Алгоритм темы

1.Выбор круга препаратов показанных при данном заболевании с учетом

• Этиологии и патогенез

• Фармакодинамики препаратов

2.Сужение круга выбранных препаратов путем исключения

• Препаратов, противопоказанных с учетом патологии элиминирующих органов

• Препаратов, активность которых недостаточна с учетом тяжести заболеваний

• Препаратов, на которые в прошлом отмечались аллергические реакции

• Высокотоксичность препаратов

• Препаратов, использованных в лечении данного заболевания и оказавшихся неэффективными

3.Окончательный выбор 1-2 препаратов

4.Выбор пути введения препарата с учетом

• Тяжести заболевания

• Возраста больного

5.Выбор дозы препарата и кратности его применения с учетом

• Возраста больного

• Фармакокинетики

• Тяжести заболевания

• Функции элиминирующих органов

6.Планирование длительности курса с учетом

• Характера заболевания

• Тяжести заболевания

• Потенциальной опасности выбранных препаратов

7.Выбор критериев и сроков для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии с учетом

• Лечебных эффектом препарата

• Характера и тяжести заболевания

• Нежелательных эффектов

8. Решение вопроса о необходимости назначения ЛС, потенцирующих лечебный эффект выбранного для лечения основного заболевания препарата

Выбор препарата для лечения сопутствующих заболеваний. действия

7.3.Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме: представление схемы экспертной оценки качества фармакотерапии.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

Этапы и содержание	Используемые наглядные, методические и др. пособия	Цель и характер учебной деятельности студентов
1. Курация больных	Больные, истории болезни, данные доп. Мет. Исследования, таблицы, набор лекарственных средств	Уметь выбрать ЛС, рациональную комбинацию, дозы, режим дозирования, методы введения, предупредить возможные побочные эффекты, оценить эффективность и безопасность лечения
2. Работа во вспомогательных кабинетах	Анализы крови, мочи, биохимические, иммунологические показатели, данные зондирования, ФГС, ИЗИ и т.д.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы:

Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия.

Выписать рецепты:

ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, гепарин нефракционированный, эноксапарин натрий, варфарин, фенилин, стрептокиназа, тенектеплаза, алтеплаза, этамзила́т, гепариновая мазь, дипиридамол, аминокапроновая кислота, губка гемостатическая коллагеновая, фондапаринукс, тикагрелор, ривароксабан, дабигатран, бивалирудин, диосмин

Материалы для контроля уровня освоения темы:

Тесты для контроля конечного уровня знаний

Выберите один или несколько правильных ответов

1. препараты, влияющие на гемостаз:

1) абциксимаб

2) рабепрозол

3) ровамицин

4) будесонид

2. непрямые коагулянты:

1) викасол

2) тромбин

3) варфарин

4) аминокапроновая кислота

3. ПРЕПАРАТЫ ИЗ ГРУППЫ непрямыХ антикоагулянтОВ:

1) викасол

2) стрептокиназа

3) фраксипарин

4) ацетисалициловая кислота

4. нежелательные эффекты гепарина:

1) повышение давления

2) уменьшение диуреза

3) геморрагии

4) бронхоспазм

5. противопоказания для назначения ривароксабана:

1) заболевания легких

2) повышение агрегации тромбоцитов

3) венозная тромбоэмболия

4) клинически значимое активное кровотечение

6. время начала действия аценокумарола, определяемое по влиянию на МНО:

1) 12-72 часа

2) 8-10 часов

3) 10-15 дней

4) 30-45 минут

7. Период полувыведения фондапаринукс натрия составляет:

1) 17-21 час

2) 2-3 часа

3) 10-12 часа

4) 34-36 часов

8. Органы, где протекает метаболизм тенектеплазы:

1) печень

2) почки

3) кишечник

4)легкие

9. Применение при беременности надропарина кальция:

1) противопоказано во всех триместрах

2) возможно с осторожностью

3) противопоказано в IиIIIтриместрах

4) противопоказано в IиIIтриместрах

10. Применение тиклопидина при хронической почечной недостаточности:

1) противопоказано

2) возможно, коррекции дозы не требуется

3) возможно, но требуется снижение дозы

4) только пациентам, ожидающим трансплантацию почки

Эталоны ответов

1- 1; 2- 1; 3-3; 4-3; 5 -4; 6-2; 7-1; 8 -1; 9- 2; 10 -3

Ситуационные задачи

1.Больной М., 39 лет, в течение 7 лет страдает варикозным расширением вен левой голени. 5 лет назад во время обострения имела место тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Сопутствующие заболевания: почечно-каменная болезнь, хронический пиелонефрит вне обострения. Поступил в стационар в связи с диагнозом - тромбофлебит глубоких вен левой голени. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Отмечаются боли в левой голени, голень горячая на ощупь, отечна, диаметр ее по сравнению с правой голенью существенно увеличен.

