Загальна хірургія

лотою) або вологий – желеподібний (при опіку лугами) струп. Він дуже тонкий, легко збирається у складку.

При глибоких (ІІІ-ІV ступенів) хімічних опіках струп, що утворюється, є щільним і товстим, його неможливо взяти в складку. Він є нерухомим і має вигляд вологого некрозу при опіку лугами, і сухого – при опіку кислотами. Всі види чутливості відсутні. Розрізнити ІІІ-ІV ступені хімічних опіків при першому огляді неможливо. При опіках ІІІ ступеня некротизуються всі шари шкіри, при опіках ІV ступеня настає некроз підлеглих тканин, аж до кісток. Лише через 3-4 тижні, коли відпадає опіковий струп, можна визначити глибину некрозу: якщо відділяється тільки некротизована шкіра – опік ІІІ ступеня, якщо і підлеглі тканини – опік ІV ступеня.

Лікування. При наданні першої медичної допомоги потерпілим із хімічними опіками в перші секунди або хвилини видаляють хімічну речовину з поверхні шкіри. Найефективнішим у цих випадках є промивання струменем води (протягом 10-15 хв). Його слід проводити до зникнення запаху хімічної речовини або до зміни кольору лакмусового папірця, який прикладають до обпеченої поверхні. Після промивання водою нейтралізацію кислоти можна провести 2-4 % розчином соди, а при опіках лугами – 2 % розчином оцтової, лимонної чи борної кислот. Слід пам’ятати, що при опіках негашеним вапном промивання водою не допустиме, оскільки внаслідок хімічної реакції утворюється тепло, яке може спричинити термічний опік. Негашене вапно, що потрапило на шкіру, видаляють механічним шляхом. Для нейтралізації вапна можна робити примочки з 20 % розчином цукру. Після видалення хімічної речовини на обпечену поверхню накладають суху асептичну пов’язку та госпіталізують потерпілого в опікове або хірургічне відділення. Подальше лікування таке ж, як і при термічних опіках. Проте слід пом’ятати, що накладання при хімічних опіках будь-яких жирових пов’язок чи мазей на жировій основі, категорично заборонено.

Радіаційні(променеві) опіки

Променеві опіки виникають внаслідок специфічної дії на тканини великих доз променевої енергії радіоактивних речовин або впливу α -, β -, γ -випроміню- вання. При опромінюванні або іонізації тканин порушуються міжклітинні зв’язки і в організмі утворюються токсичні продукти.

Клініка. При розвитку променевих опіків розрізняють три фази: 1) первинної реакції, що проявляється через декілька хвилин після опромінення, виникає гіперемія шкіри, незначний її набряк, головний біль, нудота, інколи блювання. Такий стан може продовжуватися протягом декількох годин, після чого настає полегшення; 2) скритий період, характеризується “позірним полегшенням” стану потерпілого. Зникають усі місцеві та загальні прояви променевого пошкодження. Він може тривати від декількох годин до декількох тижнів; 3)

період некротичних змін.

при відігріванні набуває синюшного або багрово-червоного забарвлення. Після відігрівання зберігаються тактильна і больова чутливість, активні рухи в пальцях кисті та стопи. Набряк тканин не прогресує. Біль у відморожених ділянках, незважаючи на легкість ураження, може бути від нестерпного до помірно вираженого. Одужання настає на 5-7-ий день хвороби.

Відмороження ІІ ступеня. Характерною ознакою є утворення пухирів із прозорою рідиною, яка, як і при опіках, є близькою за складом до плазми. Пухирі в основному утворюються на 2-ий день після холодового ураження. Дно розкритих пухирів являє собою сосочково-епітеліальний шар шкіри, який, як правило, вкритий фібрином. Регенерація ушкоджених ділянок шкіри при відмороженнях ІІ ступеня відбувається повністю, без утворення грануляцій і рубців, протягом 1-2 тижнів.

