Загальна хірургія

1.10. АМБУЛАТОРНА ХІРУРГІЯ

1.10.1. СТРУКТУРА ХІРУРГІЧНОЇ СЛУЖБИ ПОЛІКЛІНІКИ

Лікування хворих із хірургічними захворюваннями і травмами, які не потребують ліжкового режиму та складного хірургічного втручання здійснюють у хірургічних відділеннях та кабінетах поліклінік усіх рівнів, в амбулаторіях дільничних лікарень, у травмпунктах, а також на фельдшерсько – акушерських пунктах. У більшості випадків ці заклади є першим етапом у розпізнаванні та лікуванні різних захворювань та травм. У хірургічних відділеннях або кабінетах поліклініки (амбулаторії) крім прийому хворих, проводять невеликі за об’ємом операції, перев’язки, введення медикаментів, накладання гіпсових пов’язок і т. п.

Обсяг діяльності хірургічного відділення поліклініки залежать від потужності поліклініки, складу приміщень, штатів, обладнання, кількості лікарських відвідувань (хворих до лікаря, лікарів до хворих на дому). За наказом Міністерства охорони здоров’я України на 10 000 дорослого населення передбачено 0,4 посади лікаря-хірурга у поліклініці. На кожну посаду хірурга введено дві посади медичної сестри та 0,5 ставки санітара. Робоче навантаження хірурга складає 9 прийнятих хворих у поліклініці і 1,25 – на дому на годину. У містах із населенням 200 000 чоловік, а у обласних центрах на кожних 10 000 жителів при одній із поліклінік створюється травматологічний пункт із цілодобовим чергуванням травматолога. У менших населених пунктах медична допомога травматологічним хворим надається травматологом або хірургом поліклініки. У поліклініках, де в штаті працює не менше 6 хірургів, організовують хірургічне відділення, при меншій кількості хірургів – хірургічний кабінет. Структура хірургічного відділення поліклініки залежить від кількості обслуговуваного населення. В умовах районної поліклініки до складу хірургічного відділення, як правило, входить: кабінет хірурга, перев’язувальна й операційна. У кабінеті проводиться загальний огляд хворих, у перев’язувальній оглядають хворих із відкритими пошкодженнями і проводять перев’язки, операційна служить для виконання чистих операцій. Гнійні операції при наявності трьох кімнат здійснюють у перев’язочній.

Згідно з існуючими нормативами, хірургічне відділення типової міської поліклініки повинно мати наступний склад приміщень (рис. 1.10.1).

У великих поліклініках, крім цього, розгортають оглядовий, травматологічний кабінет із кімнатою для накладання гіпсу, кабінети уролога, онколога. У малих та середніх за величиною поліклініках повинні бути, як мінімум, кабінет завідуючого, хірургічний кабінет, операційна, чиста перев’язочна, гнійна перев’язочна, стерилізаційна з матеріальною, автоклавова.

Хірургічнийкабінет

Під хірургічний кабінет відводять світлу кімнату площею 15 м. Згідно з існуючими положеннями, кабінет повинен бути обладнаний усім необхідним для прийому хворих: столом письмовим для хірурга, столом для медичної сестри, 3 стільцями, 2 табуретками, кушеткою з підголовником, підставкою для ніг, вішалкою, рукомийником, дзеркалом, кронштейном для рушника, шафою для медичної документації

