумового катетера. Якщо його не вдається просунути в сечівник, застосовують еластичний або металевий катетер. Катетеризацію еластичним або металевим катетером проводить тільки лікар.

При проведенні катетеризації сечового міхура медичний працівник ІІ-ІV пальцями лівої руки охоплює статевий член нижче його голівки, а І і ІІ пальцями розсуває зовнішній отвір сечівника (рис. 1.7.9, а). Правою рукою голівку статевого члена в ділянці зовнішнього отвору обробляє марлевою кулькою, змоченою 0,02 % розчином фурациліну, 2 % розчином борної кислоти, 0,1 % розчином хлоргексидину тощо. Потім правою рукою стерильним пінцетом беруть катетер, відступивши на 5-6 см від його отвору зі стерильного лотка. Зовнішній кінець катетера найзручніше утримувати між ІV і V пальцями тієї ж руки. Перед уведенням катетер змащують стерильною вазеліновою олією. Кінчик катетера вводять у зовнішній отвір сечівника і, потроху перехоплюючи його, просовують глибше в сечівник, статевий член лівою рукою підтягують доверху, неначе натягуючи його на катетер. З кожним поступальним рухом катетера, його слід проштовхувати на 1-1,5 см. Швидкість введення катетера збільшується в міру того, як він наближається до початкового відділу сечівника. Коли катетер досягне зовнішнього сфінктера сечового міхура, можна відчути незначну перепону. Іноді виникає стійкий спазм сфінктера. Для його усунення хворому рекомендують заспокоїтися, розслабитися, глибоко дихати.

Коли катетер досягне сечового міхура, з нього починає виділятися сеча, після цього зовнішній кінець катетера фіксують до голівки статевого члена спеціальною вуздечкою і смужками липкого пластиру. Крім цього, катетер

б

а

Рис. 1.7.9. Катетеризація сечового міхура: а – у жінок; б – у чоловіків.

необхідно зафіксувати пластиром до внутрішньої поверхні стегна. Щоб катетер не вийшов із сечового міхура, необхідно послабити його натягання і переконатись, що сеча вільно поступає в сечоприймач (дренажний мішок), прикріплений до ліжка.

Катетеризація сечового міхура у жінок. Хвору кладуть на спину із зігну-

тими в колінах і розведеними ногами. Під таз підстеляють клейонку і підставляють підкладне судно. Медичний працівник стає справа від хворої, якщо наявні виділення з піхви, попередньо проводить підмивання або спринцювання. Лівою рукою розводить статеві губи, а правою зверху вниз (у напрямку до заднього проходу) ретельно протирає зовнішні статеві органи та отвір сечівника стерильним ватним тампоном, змоченим дезінфікуючим розчином. Далі, за допомогою пінцета, бере жіночий катетер, змащує його стерильною вазеліновою олією, знаходить зовнішній отвір сечівника, обережно вводить катетер і просуває його за допомогою пінцета на 5-7 см (рис. 1.7.9, б). Насильне введення катетера неприпустиме. Зовнішній кінець катетера опускають у підкладне судно або сечоприймач. Поява сечі свідчить про те, що катетер знаходиться в сечовому міхурі. Після зупинки самостійного виділення сечі з катетера можна злегка натиснути над лобком, щоб видалити із сечового міхура залишки сечі. Виймати катетер потрібно тоді, коли виділяються залишки сечі. Якщо катетеризацію роблять щоденно, тоді для профілактики запалення сечового міхура (циститу) через катетер у сечовий міхур вводять 10 мл теплого (+37 0С) стерильного розчину фурациліну 1:5000.

Слід зазначити, що при різкому переповненні сечового міхура (накопиченні в ньому понад 1 л сечі), його спорожнення необхідно проводити поступово, щоб запобігти швидкій зміні тиску в його порожнині, що може призвести до різкого наповнення кров’ю розширених та склеротично змінених вен сечового міхура, їхніх розривів та кровотечі. Спорожнення сечового міхура в такому разі слід проводити окремими порціями (по 300-400 мл), перетискаючи катетер на 2-3 хв.

Якщо після катетеризації виникла кровотеча з сечівника, для її зупинки рекомендується ввести в нього товстий гумовий катетер (№ 22) і залишити його там на декілька годин. Якщо це не допомагає, накладають стискальну пов’язку на нижню частину живота (тугий валик із вати та марлі), міхур із льодом на цю ділянку.

Якщо тонкий катетер вводиться важко, то після спорожнення сечового міхура, його краще не виймати, тому що наступна катетеризація може не вдатися.

1.8. ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА

1.8.1. ВИДИ ХІРУРГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

Поняттяпрооперацію

Операція – виконання спеціальних механічних дій на органах або тканинах хворого з лікувальною або діагностичною метою. Основним завданням лікувальних операцій є видалення причини або наслідків захворювання (апендектомія, холецистектомія, резекція шлунка з приводу виразкової хвороби тощо), діагностичних (біопсія, лапаротомія, торакотомія тощо) – уточнення діагнозу захворювання.

Залежно від стану хворого, можливостей надання медичної допомоги і термінів виконання операцій розрізняють:

1) екстрені операції, що виконуються негайно після прийняття хворого в стаціонар, часто за життєвими показаннями або в перші години після госпіталізації в хірургічний стаціонар (накладання трахеостоми, спинення шлунко- во-кишкової кровотечі, ліквідація защемленої грижі тощо);

2) термінові операції, що виконуються найближчим часом після прийняття хворого в стаціонар у зв’язку з небезпекою прогресування захворювання (при гострому панкреатиті, холециститі, кишковій непрохідності, поширенні тромбофлебіту при варикозному розширенні вен тощо) і короткою передопераційною підготовкою;

3) відстрочені (планові) операції, що виконуються в різні терміни часу, після підготовки хворих до операції при хронічних захворюваннях (хронічному калькульозному холециститі, ускладненій виразковій хворобі – пілоростенозі, пенетрації, малігнізації виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки тощо). Терміни планових операцій не обмежені.

Залежно від часу виконання і об’єму оперативного втручання вони можуть бути малими, середнього об’єму, великими і розширеними операціями. За об’ємом хірургічного втручання розрізняють радикальні та паліативні операції. Радикальні

– це такий вид операцій, при якому видаляється повністю патологічне джерело (новоутворення), виключається рецидив захворювання і настає одужання хворого (видалення фіброми, ліпоми, невриноми, кістоми яєчника тощо). При злоякісних пухлинах радикалізм оперативного втручання може бути розширеним і комбінованим. При таких операціях доводиться видаляти уражений орган або його частину разом із сусідніми органами й регіонарними лімфатичними вузлами, що втягнуті в раковий процес. Так, радикалізм операції при раку молочної залози досягається видаленням не тільки кіст молочної залози, але й великого і малого грудних м’язів, жирової клітковини разом із лімфатичними вузлами підпахвової ділянки. При гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини радикальними операціями є апендектомія, холецистектомія тощо.