Відмороження ІІІ ступеня. Спостерігається некроз усіх шарів шкіри з можливим переходом на підшкірну клітковину. Спочатку утворюються пухирі, наповнені кров’янистим вмістом, шкіра набуває багряно-ціанотичного кольору, на дотик холодна. Після цього формуються некротичні струпи, після відпадання яких утворюються сполучнотканинні рубці. Середній термін лікування становить 35-40 діб.

Відмороження ІV ступеня. Характеризується змертвінням шкіри, прилеглих м’яких тканин і кісток у вигляді муміфікації або гангрени. Уже в перші години знижується температура шкіри, спостерігається виражений набряк тканин. На 2-3-тю добу виникає муміфікація або розвивається волога гангрена відморожених ділянок. До кінця першого тижня формується демаркаційна лінія, яка стає чіткішою наприкінці другого тижня, після чого може бути визначена межа уражених тканин. Слід зазначити, що реактивний набряк тканин при відмороженнях займає значно більшу ділянку, ніж зона

некрозу (рис. 2.3.9). Особливою формою від-

мороження окремих ділянок

Примороження

Примороження (холодовий нейроваскуліт) виникає при повторних легких відмороженнях (І ступеня). Уражаються в основному відкриті частини обличчя (кінчик носа, вуха, повіки), кисті, пальці стопи (при тісному взутті). При приморожені шкіра стає синюшною, часом червоного кольору, з пониженою чутливістю і холодною на дотик. Набряк тканин в основному відсутній.

“Траншейна”стопа

Це ураження виникає у людей, які довгий час перебувають на холоді в мокрому взутті. Захворювання починається з поступової втрати температурної чутливості в ділянці пальців, потім переходить на підошву і тильну поверхню стопи. Розвитку “траншейної” стопи сприяє не лише довга дія вологого холоду, але і повторне зігрівання стопи та знову дія холоду. Дія повторного зігрівання й охолодження призводить до розладів кровообігу, порушення трофіки, нервової чутливості, внаслідок чого розвивається блідість, нечутливість і набряк стопи. Хворі не можуть знову одягнути зняте взуття. Часто спостерігаються пухирі або виражений набряк стопи. У тяжких випадках виникає тотальний некроз стопи, що перебігає за типом вологої гангрени.

Лікуваннявідморожень

Основними завданнями під час надавання першої допомоги при відморо-

женнях є: зігрівання кінцівки, відновлення температури тканин до нормальних цифр і попередження розвитку інфекції.

Відморожені ділянки тіла розтирають спиртом, горілкою, чистою сухою тканиною, струменем зігрітого повітря.

Не можна розтирати відморожену ділянку тіла снігом, оскільки він ще більше охолоджує шкіру, може містити крупинки льоду, що пошкоджують тканини – виникає велика небезпека інфікування уражених ділянок.

У тяжких випадках відмороженні ділянки тіла (кінцівки) зігрівають у ванні. Спочатку вода повинна бути кімнатної температури, через 20-30 хв її підвищують на 5 оС і лише поступово протягом 1-2 години доводять до температури (39-40 оС). Забороняється зігрівати відморожені ділянки тіла (кінцівки) зразу у гарячій воді, біля плити, вогнища, це може спричинити тромбування судин та некроз тканин. Одночасно із зігріванням проводять легкий масаж ураженої ділянки прогладжуванням від периферії до центру, аж до потепління та почервоніння кінцівки. Хворим призначають ліжковий режим із підвищеним положенням кінцівки, проводять тепле закутування і дають гаряче пиття.

Поступове зігрівання не порушує структури охолоджених тканин, у потерпілих спостерігають менше виражену інтоксикацію. При повільному зігріванні та подальшому проведенні лікування, навіть якщо не вдається уникнути некрозу тканин, він, як правило, є сухим, а при швидкому, активному зігріванні може стати вологим. Крім цього, при швидкому зігріванні підсилюється больовий синдром, виникає виражена інтоксикація організму.