При в/в введении больному 5000 ед гепарина время свертывания через 1 час=7 мин., через 2 часа=4,5 мин /в исходе 4 мин./.

Определите чувствительность больного к гепарину.

Каковы причины выявленной чувствительности?

Какой вид гепаринотерапии показан больному?

Выберите уровень терапевтического эффекта гепарина по времени свертывания крови.

Подберите в соответствии с этим дозу для 1 введения.

Определите интервалы между введениями для в/м введения, если через 4 часа после 1-й дозы время свертывания крови -12 мин.

Какое время свертывания может быть через 1 час после введения 1-й дозы?

Какова ваша тактика, если через час после 3-й дозы ПТИ=25%.

2.Больной Л. 42 лет, два года назад перенес операцию протезирования аортального клапана сердца в связи с его недостаточностью, постоянно принимает фенилин в поддерживающей дозе 0,03-0,045 г. ПТИ находится на уровне 35-45%, время рекальцификации удлинено на 25%, индекс коагуляции (ИК) колеблется в пределах от 0,6 до 0,8. В анализах мочи иногда отмечаются единичные (0-1-2) эритроциты в поле зрения; в последнее время после добавления больному 0,6 г витамина Р и 500 мг витамина С анализы мочи без патологии. 1 раз в 7-10 дней контролирует ПТИ в поликлинике, его значения на указанной дозе препарата не превышали 50%, а ИК не был больше 0,9. В последнее время отмечает жалобы на головные боли, нарушения сна. Выявлена артериальная гипертензия (АД 180/110 мм рт ст), чувствительная в резерпину и салуретикам. Больному терапевтом поликлиники был назначен депрессин по 1 порошку 3 раза в день, который он принимает уже 12 дней. При очередном контроле ПИ он был равен 45%, через 7 дней - 40 %, через 4 недели после выявления повышенного АД несмотря на достаточно оптимальные цифры АД (140/85 мм) величина ПИ оказалась равной 105%. Учитывая такие значения ПИ, анализ был повторен через 3 дня и, поскольку ПИ был равен 95% доза фенилина была увеличена до 0,15. Повторение анализа выявило постепенное снижение ПИ через 6 дней до 35%.

Объясните отмеченные колебания ПИ.

Ваша фармакотерапевтическая тактика?

3.Больной К., 39 лет доставлен в больницу и госпитализирован в блок интенсивной терапии с впервые возникшем приступом загрудинных болей, длящимся около 2 часов и не купирующимся приемом нитроглицерина.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сердечные тоны глухие, ритм правильный, ЧСС-78 уд. в 1 мин., АД -110/60 мм рт.ст., на ЭКГ ритм синусовый, сегмент ST ниже изолинии, патологический зубец Q, зубец Т отрицательный в V_1,2.

Ваш предполагаемый диагноз.

Назначьте антикоагулянтную терапию (препараты, доза, схема применения).

Контроль каких показателей необходимо осуществлять врачу. Каковы могут быть опасности данной антикоагулянтной терапии. Меры контроля и профилактики.

Чем объясняется иная тактика антикоагулянтной терапии, если больной доставлен более чем через 12 часов после возникновения болевого синдрома.

4.Больная М., 28 лет поступила в клинику родильного дома с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе - первые роды, беременность 39 недель. Объективно: бледность кожных покровов, сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 106 уд. в 1 мин.^’, АД - 70/40 мм рт.ст., живот - болезненный при пальпации, Status vagenalis: шейка матки незрелая, из цервикального канала - кровянистые выделения, своды нависают. Сердцебиение плода приглушенное, учащенное. На УЗИ: гематома в месте прикрепления плаценты.

О каком состоянии можно думать в данной ситуации?

Какое нарушение гемостаза вероятно?

Назначьте терапию профилактики ДВС - синдрома.

Какие препараты противопоказаны?

5.Больной В., 37 лет оперирован по поводу травмы печени. Удалена часть правой доли. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, повязка на операционной ране пропитана кровью. Гематокрит -30, Эр - 2,9х10¹²/л, Тр - 180х10⁹/л.

