18 % Общей массы тела, поверхность 2 м2) и

сложный по своему морфологическому

строению орган, являющийся наружным по-

кровом тела человека и выполняющий мно-

гообразные жизненно важные функции. Она

играет исключительно важную роль в дейст-

вии на организм лечебных физических фак-

торов (см. Кожа и лечебные физические

факторы). Кожа состоит из трех анатоми-

чески и физиологически тесно взаимосвя-

занных слоев: эпидермиса, или надкожицы,

собственно кожи (дермы) и подкожной жи-

ровой клетчатки (гиподермы). В коже рас-

полагается громадное количество сальных и

потовых желез, волосяных фолликулов, раз-

личных клеточных констелляций.

Э п и д е р м и с построен из различных

по форме и строению, послойно располо-

женных эпителиальных клеток (эпидермо-

цитов). При этом каждая вышележащая

клетка происходит из нижележащей, отра-

жая определенную фазу ее жизни. Слои эпи-

дермиса располагаются в следующей после-

довательности (снизу вверх): базальный, или

зародышевый; слой шиповатых клеток; слой

кератогиалиновых, или зернистых, клеток;

элейдиновый, или блестящий; роговой. Кро-

ме эпидермоцитов в эпидермисе (в базаль-

ном слое) располагаются клетки, способные

вырабатывать меланин (меланоциты), клет-

ки Лангерганса, Гринстейна и др.

Дерма располагается непосредственно

под эпидермисом и отделяется от него основ-

ной мембраной. В дерме различают сосочко-

вый и сетчатый слои, нечетко разграничен-

ные между собой. Она состоит из коллагено-

вых, эластических и ретикулиновых (аргиро-

фильных) волокон, между которыми распо-

лагается основное вещество.

Среди клеточных элементов в коже

больше фиброцитов и меньше гистиоцитов,

встречаются тучные клетки (лаброциты),

пигментные клетки и единичные клетки

крови. Собственно кожа, особенно ее сосоч-

ковый слой, богато снабжена кровеносными

264

КОЖА

и лимфатическими сосудами. Здесь же име-

ются сплетения нервных волокон, дающие

начало многочисленным нервным окончани-

ям в эпидермисе и дерме. В дерме заложены

на различных уровнях потовые и сальные

железы, волосяные фолликулы.

П о д к о ж н а я ж и р о в а я к л е т ч а т -

к а является самым глубоким слоем кожи. В

ней коллагеновые и эластические волокна

образуют петли, которые заполнены жиро-

вой тканью в виде долек гроздевидной фор-

мы, окруженных соединительной тканью и

сетью кровеносных и лимфатических сосу-

дов.

Кожа имеет хорошо развитую систему

кровоснабжения. Выходящие из подкожно-

жирового слоя артерии образуют на границе

с собственно кожей так называемую глубо-

кую артериальную сеть, питающую жиро-

вые дольки, волосы, потовые железы, ин-

капсулированные нервные рецепторы. От

этой сети отходят ветвящиеся сосуды, кото-

рые, анастомозируя между собой, образуют

вторую (подсосочковую) артериальную

сеть. От последней идут веточки в сосочки

(концевые артерии), переходящие затем в

капилляры. От подсосочковой сети отходят

сосуды, питающие сальные железы, верхние

отделы волос, выводные протоки потовых

желез и др.

Важно отметить, что в обычных условиях

большое количество капилляров (30-50 %)

кожи находится в нефункционирующем со-

стоянии и в максимально сокращенном виде.

Многие воздействия, в т.ч. и физиотерапев-

тические, приводят к расширению сосудов,

увеличению числа функционирующих ка-

пилляров и количества крови, протекающей

в них. Расположение вен и лимфатических

сосудов в основном аналогично расположе-

нию артерий.

Нервы кожи характеризуются сложным

строением и имеют в своем составе чувстви-

тельные, секреторные и двигательные во-

локна. Предполагается наличие трофичес-

ких волокон. По своему происхождению они

являются спинно-мозговыми нервами, в ко-

торые через анастомозы поступают симпа-

тические волокна. Спинно-мозговые нервы,

как известно, представлены 31 парой. Соот-

ветственно сегментам спинного мозга выде-

ляют 8 пар шейных, 12 грудных, 5 пояснич-

ных, 5 крестцовых и 1 пару копчиковых нер-

вов. Отдельным нервам соответствует опре-

деленная зона иннервации кожи, что учиты-

вается физиотерапевтами при проведении

сегментарно-рефлекторных методик.

