Алгоритм темы

1.Выбор круга препаратов показанных при данном заболевании с учетом

• Этиологии и патогенез

• Фармакодинамики препаратов

2.Сужение круга выбранных препаратов путем исключения

• Препаратов, противопоказанных с учетом патологии элиминирующих органов

• Препаратов, активность которых недостаточна с учетом тяжести заболеваний

• Препаратов, на которые в прошлом отмечались аллергические реакции

• Высокотоксичность препаратов

• Препаратов, использованных в лечении данного заболевания и оказавшихся неэффективными

3.Окончательный выбор 1-2 препаратов

4.Выбор пути введения препарата с учетом

• Тяжести заболевания

• Возраста больного

5.Выбор дозы препарата и кратности его применения с учетом

• Возраста больного

• Фармакокинетики

• Тяжести заболевания

• Функции элиминирующих органов

6.Планирование длительности курса с учетом

• Характера заболевания

• Тяжести заболевания

• Потенциальной опасности выбранных препаратов

7.Выбор критериев и сроков для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии с учетом

• Лечебных эффектом препарата

• Характера и тяжести заболевания

• Нежелательных эффектов

8.Решение вопроса о необходимости назначения ЛС, потенцирующих лечебный эффект выбранного для лечения основного заболевания препарата

Выбор препарата для лечения сопутствующих заболеваний. действия

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме: представление схемы экспертной оценки качества фармакотерапии.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

Этапы и содержание	Используемые наглядные, методические и др. пособия	Цель и характер учебной деятельности студентов
1. Курация больных	Больные, истории болезни, данные доп. Мет. Исследования, таблицы, набор лекарственных средств	Уметь выбрать ЛС, рациональную комбинацию, дозы, режим дозирования, методы введения, предупредить возможные побочные эффекты, оценить эффективность и безопасность лечения
2. Работа во вспомогательных кабинетах	Анализы крови, мочи, биохимические, иммунологические показатели, данные зондирования, ФГС, ИЗИ и т.д.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы:

Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия.

Выписать рецепты:

алюминия фосфат, фамотидин, омепразол, висмута трикалия дицитрат, метоклопрамид, домперидон, урсодеоксихолевая кислота, адеметионин, платифиллина гидротартрат, дротаверина гидрохлорид, панкреатин, лоперамид, смектит диоктаэдрический, лактулоза, неостигмина метилсульфат, месалазин, тримебутин, бактисубтил, линекс.

Материалы для контроля уровня освоения темы:

Тесты для контроля конечного уровня знаний

Выбрать один или несколько правильных ответов

1. КОМБИНАЦИИ ЛС, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЭРАДИКАЦИИ H. PYLORI:

1. ИПП+кларитромицин+амоксициллин

2. ИПП+висмута трикалия дицитрат+гентамицин+клотримазол

3. ИПП+висмута трикалия дицитрат+тетрациклин+метронидазол

4. ИПП + кларитромицин + метронидазол

2. У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ГЭРБ) ПО ВОЗМОЖНОСТИ ЖЕЛАТЕЛЬНО ОТМЕНИТЬ:

1. антацидные средства

2. блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов

3. блокаторы β-адренорецепторов

4. ИПП

3. К ПРОКИНЕТИКАМ ОТНОСИТСЯ:

1. метоклопрамид

2. итоприда гидрохлорид

3. домперидон

4. папаверина гидрохлорид

4. ГЕПАТОПРОТЕКТОР С ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ (В ОТНОШЕНИИ ХОЛЕСТЕРИНОВЫХ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ), ПРИ ПРИЕМЕ ВНУТРЬ:

1. адеметионин

2. глицирризиновая кислота

3. тиоктовая кислота

4. урсодеоксихолевая кислота

5. К СЛАБИТЕЛЬНЫМ ЛС, РАЗДРАЖАЮЩИМ ХЕМОРЕЦЕПТОРЫ КИШЕЧНИКА, ОТНОСЯТСЯ:

1. пшеничные отруби

2. листья сенны

3. семя льна

4. кора крушины

6. УМЕНЬШАЮТ МЕТЕОРИЗМ:

1. симетикон

2. мизопростол

3. активированный уголь

4. неостигмина метилсульфат

7.ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ПРИМЕНЯЕТСЯ:

1. эзомепразол

2. октреотид

3. смектит диоктаэдрический

4. лоперамид

8. ВЫВОДИТСЯ ИЗ ОРГАНИЗМА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО С КАЛОМ:

1. омепразол

2. лансопразол

3. пантопразол

4. рабепразол

9. ВСАСЫВАЕТСЯ ПРИ ПРИЕМЕ ВНУТРЬ МЕНЕЕ 1%:

1. хлорамфеникол

2. метронидазол

3. рифаксимин

4. линезолид

10.ОКАЗЫВАЕТ СТИМУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ПРИ ГИПОКИНЕТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ КИШЕЧНИКА И СПАЗМОЛИТИЧЕСКОЕ - ПРИ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИХ:

1. дротаверин

2. тримебутин

3. мебеверина гидрохлорид

4. гиосцина бутилбромид

Эталоны ответов

1-1,3,4; 2-3; 3-1,2,3; 4-4; 5-2,4; 6-1,3; 7-2; 8-2; 9-3; 10-2

Ситуационные задачи .

1. У больного 56 лет, курящего (20 сигарет в сутки) и употребляющего спиртные напитки на ФГДС обнаружено: Хроническая язва луковицы 12-перстной кишки по задней стенке (5x3 мм) в фазе обострения. Хронический эрозивный гастрит. Рубцово-язвенная деформация луковицы и привратника. Из анамнеза известно, что страдает аденомой предстательной железы и глаукомой. Н. pylori не обнаружена. Пациент принимал омепразол по 1 капсуле (20 мг) в день в течение недели, после чего из-за непрекращающейся головной боли отказался от приема этого препарата и других ИПП. Н₂-гистаминоблокаторы не купировали симптомов язвенной болезни (низкая эффективность этой группы препаратов у курящих пациентов). Какой из антисекреторных ЛС является препаратом выбора в данной ситуации?

2.Больной 48 лет в течение 2 лет, самостоятельно, практически ежедневно, принимал метамизол натрия (анальгин) по поводу головной боли и ¼ таблетки ацетилсалициловой кислоты на ночь для профилактики инфаркта миокарда. Присоединились неприятные ощущения в эпигастрии, изжога, слабость. После осмотра участкового терапевта и проведенной ФГДС выставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка ассоциированная с НПВП. Есть ли показания для проведения эрадикации Н. pylori? Назначить схему лечения.

3. У больного 22 лет диагностирован хронический вирусный гепатит С в фазе репликации. В течение 2 лет больной употреблял наркотические препараты, потерял в весе 10 кг, около 6 месяцев находится в состоянии наркотической ремиссии. На момент осмотра вес 65 кг. При проведении УЗИ брюшной полости отмечено, что печень диффузно изменена, имеется гепатомегалия. При биохимическом исследовании крови: общий белок - 49 г/л, билирубин - 57,3 ммоль/л, ЩФ - 320 ЕД, холестерин - 4 ммоль/л, АлАТ - 300 ЕД, ГГТП - 432 ЕД, HCV (+); HBsAg (-), выявлен вирус генотипа 1b, РНК-ПЦР (+++). Какой наиболее эффективный способ терапии данного гепатита?

4. Больной 45 лет по поводу ОРЗ принимал препарат парацетамола (эффералган) в суточной дозе 5-10 г. Через 8 дней после начала лечения стали беспокоить резкая общая слабость, головокружение, метеоризм, потемнение мочи. Объективно: кожа и слизистые бледноваты. В анализах крови: билирубин - 49,5 ммоль/л, АлАТ - 1700 ЕД, АсАТ - 600 ЕД, ГГТП - 295 ЕД, ЛДГ 122 ЕД, антитела к HCV (-); HBsAg (-). Данные УЗИ печени и других органов брюшной полости без особенностей. Выставлен диагноз: острый лекарственный (парацетамоловый) гепатит, безжелтушная форма. Назначьте лечение.

5. Женщину 35 лет в 23-24 недели беременности стал беспокоить запор (невозможность опорожнения кишечника по 3-4 дня с затруднением дефекации). Ваши рекомендации по лечению.

