3.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

1. Этапы свертывания крови, ключевые факторы коагуляции.

2. Показатели коагулограммы в норме и при патологии.

3. Классификация лекарственных средств, влияющих на систему гемостаза.

4. Фармакодинамика и фармакокинетика прямых и непрямых антикоагулянтов, особенности назначения, показания, эффект “отмены”; особенности низкомолекулярных гепаринов; лабораторный контроль терапии.

5. Фармакодинамика и фармакокинетика фибринолитиков, показания к назначению, индивидуальные особенности препаратов.

6. Ингибиторы фибринолиза.

7. Фармакодинамика и фармакокинетика тромбоцитарных антиагрегантов, показания к назначению, индивидуальные особенности препаратов.

8. Осложнения при назначении средств, влияющих на гемостаз.

4.Вид занятия: практическое занятие

5.Продолжительность занятия- 6 академических часов

6.Оснащение: таблицы, плакаты, рекламные проспекты фирм-производителей ЛС, влияющих на систему гемостаза, медицинские карты стационарных больных, данные лабораторных исследований (общие и биохимические анализы крови, коагулограммы, тромбоэластограммы), рентгенограммы., электрокардиограммы

7.Содержание занятия:

7.1.Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме)

Задание (тесты)1.

Выбрать один правильный ответ

1. побочный эффект кратковременной (не более 10 дней) терапии нефракционированным гепарином:

1) остеопороз

2) желудочно-кишечное кровотечение

3) тромбоз глубоких вен нижних конечностей

4) отеки лодыжек

2. Эптифибатид больным нестабильной стенокардией высокого риска (по классификации Braunwald-Hamm) должен назначаться(если планируется чрескожное вмешательство):

1) внутривенно

2) перорально

3) ректально

4) любым из указанных выше путей введения

3. Викасол может использоваться при передозировкЕ:

1) нефракционированного гепарина

2) эноксапарин натрия

3) варфарина

4) стрептокиназы

4. Альтернативой ацетилсалициловой кислоте для вторичной профилактики инфаркта миокарда может выступать:

1) клопидогрел

2) нефракционированный гепарин

3) фраксипарин натрий

4) дипиридамол

5. Этамзилат с целью профилактики капиллярных кровотечений при выполнении оперативных вмешательств на сильно васкулизированных тканях может использоваться:

1) за 1 час до начала операции

2) во время операции

3) после операции в течение нескольких дней

4) все вышеуказанные ответы правильные

6. Варфарин можно назначать:

1) в Iтриместре беременности

2) во IIтриместре беременности

3) в течение всей беременности

4) кормящим матерям

7. Терапия непрямыми антикоагулянтами у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (без наличия искусственных клапанов сердца) в возрасте до 70 лет адекватна лишь тогда, когда показатель МНО находится в пределах:

1) 0.5-1.0

2) 1.0-1.5

3) 2.0-3.0

4) 3.5-4.5

8. первый пероральный обратимый антагонист рецепторов АДФ:

1) фондапаринукс

2) тикагрелор

3) бивалирудин

4) дабигатран

9. фибринолитический препарат, полная доза которого может вводиться внутривенно болюсом:

1)стрептокиназа

2)урокиназа

3)тенектеплаза

4)алтеплаза

10. Для вторичной профилактики ишемического инсульта рекомендовано использовать:

1)аспирин

2)ибупрофен

3)гипотиазид

4)кетопрофен

Эталоны ответов:

1 - 2; 2 - 1; 3 - 3; 4 -1; 5 - 4; 6 - 4; 7 - 3; 8 - 2; 9 - 3; 10 – 1

Задание (тесты) 2.

Для каждого препарата (обозначенного цифрой) выберите один или несколько правильных ответов (обозначенных буквами):

1. ОПРЕДЕЛИТЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ:

1) серотонин а) спазм гладкой мускулатуры

2) аминокапроновая кислота б) головокружение

в) тромбоцитопения

г) острые геморрагии

д) пирогенные реакции

2.ОПРЕДЕЛИТЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

1) курантил а) раздражение желудка

2) ацетилсалициловая кислота б) снижение артериального давления

в) гепатотоксичность

г) тромбоцитопения

д) пирогенные реакции

3.КАКОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ:

1) трента а) прамое антикоагулянтное действие

2) гепарин б) снижение агрегации эритроцитов

в) улучшение реологии крови

г) снижение проницаемости сосудов

4. ОПРЕДЕЛИТЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ:

1) викасол а) повышенная свертываемость крови

2) амбен б) гемолитическая желтуха

в) нарушение выделительной функции почек

г) тромбоцитопения

д) понижение проницаемости сосудов

Эталоны ответов:

1.1)а,б 2)б,г

2.1)б 2)а,в,г

3.1)б,в 2)а

4.1)а 2)а,в

Задание (тесты) 3.