Зігріту ділянку тіла або кінцівку слід висушити, обтерти спиртом або горілкою, накласти чисту (краще стерильну) пов’язку з товстим шаром вати і укласти (кінцівку) на шину. При відмороженнях ІІ, ІІІ, ІV ступенях потерпілому необхідно ввести профілактичну дозу протиправцевої сироватки й анатоксин.

Під час подальшого лікування потерпілих із відмороженнями проводять заходи, спрямовані на відновлення кровобігу в уражених ділянках, лікування місцевого процесу, профілактику інфекційних ускладнень. Хворим призначають спазмолітики (но-шпу, спазмоверин, баралгін або спасфон тощо).

Для зняття спазму периферійних судин та покращання мікроциркуляції в кінцівках внутрішньоартеріально вводять суміш із 10 мл 0,25 % розчину новокаїну, 2 мл папаверину, 2 мл 1 % розчину нікотинової кислоти і 10 тис. ОД гепарину. Вказану суміш переважно застосовують у реактивний період (протягом перших 5 діб після травми).

Для профілактики тромбозів призначають антикоагулянти. Добова доза антикоагулянтів (гепарину) становить 30-40 тис. ОД, можна вводити кальципарин, фраксипарин, фрагмин, клексан. Крім цього, призначають вітаміни групи В, С та антибіотики широкого спектра дії.

При наявності змертвіння проводять некротомію, ампутацію відмороженого сегмента, при необхідності – автодермопластику, реконструктивні операції.

Загальнепереохолодження(замерзання)

Для його виникнення має значення вологість, швидкість вітру, температура повітря та стан людини.

Дія низької температури на організм може призвести до зниження температури тіла та розвитку патологічного стану – гіпотермії (замерзання).

Клініка. У розвитку замерзання виділяють дві стадії. Спочатку, незважаючи на низьку температуру навколишнього середовища, температура тіла не знижується, а тримається на відповідному рівні. Цей період охолодження називається стадією компенсації. У ній спрацьовують механізми фізичної терморегуляції, спрямовані на обмеження тепловіддачі. Це здійснюється завдяки рефлекторному спазму судин шкіри, зменшенню потовиділення та покращенню обміну речовин. За умови тривалого або інтенсивного впливу холоду механізми терморегуляції перенапружуються, температура тіла знижується і настає друга стадія охолодження – стадія декомпенсації. У ній знижується температура тіла, пригнічуються життєво важливі функції організму. Смерть настає від зупинки серця та гіпоксії мозку.

При загальному замерзанні у потерпілого розвивається слабість, адинамія, сонливість, запаморочення, дихання стає поверхневим, виникає брадикардія, знижується артеріальний тиск (90-80 мм рт.ст.) і температура тіла.

При подальшому замерзанні та зниженні температури тіла нижче 25 °С поступово перестають функціонувати всі органи і системи. У разі зниження температури тіла нижче 20 °С повернути потерпілого до життя неможливо.

Лікування. При загальному переохолодженні в першу чергу необхідно захистити потерпілого від подальшого охолодження. Його поміщають у тепле приміщення, міняють мокрий одяг, дають гарячого чаю, їжу, алкоголь. Найк-

ращим засобом зігрівання потерпілого є ванна, початкова температура якої 36 °С і поступово, протягом 15-20 хв, підвищується до 40-41 °С. На такому рівні температуру води підтримують до повного зігрівання хворого. Поряд із цим, потерпілому вводять внутрішньовенно підігріті до 36 °С такі розчини: 40-50 мл 40 % глюкози, 5-10 мл 10 % розчину хлориду кальцію, 400 мл реополіглюкіну, перфторану та ін. Ефективність проведених заходів оцінюється за відновленням дихання, покращанням діяльності серцево-судинної системи (пульс, артеріальний тиск), підвищенням температури тіла, відновленням функцій нирок і т. ін.

