Загальна хірургія

Великий тампон готують таким чином: підрізані краї марлі закладають всередину на глибину 5-6 см і в тому ж напрямку двічі згинають навпіл. Смужку, що утворилась, довжиною 60 і шириною до 10 см складають удвоє: нижня половина повинна бути на 5-6 см довша за верхню. Потім тампон згинають ще раз навпіл. Вільний край нижнього шару марлі загортають на тампон.

Середній тампон готують так само, утворену смужку складають уздовж поперечної нитки і потім – по повздовжній нитці. Середній тампон може бути зроблений сестрою під час операції з середньої серветки.

Складання малого тампона починають із підгортання всередину на 1- 2 см одного з коротких країв куска марлі, потім загинають всередину з деяким заходом один на другий довші краї з повторним складанням їх навпіл у поздовжньому і поперечному напрямках.

Кульки готують із кусочків марлі розміром 10х10 см: складаючи їх удвоє і обгортаючи навколо вказівного пальця, утворюють кульку, всередину якої заправляють вільні кінці.

Турунди або смужки, роблять із кусків бинта шириною 5 і довжиною 4050 см. Кінці бинта підгортають всередину на 1-1,5 см, потім краї бинта складають назустріч один одному до стикання. Для того, щоб утворився рівний край, складену смужку в натягнутому положенні протягують через край стола, після чого складають її ще раз і для закріплення знову протягують через край стола. Отриману смужку намотують на три пальці, підгортаючи вільний кінець всередину кільця, що утворилось.

Заготовка білизни. До операційної білизни відносяться медичні халати, які застібаються ззаду, простирадла, рушники, полотняні серветки, шапочки і маски. Перед стерилізацією операційна сестра перевіряє стан білизни (цілість) і відповідним чином вкладає її в бікси. Простирадла складають таким чином: вузький край загинають на ширину 50 см, складають простирадло чотири рази вздовж і не туго скатують, починаючи з незагнутого кінця. Складене таким чином простирадло дуже зручно розгортати.

Халати складають рукавами всередину. Після цього халат не туго скатують. Рушники та серветки складають учетверо. Маски і шапочки стерилізу-

ють, як правило, окремо або разом з матеріалом.

Укладка білизни в бікси. Перед укладкою бікси витирають зсередини і ззовні серветкою, змоченою 0,5 % розчином нашатирного спирту. Потім відсувають на стінці бікса кругову пластинку, яка закриває бічні отвори, відкидають кришку та вистеляють дно і стінки бікса пеленкою, серветкою або простирадлом. При укладці білизни та перев’язувального матеріалу в бікси слід дотримуватись установленого порядку, що дозволяє швидко і легко знайти необхідний предмет. Білизну вкладають у вертикальному положенні, щоб можна було витягнути з бікса будь-яку річ, не зачіпаючи решти. Перев’язувальний матеріал також складають із тим розрахунком, щоб кожну пачку або пакет можна було витягнути окремо. У центральну частину бікса поміщають пробірку з сіркою або іншою речовиною для контролю стерильності.

Використану та забруднену білизну в операційній збирають у спеціальні ящики або парусинові, клейончасті мішки і відправляють у пральню та на подальшу стерилізацію.

Профілактикаімплантаційноїінфекції

Найбільше значення у виникненні імплантаційної інфекції має шовний матеріал.

Шовний матеріал та його стерилізація. Якість шовного матеріалу є одним із факторів, які мають важливе значення для загоєння післяопераційної рани. За своїми фізичними властивостями, хімічною структурою і джерелами походження шовні матеріали поділяють на дві групи: І. Нерозсмоктуючі шовні матеріали (шовкові, бавовняні, синтетичні нитки – капрон, лавсан, тефлон та ін.), металеві скріплюючі матеріали з нержавіючої сталі, танталу (скріпки, дріт).

