Загальна хірургія

Під час пальпації нирок слід, насамперед, виключити їх збільшення і рухомість. Хворі з рухомою (блукаючою) ниркою нерідко помилково потрапляють у хірургічне відділення з приводу гострого апендициту або печінкової коліки.

При пальпації за ходом сечовода можна виявити різку болючість у разі наявності в ньому конкременту (каменя) або його запалення.

При затримці сечі сечовий міхур збільшується і може пальпуватися у вигляді болючого балоноподібного утворення, що досягає до пупка.

Збільшений сечовий міхур іноді помилково вважають за пухлину черевної порожнини, кісту або заворот кишок. Тому в осіб з гострими хірургічними захворюваннями черевної порожнини, яких приймають у відділення із затримкою сечі, необхідно обов’язково виконувати катетеризацію сечового міхура.

Визначення стану передміхурової залози, сім’яних пухирців і задньої стінки сечового міхура проводять за допомогою ректального (через пряму кишку) дослідження.

При огляді і пальпації калитки звертають увагу на її форму, еластичність шкіри, набряклість, наявність яєчок, їх величину, контури. Далі обстежують придатки яєчка, їх величину, стан сім’яного канатика і його вен.

Спеціальні методи дослідження (цистоскопія, хромоцистоскопія, екскреторна урографія) використовують за показаннями при захворюваннях і ушкодженнях сечовидільної системи.

Нервова система. При обстеженні нервової системи необхідно звернути увагу на ступінь розвитку інтелекту і відповідність його освіті, з’ясувати характер сну та ін. Дослідження стану нервової системи необхідно проводити особливо тоді, коли є підозра, що ураження її симулюють хірургічні захворювання. Наприклад гострий біль у черевній порожнині може виникати при субарахноїдальному крововиливі, мієлітах і менінгомієлітах, пухлинах і сифілітичному ураженні спинного мозку, при гострій формі розсіяного склерозу.

При неврологічному дослідженні передусім звертають увагу на форму і реакцію зіниць на світло. Відсутність реакції на світло при збереженні реакції на акомодацію характерно для сифілісу нервової системи (симптом АргайлаРобертсона). Потім здійснюють дослідження сухожильних рефлексів, чутливості, визначають об’єм активних рухів кінцівок і т. ін. При гострих хірургічних захворюваннях може спостерігатися гіперестезія (підвищена чутливість) і зниження шкірних рефлексів черевної стінки.

Патологічні рефлекси, мозкові симптоми, зміни об’єму рухів і тонусу м’язів кінцівок, сухожильних та черевних рефлексів свідчать про захворювання нервової системи. Такі хворі підлягають обстеженню і лікуванню у невропатолога.

Опорно-руховий апарат. При обстеженні кінцівок звертають увагу на їх положення, наявність деформації, чи немає патологічної установки, вкорочення (справжнього, позірного), чи немає збліднення, посиніння, охолодження кінцівок.

Під час огляду вдається виявити незвичайне положення кінцівки, характерне для перелому або вивиху. При пальпації, яку слід робити дуже обережно, встановлюють наявність локальної болючості і патологічної рухомості.

Обов’язково вимірюють довжину й об’єм кінцівки та її окремих частин (стегна, плеча). Для порівняння проводять вимірювання не тільки ушкодженої, але й здорової кінцівки. Виявляють об’єм активних і пасивних рухів у суглобах. Для з’ясування змін у кульшовому суглобі визначають так звану лінію Розе- ра-Нелатона, що з’єднує сідничний бугор і передню верхню ость клубової кістки. У нормі на цій лінії розміщений великий вертлюг стегнової кістки. При вивихах і переломах шийки стегна великий вертлюг зміщується вгору.

При цьому слід звернути увагу на форму, контури суглоба, зміну кольору шкіри (почервоніння, блідість), збільшення об’єму суглоба, що може свідчити про артрит.

Оцінюючи стан опорно-рухового апарату, слід звернути увагу на стан хребта, наявність його викривлень. Напруження м’язів спини може бути однією з ознак туберкульозу хребта (ознака Корнева). Різке випинання окремих остистих відростків, болючість їх при обмацуванні, натисканні, постукуванні свідчить про остеохондроз, який може викликати біль у животі, грудній клітці, кінцівках.