2.3.3. ЕЛЕКТРОТРАВМА

Поняттяпроелектротравму

Електротравма – це пошкодження органів і тканин, яке виникає внаслідок дії на них електричного струму великої сили та напруги і характеризується ураженням нервової системи (судоми, втрата свідомості), порушеннями сер- цево-судинної діяльності, дихання і поєднується з глибокими опіками. Ураження організму виникає внаслідок електрохімічної дії електричного струму на тканини та утворення тепла. Під впливом електричного струму в організмі відбувається зміна концентрації іонів і поляризації молекул у клітинах, при цьому внутрішньоклітинні білки перетворюються в гель з утворенням коагуляційного некрозу. Поряд із цим, у судинах виникає агрегація клітин крові: еритроцитів, тромбоцитів і лейкоцитів, що зумовлює тромбоз дрібних кровоносних судин, порушення мікроциркуляції та ураження внутрішніх органів. Дія струму, згідно із законом Джоуля, залежить від опору тканин, тривалості контакту з провідником, напруги та величини струму. Найбільш виражені ураження спостерігаються у м’язах та кровоносних судинах. Зміни в тканинах виникають при дії електричного струму напругою 24 В (сила струму 0,1 А) і вище. Сила струму в 0,5 А є смертельною. Найбільш небезпечними шляхами проходження електричного струму є верхня петля: “рука -рука”, “рукаголова”, а також повна петля – “дві руки-дві ноги”.

Клінікаідіагностика

Під дією електричного струму великої напруги в організмі виникають загальні зміни, що характеризуються порушенням роботи в першу чергу серцевого м’яза, центральної нервової системи та дихання і проявляється фібриляцією шлуночків серця, втратою свідомості, судомами м’язів та зупинкою дихання. Слід пам’ятати, що електричний струм може зумовити зупинку серцевої діяльності не тільки під час його дії, але і після травми, через декілька годин і навіть днів.

Залежно від тяжкості ураження розрізняють чотири ступені електротравми: 1-й ступінь – судомні скорочення м’язів тулуба без втрати свідомості; 2-й

ступінь – судомні скорочення м’язів із втратою свідомості; 3-й ступінь – судомні скорочення м’язів із втратою свідомості та порушенням серцевої діяльності або дихання; 4-й ступінь – клінічна смерть. Причинами смерті можуть бути: первинний параліч серця, дихання; ураження головних структур мозку (довгастого мозку, ЦНС). Найбільш тяжкі місцеві ураження тканин спостерігають у місцях входу і виходу електричного струму, де розвивається коагуляційний некроз “знаки струму”. Пошкодження тканин подібне до опіків ІІІБІV ступенів. Рана має кратероподібну форму з сіро-жовтими краями, інколи дном її є кістки. Характерною особливістю електричних опіків є їх повна неболючість внаслідок ураження нервових закінчень. Другою особливістю електроопіків є прогресування некрозу, який швидко поширюється на підлеглі тканини. Внаслідок тромбозу кровоносних судин ураження поширюється на м’я- зи, кістки тощо. При ураженні великих судин може розвинутись гангрена кінцівки або інших частин тіла.

При ураженні блискавкою, яка являє собою електричний атмосферний розряд до 2000 ампер, 1000 000 вольт, 5000 джоулів з розгрузком 0,0001 секунди, у потерпілих спостерігаються шок, явища струсу головного мозку. Потім виникає сонливість, загальмованість, головний біль, розлади зору, слуху, серце- во-судинної, дихальної систем і т. ін. На тілі потерпілого залишаються фігури блискавки – деревоподібні світло-рожеві розгалуження на шкірі, що виникли внаслідок розширення судинних капілярів шкіри.

Лікуванняелектротравми

При наданні першої допомоги ураженому електричним струмом в першу чергу необхідно звільнити його від дії струму, провести реанімаційні заходи, якщо в цьому є необхідність, накласти асептичну пов’язку на місце електроопіку.