6. Больная 19 лет госпитализирована в стационар с жалобами: на чувство тяжести, дискомфорта в области правого подреберья, прогрессирующее похудание, анорексию, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, в последнее время появились слабость, снижение работоспособности. Пациентка в течение нескольких месяцев принимала лекарственные препараты для снижения массы тела, на фоне которых ощущала прилив сил, энергии, отсутствие потребности к еде. При осмотре обнаружено: иктеричность склер, гепатомегалия. Какие из ЛС (симпатомиметики, антациды, гормоны щитовидной железы (тироксин), психостимуляторы) могли входить в состав препарата для снижения массы тела?

7. Больной 52 лет жалуется на: мучительную изжогу, боли за грудиной, ощущение затруднения прохождения пищи, охриплость голоса, приступы кашля, склонность к поносам. После клинических, лабораторно-инструментальных методов исследования пациенту выставлен диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит II степени. Назначено медикаментозная терапия: эзомепразол 40 мг в сутки, домперидон 20 мг в сутки на 4-12 недель. Нужно ли добавлять к лечению магний-содержащие антациды?

8. Больная 35 лет обратилась к врачу с жалобами на: частый жидкий стул (особенно по ночам), боли в животе, похудание, примесь слизи и крови в кале, периодические подъемы температуры до 38° С, боль в глазах, туман перед глазами. Объективно: состояние средней тяжести, пациентка вялая, пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, тургор кожи понижен. Видимые слизистые - гиперемия склеры и конъюнктивы. Увеличены и уплотнены лимфоузлы в паховых областях. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. АД ПО и 70 мм рт ст, пульс 90 уд в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ритм правильный. Язык обложен бело-желтым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях, в правом подреберье, в правой подвздошной области пальпируется уплотненная кишка. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Мочеиспускание свободное, несколько болезненное в конце. Стул - жидкий, кал с примесью крови и слизи. Перианальная область - трещины. Лабораторно-инструментальные методы исследования выявили: эритроциты -3,5 х 10 /л , НЬ - 110 г/л, лейкоциты 12,2 х 10⁹/л, Ht - 42, СОЭ -32 мм / час, общий белок 60 г/л, билирубин - 20,3 ммоль/л, холестерин - 6 ммоль/л, АлАТ -230 ЕД, при колоноскопии - в подвздошной кишке - глубокие линейные язвы, утолщение стенки кишечника, стриктуры, "булыжная мостовая", анализ кала - лейкоциты и эритроциты свежие в большом количестве, при микроскопическом исследовании биоптатов кишечника - трансмуральное воспаление, утолщение подслизистой оболочки, саркоидные гранулемы, относительная сохранность эпителия, консультация окулиста - эписклерит и увеит. Выставлен диагноз: Болезнь Крона, терминальный илеит средней тяжести (индекс клинической активности болезни Крона по Бесту более 150). Назначено лечение: месалазин по 1 таб. (500 мг) 3 раза в сутки в течение 8-12 недель. Ваши комментарии по назначенной терапии?

9. К врачу обратилась пациентка 58 лет с жалобами: на боли в правом подреберье продолжительностью не менее 20 минут, отдающие в спину и правую лопатку после приема пищи, тошноту, метеоризм. Боли беспокоят на протяжении последних 3 месяцев. 10 лет назад перенесла холецистэктомию. После клинического, лабораторно-инструментальных методов исследования выставлен диагноз: Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. ЖКБ. Холецистэктомия в 1997 году. Назначить терапию.

10. В приемный покой стационара поступил больной 30 лет с жалобами на: интенсивные опоясывающие боли, тошноту, непрекращающуюся икоту и рвоту, жидкий стул, одышку, слабость, сердцебиение. Из анамнеза заболевания: регулярно потребляет алкоголь более 100 г в сутки в течение трех лет, накануне госпитализации в течение 4 дней непрерывно пил спиртные напитки (пиво, водку). Объективно: состояние тяжелое, пациент пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные, тургор кожи понижен. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 22 в мин. АД 85 и 60 мм рт ст, пульс 96 уд в 1 мин. Тоны сердца приглушены, синусовый ритм, единичные экстрасистолы. Язык обложен бело-желтым налетом, суховат. Живот напряжен и резко болезненный в эпигастрии. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, плотный, болезненный при пальпации. За последние сутки выделил 500 мл мочи. Стул - жидкий. Данные лабораторных исследований: лейкоциты - 16 х 10⁹/л, гематокрит - 52%, СОЭ - 25 мм /час, амилаза сыворотки 500 МЕ/л, глюкоза крови - 8 ммоль/л, мочевина - 20 ммоль/л, креатинин - 365 мкмоль/л, АлАТ - 65 МЕ/л, АсАТ - 70 МЕ/л, билирубин - 26 ммоль/л. На УЗИ органов брюшной полости: определяется гиперэхогенность нечеткость границ поджелудочной железы, увеличены ее размеры и обеих почек.

