Загальна хірургія

Ендемічний зоб трапляється у відповідних географічних зонах, переважно в горах (Карпати, Закарпаття). Причинами його виникнення є йодна недостатність, прийом струмогенних речовин, погані санітарно-гігієнічні умови і незбалансоване харчування.

Епідемічний зоб часто спостерігається у місцях великого скупчення людей, особливо молодого віку (тюрмах, військових частинах). Причинами його вважають вітамінну недостатність, недоброякісну питну воду, незбалансоване харчування.

Спорадичний зоб трапляється у вигляді окремих випадків у будь-якій місцевості. Зоб в основному буває у жінок молодого віку. Його виникнення переважно пов’язують із нейрогормональними розладами в організмі, які викликають збільшення щитоподібної залози.

За будовою зоб поділяється на дифузний, вузловий і змішаний. Розрізняють п’ять ступенів збільшення щитоподібної залози: при І ступені пальпується тільки перешийок щитоподібної залози; при ІІ ступені пальпується не тільки перешийок, а й частки, збільшену залозу видно при ковтанні; при ІІІ ступені щитоподібна залоза набуває значних розмірів (товста шия); при ІV ступені зоб має великі розміри і різко впадає в очі; при V ступені зоб є гігантським, інколи опускається на груднину – висячий зоб (рис. 3.2.12).

Залежно від функції щитоподібної залози зоб може бути еутиреоїдним (без порушення функції), гіпотиреоїдним (зі зниженою функцією) і гіпертиреоїдним (токсичним – з підвищеною функцією залози).

Клініка. Основними ознаками зобу є прогресуюче дифузне або вузлове збільшення щитоподібної залози. Вона при цьому не болюча, у більшості випадків має гладеньку поверхню, легко зміщується при пальпації. При вузловій формі зобу в залозі пальпують окремі щільні вузли. Характерною ознакою є зміщення пухлини вверх і вниз при ковтанні разом із гортанню та трахеєю.

Розміри залози можуть бути різними. При великому або загруднинному зобі можуть виникати ознаки стиснення сусідніх органів: трахеї (задишка), поворотного нерва (хриплість голосу), вен (ціаноз).

Слід зазначити, що не завжди збільшення щитоподібної залози є зобом, воно може спостерігатись у період статевого дозрівання, при менструаціях і вагітності.

Лікування здійснює ендокринолог. З цією метою застосовують препарати йоду (люголівський розчин, йодид 100, 200), призначають тиреоїдин, при необхідності – мерказоліл і т. ін. При безуспішності консервативного лікування, а також при явищах гіпертиреоїдизму, стисненні зобом сусідніх органів, підозрі на злоякісне перетворен-

тичних симптомів, що з’явилися внаслідок функціональних розладів (гіпертиреозу, дистиреозу) і морфологічних змін щитоподібної залози. Захворювання в основному трапляється у жінок, особливо в молодому віці (20-40 років). ДТЗ переважно пов’язують із психічною травмою, впливом інфекції або ендокринними порушеннями, пов’язаними з менструальним циклом, абортами та ін. У зв’язку з гіперфункцією щитоподібної залози, її гормони (тироксин, трийодтиронін, тиреокальцитонін), що надходять у надмірній кількості в кров, викликають в організмі спочатку функціональні, а потім органічні зміни. Особливо значні порушення виникають у нервовій, серцево-судинній системах і печінці. За походженням ДТЗ поділяють на первинний і вторинний.

Клініка. Основні ознаки захворювання виникають раніше, ніж дифузне збільшення щитоподібної залози (зоб). За ступенем тяжкості виділяють легку,

середню і тяжку форми ДТЗ.

Легка форма ДТЗ характеризується збудливістю, незначною стомлюваністю і зниженням працездатності хворих. Поряд із цим, відмічається тахікардія до 100 ударів за хвилину, тремтіння пальців рук, збільшення основного обміну до 30 %.

