Задача №8

Больная Р., 35 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на повышение температуры тела в последние 5 дней до 38⁰С, слизистые выделения из носа, непродуктивный кашель, боли в горле при глотании, слабость, головную боль. Заболевание началось остро. Больная принимала амбулаторно- парацетомол 200 мг, бисептол, горячее питье.

В чем заключается неадекватность проводимой терапии? Препараты какой группы следовало назначить и в какие сроки от начала заболевания?

Задача №9

Больной М, 30 лет, доставлен бригадой скорой мед. помощи в ЦРБ с диагнозом: Внебольничная бронхопневмония, тяжелой степени, острый период. Осл. ДН 2. В условиях стационара в качестве этиотропной терапии больному назначен цефазолин, в качестве патогенетической терапии – Т-активин. На фоне проводимой терапии в течение суток состояние больного с отрицательной динамикой: нарастали явления дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока. Больной переведен в реанимационное отделение.

В результате чего произошло ухудшение состояния больного, рациональность фармакотерапии, каковы основные принципы тактики лечения данного больного?

Задача №10

Больная Г., 45 лет., страдает ревматоидным артритом в течение 2 лет. В качестве базисной терапии получает метотрексат 25 мг 1 раз в неделю параллельно с приемом фолиевой кислоты 1 г/сут. кроме дня приема метотрексата в течение 2 мес. На рентгенограмме кистей отмечается прогрессивная околосуставная деструкция: образование эрозий, околосуставной остеопороз, нечеткость контуров суставов. Врачом было принято решение, учитывая резистентность к проводимой терапии стандартным базисным препаратом, добавить в схему лечения инфликсимаб.

Рациональность фармакотерапии ее обоснование. Какие необходимые обследования следует провести больной перед началом терапии моноклональными АТ к ФНО-а? Какие эффекты следует ожидать от проводимой терапии?

Ответы к ситуационным задачам:

1. У больного медикаментозный агранулоцитоз, вызванный бесконтрольным приемом анальгина. Необходимо госпитализировать больного в ламинарную палату, назначить кортикостероиды и антибиотики.

2. Резкое снижение внимания связано с побочным действием лекарственного препарата- индометацина, в связи с чем лицам подобных профессий его не назначают.

3. СКВ, генерализованная форма, активность II, быстро прогрессирующее течение. Диагноз выставлен на основании объективных данных и данных лабораторных исследований. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями соединительной ткани, такими как РА, системная склеродермия. Для лечение данной больной оправдано назначение средних доз глюкокортикоидов, с постепенным снижением до поддерживающей дозы, абсолютным показанием для назначения высоких доз Гк, является

4. При приеме в первом триместре беременности, аспирин оказывает тератогенный эффект на плод, что может привести к расщеплению верхнего неба у плода. Примем препарата в последние сроки беременности может грозить развитием у ребенка билирубиновой энцефалопатии, вследствие способности салицилатов вытеснять билирубин из связи с альбумином.

5. Со стороны ЖКТ длительное применение НПВС может привести к развитию НПВП-индуцированной гастропатии. Вследствие снижения секреции слизи, уменьшения синтеза бикарбонатов, защитных простагландинов, связанные с ингибированием ЦОГ1. Наиболее адекватная терапия представлена назначением ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол) в стандартной дозе, либо препаратов-аналогов ПГ Е (мизопростол), на фоне отмены НПВС.

6. Возможной причиной развития резистентности к гипотензивной терапии, стало длительное применение глюкокортикоидов, связанное с лечением РА. В результате задержки жидкости в организме, вследствие увеличения реабсорбции натрия и воды, произошло увеличение плотности и чувствительности адренорецепторов в сердце и сосудах, усиление прессорного влияния ангиотензина 2, что и привело к повышению уровня АД.

7. Длительный прием глюкокортикоидов приводит к уменьшению всасывания ионов кальция с пищей, уменьшение содержания их в костной ткани, повышение экскреции с мочой. В результате, пониженного содержания кальция в костной ткани развился остеопороз, с чем и связаны частые переломы костей.

8. У больной клиника ОРВИ. Лечение комбинированными антибактериальными препаратами ( бисептол) в данном случае не оправдано. Наиболее эффективно было бы назначить в ранние сроки заболевания ( в первые 3 сут) противовирусные препараты – индукторы интерферона (арбидол, амиксин, анаферон).

9. В результате назначения иммуномодуляторов произошло ухудшение состояния, так как при их использовании при острых бактериальных и вирусных инфекциях, происходит массивный выброс выброс высвобожденных токсинов из разрушенных инфицированных клеток. При лечении следует провести инфузионно-дезинтоксикационную терапию, симптоматическую терапию, плазмаферез, а при необходимости гемодиализ.

10. Тактика верна, так как быстро прогрессирующее течение заболевания, а также резистентность к терапии метотрексатом являются показанием к назначению данной группы препаратов. При проведении соответствующей терапии наступит замедление прогрессирования костно-суставной деструкции и стойкой ремиссии. Перед началом терапии моноклональными АТ следует провести обследование на наличие туберкулезного процесса.

Место проведения самоподготовки:

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных.

Учебно-исследовательская работа студентов по теме: Клиническая фармакология стероидных, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств цитостатиков и иммунодепрессантов, проводится в учебное время.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1. Оценка эффективности и безопасности применения стероидных, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, цитостатиков и иммунодепрессантов по картам стационарных больных и написание алгоритма

2. Составление и проведение реферативных сообщений по особенностям рационального применения стероидных, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, цитостатиков и иммунодепрессантов у больных в стационарах.

3. Работа с основной дополнительной литературой