(карток амбулаторних хворих, довідок, рецептів тощо). Хірурги поліклініки проводять амбулаторний прийом, обстежують хворих, виконують невеликі операції, перев’язки, проводять консультації та консервативне лікування. Із невідкладних хірургічних втручань виконують: первинну хірургічну обробку невеликих ран кінцівок і тулуба, вправлення свіжих неускладнених вивихів кісток, розкриття невеликих гнійників (панарицію, абсцесу, фурункула) та ін. У плановому порядку в поліклініці можна проводити: видалення невеликих доброякісних пухлин шкіри і підшкірно-жирової клітковини (атероми, ліпоми тощо, крім пігментованих невусів і гемангіом) та ін. Всі видалені при операціях патологічні тканини направляються для гістологічного дослідження, а отриманий ексудат – для бактеріологічного і цитологічного досліджень. Крім цього, хірург поліклініки направляє на обстеження і лікування хворих у хірургічні стаціонари лікарень. При наявності гострого хірургічного захворювання (гострого апендициту, холециститу, проривної виразки шлунка тощо) хірург або медична сестра викликає машину швидкої допомоги, яка доставляє хворого в хірургічне відділення стаціонару.

Перев’язочна

Для перев’язування хворих виділяють дві перев’язочних: для “чистих” хворих та хворих із гнійними захворюваннями. При відсутності такої можливості організовують одну перев’язочну з виділенням інструментарію та матеріалу для роздільного перев’язування “чистих” та “гнійних” хворих. Під перев’язочну відводять світлу кімнату площею не менше 15-20 м2, стіни якої викладені плиткою, а стеля викрашена масляною фарбою. Кватирки на вікнах затягнуті мета-

левою сіткою та двома шарами марлі. Перев’язочну слід утримувати в ідеальній чистоті, регулярно прибирати і провітрювати. Для зменшення мікробного забруднення повітря періодично включають бактерицидну лампу. Всі меблі в пере- в’язочній мають бути простими і зручними, з гладкими поверхнями, краще викрашеними світлою емалевою фарбою. У перев’язочній повинен бути: стіл пере- в’язувальний (для стерильного перев’язувального матеріалу та інструментарію), стіл для перев’язування хворих (при відсутності спеціальної кімнати його використовують для накладання гіпсових пов’язок), малий пересувний інструментальний столик, табуретки, бікси з підставками, набір інструментарію, матеріальна шафа. Із основних медикаментів у перев’язочній повинні бути: спирт, бензин, розчин фурациліну (1:5000), 0,1 % розчин хлоргекседину, 3 % розчин пероксиду водню, клеол тощо. Крім цього, повинно бути все необхідне для проведення наркозу та місцевого знеболювання. Для забезпечення невідкладної допомоги, в перев’язочній слід мати спеціальний набір стерильних інструментів для трахеостомії та веносекції.

Перед початком роботи накривають стерильний стіл з інструментарієм та матеріалом, набір яких міняється залежно від характеру й об’єму роботи.

“Чисту” перев’язочну використовують для проведення перев’язок після чистих операцій та травм. У перев’язочній можна проводити: хірургічну обробку невеликих ран; накладання швів, пов’язок; видалення врослого нігтя; вправлення нескладних вивихів; пункцію та катетеризацію сечового міхура тощо. У “гнійній” перев’язочній здійснюють лікування хворих із гнійними захворюваннями та ранами: розкриття панарицію, абсцесу, флегмони тощо.

Операційна

Під операційну відводять велику (не менше 18-20 м2), світлу кімнату, з гладкими стінами, викрашеними масляною фарбою або обкладеними плиткою, забезпеченою кондиціонером і хорошою вентиляцією. Підлогу операційної покривають плиткою або лінолеумом. Кватирки на вікнах повинні бути закритими металевою сіткою та двома шарами марлі. Із обладнання в операційній знаходиться операційний стіл, безтіньова лампа, пересувна лампарефлектор, великий стіл для стерильного інструментарію, пересувний столик для інструментарію та матеріалу, столик для медикаментів, стерильні бікси з матеріалом на підставках, наркозний столик, портативний наркозний апарат, бактерицидні випромінювальні лампи, набір медикаментозних засобів (спирт, антисептичні розчини, антибіотики тощо). Для нормальної роботи операційної слід мати невелику передопераційну, в якій встановлюють рукомийники, сухожарову шафу, ножиці для нігтів, пісочний годинник, щітки для миття рук, корнцанг у банці з трійним розчином і т. ін.