При звільненні потерпілого від дії електричного струму слід пам’ятати, що дотик до його тіла може призвести до ураження струмом. Звільнити потерпілого від дії струму можна, вимкнувши вимикач, рубильник, запобіжник; перерубати електричний дріт сокирою або лопатою з сухою дерев’яною ручкою; відкинути дріт палицею, дошкою; відтягнути потерпілого, взявши його за край одягу.

Якщо потерпілий знаходиться в непритомному стані, слід терміново розпочати реанімаційні заходи. Враховуючи те, що при електротравмі зупинка серця настає в результаті фібриляції шлуночків, то серцево-легеневу реанімацію розпочинають з дефібриляції. Потерпілого кладуть на спину і проводять механічну дефібриляцію, наносячи удар кулаком у ділянку середньої третини груднини зліва з подальшою штучною вентиляцією легень (ШВЛ) за методом “рот до рота” (16-20 за 1 хв) і проведенням закритого масажу серця. Першу допомогу при зупинці серцевої діяльності необхідно проводити якомога раніше, в перші 5 хв, коли ще живі клітини головного мозку. Якщо потерпілий не

проявляє ознак життя, реанімацію слід проводити до появи трупних плям. У народі існує думка про те, що оживити потерпілого від пошкодження електричним струмом або блискавкою можна, закопавши його в землю. Однак цей захід немає ніякого наукового обгрунтування, а сама процедура є шкідливою, оскільки зумовлює асфіксію, охолодження тіла та втрату часу. Після проведення реанімаційних заходів, якщо потерпілий прийшов до свідомості, його необхідно напоїти (водою, чаєм, кавою, але не алкогольними напоями), тепло закутати, на ділянки опіків наклаcти сухі асептичні пов’язки. Усіх по-

терпілих від дії електричного струму і блискавки негайно госпіталізують у реанімаційне відділення. У лікувальному закладі при необхідності продовжують проводити реанімаційні заходи з використанням ШВЛ, корекції порушених функцій і обмінних процесів.

Місцеве лікування електричних опіків таке ж, як і термічних. Однак, на відміну від термічних опіків, відмежування некротичних тканин від здорових у цих хворих буває довготривалим. Хірургічну обробку опікової рани проводять у декілька етапів. У разі ураження кісток виконують ранню остеонекректомію, при обвуглені кінцівки – ампутацію. Рання ампутація попереджує розвиток таких ускладнень, як кровотечі, сепсису, інтоксикації, ниркової недостатності. Прогноз перебігу хвороби після одержання електротравми й ураження блискавкою залежить від обставин травми, стану організму потерпілого, об’єму і якості першої допомоги та подальшого лікування. При тяжких ураженнях прогноз сумнівний, навіть при порівняно задовільному стані потерпілого в перші години після травми.

2.4. ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ

2.4.1. ПОНЯТТЯ ПРО ХІРУРГІЧНУ ІНФЕКЦІЮ

Серед численних хірургічних хвороб значну групу становлять захворювання, причиною яких є різні мікроорганізми, що викликають гнійно-запальні та гнійно-некротичні процеси в органах і тканинах, лікування яких здійснюють хірургічними методами.

Хірургічна інфекція, основу якої складає гнійна інфекція, дуже поширена і часто ускладнює оперативні втручання та різні травматичні пошкодження. Серед хворих загальних хірургічних стаціонарів вона становить не менше третини, а серед причин смерті посідає друге місце.

Основними причинами поширення хірургічної інфекції є: порушення асептичного режиму в хірургічних відділеннях, поява патогенних резистентних штамів мікроорганізмів у лікувальних закладах (госпіталізм), зниження імунобіологічної реактивності організму через соціальні та екологічні причини, збільшення кількості оперованих пацієнтів похилого та старечого віку тощо. З огляду на це своєчасне виявлення, лікування та проведення профілактичних заходів щодо хірургічної інфекції має надзвичайно важливе значення.

Розвиток і перебіг гнійно-запального процесу залежить в основному від: 1) вірулентності мікрофлори; 2) стану реактивності організму, його імунітету; 3) якості лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію мікрофлори та загоєння рани.