ІІ. Розсмоктуючі шовні матеріали з гліколевої кислоти й оксицелюлози (дексон, окцелон, поліпропілен); а також біологічні нитки, що розсмоктуються (кетгут тощо).

Із існуючого сучасного шовного матеріалу найбільш часто використовують: І. Розсмоктуючі шовні матеріали.

1.Кетгут – один із найбільш розповсюджених у нашій країні розсмоктуючих матеріалів, який виготовляють із кишок овець. Однак він має цілий ряд недоліків: це один із найбільш реактогенних матеріалів, який має велику абсорбційну здатність. Протягом перших 2-10 діб після операції він втрачає 50 % своєї міцності, повністю розсмоктується через 60 діб. Нитки малого діаметру неміцні

ірозсмоктуються швидше. Кращими якостями володіє хромований кетгут. Він втрачає свою міцність через 30 діб і розсмоктується повністю протягом 90 діб.

2.Вікрил і дексон – розсмоктуючі поліфіламентні нитки з покриттям. Мають достатньо короткі терміни розсмоктування. Набагато міцніші за кетгут, викликають незначну реакцію тканин. Вікрил втрачає міцність протягом 30 діб, повністю розсмоктується через 70 діб. Для дексону ці показники складають, відповідно, 32 і 90 діб. Фірма “Етікон” випускає також швидко розсмоктуючий вікрил (Vicryl rapide), який зберігає 35 % своєї міцності впродовж 7 діб

іповністю розсмоктується за 42 доби. Цей матеріал викликає мінімальну тканинну реакцію і втрачає свою міцність так само швидко, як і кетгут.

3.Полісорб – абсорбуючий поліфіламентний плетений матеріал із покриттям. Цей матеріал у 1,5 раза міцніший, ніж вікрил і дексон, не створює “ефекту пилки”, довше зберігає міцність у тканинах, забезпечує підвищену міцність вузла протягом 18 діб після операції, мінімальна абсорбція відбувається в перші

42доби, повне розсмоктування – через 70 діб.

4.PDS, максон і монокрил – розсмоктуючі монофіламентні нитки, більш еластичні, ніж поліфіламентні матеріали; викликають мінімальну запальну реакцію. Монокрил зберігає необхідну міцність протягом 21 доби і розсмоктуєть-

ся через 90-119 діб. РDS і максон у перший місяць втрачають лише 30-50 % своєї міцності, а повністю розсмоктуються через 180 діб. Шовний матеріал РDS-2 відрізняється ще більшою міцністю і еластичністю, забезпечує з’єднання країв рани на термін до 8 тижнів. Основним недоліком цих ниток є необхідність зав’я- зування вузлів складної конфігурації для забезпечення надійності шва.

ІІ. Нерозсмоктуючі шовні матеріали.

Ці матеріали відрізняються більшою міцністю, меншою гігроскопічністю, реактогенністю, відносно дешеві і зручні у використанні. Найбільшого поширення набули наступні групи нерозсмоктуючих матеріалів.

1.Поліаміди – випускаються у вигляді плетених ниток (Bralon, Nurolon, Supramid, Surgilon) або монониток (Dermalon, Ethilon, Monofilament nylon, Monosof). Мають високу міцність і гнучкість, однак порівнянно з іншими синтетичними матеріалами викликають більш виражену реакцію тканин.

2.Поліефіри – монофіламентні нитки (Maxilene, Miralene Sutron) або пле-

тені волокна, як правило, вкриті оболонкою, яка надає цим ниткам псевдомо-

нофіламентні властивості (фторест, Dacron, Dagrofil, Ethibond, M-Deck, Mersilene, Surgidac, Syntofil). Ці матеріали більш інертні, ніж поліаміди, але менш еластичні. В свою чергу, вони поступаються поліолефінам за інертністю, міцністю і надійністю вузла.

3. Поліолефіни (Polypropylene, Prolene, Surgilene, Surgipro) – випускають тільки у вигляді монониток. Вони мають високу інертність, міцність, еластичність і добре зав’язуються у вузол. Вважається, що нитки на основі поліпропілену є одними із найбільш надійних і перспективних серед нерозсмоктуючих шовних матеріалів.