Кожа чрезвычайно богата различными

воспринимающими нервными окончаниями

(рецепторами). Рецепторы кожи, относящи-

еся к экстерорецепторам, представляют со-

бой воспринимающие приборы чувствитель-

ных (афферентных) нервных волокон. У че-

ловека выделяют 4 основных вида рецептор-

ной чувствительности кожи - болевая, так-

тильная, холодовая и тепловая. Следует

иметь в виду и другую импонирующую физио-

терапевтам точку зрения, сторонники кото-

рой отрицают строгую специфичность кож-

ных рецепторов, считая, что дифференциро-

вание внешних сигналов основано на разли-

чиях в кодировании поступающей в ЦНС ин-

формации. Кожные рецепторы весьма мно-

гочисленны и различаются как по форме,

так и по строению. В коже обнаруживаются

свободные нервные окончания и инкапсули-

рованные рецепторы (тельца Фатера - Па-

чини, Гольджи - Мациони, Руффини, Мейс-

нера, колбы Краузе и др.).

С в о б о д н ы е н е р в н ы е оконча-

ния являются наиболее распространенным

видом кожных рецепторов. Они имеют либо

древовидную форму, либо форму клубочков

и служат преимущественно для восприятия

боли. Эти окончания могут раздражаться не-

посредственно, а также химическими веще-

ствами (ацетилхолином, гистамином и др.),

образующимися при повреждении ткани.

Раздражителями для болевых нервных окон-

чаний являются и физические факторы (дав-

ление, растяжение и др.). Ряд авторов счита-

ет, что тактильные и термические раздраже-

265

КОЖА

ния тоже могут восприниматься свободными

окончаниями.

Т е л ь ц а Ф а т е р а - П а ч и н и пред-

ставляют собой наиболее крупные и диффе-

ренцированные рецепторные образования.

Они локализуются в нижних слоях дермы и в

подкожной жировой клетчатке. Ими осуще-

ствляются восприятие чувства глубокого

давления и проприоцептивные ощущения.

Тельца Г о л ь д ж и - М а ц и о н и рассма-

триваются как разновидность телец Фатера -

Пачини. Т е л ь ц а М е й с н е р а имеют уд-

линенно-овальную форму и располагаются в

сосочковом слое дермы. Они служат для вос-

приятия тактильных раздражений. По мне-

нию некоторых авторов, тельца Мейснера

воспринимают давление перпендикулярно

направленных сил, для тангенциальных же

воздействий приспособлены т е л ь ц а Мер-

ке л я. Температурные раздражения воспри-

нимаются к о л б а м и К р а у з е и т е л ь-

цами Р у ф ф и н и . Колбы Краузе, воспри-

нимающие чувство холода, имеют овальную

форму и располагаются в сосочковом слое ко-

жи. Близкие к ним по строению тельца Руф-

фини воспринимают тепло и лежат в глубо-

ких слоях дермы и верхних отделах подкож-

ной жировой клетчатки. Некоторые авторы

объединяют тепловую и холодовую чувстви-

тельность в единую, однако это положение не

получило пока убедительного гистологичес-

кого и физиологического подтверждения.

Между названными формами рецепторов

кожи существует большое число промежу-

точных форм, физиологическая роль кото-

рых мало исследована. Кроме того, в коже

имеются рецепторы, принадлежащие пре-

имущественно вегетативной нервной систе-

ме, заложенные в стенках сосудов и свободно

расположенные в коже и подкожной клет-

чатке. Об их функциях можно строить лишь

предположения. Часть из них является, по-ви-

димому, интерорецепторами, предназначен-

ными для восприятия различных изменений и

нарушений, происходящих во внутриткане-

вых средах. Другие, возможно, способны вос-

принимать различные виды электрической

энергии, электромагнитные и ультразвуко-

вые колебания, свет и прочие физические

воздействия. Вне сомнения, выяснение этого

вопроса чрезвычайно важно как для сенсор-

ной физиологии, так и для физиотерапии.

Многообразие рецепторных приборов в

коже обеспечивает всестороннюю информа-

цию организму об изменениях окружающей

его среды. Имеются все основания считать

кожные рецепторы первичными чувстви-

тельными приборами, трансформирующими

энергию различных раздражителей в элект-

рическую энергию нервного потенциала.

Как известно, все рецепторы являются

периферическими отростками клеток спин-

но-мозговых узлов (спинальных ганглиев),

центральные отростки которых достигают

спинного мозга. При этом нервные волокна

болевой и температурной чувствительности

входят в спинной мозг по задним корешкам и

достигают клеток задних рогов; от этих клеток

начинается второй чувствительный нейрон, во-

локна которого через переднюю комиссуру

спинного мозга вступают в белое вещество зад-

них столбов, образуя боковой спиноталамичес-

кий путь. Волокна последнего заканчиваются в

ядрах зрительного бугра и в клетках ретику-

лярной субстанции ствола мозга.