Поблизу операційної необхідно мати матеріальну кімнату для зберігання інструментарію, перев’язувального матеріалу, медикаментів і т. ін., а також стерилізаційну з сучасними сухожаровими шафами, паровими електричними автоклавами.

акушерські пункти. При формуванні мережі ФАПів враховують чисельність населення в конкретному поселенні, а також відстань від нього до пунктового села. Згідно з діючими нормативами, ФАПи можна організовувати в селах, що знаходяться на відстані 6 км і більше від пунктового села з населенням менше 300 чоловік, а також на відстані не менше 2 км від пунктового села з чисельністю населення 700 і більше жителів. В окремих випадках фельдшер може замінити лікаря в здоровпункті, амбулаторії, тимчасово завідувати сільською лікарською дільницею. При невеликих лікарнях фельдшер може здійснювати чергування в лікарні, приймальному відділенні.

В умовах фельдшерсько-акушерського пункту всю хірургічну роботу виконують в одній кімнаті. Тут поміщають стіл з інструментами, перев’язувальним матеріалом і медикаментами. На перев’язувальному столі повинно бути завжди достатня кількість стерильних інструментів (10-15 пінцетів, 5-10 кровоспинних затискачів, 2-4 пари ножиців, 2-3 скальпелі, 2-3 шпателі). В міру забруднення інструментів їх дезінфікують, миють і знову стерилізують.

У цій же кімнаті поміщають кушетку для огляду хворих, яку відгороджують ширмою. У кімнаті повинно бути відро і таз для брудних пов’язок, умивальник для миття рук.

Обов’язкифельдшера

Основним завданням роботи фельдшера і акушерки є: здійснення лікуваль-

но-профілактичної допомоги населенню, проведення амбулаторного прийому, надання допомоги хворим вдома, виконувати призначення лікарів, своєчасне надання першої медичної допомоги, діагностика хірургічних захворювань або припущення про їх наявність та направлення таких хворих у лікарню. Фельдшер і акушерка повинні швидко та кваліфіковано надавати першу медичну допомогу потерпілим з ушкодженнями та своєчасно організовувати транспортування таких хворих у лікувальний заклад. Поряд із цим, фельдшер і акушер-

ка приймають участь у диспансеризації хворих на хронічні захворювання, направляють на операцію диспансерних хворих із грижами, варикозним розширенням вен, захворюваннями артерій кінцівок, а також хворих із пухлинами різних локалізацій. Організовують огляди та консультації при планових виїздах лікарів на дільниці, а також експертизу тимчасової втрати працездатності. Під керівництвом лікаря, а в окремих випадках і самостійно, фельдшер і акушерка має право виконувати такі маніпуляції та операції: видалення сторонніх тіл із м’яких тканин, перев’язку кровоточивої судини, первинну обробку і накладання шкірних швів на рану, розкриття поверхневих гнійників (підшкірного панарицію, абсцесу, тощо). Фельдшер і акушерка мають право пунктувати вени, брати з них кров для досліджень; вводити лікарські засоби підшкірно, внутрішньом’язово, внутрішньовенно; вправляти нескладні вивихи, накладати гіпсові пов’язки; проводити місцеву анестезію за допомогою хлоретилу, змазування розчином новокаїну, лідокаїну та їх введення. Вони

повинні володіти методикою тампонади при носових, маткових кровотечах, уміти провести катетеризацію м’яким катетером сечового міхура, промити шлунок, виконати будь-яку клізму (очисну, сифонну), надати невідкладну медичну допомогу при нещасних випадках (травмі, отруєнні, утопленні, асфіксії і т. ін.); володіти прийомами реанімації, закритого масажу серця і штучного дихання. Фельдшер і акушерка під безпосереднім керівництвом лікаря можуть асистувати на операціях, переливати кров та її компоненти, проводити нескладні види наркозу (інгаляційний, внутрішньовенний). Фельдшер і акушерка можуть виконувати обов’язки операційної сестри, анестезистки, маніпуляційної сестри тощо.