4. Металічний дріт (сталь, флексон) – має дуже обмежене застосування і використовується переважно в травматології і ортопедії для фіксації кісток при їх переломах або для скріплення елементів хрящового каркасу.

Стерилізація шовного матеріалу. Незважаючи на те, що останнім часом переважно використовують стерильний шовний матеріал заводського виробництва, все ж у ряді випадків в різних лікувальних закладах виникає необхідність у заготовці і стерилізації шовного матеріалу. Деякі види їх (шовк, бавовняні нитки, лавсан та ін.) стерилізують в автоклаві під тиском в 1 атм протягом 20-30 хв. Шовк частіше стерилізують за методом Кохера.

Стерилізація шовку за Кохером полягає в наступному: після миття і висушування мотки ниток з шовку поміщають на 24 год в ефір в банку з притертим корком для знежирювання, а потім на такий самий термін – в 70° спирт. Шовк після цього вкладають у каструлю, заливають 0,5 % розчином дихлориду ртуті (сулеми) і кип’ятять протягом 10 хв. Потім перекладають у стерильну банку з притертим корком, наповнену 96° спиртом, в якій і зберігають. Стерильність шовку перевіряють бактеріологічним методом. Перед використанням шовк кип’ятять упродовж 2 хв у 0,5 % розчині дихлориду ртуті.

Однак у хірургічній роботі слід надавати перевагу шовку, який простерилізований в заводських умовах і зберігається в скляних запаяних ампулах.

Стерилізацію синтетичних ниток проводять кип’ятінням у воді протягом 20-30 хв, або в розчині сулеми 1:1000 протягом 1-5 хв. Потім стерилізують і зберігають їх у 96° спирті в скляних банках з щільно притертими корками.

Металевий шовний матеріал (скобки з нержавіючої сталі, скріпки із танталу, кліпси, дріт) також стерилізують кип’ятінням в 2 % розчині гідрокарбонату натрію.

Стерилізація біологічного шовного матеріалу, що розсмоктується (кетгу-

ту), складна і потребує особливої ретельності через небезпеку забруднення його анаеробною мікрофлорою. Її здійснюють хімічним методом. Попередньо кетгут поміщають на 24 години в ефір для знежирення, потім стерилізують за методикою Клаудіуса, Губарева або Сітковського.

За методом Клаудіуса кетгут у мотках поміщають у водний розчин Люголя (1 г кристалічного йоду, 2 г калію йодиду і 97 г води) на 9 діб, після чого перевіряють на стерильність бактеріологічним методом. Якщо матеріал виявиться стерильним, розчині з банки виливають і кетгут заливають 960 спиртом, де він і зберігається. Якщо ж кетгут виявиться нестерильним, його знову заливають розчином Люголя на 9 діб, після чого перевіряють на стерильність.

На сьогодні широко використовують модифіковану стерилізацію кетгуту за А.П. Губаревим у спиртовому розчині Люголя. За цією методикою тривалість стерилізації в одній посудині скорочується до 7 діб.

Спосіб Сітковського дозволяє підготувати кетгут швидше, однак матеріал при цьому сильно псується, стає грубим, ламким. У банку з притертим корком насипають кристалічний йод (40 г на 1 банку ємністю 3 л і 60 г – на 5 л). Змотаний у кільця кетгут підвішують у банці на висоті 6-7 см від її дна. Банку закривають притертим корком, заливають парафіном. Періодично банку потрібно струшувати для кращого розподілу парів йоду між кетгутом. Через 3-4 доби кетгут перевіряють на стерильність (посів), при відсутності мікрофлори його перекладають в суху стерильну банку, де і зберігають герметично закритим.

Перед стерилізацією сухим методом кетгут доцільно опустити на 1-2 хв у 2 % розчин йодиду калію. Після такої обробки він краще реагує на пари йоду.