Середня форма характеризується більш вираженими порушеннями, у хворих виникає значна стомлюваність, зниження працездатності, схуднення. Спостерігають виражений тремор пальців рук, тахікардію (до 120 ударів на хвилину), підвищується основний обмін до 40 %.

При тяжкій формі спостерігаються виражені порушення живлення, різка стомлюваність, втрата працездатності. Поряд із цим, настають глибокі нервові, серцево-судинні і обмінні розлади в організмі (психози, миготлива аритмія, серцева недостатність, різке виснаження та ін.). При тяжкій формі ДТЗ температура тіла підвищується до 37,6-37,8 0С. Хворі погано переносять теплові процедури, у них посилене потовиділення.

Лікування. На початкових і легких стадіях захворювання лікування, як правило, консервативне. Його проводить ендокринолог. Хворому необхідно створити повний фізичний і психічний спокій. Поряд із цим, застосовують препарати йоду (розчин Люголя, таблетки Шерешевського – по 1 табл. 2 рази на день протягом 20 днів), антитиреоїдні препарати (мерказоліл по 0,005 г 2-3 рази на добу і 6-метилтіоурацил по 0,25 г 2-3 рази на добу). Крім цього, призначають резерпін по 0,1-0,25 мг 2-3 рази на день, броміди, валеріану, антиаритмічні серцеві засоби (індерал по 20-40 мг 2-3 рази на день, обзидан і т. ін.). У тяжких випадках тиреотоксикозу застосовують радіоактивний йод. Ним лікують хворих, яким операція протипоказана і які не погоджуються на неї, а також хворих із рецидивами

виникнення раку щитоподібної залози мають значення: іонізуюче опромінення, дисгормональні розлади, підвищений вміст тиреотропного гормону гіпофіза (ТТГ) в крові, йодна недостатність та застосування антитиреоїдних препаратів. За морфо-гістологічною структурою і ступенем злоякісності розрізняють: 1. Диференційованний рак із А-клітин щитоподібної залози (фолікулярна, папілярна аденокарцінома); рак із В-клітин (рак із клітин Ашкіназі-Гюртля); рак із С-клітин (медулярний рак); плоскоклітинній рак (епідермоїдна форма).

2. Недиференційований рак (дрібноклітинний, гігантоклітинний, веретеноклітинний, поліморфноклітинний).

Клініка. Для раку щитоподібної залози характерна рання симптоматика: 1) швидке збільшення щитоподібної залози; 2) щільність і горбкуватість залози; 3) малорухомість, а в подальшому повна нерухомість збільшеної залози; 4) порушення ковтання, часто дихання; 5) множинне збільшення шийних лімфатичних вузлів, розширення вен шиї. У хворих з’являється біль у задній частині голови, може виникати синдром Горнера (птоз, міоз і ендофтальм), виникає загальна слабість, схуднення. Важливе значення для встановлення діагнозу має УЗД-дослідження й аспіраційна пункційна біопсія щитоподібної залози. Останню можна проводити під контролем УЗД. Обов’язковим є термінове гістологічне дослідження видаленої тканини залози під час операції, в заморожених препаратах та після їх парафінового проведення.

Лікування. Основним методом лікування хворих на рак щитоподібної залози є хірургічне втручання. Виконують екстирпацію всієї залози (тиреоїдектомію). У післяопераційний період таким хворим призначають тиреоїдні препарати (еутірокс, тироксин). Зовнішнє опромінення та хіміотерапія раку щитоподібної залози не показані.

3.3. УШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ТА ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ

3.3.1. ТРАВМИ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Травма грудної клітки становить 6-8 % усіх травматичних ушкоджень і належить до категорії особливо тяжких уражень організму. Це пов’язано з тим, що у потерпілих виникають значні розлади функції органів дихання і кровообігу, які можуть бути причиною смерті.

Всі пошкодження грудної клітки поділяють на закриті та відкриті, з по-

шкодженням і без пошкодження її органів.

До закритих травм грудної клітки відносять: забій, стиснення, струс, переломи ребер, ключиці, груднини.