Ендокринна система. Важливий вплив на загальний стан хірургічного хворого мають залози внутрішньої секреції, які продукують і виділяють у кров гормони, що впливають на функцію органів і систем організму в цілому. Слід зазначити, що цю функцію ендокринна система виконує в тісному взаємозв’язку з центральною нервовою системою (ЦНС), тому правильніше говорити, мабуть, про нейроендокринну систему організму. Ендокринна функція організму в цілому підтримує постійність внутрішнього середовища, що забезпечує нормальний перебіг фізіологічних процесів. При порушенні функції ендокринної системи виникають різні патологічні стани. Так, при гіпофункції щитоподібної залози, якщо захворювання виникло у ранньому дитинстві або є уродженим, розвивається кретинізм, що характеризується розумовою відсталістю, затримкою росту, інколи глухонімотою. У дорослих людей розвивається слизовий набряк шкіри (мікседема). Поряд із цим при гіпотиреозі спостерігається затримка розвитку статевих органів, порушення водно-мінерального, білкового і ліпідного обмінів.

При гіперфункції щитоподібної залози (гіпертиреоз) виникає екзофтальм, тахікардія, тремтіння пальців рук, висока збудливість, підвищується теплопродукція, основний обмін. Ці патологічні ознаки в основному зумовлені токсичною дією тироксину, трийодтироніну та кальцитоніну.

Випадання функції прищитоподібних залоз зумовлює розвиток паратиреопривної тетанії, що характеризується підвищенням нервово-м’язової збудливості. У запущених випадках можуть виникати клонічні судоми, які з часом переходять у тонічні. Особливо небезпечний ларингоспазм, який може спричинити асфіксію і смерть. При аденомах або гіперплазіях прищитоподібних залоз розвивається їх гіперфункція. Внаслідок надмірного виділення в кров паратиреїну посилюється утворення і активність остеокластів, які здійснюють резорбцію та розм’якшення кістки і викликають деформацію та переломи кісток скелета. При цьому мінеральні речовини вимиваються з кісткової тканини і відклада-

ються у м’язах та внутрішніх органах (це явище називається переміщенням скелета в м’які тканини).

При туберкульозі надниркових залоз, після тривалого лікування кортикостероїдними препаратами може розвинутись недостатність кіркової речови-

ни надниркових залоз. У таких хворих виникає аддісонова (бронзова) хворо-

ба, що характеризується схудненням, швидкою фізичною і психічною втомлюваністю, артеріальною гіпотензією, прогресуючою гіперпігментацією шкіри.

При гіперфункції надниркових залоз виникає хвороба або синдромом ІценкаКушинга. Під впливом надлишкової кількості гідрокортизону у хворих розвивається ожиріння, обличчя стає місяцеподібним, гіперемійованим, на шкірі живота з’являються синьо-багряні смуги. Внаслідок остеопорозу виникають спонтанні компресійні переломи хребців.

При захворюваннях мозкової речовини надниркових залоз (феохромоцистомі), що супроводжуються надмірним виділенням у кров кортикостероїдів (адреналіну, норадреналіну), спостерігаються напади артеріальної гіпертензії.

При гіпофункції гіпофіза у хворих виникає затримка росту (карликовість,

або гіпофізарний нанізм), млявість, малорухомість, гіпертермія, зниження артеріального тиску, статеві органи залишаються в інфантильному стані. Гіпер-

функція гіпофіза проявляється у вигляді гіпофізарного гігантизму або акроме-

галії. При цьому окремі частини тіла непропорційно збільшуються, риси обличчя також збільшені. Одночасно спостерігається збільшення печінки, селезінки, серця тощо. Такі зміни функцій гіпофіза пов’язані із збільшенням або зменшенням в крові гормону гіпофіза – соматостатину.