Особлива відповідальність покладається на фельдшера й акушерку ФАПу з профілактики захворюваності, травматизму. Вони повинні аналізувати причини їх виникнення. Крім цього, фельдшер і акушерка проводять санітарноосвітню роботу. З огляду на це вони повинні володіти знаннями з основних питань хірургії, невідкладної допомоги при захворюваннях і травмах, їх лікування та профілактики.

1.10.3. ОРГАНІЗАЦІЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНОЇ ДОПОМОГИ

Порядокприйомухворихіпроведенняневідкладнихіплановихоперацій

У хірургічних відділеннях поліклінік, амбулаторій і диспансерів здійснюють обстеження і лікування хворих , які не потребують госпіталізації.

Хірурги поліклініки проводять амбулаторний прийом, обстежують хворих, встановлюють діагноз захворювання, виконують невеликі операції, пере- в’язки, обслуговують хворих вдома, проводять консультації та консервативне лікування. Хворих, які потребують великих і складних оперативних втручань, направляють у хірургічні відділення лікарень. Із невідкладних хірургічних втручань і маніпуляцій у хірургічному кабінеті (відділенні) поліклініки виконують: первинну хірургічну обробку невеликих ран кінцівок і тулуба (при відсутності травмпунктів), зупинку кровотечі з поверхневих судин, вправлення свіжих неускладнених вивихів кісток, розкриття невеликих гнійників (панарицію, абсцесу, фурункула), новокаїнові блокади, імунізацію хворих проти правця та ін. У плановому порядку в поліклініці проводять: видалення невеликих доброякісних пухлин шкіри і підшкірної жирової клітковини (атероми, ліпоми тощо, крім пігментованих невусів і гемангіом); пункцію синовіальних сумок, пункцію суглобів, видалення врослого нігтя, лігатур і т. ін. Усі видалені при операціях патологічні тканини направляють для гістологічного, а отриманий ексудат – для бактеріологічного і цитологічного досліджень. Крім оперативного та консервативного лікування, в тому числі доліковування і реабілітації виписаних із стаціонару хворих, хірург поліклініки направляє їх на лікування

й обстеження у хірургічні стаціонари лікарень. При наявності гострого хірургічного захворювання внутрішніх органів (гострого апендициту, холециститу, проривної виразки шлунка та ін.) хірург, фельдшер або медична сестра викликає машину швидкої допомоги. В обов’язки працівників хірургічного кабінету поліклініки входить: експертиза тимчасової непрацездатності хворих; медичний огляд тих, хто влаштовується на роботу, навчання; проведення консультацій в інших кабінетах поліклініки або вдома та ін.

Основним медичним документом у поліклініці є індивідуальна карта амбулаторного хворого. Паспортні дані в карту записує медична сестра, дані медичного огляду – лікар або фельдшер. Ця карта є єдиною для всіх спеціалістів поліклініки і передається в той кабінет, куди направляється хворий. У карту записують результати спеціальних методів дослідження (ЕКГ, ендоскопії, рентгенологічного, лабораторного тощо), результати консультацій, виписки із стаціонару, протоколи операцій і т. ін.

Крім амбулаторної карти, ведеться декілька реєстраційних журналів: розхід перев’язувального матеріалу, спирту, медикаментозних засобів тощо.

Слід зазначити, що за останні роки хірургічна діяльність у поліклінічних умовах значно активізувалась, розширився об’єм оперативних втручань. При багатьох поліклініках створені денні стаціонари, які дають змогу ефективніше оздоровлювати хворих із більш складними хірургічними захворюваннями і травмами в амбулаторних умовах, що зменшує економічні затрати та дозволяє знизити рівень післяопераційних ускладнень.