Враховуючи складність стерилізації, слід користуватись кетгутом, виготовленим у заводських умовах.

Санітарно-гігієнічні та протиепідеміологічнізаходи з профілактики хірургічної інфекції

Основним документом, що регламентує санітарно-гігієнічні та протиепідеміологічні заходи з профілактики хірургічної інфекції є наказ МОЗ СРСР №288 від 23 березня 1976 р. “Про інструкції з санітарно-протиепідемічного режиму лікарень і порядок здійснення органами і закладами санітарно-епідемічної служби державного санітарного нагляду за санітарним станом лікувально-профілак- тичних закладів”; наказ МОЗ № 720 “Про покращання медичної допомоги хворим з гнійними хірургічними захворюваннями і посилення заходів з боротьби з внутрішньолікарняною інфекцією”, наказ МОЗ СРСР №408 від 12 липня 1989 року “Про заходи по зниженню захворюваності вірусним гепатитом” та наказ Міністерства охорони здоров’я України від 25 травня 2000 року № 120 “Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ - інфекцію (СНІД)”. Разом із тим проблема хірургічної нозокомінальної інфекції залишається одною з актуальних проблем сучасної медицини. Ріст числа гнійних хірургічних захворювань, у тому числі і внутрішньолікарняної інфекції, є наслідком цілого ряду

причин, пов’язаних зі зміною патогенних властивостей мікробів, впровадженням великих і складних оперативних втручань, збільшенням числа оперованих хворих похилого та старечого віку, нераціональним використанням антибіотиків, недотриманням правил асептики й антисептики, а також порушенням са- нітарно-гігієнічних умов у лікарнях, клініках, направлених на виявлення, ізоляцію джерел інфекції і перекриття шляхів її передачі. Для профілактики і боротьби з післяопераційними гнійними ускладненнями необхідно своєчасно виявляти й ізольовувати в спеціальні палати, секції хворих, у яких післяопераційний період ускладнився гнійно-септичними захворюваннями; своєчасно виявляти носіїв патогенного стафілококу та їх санувати; застосовувати високоефективні методи знезаражування рук медичного персоналу та шкіри операційного поля; проводити централізовану стерилізацію білизни, перев’язувального матеріалу, інструментів, шприців; використовувати різні засоби дезінфекції для обробки предметів зовнішнього середовища (ліжкова білизна, м’який інвентар, одежа, взуття, посуд тощо), що мають епідеміологічне значення в механізмі передачі нозокомінальної інфекції. Відповідальність за проведення комплексу заходів із боротьби з післяопераційними ускладненнями покладається на головного лікаря і завідувача відділенням хірургічного профілю лікувально-профілактичного закладу. Завідуючий відділення разом із старшою медичною сестрою організовує виконання інструкції з профілактики хірургічної інфекції. Старша сестра відділення проводить інструктаж молодшого медичного та технічного персоналу з виконання комплексу протиепідемічних заходів. Кожний працівник, який поступає на роботу у відділення хірургічного профілю, повинен пройти повний медичний огляд, що включає обстеження оториноларинголога, стоматолога, бактеріологічне дослідження мазків, узятих із слизової носоглотки, на наявність патогенної мікрофлори. Поряд з цим він проходить короткий інструктаж з дотримання основних санітарно-протиепідемічних норм роботи на дорученому місці. Весь працюючий персонал повинен бути взятий на диспансерне спостереження для своєчасного виявлення та лікування гострих і хронічних запальних захворювань, а також для своєчасного виявлення носіїв патогенної мікрофлори. Медичні огляди персоналу відділення проводять не менше двох разів на рік. При виявленні запальних процесів або ознак інфекційного захворювання у працівників їх усувають від роботи до повного одужання. Завідувач хірургічного відділення один раз у квартал організовує обстеження обслуговуючого персоналу на наявність патогенної мікрофлори й у випадках виявлення її організовує проведення санації бацилоносіїв. При виникненні нозокомінальної інфекції серед хворих слід негайно провести позачерговий медичний огляд усього персоналу відділення, а також позачергове бактеріологічне обстеження на наявність у них патогенної мікрофлори. Поряд з цим проводять детальне епідеміологічне обстеження, в ході якого виявляють можливі джерела інфекції, шляхи її передачі та здійснюють заходи з попередження подальшого розповсюдження мікрофлори. Епідеміологічне обстеження проводить епідеміолог регіонарної санітарноепідеміологічної станції, яка обслуговує лікувальний заклад.