При гіпофункції статевих залоз розвивається євнухоїдизм. Зменшення синтезу прогестерону при гормональній недостатності жовтого тіла яєчників у жінок може бути причиною спонтанних абортів. Згасання гормональної активності статевих залоз із віком лежить в основі розвитку клімаксу в жінок і чоловіків. Посилення гонадотропної функції гіпофіза або розвиток гормонально активної пухлини яєчок у хлопчиків та яєчників у дівчаток зумовлюють передчасне статеве дозрівання. У хлопчиків з’являється низький голос, оволосіння лобка, обличчя і т. ін. У дівчаток раніше спостерігаються менструації, збільшення молочних залоз, оволосіння лобка та ін.

Порушення функції ендокринної системи несприятливо впливає на перебіг хірургічних хвороб.

Імунна система. Забезпечує здатність організму відповідати на дію інфекційних і неінфекційних антигенів клітинними та гуморальними реакціями. Ця властивість зумовлена двома видами імуноцитів: Т-лімфоцитами (тимусизалежними), які реагують з антигеном безпосередньо і здійснюють клітинні імунні реакції; В-лімфоцитами, що перетворюються під впливом антигену на плазматичні клітини, які виробляють імуноглобуліни (антитіла), що забезпечують гуморальні імунні реакції. При надходженні антигенних речовин в організм імунна система здійснює розпізнавання антигену та розмноження Т- і В-лімфоцитів,

лу крові (поява молодих форм нейтрофілів, зсув лейкоцитарної формули вліво може свідчити про наявність у хворого запального процесу), гематокрит, кількість тромбоцитів, стан антизгортальної системи крові, швидкість кровотечі та час згортання крові.

У кожного хворого визначають групу крові і резус-фактор, незалежно від того, проводились ці дослідження раніше чи ні.

Для визначення рівнів білірубіну, залишкового азоту, креатиніну, електролітів, показників кислотно-лужної рівноваги тощо призначають біохімічний аналіз крові.

При проведенні загального аналізу сечі звертають увагу на її питому вагу, колір, реакцію (кислу, лужну), наявність білка, цукру, циліндрів, клітинних елементів. Так, глюкозурія може свідчити про цукровий діабет. Мікроскопічне дослідження сечі допомагає в діагностиці пієлонефриту (наявність лейкоцитів, епітелію), ниркової коліки (наявність еритроцитів).

Для визначення деяких субстанцій (креатинін, кортикостероїди, електроліти та ін.) досліджують добовий діурез сечі.

Кров і сечу досліджують не лише з метою встановлення діагнозу, але й у процесі лікування, що дає можливість стежити за його ефективністю.

Важливе значення мають імунологічні дослідження: кількість Т- і В-лімфо- цитів, рівень імуноглобулінів (Ig A, Ig M, Ig G і т. ін.), рівень лізоциму, комплементу та інших факторів.

У хірургічних хворих проводять і мікробіологічне дослідження – виділення мікроорганізмів з ексудату, гною, крові, сечі, харкотиння, визначення їх вірулентності і чутливості до антибактеріальних препаратів.

Для уточнення діагнозу, особливо в онкологічних хворих, проводять біопсію – прижиттєве взяття певних ділянок тканин для гістологічного дослідження. Матеріалом для цього дослідження служать пунктати, шматочки тканин, взятих під час операцій, ендоскопічних досліджень; мазки з поверхні пухлин, осади рідин, отриманих із плевральної або черевної порожнини.

Часто у хірургічних хворих доводиться вдаватись до додаткових, іноді складних методів дослідження. До них належать аналіз шлункового соку, дуоденального вмісту, визначення гормонів у крові та ін.

Важливу роль у діагностиці хірургічної патології мають інструментальні та апаратні методи дослідження. Серед них на першому місці термометрія та вимірювання артеріального тиску. Поряд із вимірюванням температури тіла під пахвою у хірургічних хворих, особливо із ураженням органів черевної порожнини, часто визначають температуру у прямій кишці. Це має діагностичне значення при гострих запальних процесах у черевній порожнині (гострому апендициті, перитоніті, запаленні яєчників і маткових труб).

У хворих, які перебувають у тяжкому стані, особливо шоковому, вимірюють венозний тиск (ВТ) шляхом пункції периферичних вен на руках і шиї або шляхом введення у центральні вени тонкого катетера, який з’єднують із водя-

2 1 6 Загальна хірургія

ним манометром (апаратом Вальдмана). Нормальним тиском у периферійних венах вважають 80-120 мм вод. ст.