На сьогодні нараховують більше 30 збудників хірургічної інфекції: бактерій, вірусів, грибків. Слід відмітити, що останнім часом збільшилась кількість захворювань, що викликаються різними грамнегативними мікробами (протеєм, синьогнійною паличкою, бактероїдами).

Усі види хірургічної інфекції можна поділити на три групи: 1) інфекційні хірургічні захворювання (фурункул, карбункул, панарицій, мастит, остеомієліт і т. ін.), що, як правило, виникають внаслідок порушення локальних механізмів захисту тканин від мікробів; 2) ранова інфекція – як ускладнення після травм і операцій; 3) інфекційно-запальні ускладнення, що виникають у процесі лікування основного захворювання і не пов’язані безпосередньо з хірургічним втручанням на ураженому органі. Прикладом такого ускладнення можуть бути: післяопераційна пневмонія після резекції шлунка, запалення сечового міхура після черепно-мозкової травми, післяін’єкційні абсцеси та ін.

Класифікаціяхірургічноїінфекції

1.За походженням: нозокомінальна (внутрішньолікарняна), позалікарняна.

2.За характером збудника: неспецифічна – аеробна (стафілококова, стрептококова, колібацилярна, синьогнійна), анаеробна (клостридіальна, неклост-

3 0 0 Загальна хірургія

ридіальна), грибкова; специфічна (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз та ін.), неспецифічна інфекція.

3.За джерелом інфікування: екзогенна; ендогенна.

4.За клінічним перебігом: гостра, хронічна, латентна, атипова.

5.За клінічними проявами: гнійна, гнильна, анаеробна, специфічна (правець,актиномікоз, сибірська виразка та ін.).

6.За поширенням: місцева, прогресуюча (інвазивна), генералізована (сепсис).

7.За локалізацією: ушкодження шкіри, підшкірної клітковини; ушкодження

кісток і суглобів; ушкодження органів грудної клітки, черевної порожнини та ін. Хірургічна інфекція в організмі може викликати запальний процес, який

проявляється місцевими або загальними ознаками.

Місцевіознакихірургічнихінфекційнихзахворювань

Це класичні прояви запалення, а саме: почервоніння шкіри (гіперемія – rubor), набряк чи припухлість тканин (tumor), місцеве підвищення температури (cаlor), біль (dolor) та порушення функції (functio laesa) ураженої ділянки або органа. У клінічному перебізі запально-гнійного процесу розрізняють три фази: а) інфільтрації; б) абсцедування; в) розрішення гнійника.

Інфікування тканин та фаза інфільтрації супроводжується гіперемією, скупченням серозного ексудату, некрозом та розплавленням клітин і утворенням гнійного осередку. Навколо такого осередку утворюється лейкоцитарний бар’єр, грануляційний вал та піогена оболонка, які обмежують гнійний процес. Проте у багатьох випадках, особливо при зниженні імунітету, мікроби можуть поширюватися по лімфатичних, кровоносних судинах, а також контактним шляхом на навколишні тканини, органи та порожнини (черевну, плевральну, суглоби тощо) й спричиняти флегмону, перитоніт, емпієму плеври, гнійний артрит. У разі розвитку інфекції на шкірі та в підшкірній клітковині місцеві ознаки запалення є досить вираженими. Крім них, дуже часто спостерігають рожеві смуги на шкірі, що відходять від гнояка по ходу лімфатичних судин – лімфангіїт. При пальпації гнійника, внаслідок некрозу й утворення гною, в центрі запального процесу відмічається розм’якшення (флуктуація) (рис. 2.4.1).

При наявності гнійної та анаеробної (клостридіальної та неклостридіальної) інфекцій, поряд із місцевими ознаками запалення, нерідко виникає некротичне ураження шкіри, підшкірної клітковини, фасцій, м’язів; запалення лімфатичних судин (лімфан-

гоїт), вузлів (лімфаденіт);

Рис. 2.4.1. Методика визначення флуктуації. вен (тромбофлебіт).