1.10.4. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ

Важливою складовою діяльності фельдшера й акушерки є профілактика хірургічних захворювань та здійснення диспансеризації населення. Основною метою диспансеризації є активне виявлення, планове оздоровлення та реабілітація хірургічних хворих.

Диспансеризацію і реабілітацію хірургічних хворих здійснюють за допомогою лікувально-профілактичних, санітарно-гігієнічних та соціально-економіч- них заходів.

Засобидиспансеризації

Головними засобами диспансеризації є: 1) огляд та обстеження хворих і здорових; 2) взяття на облік та систематичне спостереження; 3) лікування та реабілітація хворих; 4) рекомендації з працевлаштування; 5) виявлення шкідливих факторів у розвитку захворювань; 6) активна постановка питань перед адміністрацією про створення нормальних умов праці і життя; 7) проведення лікувально-оздоровчих заходів із використанням санаторіїв, баз відпочинку, лікувальної фізкультури, раціонального режиму життя.

Групидиспансеризаціїхірургічниххворих

На основі всебічного обстеження виділяють три групи населення: Д-І – здорові; Д-ІІ – практично здорові (особи, у яких захворювання не загострювалося протягом декількох років); Д-ІІІ – хворі.

Диспансерному спостереженню підлягають хворі Д-ІІІ з такими хірургічни-

ми захворюваннями: 1) грижами; 2) хронічним апендицитом; 3) ускладненою виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки (кальозні, пенетруючі виразки, пілоростеноз і т. ін.); 4) гемороєм; 5) випаданням прямої кишки; 6) облітеруючими захворюваннями артерій; 7) варикозним розширенням вен; 8) трофічними виразками; 9) хронічним тромбофлебітом; 10) хворі після великих операцій на грудній, черевній порожнинах і т. ін.

Диспансерному спостереженню підлягають допризовники з хірургічними захворюваннями, з приводу яких необхідно провести оздоровлення в короткі терміни, до призову у військо.

Усі хворі з пограничними захворюваннями знаходяться на диспансерному обліку у терапевтів (хронічним холециститом, панкреатитом, захворюваннями легень нетуберкульозної етіології та ін.).

Інваліди Великої Вітчизняної війни, особи, що потерпіли від аварії на Чорнобильській АЕС, онкологічні хворі (включаючи осіб із передпухлинними захворюваннями), а також хворі на кістково-суглобовий туберкульоз, підлягають диспансерному спостереженню в спеціальних лікувально-профілактичних закладах (шпиталь для інвалідів Великої Вітчизняної війни, радіаційний, онкологічний, туберкульозний диспансер і т. ін.), куди вони повинні направлятись для активного лікування і реабілітації. При відсутності таких спеціалізованих ліку- вально-профілактичних закладів всі хворі з хірургічною патологією знаходяться під диспансерним наглядом у хірурга амбулаторії або регіонарної поліклініки.

Відбір хворих для диспансерного спостереження проводять лікарі за активною участю фельдшера та акушерки. Періодичність оглядів хворих, які знаходяться на диспансерному обліку – один раз на шість місяців. Хворі з судинною патологією, крім варикозного розширення вен, повинні оглядатися один раз у 2-3 місяці. Хворі з варикозним розширенням вен, одиничними поліпами товстої кишки, а також хворі, оперовані з приводу одиничних тубулярних аденом, – один раз у рік Здійснюючи плановий патронаж, фельдшер, акушерка повинні налагодити тісний контакт із хворим, уміти давати оцінку його стану здоров’я, проводити спостереження за перебігом хвороби, виконувати лікарські призначення, своєчасно направляти хворих на активне (оперативне) лікування тощо. При проведенні диспансеризації вони повинні приділяти велику увагу проведенню санітарно-освітньої та профілактичної роботи.

Тривалість диспансерного спостереження за хірургічними хворими залежить від ефективності проведення лікувально-профілактичних заходів, характеру перебігу та прогнозу захворювання.