Рентгенологічне обстеження. У хірургічній практиці частіше використовують рентгеноскопію, за допомогою якої можна визначити розміри і конфігурацію органів, виявити ділянки ущільнення в легенях, контури пухлин. За допомогою рентгенографії можна отримати графічне зображення органів і різних змін у них на плівці. Для дослідження порожнистих органів проводять їх контрастування (шлунок, кишечник, жовчний міхур, ниркові миски, сечовий міхур). Дослідження жовчного міхура (холецистографію) виконують за допомогою йодовмісних контрастних речовин, які вводять всередину (білітраст, холевід, йодогност) або внутрішньовенно (білігност). Рентгенологічне дослідження ниркових мисок проводять за допомогою урографіну (пієлографія). Рентгеноконтрастне дослідження дихальних шляхів (бронхографію) – шляхом спеціального заповнення бронхів йодоліполом. Дослідження судин (ангіографію) здійснюють за допомогою кардіотраста серця – за допомогою рентгенокімографії, нерідко використовують пошарову томографію, комп’ютерну томографію.

Ендоскопія. Ендоскопію – огляд внутрішньої поверхні порожнистих органів, проводять за допомогою ендоскопів (фіброгастроскопа, дуоденоскопа, холедохоскопа тощо). Її застосовують для дослідження стравоходу (езофагоскопія), шлунка (гастроскопія), дванадцятипалої кишки (дуоденоскопія), прямої і сигмоподібної кишок (ректороманоскопія), трахеї і бронхів (трахеобронхоскопія), черевної порожнини (лапароскопія), сечового міхура (цистоскопія). Під час ендоскопії можна додатково проводити біопсію тканин органа для гістологічного дослідження, виконувати різні оперативні втручання, фотографування і т. ін.

Радіоізотопне дослідження. Радіоізотопне дослідження полягає у внутрішньовенному або пероральному введенні радіоактивних ізотопів (131І – йод, 87Sr – стронцій, 99Тх – пертехнетат натрію). Ці ізотопи мають короткий період піврозпаду і не впливають на організм. Розподіл радіоактивного ізотопу в органах фіксують за допомогою спеціального апарата-індикатора – радіоізотопного сканера.

Ультразвукове дослідження. Ультразвукове сканування, ехолокація, допплерографія ґрунтуються на використанні ультразвукових променів, дозволяють виявити камені у жовчному міхурі та нирках, пухлини, кісти, абсцеси в печінці, селезінці, мозку та ін. Ультразвукове дослідження не шкідливе і за своєю інформативністю перевищує рентгенологічне.

Комп’ютерна томографія. Цей метод грунтується на виявленні і комп’ю- терному зображенні ступеня поглинання рентгенівських променів органами при наявності в них анатомічних змін (пухлин, кіст, абсцесів, каменів, запальних інфільтратів та ін.). Він дозволяє чітко визначити локалізацію патологічного процесу і вибрати найбільш раціональний метод лікування.

Ядерно-магнітно-резонансна томографія. В основі її лежить виявлення ре-

зонансного магнітного випромінювання, яке виникає в органі або в тканинах

під дією спрямованого потужного електромагнітного випромінювання. Інформація фіксується і обробляється на комп’ютері. Метод дозволяє визначити форму, розміри, наявність патологічних утворів (пухлин, кіст, гнійників) з відображенням поперечного та сагітального зрізів тіла.

Формуваннядіагнозу

Після клінічного, лабораторного та інструментального обстежень перед медичним працівником встає найбільш важке та складне завдання – визначен-

ня основного діагнозу, його ускладнень та супутніх захворювань. Основний діагноз встановлюють на основі аналізу клінічних ознак, виявлених у хворого, та патогноманічних симптомів, характерних для тої чи іншої хвороби (болю у правій здухвинній ділянці, нудоти, одноразового блювання, позитивних симптомів Сітковського, Ровзінга, Бартом’є-Міхельсона, характерних для гострого апендициту).