Назначьте препарат, активизирующий систему гемостаза при капиллярном кровотечении и определите дозу:

1) до операции

2) во время операции

3) после операции

2. Определите возможные комбинации гемостатических препаратов.

3. В связи с поражением печени какой препарат и под контролем какого показателя коагулограммы следует назначить?

6.Больной Ц., 55 лет доставлен в отделение сосудистой хирургии с жалобами на внезапно возникшие боли в пояснице, онемение, похолодание нижних конечностей. Ранее больной наблюдался по поводу атеросклероза брюшной аорты. Ишемическая боль появлялась при ходьбе на расстояние 250-300 метров. Лечился консервативно.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Обращает внимание выпадение волос, гипотрофия мышц нижних конечностей. Выслушиваемый ранее систолический шум над бедренной артерией в момент осмотра - не регистрируется. Отсутствует пульсация артерий нижних конечностей.

Назначьте антикоагулянтную терапию. Определите препарат, дозу, схему и режим применения.

Больному назначен гепарин в суточной дозе 30000 ЕД + ацетилсалициловая кислота (0,5х3 р/день), после чего развилось желудочно-кишечное кровотечение, гематурия (в общем анализе мочи эритроциты - сплошь в поле зрения).

Определите меры профилактики и лечения.

Ответы к ситуационным задачам

1. 1.Низкая. 2. Наличие тромбофлебита. 3. Лечебная. 4. 10-15 мин. 5. 15,000. 6. 4-6 часов. 7. Около 20 мин. 8. Обычная.

2. 1. Рост протромбинового индекса обусловлен наличием барбитурата, входящего в состав депрессина. 2. При отмене депрессина или его замене на другой гипотензивный препарат доза фенилина должна быть уменьшена до 0,03 - 0,045.

3. 1.Острый инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка 2.В первые 12 часов от начала ангинозного приступа назначаются фибринолитики по следующей схеме: стрептокиназа - 250 тыс. ЕД в 50 мл 5% р-ра глюкозы в течение 30 мин. со скоростью 30 кап/мин; затем - 750 тыс. ЕД в 500 мл 5% р-ра глюкозы в течение 8 час (100 тыс. ЕД/час) 12-21 кап/мин; подключить гепарин (2,5-5 тыс. Ед - 6р/д) в течение 4-5 дней с последующим постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия. 3. Контроль коагулограммы на предмет геморрагических осложнений; при необходимости - назначение аминокапроновой кислоты, антигемофильной плазмы. 4.Через 12 ч возникают необратимые явления в тромбе, тромб не разрушается под действием фибринолитиков.

4. 1.Преждевременная отслойка плаценты.2.Большая вероятность возникновения ДВС синдрома.3. Свежезамороженная плазма (до 800 мл в сутки), гепарин (до 50 т. ЕД/сутки), контрикал, эритроцитарная масса, антибактериальные препараты. 4.Фибринолитики, прокоагулянты, консервированная кровь.

5. 1.Этамзалат (дицинон):до операции - 250-500 мг в/в, во время операции - 250-500 мг в/в, после операции - 500-100 мг в/м, далее - по 250 мг в/м через 4-8 ч. 2. Возможны комбинации с аминокапроновой кислотой, викасолом, хлоридом кальция. 3. Витамин К, ПТИ.

6. 1.Фибринолитики, предпочтительно - урокиназа в следующих дозах: в первые 12 часов от начала заболевания - 250 тыс. ЕД в 50 мл 5% р-ра глюкозы в течение 30 мин. со скоростью 30 кап/мин; затем - 750 тыс. ЕД в 500 мл 5% р-ра глюкозы в течение 8 час (100 тыс. ЕД/час) 12-21 кап/мин; гепарин (2,5-5 тыс.Ед - 6р/д) в течение 4-5 дней с последующим постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, антиагреганты. 2.Протамин сульфат (из расчета 0,12 мл 1% раствора на каждые 100 ЕД гепарина).

Место проведения самоподготовки: учебная комната, читальный зал, палата больных.

Учебно – исследовательская работа студентов по данной теме :

1.Оценка эффективности и безопасности применения ЛС по картам стационарных больных и написания алгоритма.

2.Составление и проведение реферативных сообщений по особенностям рационального применения ЛС, влияющих на бронхиальную проходимость, у больных стационара.

3.Работа с основной и дополнительной литературой.