Нервные волокна тактильной чувстви-

тельности вступают в спинной мозг по зад-

ним корешкам и, не прерываясь, идут по зад-

ним столбам спинного мозга той же стороны

(пучки Голля и Бурдаха) к продолговатому

мозгу. В чувствительных ядрах продолгова-

того мозга начинается второй нейрон этого

пути, волокна которого здесь перекрещива-

ются и идут через мост, ножку мозга к ядрам

зрительного бугра, отдавая коллатерали к

клеткам ретикулярной формации ствола

мозга. От ядер зрительного бугра нервные

волокна кожного анализатора поднимаются

к коре больших полушарий головного мозга.

Наряду с названными длинными волокнами

имеются короткие восходящие и нисходя-

щие волокна, которые простираются в спин-

266

КОЖА

ном мозгу на 2-3 сегмента выше и ниже мес-

та вхождения в спинной мозг задних кореш-

ков. Они отдают многочисленные коллате-

рали к передним рогам, к ролландовому ве-

ществу и ко всем другим клеточным форма-

циям указанных сегментов.

Рассмотренные афферентные пути явля-

ются анатомо-физиологической основой

формирования ответной реакции организма

на действие физических агентов. При этом

короткие восходящие и нисходящие пути с

их многочисленными коллатералями при-

способлены для рефлекторных ответов пре-

имущественно метамерного (сегментарно-

го) порядка, а длинные волокна - для реак-

ций более сложного (общего) характера.

Функции кожи сложны и многообраз-

ны. Кожа выполняет барьерно-защитную,

терморегуляторную, выделительную, об-

менную, рецепторную и другие функции.

Барьерно-защитная функция, счи-

тающаяся главнейшей функцией кожи чело-

века и животных, осуществляется за счет

различных механизмов. Так, прочный и эла-

стичный роговой слой кожи противостоит

механическим влияниям и уменьшает вред-

ное действие химических веществ. Роговой

слой, являясь плохим проводником, предо-

храняет глубжележащие слои от высыхания,

охлаждения и действия электрического то-

ка. Кожное сало, продукты секреции пото-

вых желез и чешуйки отшелушивающегося

эпителия образуют на поверхности кожи

эмульсионную пленку (защитную мантию),

играющую важную роль в предохранении

кожи от воздействия химических, биологи-

ческих и физических агентов. Кислая реак-

ция водно-липидной мантии и поверхност-

ных слоев кожи, а также бактерицидные

свойства кожного секрета являются важным

барьерным механизмом для микроорганиз-

мов. В защите от световых лучей определен-

ную роль играет пигмент меланин. Необхо-

димо упомянуть еще об одном так называе-

мом электрофизиологическом барьере, яв-

ляющемся основным препятствием на пути

проникновения веществ в глубь кожи, в т.ч.

и при электрофорезе. Он располагается на

уровне базального слоя эпидермиса и пред-

ставляет собой двойной электрический слой

с разнородными зарядами. Наружный слой

вследствие кислой реакции имеет положи-

тельный заряд, а обращенный внутрь - отри-

цательный. Следует иметь в виду, что, с од-

ной стороны, барьерно-защитная функция

кожи ослабляет действие физических фак-

торов на организм, а с другой - физические

факторы могут стимулировать защитные

свойства кожи и тем самым реализовывать

свое лечебное действие.

Ф и з и ч е с к а я т е р м о р е г у л я ц и я

организма также является одной из важней-

ших физиологических функций кожи и име-

ет непосредственное отношение к механиз-

му действия водотеплолечебных факторов.

Она осуществляется кожей путем теплоиз-

лучения в виде инфракрасных лучей (44 %),

теплопроведения (31 %) и испарения воды с

поверхности кожи (21 %). Важно отметить,

что кожа с ее терморегуляторными механиз-

мами играет большую роль в акклиматиза-

ции организма.

С е к р е т о р н о-э к с к р е т о р н а я

ф у н к ц и я кожи связана с деятельностью

потовых и сальных желез. Она играет важ-

ную роль в поддержании гомеостаза орга-

низма, в выполнении кожей барьерных

свойств.