Усі результати обстеження хворого і міркування стосовно діагнозу та лікування фіксуються в основному документі, передбаченому законодавством для стаціонарного хворого – в карті стаціонарного хворого (історія хвороби). Для хворого, який лікується амбулаторно, усі дані заносять у медичну карту ам-

булаторного хворого.

1.13. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД, ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО ОПЕРАЦІЇ

1.13.1. ПОНЯТТЯ ПРО ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Це час (термін) із моменту госпіталізації хворого в хірургічне відділення, встановлення діагнозу, що вимагає хірургічного втручання до виконання операції. Залежно від характеру захворювання, він може тривати від декількох хвилин чи годин (поранення серця, великих судин, гострий апендицит і т. ін.) до декількох днів (пухлини шлунка, зоб, бронхоектатична хвороба, синдром Леріша – оклюзія здухвинних артерій та ін.). Закінчується передопераційний період подачею хворого в операційну.

Метаізавданняпередопераційногоперіоду

Основною метою передопераційного періоду є проведення заходів для зменшення ризику операції і попередження післяопераційних ускладнень.

Основними завданнями передопераційного періоду є: 1) встановлення точного діагнозу; 2) оцінка стану основних органів і систем організму (виявити супутні захворювання); 3) визначення показань, терміновості виконання і характеру операції; 3) підготовка хворого до операції (психологічна, загальносоматична, спеціальна). Увесь передопераційний період поділяють на діагностичний і підготовчий.

Діагностичнийперіод

Під час діагностичного періоду встановлюють точний діагноз, визначають показання, протипоказання до операції, вивчають стан, резервні можливості основних органів та систем організму.

Встановлення точного діагнозу є запорукою успішної операції, визначення її терміновості, об’єму та способу виконання.

Показання до операції. Залежно від характеру, терміну захворювання та стану хворого, показання до операції можуть бути:

1. Життєвими (вітальними), при яких найменша відстрочка операції може призвести до смерті хворого: а) кровотеча, яка не припиняється, при пошкодженнях великих судин, органів, виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки; б) гострі захворювання органів черевної порожнини (апендицит, защемлена грижа, кишкова непрохідність тощо); в) гнійно-запальні захворювання (абсцес, флегмона, гнійний мастит тощо), відстрочення операцій у цих хворих може призвести до розвитку сепсису.

2. Абсолютними, що виникають у хворих, у яких неможливо замінити операцію іншими методами лікування, а її тривале відстрочення може призвести до загрозливого для життя стану. До таких показань відносяться: механічна жовтя-

ниця, стеноз вихідного відділу шлунка, злоякісні пухлини тощо. За цими показаннями операції виконують через декілька днів із моменту госпіталізації хворого.

3. Відносними, що можуть виникати у хворих із тривалими захворюваннями, при яких можна використовувати інші методи лікування. Такі захворювання не становлять загрози для життя хворих (варикозне розширення вен нижніх кінцівок, неускладнені грижі живота, доброякісні пухлини, геморой тощо).

Протипоказання до операції. Залежно від стану хворого, наявності супутніх захворювань можуть виникати абсолютні та відносні протипоказання до операції.

1. До абсолютних протипоказань відносять стан шоку (крім геморагічного, при продовжуючій кровотечі), гостру стадію інфаркту міокарда або порушення мозкового кровобігу (інсульт). Проте, при наявності життєвих показань, питання про виконання тієї чи іншої операції у цієї групи хворих вирішується індивідуально.

2. До відносних протипоказань відносять будь-яке супутнє захворювання, яке може впливати на результат операції. До них відносяться: захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, аритмії, ішемічна хвороба серця тощо); дихальної системи (емфізема легень, бронхіальна астма, дихальна недостатність тощо); печінки (цироз, гострий і хронічний гепатит, печінкова недостатність тощо); нирок (гломерулонефрит, піелонефрит, ниркова недостатність тощо); системи крові ( лейкози, тромбоцитопенії, порушенная згортання крові та ін.), цукровий діабет.

Підготовчийперіоддооперації

Підготовку хворого до операції проводять залежно від характеру захворювання, стану хворого та припустимого об’єму операції. Її здійснює хірург спільно із анестезіологом, терапевтом та іншими спеціалістами. Лікар зобов’я- заний пояснити пацієнту в доступній формі стан його здоров’я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, проінформувати його про прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявність ризику операції для життя і здоров’я та отримати згоду на їх виконання.