Забійгрудноїклітки

Забій грудної клітки виникає внаслідок удару в грудну клітку або нею об якийсь предмет, при цьому пошкоджуються м’які тканини грудної стінки.

Клініка. Характеризується місцевим болем, який може посилюватись при диханні і рухах, утворенням гематоми і набряком тканин. При встановленні діагнозу забій необхідно виключити перелом ребер, травму легень, серця, печінки, селезінки і лише тоді призначати лікування. При підозрі на наявність одного з вищевказаних ускладнень виконують оглядову рентгенографію грудної клітки, загальний аналіз крові, а при ознаках внутрішньої кровотечі проводять діагностичну пункцію плевральної порожнини, лапароцентез.

Лікування. Хворим призначають холод на травмовану ділянку, дають болезаспокійливі засоби, з 3-4-ї доби після травми – фізпроцедури.

Стиснення,струсгрудноїклітки

При стисненні і струсі грудної клітки у хворих спостерігається ядуха, загальна слабість, блідість шкірних покривів, знижується артеріальний тиск, виникає тахікардія. При сильних і тривалих стисненнях грудної клітки (обвали, зсуви грунту і т. ін.) може розвинутись травматична асфіксія. У цих випадках, при зупинці дихання, яка виникає внаслідок стиснення грудної клітки, відбувається зворотний рух крові від серця і внутрішньогрудних вен у безіменні та яремні вени, що призводить до переповнення та розриву дрібних вен і капілярів з утворенням невеликих крововиливів на шкірі голови, обличчя, надпліччя і грудної клітки вище сосків. Шкіра у цих ділянках набуває яскра- во-червоного забарвлення з множинними фіолетовими крововиливами. Крім цього, внаслідок набряку і дрібних крововиливів у сітчатку ока, внутрішнє вухо і барабанну перетинку, часто розвивається втрата зору, слуху. Можуть

виникати кровотечі з носа, вуха і т. ін. Слід пам’ятати, що при стисненні та струсі грудної клітки можуть спостерігатися порушення цілості органів грудної порожнини (розрив легені, пошкодження плеври, серця, судин та ін.).

Лікування. У першу чергу необхідно звільнити потерпілого від стиснення грудної клітки, при потребі провести ШВЛ “рот у рот” або “рот у ніс”, закритий масаж серця, пересвідчитися чи немає переломів ребер, пошкоджень внутрішніх органів. При відсутності таких пошкоджень хворим призначають ліжковий режим, болезаспокійливі засоби (анальгін, месулід, трамадол, промедол), оксигенотерапію, при необхідності вводять протишокові, серцеві препарати і т. ін. Виконують вагосимпатичну блокаду за Вишневським, при переломах ребер – міжреберну блокаду. У тяжких випадках, при гострій дихальній недостатності, використовують ШВЛ. При пошкодженні внутрішніх органів проводять оперативне втручання, направлене на відновлення анатомічної цілості органа, зупинку кровотечі.

Переломребер

Перелом ребер виникає при прямій травмі або стисненні грудної клітки, частіше трапляється у людей старшого віку. Переломи часто проходять по паравертебральній, середній пахвовій або парастернальній лініях. Найбільш часто ламаються V-ХІ ребра. Переломи можуть бути поодинокими і множинними, однобічними та двобічними. При пошкодженні ребер в 2-3 місцях виникають подвійні або потрійні переломи (рис. 3.3.1).

При множинних переломах ребер можуть утворюватися ділянки, на яких спостерігаються дихальні рухи, несинхронні з рухами грудної клітки, тобто виникають так звані парадоксальні рухи, які призводять до порушення дихання. При вдиху ця ділянка западає, при видиху – випинається. Такі переломи ребер

ня. У разі наявності множинних переломів зі створенням “реберного клапана” проводять спеціальне підшивання і витягнення або фіксацію реберних відламків.

Для профілактики запалення легень призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати, інгаляції, дихальну гімнастику.