Д ы х а т е л ь н а я и р е з о р б ц и о н -

ная ф у н к ц и и тесно взаимосвязаны. Ды-

хательная функция кожи, состоящая в погло-

щении кислорода и выделении углекислоты,

в общем балансе дыхания для организма

большого значения не имеет. Однако дыха-

ние через кожу может значительно возрас-

тать в условиях высокой температуры возду-

ха. Резорбционная функция кожи, ее прони-

цаемость имеют большое значение не только

в дерматологии и токсикологии. Значение ее

для физиотерапии определяется тем, что хи-

мический компонент действия многих лечеб-

ных факторов (лекарственных, газовых и ми-

267

КОЖА

неральных ванн, грязелечения и др.) зависит

от проникновения их составных ингредиен-

тов через кожу. Кожа человека и животных

проницаема для растворимых в липидах со-

единений и для растворителей липидов, а так-

же для ряда газообразных веществ и слабых

кислот. Она отличается крайне слабой про-

ницаемостью для солей сильных кислот и ос-

нований, хорошо диссоциирующих в раство-

рах. Воздействие физическими факторами

приводит к количественно-качественному

изменению проницаемости кожи.

О б м е н н а я ф у н к ц и я кожи имеет

некоторые специфические особенности. С

одной стороны, в коже происходят только ей

присущие обменные процессы (образование

кератина, меланина, витамина D и др.), с дру-

гой - она принимает активное участие в об-

щем обмене веществ в организме. Особенно

велика ее роль в жировом, минеральном, уг-

леводном и витаминном обменах. Кожа яв-

ляется также местом синтеза ряда биологи-

чески активных веществ (гепарина, гистами-

на, серотонина и др.), влияние на который

можно считать важной стороной механизма

действия физических факторов.

Особую роль для жизнедеятельности ор-

ганизма имеет р е ц е п т о р н а я функ-

ц и я кожи, обеспечивающая его связь с

внешней средой. Эту функцию кожа осуще-

ствляет в виде многочисленных условных и

безусловных рефлексов благодаря наличию

в ней упомянутых выше различных рецепто-

ров. Считают, что на 1 см2 кожи находится

100-200 болевых точек, 12-15 Холодовых,

1-2 тепловые и около 25 точек давления.

В з а и м о с в я з ь с в н у т р е н н и м и

органами. Кожа теснейшим образом свя-

зана с внутренними органами: изменения ко-

жи отражаются на деятельности внутренних

органов, а нарушения со стороны внутрен-

них органов сопровождаются сдвигами в ко-

же. Чрезвычайно важно, что речь идет не о

диффузном влиянии внутренних органов на

всю поверхность покрова тела и, наоборот,

всей кожи диффузно на все внутренние орга-

ны, а об известных территориальных взаи-

мозависимостях и взаимопредставительст-

вах. Механизм дерматовисцеральных и вис-

церодермальных связей очень сложен. В ос-

новном эти связи носят рефлекторный ха-

рактер, но и взаимное гуморальное влияние

тоже играет немаловажную роль. Взаимо-

связь между внутренними органами и кож-

ной поверхностью особенно четко проявля-

ется при внутренних болезнях в виде так на-

зываемых рефлексогенных, или болевых,

зон Захарьина - Геда (см. Захарьина - Геда

зоны). Границы этих зон соответствуют дер-

матомам - корешковому распределению

кожной чувствительности. Возникновение

зон объясняется иррадиацией раздражений,

исходящих из больного внутреннего органа,

к атональным центрам. Возникающие при

этом возбуждения спинальных центров про-

являются проецированием болей и гиперес-

тезией в те кожные области, которые иннер-

вируются соответствующими этим центрам

спинно-мозговыми корешками (табл.).

Таблица

Сегментарная иннервация внутренних органов

Орган

Легкие

Плевра

Сердце

Печень, желч-

ный пузырь

Поджелудочная

железа

Селезенка

Желудок

Почки

Двенадцатипер-

стная кишка

Половые органы

Слепая кишка

Сегментарные зоны

(дерматомы)

С3 + С4, Th3-Th9 (Тh10)

справа/слева

C3 + C4,Th3-Th1 1(Th1 2)

справа/слева

С3 + С4, С8, Th1-Th8 слева

С3 + С4, Th6-Th10 справа

С3 + С4, Тh7 ( 8 )-Тh9 слева

С3 + С4, Th7 ( 8 )-Th9 слева

С3 + С4, Th5-Th9 слева

Th9-Th12, L1-L2(3)

слева/справа

С3 + С4, Th6-Th10 справа

Th10-L1 слева/справа

С3 + С4, Th9-Th12 справа

268

КОЖА И ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Зоны гипералгезии имеют значение

прежде всего в целях диагностики. Возмож-

ность влияния в обратном направлении - с

покровов тела на внутренние органы - поз-

воляет использовать их в терапевтических

целях (при физиотерапевтических воздейст-

виях, массаже и рефлексотерапии). Доста-

точно демонстративным примером тесной

связи кожи с внутренними органами являет-

ся ушная раковина. Имеются различные до-

казательства наличия в области ушной рако-

вины определенных точек и зон, являющих-

ся проекцией внутренних органов и частей

тела. Рефлекторные воздействия в них (аури-

кулотерапия) оказывают лечебный эффект

при ряде заболеваний.