Передопераційна підготовка включає комплекс заходів, спрямованих на визначення стану та покращання роботи основних органів і систем, підвищення реактивності організму, зменшення тяжкості перебігу захворювання.

Важливе значення в підготовці хворого до операції має визначення стану серцево-судинної системи. При обстеженні серцево-судинної системи виявляють ті чи інші захворювання (миготливу аритмію, вади серця, гіпертонічну хворобу тощо). У всіх хворих в обов’язковому порядку вимірюють артеріальний тиск (в особливих випадках і венозний тиск), визначають пульс, виконують електрокардіографію, за необхідності ультразвукове дослідження серця та інші обстеження. При наявності змін проводять консультацію кардіолога і призначають коригуючу медикаментозну терапію. Для підготовки серцевосудинної системи призначають серцеві засоби: 1 мл 0,02 % розчину дигоксину або 1 мл 0,02 % розчину целаніду; 0,5-1,0 мл 0,05 % розчину строфантину; 1 мл

0,06 % розчину корглікону на 10-20 мл 20 % розчину глюкози внутрішньовенно. При наявності аритмії призначають хінідин, новокаїнамід, ритмодан, обзидан та інші препарати.

При дослідженні органів дихання в першу чергу виключають гострі запальні захворювання дихальних шляхів (катар верхніх дихальних шляхів, бронхіт, бронхопневмонію). Важливе значення має спірографія та визначення ЖЄЛ (життєвої ємності легень; норма – 3500-4500 мл); проводять проби Штанге

– час затримки дихання на максимальному вдиху (норма – 40-50 с) і Сообразе

– час затримки дихання при максимальному видиху (норма – 15-20 с). Для виявлення захворювань легень важливе значення має флюорографія та рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Усім хворим перед операцією забороняють курити за 2-3 тижні до операції. Хворі з гнійними процесами у легенях (абсцесом, бронхоектатичною хворобою тощо) потребують спеціальної підготовки органів дихання для затихання запального процесу. З цією метою їм проводять санацію трахеобронхіального дерева за допомогою бронхоскопії, інтратрахеального введення антибіотиків, відхаркувальних медикаментозних засобів. Таким хворим здійснюють і загальнозміцнювальну терапію (переливання компонентів крові, вітамінотерапію, посилене харчування), системну і дихальну гімнастику.

При дослідженні шлунково-кишкового тракту велику увагу приділяють стану ротової порожнини: проводять санацію каріозних зубів, запальних процесів ясен, язика. При виявленні якої-небудь патології з боку шлунково-киш- кового тракту (гастриту, виразкової хвороби шлунка чи дванадцятипалої кишки тощо) призначають медикаментозне лікування. У тих випадках, коли операція буде проходити під загальним знеболюванням, необхідно визначити функцію печінки (білірубін, загальний білок, АЛТ, АСТ, лужну фосфатазу тощо). Усі операції, як правило, проводять натщесерце. Хворим уранці не дозволяють вживати їжу. Ввечері, напередодні операції, ставлять очисну клізму. За 30 хв до операції на шлунку його промивають. Перед операцією на товстому кишечнику за 1-2 дні до неї призначають проносне, повторні клізми і спеціальну дієту. Для профілактики післяопераційних ускладнень і пригнічення мікробної флори цим хворим за 3-4 дні до операції призначають левоміцетин, коліміцин та інші антибіотики. При застійних явищах у шлунку (стеноз воротаря) ввечері і вранці його промивають протягом 5-6 днів перед операцією. Для корекції гомеостазу проводять переливання компонентів крові (еритроцитарної маси, плазми, альбуміну тощо), 5 % розчину глюкози з інсуліном 1,5-2 л на добу, електролітів (К, Na, Са). Їжа таких хворих повинна бути висококалорійною, легкозасвоюваною, містити достатню кількість вітамінів.

При дослідженні і підготовці до операції сечовидільної системи в усіх хворих перед операцією проводять загальний аналіз сечі. При наявності змін виконують пробу за Зимницьким, застосовують спеціальні урологічні обстеження