Для оцінки результатів диспансеризації та стану кожного хворого запов-

нюється індивідуальна карта амбулаторного хворого (форма № 25), яка позначається літерою “Д” (диспансеризація). Крім того, на кожного диспансер-

ного хворого заповнюється контрольна карта диспансерного спостереження, куди періодично (не менше 2 разів на рік) вносяться дані, на основі яких готують етапний епікриз або заключення.

Показникиефективностідиспансеризації

Головними показниками ефективності диспансеризації є: 1) дані про оздо-

ровлення вперше виявлених хворих і тих, що знаходяться тривалий час на диспансерному обліку; 2) дані про перебіг захворювання (одужання, покращення, погіршення, без змін, летальність); 3) кількість випадків і днів непрацездат-

ності, виходів на інвалідність. У випадку повного одужання хворий знімається з диспансерного обліку. Слід відмітити, що своєчасна, якісна, раціональна і планомірна диспансеризація має важливе значення в лікуванні хворих: змен-

шуються затрати на оздоровлення, зменшується кількість випадків тривалої непрацездатності та виходу на групу інвалідності, знижується летальність від хірургічних захворювань.

1.11. МЕДИЧНА ЕТИКА І ДЕОНТОЛОГІЯ

Важливе значення в роботі фельдшера й акушерки займає медична етика і деонтологія.

1.11.1. МЕДИЧНА ЕТИКА

Медична етика – це відображення головних принципів моралі та гуманного ставлення медичного працівника до хворого. Вона встановлює і регулює норми моральної поведінки не тільки з хворими, але й з їх родичами, співпрацівниками, від розуміння і підтримки яких досить часто залежить доля хворого. Під впливом тривалої хвороби часто хворі стають легко збудливими, вразливими, іноді висловлюють несправедливі претензії, гостріше реагують на обставини зовнішнього середовища і прояви своєї хвороби. У цих умовах виключно важливого значення набуває вміння медичного персоналу проявляти максимум уваги, милосердя, чуйності і співчуття до хворої людини. У спілкуванні з хворим медичний працівник повинен виявити тактовність, ввічливість, щире бажання допомогти хворому у його стражданнях і переживаннях словом і майстерністю своєї професіональної справи. Великий медик стародавньої Греції Гіппократ говорив так: “Хворого потрібно надихнути по-товариськи веселим, ввічливим словом. За необхідності суворо і твердо відхилити його вимоги, в іншому випадку оточити хворого любов’ю і розвагою”. Хворий чекає від медичного працівника (фельдшера, акушерки) теплого, ласкавого, підбадьорюючого слова. Воно може стати справжніми ліками, здатними сприятливо впливати на захисні сили людського організму. Необережне слово може не тільки образити хворого, але й серйозно ускладнити перебіг хворобливого процесу. Цими настановами повинен керуватись кожний медичний працівник. Загальнолюдські риси – ввічливість, тактовність, співчуття і самопожертвування – повинні бути притаманними не тільки високоінтелегентній людині, а і кожному медичному працівнику, якому хвора людина довіряє найдорожче – це своє здоров’я і життя. Особливістю медичної етики є те, що вона визначає специфіку професійної діяльності медичних працівників і їх особливе становище у суспільстві. Споконвіків емблемою медичного працівника вважають змію

– символ здоров’я і мудрості. Ця емблема точно і об’єктивно відображає суть професії медика. Поряд з нею існує не менш відомий заповіт медичного працівника, який залишив відомий голландський лікар-хірург і громадський діяч Ніколаас ван Тульп-Тульпіус (1599-1674) і який теж відображає суть діяльності медичного працівника – це запалена свічка “Allis inserviendo i pse consumor” (“Світячи іншим, згораю сам”). Історія медицини знає немало випадків самопожертви діячів науки, простих лікарів, студентів, які задля добра людей віддавали своє майно, здоров’я, кров і навіть життя.