Для лечения острого панкреатита назначено: исключить прием пищи и жидкости, аспирация желудочного содержимого через желудочный зонд, холод на живот. Какие лекарственные назначения следует рекомендовать?

Эталоны ответов.

1. Пирензепина дигидрохлорид (гастроцепин) в отличие от других антихолинергических препаратов не противопоказан при сопутствующих язвенной болезни у данного больного аденоме предстательной железы и глаукоме.

2. Если у пациента нет «язвенного» анамнеза, но имеется упоминание о длительном приеме НПВП, в биоптате слизистой желудка Н. pylori не обнаружена (уреазный тест (-), ПЦР (-)), эрадикационная терапия Н. pylori не проводится. Необходимо назначить на 4 недели: 1) ИНН в терапевтических дозах 2 раза в сутки; 2) мизопростол по 200 мкг 4 раза в сутки.

3. Пег (40 к Da) а 2а-интерферон («Пегасис») 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед; + рибавирин 1000 мг в 2 приема (0,4 г (2 капе.) утром и 0,6 г (3 капе.) вечером) во время еды в течение 48 нед.

4. Специфическим антидотом при отравлениях парацетамолом является N-ацетилцистеин, который необходимо ввести в первые 10 ч после отравления (внутрь в начальной дозе 140 мг/кг, далее - по 70 мг/кг каждые 4 ч). Поскольку время было упущено, назначен гептрал в суточной дозе 1600 мг (2 таб. по 400 мг 2 раза в день).

5. В диете беременной должны преобладать свежие и кулинарно обработанные овощи и фрукты. Исключить из пищевого рациона: крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, чернику, бруснику, манную кашу, мучные и слизистые супы;белый хлеб, особенно высокосортный. Из слабительных назначено: лактулоза («Дюфалак») 30 мл в сутки в течение 3 дней, затем по 10 мл в сутки в течение 10 дней.

6. Психостимуляторы.

7. Не обязательно. Учитывая склонность к поносам у данного больного, из антацидных ЛС предпочтительней назначение алюминий или кальций-содержащих (алюминия гидроокись, алюминия фосфат или кальция карбонат), так как их побочным эффектом являются запоры.

8. При среднетяжелом течении регионарного илеита целесообразно применение будесонида в дозе 9 мг в сутки до достижения ремиссии. По мнению экспертов European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) (конференция 2006 г.) в настоящее время следует считать, что эффективность препаратов 5-АСК не отличается от плацебо у больных с активной болезнью Крона с поражением подвздошной или толстой кишки.

9. Соблюдение диеты: ограничение жирной, острой, жареной пищи, кислых продуктов, частое дробное питание. В течение первых 3-дней - дротаверин по 1 таб (40мг) 3 раза в сутки, затем принимать мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 1 капе (200 мг) 2 раза в сутки за 20 мин до еды 2-4 недели.

10. Необходимо ввести октреотид - 0,1 мг/ мл 3 раза в сутки п/к, внутривенно растворы электролитов и коллоидов, после нормализации АД - спазмолитики, антигистаминные препараты, наркотические анальгетики, кроме морфина, антибиотики.

Место проведения самоподготовки:

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, палаты больных.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1. Оценка эффективности и безопасности ЛС по историям болезни стационарных больных с патологией органов ЖКТ в терапевтических, хирургических, акушерско-гинекологических отделениях.

2. Составление и проведение реферативных сообщений по особенностям рационального применения ЛС, используемых в гастроэнтерологии.

3. Участие в научно-практических конференциях, клинических разборах, касающихся вопросов фармакотерапии в гастроэнтерологии