Клініка. Оглядаючи хворого, у якого виникла кровотеча, необхідно вирішити три питання: що кровить, скільки втрачено крові, чи продовжується кровотеча. Загальними ознаками кровотечі є: блідість шкірних покривів і слизових оболонок, запаморочення голови, загальна слабість, спрага, потемніння в очах, миготіння “мушок”, нудота, зниження артеріального і венозного тиску, пульс прискорений, слабкого наповнення і напруження, дихання часте. При несвоєчасному наданні допомоги може настати смерть від втрати функціональної здатності крові (перенесення кисню, вуглекислого газу, поживних речовин, продуктів обміну тощо) та порушення кровообігу (гостра серцева недостатність, геморагічний шок). Наслідки кровотечі залежать від ряду факторів. Вирішальне значення у прогнозуванні наслідків кровотечі має об’єм і швидкість крововтрати. Прийнято розрізняти три ступені гострої крововтра-

ти: легкий ступінь – до 20 % вихідного ОЦК (до 1 л крові); середньої тяжкості – до 30 % ОЦК (до 1,5 л крові) і тяжка крововтрата – більше 30 %

ОЦК (більше 1,5 л крові). Швидка крововтрата – біля третини ОЦК (1,5 л) – небезпечна для життя; крововтрата більше 50 % об’єму циркулюючої крові є смертельною. При деяких обставинах смерть може настати від крововтрати менше 1,5 л. Швидкість і об’єм крововтрати залежать від характеру та виду пошкодженої судини. Найбільш швидка крововтрата спостерігається при пошкодженні великих артерій. Більш небезпечним є бокове пошкодження їх стінок, ніж повний поперечний розрив, оскільки при останньому виді ушкодження судина скорочується, а внутрішня оболонка її завертається всередину судини, що зменшує або повністю зупиняє кровотечу. На об’єм крововтрати впливають також порушення згортальної системи крові (гемофілія, синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання крові, хвороба Верльгофа). Реакція організму на крововтрату залежить від його загального стану, віку і статі потерпілих. Слід відмітити, що жінки та донори краще переносять крововтрату. Це пов’язано з тим, що під час менструації у жінок і періодичної здачі крові у донорів виробляються компенсаторні механізми. Тяжко переносять крововтрату діти та люди похилого віку. У людей похилого віку внаслідок вікових змін у серці, судинах (атеросклероз) адаптація серцево-судинної системи до крововтрати є значно нижчою, ніж у молодих. Однак слід пам’ятати, що інколи незначні кровотечі, особливо в речовину головного мозку, можуть бути вкрай небезпечними внаслідок ураження життєво важливих центрів, а крововиливи в субдуральний, епідуральний, субарахноїдальний простір черепа можуть призвести до стиснення мозку, порушення його функцій і смерті.

Важливе значення для встановлення об’єму крововтрати має визначення вмісту еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. Орієнтовно об’єм крововтрати можна вирахувати за допомогою індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску (АТ), який у нормі стано-

вить 0,5 (табл. 1.3.1).

Для визначення об’єму витраченої крові можна використати наступні обчислення. Наприклад, вага тіла потерпілого 75 кг, показники гемодинаміки: АТ80 і 40 мм рт.ст., частота серцевих скорочень – 130 уд/хв. Належний об’єм циркулю-