Обозначьте буквами варианты ответов:

А	Б	В	Г	Д
если верны все	если верны 1,3	если верны 2,4	если верен только 4	если неверны все

1. КАКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ТРЕНТАЛА?

1) болезнь Рейно

2) тромбоцитопения

3) диабетическая ангиопатия

4) геморрагический васкулит

2. КАКИЕ СРЕДСТВА, ПРЕПЯТСТВУЮТ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ?

1) ацетилсалициловая кислота

2) гепарин

3) курантил

4) варфарин

3. КАКИЕ ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА ВЫ ЗНАЕТЕ?

1) аминокапроновая кислота

2) амбен

3)конрикал

4) гепарин

4. КАКОВЫ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ВИТАМИНА К С ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ЦЕЛЬЮ?

1) недоношенные новорожденные

2) дети с анемией

3) кормящие женщины

4) анемии беременных

5) ювенильные кровотечения

5. С КАКИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ МОЖНО СОЧЕТАТЬ АМИНОКАПРОНОВУЮ КИСЛОТУ?

1) гепарин

2) фибриноген

3) курантил

4) адроксон

6. КАКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АМИНОКАПРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ВЫ ЗНАЕТЕ?

1) II и III стадии ДВС-синдрома

2) желудочные кровотечения

3) носовые кровотечения

4) легочные кровотечения

Ответы

1) В; 2) А; 3) В; 4) В; 5) С; 6) А

Типовые задачи

1. Больной В., 23 лет оперирован под умеренной гипотермией по поводу вторичного дефекта межпредсердной перегородки. Выключение сердца из кровообращения составило 5 мин. 35 сек. В восстановительном периоде развилась фибриляция. Проводился массаж сердца, согревание его физиологическим раствором, введение адреналина в полость сердца, 40% глюкоза с АТФ, строфантин в/в. Только через 40 мин. удалось восстановит слабые сокращения сердца /ритм 48-56 в мин./. Послеоперационный период протекал тяжело: длительная гипотония, нарушение ритма, отсутствие пульса на периферических сосудах. В момент восстановления сердечной деятельности фибринолитическая активность составляла 100%, время свертывания - 8 мин., время рекальцификации - 110 сек. Через 1 час после восстановления сердечной деятельности фибринолитическая активность оставалась 100%. Массивного кровотечения не отмечалось. Это связано с тем, что наряду с терапией, направленной на восстановление сердечной деятельности проводилось своевременное переливание свежецитратной крови /срок хранения 4-5 дней/, нативной плазмы.

Оценить эффективность лекарственных средств.

2.Больной Л., 36 лет, оперирован по поводу ревматического митрального стенозаIVстадии по А.Н. Бакулеву. Еще до вскрытия перикарда у больного отмечена тяжелая гипоксия: рН -7,2, оксигемоглобин венозной крови - 60 %, резкий цианоз рук и лица. В конце операции рН - 7,18, оксигемоглобин - 25%, фибриноген не определяется, фибринолитическая активность - 100%, на тромбоэластограмме - полный лизис сгустка. Во время операции кровопотеря составляла 700 мл. Через 25-30 мин. после операции из плевральной полости удалено одномоментно 650 мл крови, началось прогрессивное падение АД. При реторакотомии обнаружено 500 мл крови в плевральной полости, сгустков не видно, края раны иммобилизированы, кровотечения из ран сердца нет. Общая кровопотеря 1850 мл, восстановлена переливанием цитратной крови (2500 мл) с восьмидневным сроком хранения. Больному перелито 625 мл сухой концентрированной плазмы. Указать препараты выбора для лечения фибринолитического кровотечения.

3.Больная А., 38 лет, поступила в клинику по поводу мерцательной аритмии. Страдает пороком сердца с 1969 года. Начало мерцательной аритмии не помнит. В октябре 1981 года произведена экстренная митрально-аортальная комиссуратомия на высоте отека легких. На операции был обнаружен небольшой плотный тромб, сросшийся со стенкой предсердия. Последнее помешало удалению тромба. После операции больная почувствовала значительное улучшение, уменьшилась одышка, исчез цианоз, но продолжали беспокоить сердцебиение и перебои в сердце. После соответствующей подготовки 15 января 1982 года проведена ЭДС. После второго разряда в 5000 вольт восстановлен синусовый ритм. Через 2 час после дефибриляции пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, АД 110/70 рт.ст. Ночью у больной появились боли в левой поясничной области. Диагностирована тромбоэмболия сосудов левой почки: резко положительный симптом Пастернацкого слева, в моче белок 0,066%, 60-70 лейкоцитов в поле зрения, большое количество эпителия, ед. эритроциты, температура до 37,6^о. Антикоагулянтной терапии до января 1982 года больная не получала. Указать препараты выбора для лечения тромбоэмболии.