Переломгруднини

Перелом груднини виникає внаслідок прямої дії травмуючого чинника на груднину. Переломи локалізуються переважно у верхній і середній третинах груднини.

Клініка. Основними ознаками перелому груднини є: біль, деформація в місці перелому, гематома, набряклість тканин. При пальпації зони перелому посилюється біль, часто виявляється хруст (крепітація) відламків. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне дослідження.

Лікування. Переломи груднини без зміщення лікують консервативно: призначають болезаспокійливі препарати, холод у перші дні. При зміщенні відламків, для їх репозиції, виконують остеосинтез за допомогою дроту, шовку або кетгутових швів.

Переломключиці

Перелом ключиці виникає внаслідок прямого удару по ключиці або при падінні на витягнуту руку, лікоть, бокову поверхню плеча. У дітей такі переломи досить часто бувають у вигляді піднадкісничних (неповних), у дорослих – частіше повних, зі зміщенням кісткових відламків. Переломи ключиці бувають поперечні, косі та осколкові. Кісткові відламки можуть пошкоджувати судинно-нервовий пучок, плевру, верхівку легені, виступати над шкірою (відкритий перелом).

Клініка. У потерпілих виникає різкий біль у місці перелому, порушення функції верхньої кінцівки. При огляді виявля-

Хворому максимально розводять плечі і на ділянку обох надпліч накладають ватно-марлеві кільця, які зв’язують гумовою трубкою на спині. Замість кілець або шини Кузьминського на розведені надпліччя можна накласти восьмиподібну пов’язку, закріплену липким пластиром або клеолом. Консолідація (зрощення) кісткових відламків відбувається через 3-4 тижні. При ускладнених переломах (із стисненням судинного пучка, наявністю осколків та ін.) показане оперативне лікування. Відламки фіксують за допомогою металевої спиці, танталових скрепок, дроту. Після покращання стану хворого і зменшення болю проводять лікувальну фізкультуру. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.

Відкритатравмагрудноїклітки

Відкрита травма грудної клітки виникає внаслідок вогнепального, ножового та інших поранень. Розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення грудної клітки. Проникаючі – це такі поранення, коли порушується цілість усіх шарів грудної стінки і парієтальної плеври, внаслідок чого плевральна порожнина має сполучення із зовнішнім середовищем. За характером ранового каналу вони можуть бути наскрізними і сліпими. При цих пораненнях пошкодження легені може не бути. У разі проникаючого поранення з пошкодженням легені виникає пневмоторакс – скупчення повітря в плевральній порожнині, гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Ці два ускладнення можуть поєднуватись у вигляді пневмогемотораксу. При непроникаючих пораненнях спостерігається пошкодження грудної стінки до парієтальної плеври.

Пневмоторакс – наявність повітря у плевральній порожнині. Він виникає внаслідок проникаючого поранення грудної стінки або пошкодження легеневої тканини. При деяких захворюваннях легень (бульозній хворобі, туберкульозі, абсцесі легень та ін.) може виникати так званий спонтанний пневмоторакс. При надходженні повітря в плевральну порожнину легеня стискається і спадається (колабується). Чим більше повітря в плевральній порожнині, тим більше спадається легеня. За поширеністю процесу розрізняють однобічний і двобічний пневмоторакс. За ступенем колапсу легені: 1) частковий (колапс легені до 1/3 об’єму); 2) субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму); 3) тотальний (колапс легені більше 2/3 об’єму). За механізмом виникнення пневмоторакс може бути трьох видів: 1) закритий; 2) відкритий; 3) клапанний.

При закритому пневмотораксі плевральна порожнина не сполучається з навколишнім середовищем, оскільки рановий канал у грудній стінці або легені закривається. Кількість повітря, що попало в плевральну порожнину під час травми, як правило, невелика, і легеня спадається (колабується) частково, при сприятливому перебігу пневмотораксу повітря самостійно розсмоктується (протягом 6-12 днів) або легко видаляється при пункції.

При відкритому пневмотораксі плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем і повітря вільно заходить і виходить із порожнини че-