КОЖА И ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ

ФАКТОРЫ. Большинство лечебных физи-

ческих факторов действует на человеческий

организм преимущественно через кожные

покровы, поэтому вопрос об их роли в этом

процессе является ключевым для физиоте-

рапии. Во взаимодействии кожи с лечебны-

ми физическими факторами, обеспечиваю-

щем влияние последних на организм, пред-

ставляется целесообразным учитывать

прежде всего ее ограничительное, функцио-

нальное, трансрецепторное, модулирующее,

защитно-адаптационное и распределитель-

ное влияние.

1. О г р а н и ч и т е л ь н о е в л и я н и е

кожи. В отношении лечебных физических

факторов, как, впрочем, и всех других факто-

ров внешней среды, кожа выполняет барьер-

но-защитную функцию. Если рассматривать

последнюю в аспекте последующего разви-

тия действия физиотерапевтических факто-

ров, то она больше носит ограничительный

характер, что и определило название этого

аспекта участия кожи. Ограничительную

функцию кожа осуществляет благодаря

сложной структуре (в ее составе имеются

различные по морфологическим, функцио-

нальным и физическим свойствам клеточные

слои), образующейся на ее поверхности

эмульсионной пленке (химическая мантия),

потоотделению и другим механизмам. Вы-

полнение кожей барьерных свойств по отно-

шению к электрическим факторам тесно свя-

зано с ее электропроводностью (электросо-

противлением). Эти величины определяются

преимущественно интенсивностью сало- и,

особенно, потоотделения, концентрацией

минеральных солей в тканевой жидкости.

Сопротивление сухой неповрежденной кожи

человека достигает сотен тысяч и даже десят-

ков миллионов Ом. Наиболее высокой резис-

тентностью по отношению к электрическому

току обладают роговой и блестящий слои

эпидермиса, диэлектрические свойства кото-

рых обусловлены высоким содержанием ли-

пидов и низкой влажностью. Точка, в кото-

рой происходит резкое уменьшение сопро-

тивления току, лежит примерно на внешней

поверхности зернистого слоя кожи.

Основным препятствием на пути прохож-

дения веществ (при бальнеопроцедурах, эле-

ктрофорезе, фотофорезе, ультрафонофоре-

зе и др.) является так называемый электро-

физиологический барьер, расположенный

на уровне базального слоя эпидермиса. Это

двойной электрический слой с положитель-

ным наружным и обращенным внутрь отри-

цательным зарядами. Прохождению тока и

проникновению электрофоретически вводи-

мых лекарств вглубь препятствует также по-

ляризация, наиболее сильно происходящая в

коже при электровоздействиях. В основе ее

возникновения, как известно, лежит способ-

ность живых клеток при электризации на-

капливать заряды на своих поверхностях.

Еще более отчетливо ограничительное

влияние кожи проявляется в отношении дру-

гих лечебных физических агентов, отражаю-

щихся от ее поверхности. Весьма иллюстра-

тивно для рассмотрения ограничительной

функции кожи поведение лучистой энергии.

Инфракрасные лучи различной длины вол-

ны неодинаково отражаются кожными по-

кровами человека: спектр отражения харак-

теризуется наличием нескольких максиму-

мов и колебанием величины отражения от

269

КОЖА И ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

нескольких до 50 %. Пигментация, отек ко-

жи и другие ее изменения сказываются на

отражательной способности в отношении

инфракрасных лучей. Видимый свет отража-

ется кожей слабее, чем инфракрасный. От-

ражение падает с уменьшением длины вол-

ны света. УФ-лучи лишь в минимальной сте-

пени (8-13 %) отражаются кожными покро-

вами, особенно пигментированными (6-8 %).

Свои особенности поглощения и отражения

имеет лазерное излучение. Кожа человека

способна отражать 50-55 % падающей на

нее энергии лазера и только 25-40 % погло-

щать. Поскольку размеры человека сравни-

мы с длиной (от 1 м до 1 мм) применяемых в

физиотерапии микроволн, то часть их энер-

гии отражается от кожной поверхности. Ве-

личина отраженной от тела человека энер-

гии дециметровых волн (65 см) варьирует от