4.Больная П., 67 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку в покое, кашель с трудно отделяемой мокротой, повышение температуры, отеки, боли в области сердца и за грудиной в покое, снимаемые нитроглицерином, сердцебиение.

Больна с 58 лет, когда стала отмечать увеличение веса тела, вялость, периодические повышения артериального давления, запоры, сухость кожных покровов. При обследовании установлен диагноз гипотиреоза. После назначения тиреодина состояние больной улучшилось. В 60 лет перенесляа острый трансмуральный инфаркт миокарда, после которого стала отмечать боли в сердце в покое, принимает сустак. Периодически отмечалась пастозность голеней, нарушение ритма. В этот же период был выявлен сахарный диабет, компенсируемый диетой. В последние 1,5 года увеличилась слабость, сердцебиение, отеки ног, появились боли в правом подреберье, усилились боли в сердце, появилась одышка в покое. За 10 дней до поступления указанные жалобы стали нарастать, присоединился кашель, стала повышаться Т^ок вечеру до 37,6^о.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз, ожирение (рост 156, 102 кг), ЧД - 24 в 1 мин., в легких на фоне ослабленного дыхания в задне-нижних отделах выслушиваются единичные влажные, мелкопузырчатые хрипы. Справа, в зоне проекции средней доли - ослабленное дыхание и укорочение перкуторного звука, участок более звучных влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, аритмичны, систолический шум у верхушки, границы сердца расширены в обе стороны. ЧСС-116 в мин., пульс аритмичный, дефицит пульса 6-8 ударов в 1 мин., АД-175/95 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Голени отечны, пастозность поясничной области. На ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС= 96 - 118 в мин., рубцевые изменения в передне-перегородочной области левого желудочка, снижение вольтажа зубцов. При рентгеноскопии органов грудной клетки на фоне застоя в нижних отделах легких - небольшое количество жидкости в правой междолевой плевральной щели с умеренной инфильтрацией вокруг нее. Лабораторные данные: Л - 9800, СОЭ-26 мм/час. Холестерин -320 мг %, фибриноген 520 мг %, сахар крови натощак 128 мг %. Больная получила лечение: пенициллин по 1 млн - 6 раз в сутки, дигоксин 0,25 мг - 3 раза в сутки, верошпирон по 3 т. - 3 раза в сутки, тиреоидин по 1/2 т. - 3 раза в неделю, фуросемид 40 мг утром натощак 2 - 3 раза в неделю, сустак форте по 1т. - 3 раза в сутки.

На 2 день пребывания в клинике на фоне стабилизации самочувствия у больной появились боли в левой руке, онемение кисти и предплечья. При осмотре кожные покровы холодные на ощупь “мраморные”, пульс на лучевой артерии не определяется. Был вызван сосудистый хирург, который дополнительно назначил: 1) реополиглюкин 400,0 в/в кап. 1 раз в сутки; 2) гепарин в/в 10000 Ед и далее - в/м по 5000 Ед каждые 4 часа /6 раз в сутки/ под контролем времени свертывания крови; 3) компламин или трентал по 2т - 3 раза в сутки; 4) но-шпа и платифиллин в/м 2-3 раза в сутки. Несмотря на указанные назначения исходное время свертывания, составляющее 2-3 мин. микрометодом существенно не изменилось и через 2 суток лечения, несмотря на дополнительное увеличение дозы гепарина до 10000 Ед - 6 раз в сутки в/м время свертывания крови составило 5-7 минут.

Достаточен ли уровень эффекта и способ введения применяемых препаратов?

В каком диапазоне доз действует назначенный больной гепарин?

Уточните причины недостаточной реакции больной на назначение лекарственных средств, если уровень эффекта вас не удовлетворяет.

Оцените правильность тактики сосудистого хирурга.

Эталоны ответов

1.Целесообразно подключение гепаринотерапии, нежелательно - назначение консервированной крови с длительным сроком хранения.

2.Гепарин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная и тромбоцитарная масса, контрикал, глюкокортикоиды.

3.Фибринолитики

4.1. Нет. 2. В профилактическом. 3. Чувствительность к гепарину снижена из-за ожирения, гипотиреоза, тромбэмболии, застойной сердечной недостаточности, атеросклероза. 4. Тактика неверна, так как неправильно выбран уровень эффекта, а дозировка определена независимо от возможного эффекта.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия: