Методика обстеження кровотворної системи у дітей

Проводячи клінічне обстеження дитини звернути увагу на слідуючі моменти:

- при вивченні анамнезу звернути увагу на факгори,які впливають на формування кровотворної системи внутрішньоутробно та в перші місяці життя (недоношенність, анемія та токсикози вагітних, багатоплідна вагітність,характерв вигодовування дитини, наявність імунного конфлікту,внутрішньоутробні інфекції).

- при огляді оцінити стан дитини, колір шкіри та слизових, наявність геморагічного синдрому, пухлинних утворень),

при фізикальному обстеженні виявити стан лімфатичної,серцево-судинної систем.органів брюшної порожнини,

- оцінити результати лабораторних досліджень (томограми, мієлограми, лімфаденограми, коагулограми), а при їх відсутності призначити план обстеження дитини з підозрою на захворювання крові.

Коагулограма (деякі показники) у дітей А.В.,Алексєєв Н.А.,

у віці 1-14 років (Папаян 1966)

Іоказники	Середні цифри	Межі коливань
Час зсідання (по Лі-Уайту) у хв.	6,2	5-15
Час рекальціфікації Ссек)	106	76-136
Тротромбінова актрівність, %	90,6	81 -99
Споживання протромбіну, %	97,0	92 - 102
Фактор V, %	90,7	78-103
Фактор УП, %	94,5	74-104
Фактор \ТП, %	103,4	86 - 120
Фибриноген г/л	2,8	1,72-3,82
Фибринолітична активність за Соварумком (год)	до 5 годин	2 -4години
олерантність плазми до гепарину (хв.)	6,6	7-11

Питання для самоконтролю:

1. Анатомо-фізіологічні особливості органів кровотворення у дітей.

2. Вікові особливості периферичної крові у дітей.

3. Нормативні показники кількості еритроцитів, гемоглобіну, ретикулоци-гів, лейкоцитів, тромбоцитів, ШОЕ, процентний зміст лімфоцитів, нейтрофилів, еозинофілів, базофілів, моноцитів у дітей різного віку.

4. У якому віці простежується "лімфоцитарний профіль" у гемограмі.

5. Показники коагулограми,нормативні значення, б.Основні показники мієлограми у дітей різного віку.

34

Тести для контролю:

1.Нижня межа рівня гемоглобіну у дітей до 5 років:

1.100 г/л 2,105 г/л 3.120 г/л ^4.110 г/л 5.130 г/л

2.Які показники гемоглобіну являються нормальними для дітей перших двох днів життя:

- 1.180-240 г/л 2,150-170 г/л 3.250-300 г/л 4.120-150 г/л

3.Які показники червоної крові являються нормальними для дітей перших двох днів життя:

1.Еритроцитів 4,5-5,0 10 л ^{^}2. -" - 5,5-7,5 10 л

3.-"-3,5-4,5 10л

4.Яка кількість нейтрофілів в периферичній крові дитини 1,5 років:

-1.30-40% 2.25-30% 3.50-55% 4.60-65% 5.70-75%

5.Яка кількість лімфоцитів в периферичній крові у дитини 5 років:

1.30-35% ^ 2.40-45% 3.60-65% 4.70-75% 5.80-85%

6.Нормальний зміст тромбоцитів в периферичній крові дітей:

1.100-150 Ю^л ^ 150-400 ІО^л 3.500-600 Ю^л 4.700-800 Ю^л

7.Нижня межа гемоглобіну в крові дітей старше 5 років:

1.105 г/л 2,110 г/л 3.116 г/л '"4.120 г/л 5.124 г/л

8. Нормальні величини змісту ретикулоцитів в периферичній крові дітей 5-6 років:

" 1.0,5-1% 2.0,2-0,4% 3.1,6-2,0% 4.2,5-3,0% 5.3,0-5,0%

9.Нижня межа нормального змісту еритроцитів в крові дітей до 5 років:

1.3,0 10/л ^ 2.3,5 10 /л

3.4,0 10/л

4.4,510 /л

5.2,5 10 /л Ю.Нормальні величини максимальної осмотичної стійкості еритроцитів:

1. 0,46-0,42% NаС1

2. 0,42-0,38% МаСІ 3.0,34-0,32% МаСІ . 4. 0,38-0,34% МаСІ 11 .Нормальні показники мінімальної осмотичноїстійкості еритроцитів:

1.0,42-0,38% МаСІ '•2 0,48-0,42% МаСІ

3. 0,48-0,52% МаСІ

4. 0,52-0,60% МаСІ-

12. Перший перехрест у крові дитини відбувається:

1. На2-3 добу " 2. На5-6 добу

3. На 5-6 місяць

4. На 7-7 місяць

13. Другий перехрест у крові дитини відбувається:

1. У 2-3 роки . 2. У 5-6 років

3. У 7-8 років

4. На 6-7 місяць

14.Який зміст бластних клітин у кістковому мозку в нормі:

1. До 10%

2. До 15% - 3. До 5% 4. До 20%

15.У якому віці вміст фетального гемоглобіну стає мінімальним (1-2%):

1. З місяця

2. 6 місяців

3. 1,5 роки 36

/ 4. 2 роки Відповіді до контрольних тестів:

1.4; 2.1; 3.2; 4.1; 5.2; 6.2; 7.4; 8.1; 9.2; 10.4; 11.2; 12.2; 13.2; 14.3; 15,4,

Тема: АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЛІМФАТИЧНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ. МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ. СЕМІОТИКА УРАЖЕНЬ.

Актуальність теми: Існує багато захворювань, основним клінічним проявом яких є збільшення лімфатичних вузлів. Розміри лімфатичних вузлів залежать від віку, особливостей конституції та функціювання гормональної системи гіпофіз - надниркові залози -тімус. У дітей лімфатична система більш розвинута, ніж у дорослих. Лімфатичні вузли розташовані на шляху лімфатичних судин, які дренують ділянки, найбільш схильні до антигенних подразнень.

Швидке збільшення лімфатичних вузлів, болючість їх -свідчить про запальний процес. По знаходженню збільшеної групи лімфатичних вузлів можна робити висновки про локалізацію первинного вогнища інфекції.

Ідентифікація пухлинних новоутворень лімфоїдної тканини грунтується на перевазі кількості клітин певного типу з врахуванням основних клінічних симптомів та макроскопічної характеристики процесу.

Мета заняття: Вивчити анатомо-фізіологічні особливості лімфатичної системи у дітей, роль цієї системи в підтримці гомеостазу організму. Знати, як змінюється стан лімфатичної системи, у відповідь на певні патологічні зміни в організмі дитини.

В результаті самостійної підготовки студент повинен знати:

1. Основні органи лімфатичної системи, їх будову, а також їх роль в підтримці гомеостазу і захисту організму.

2. Найбільш важливі етапи формування лімфатичної системи у внутрішньоутробному періоді та після народження.

3. Анатомо-фізіологічні особливості лімфатичної системи в дитячому віці.

4. Основні закономірності взаємодії лімфатичної та імунної системи.

5. Методи дослідження лімфатичної системи.

6. Семіотика уражень лімфатичної системи у дітей.

7. Показники лабораторних досліджень характерні для зміни стану лімфатичної системи (аналіз крові, лімфоаденограма).

8. Інструментальні методи дослідження, які застосовуються при патології лімфатичної системи (рентгенограма, лімфографія та ін.) і вміти оцінити одержані дані.

В результаті вивчення теми студент повинен уміти:

1. Визначити скарги, характерні для ураження лімфатичної системи, зібрати сімейний та індивідуальний анамнез.

2. Провести об'єктивне обстеження лімфатичної системи у дітей різного віку і оцінити отримані дані.

3. Призначити план лабораторно-інструментального обстеження дитини з лімфаденопатіею.

4.1нтерпритувати дані лабораторно-інструментальних методів дослідження лімфатичної системи.

Література:

Обов'язкова: 1.Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских

болезней.М., 1985. С.:247-249,252-256, 261-263,

2. Медицина дитинства (за ред. П.С.Мощича. К.,

"Здоров'я". 1994.С.:235-238). Додаткова: 1. Детские болезни (Под ред. Л.А.Исаевой, М., "Медицина",

1985, С.:31-33).

2. Н.Г.Зерков, О.Ф.Тарасов, Семиотика детских болезней. Л., "Медицина", 1984. С.: 160-170, 210-213.

3. В.А.Еренков. Клиническое исследование ребенка. К., "Здоров'я". 1984. С.:22-24,

4. Тюрин Н.А., Кузьменко А.Г., Колуков В.К. Об оценке ширини сосудистого лучка на рентгенограммах детей раннего возраста. - Педиатрия.- 1983. N5. стр.10-12.

5. Ое\то1Ь І.Н., ЬеЬотїг К.Ь. ТасивсЬ Н.\У. Шутих яіге ап<і геїаїіопкЬір їо ІЬе геярігаїоіу (іі5іге$8 хуїкіготе.-І. оГ Регііаігісв. 1979.у.95:М1.р. 108-11.

Допоміжні матеріали:

• Групи лімфатичних вузлів.

• Цитограма нормального лімфатичного вузла.

• КТТ-індекс та його показники в нормі і патології.

• Лімфатичний діатез, як особливий стан лімфатичної системи.

Групи лімфатичних вузлів:

1. Шийні:

а) підщелепні - під кутом нижньої щелепи;

38

б) підборідні - під підборіддям;

в) передньошийні і задньошийні - на шляху іп.5іегпос1еі(іота5іоіаеи5 попереду і ззаду;

г) надключичні - в надключичних западинах; .

д) завушні - за вухами на ртосехшв тавіоіаеив та попереду вуха на навколовушній слинній залозі. е) потиличні - симетрично на потилиці.

2. Пахвові - в аксілярних западинах.

3. Кубітальні (ліктьові) - в вшсив Ьісіріїаіік біля ліктя і вище.

4. Торакальні - по нижньому краю т.ресїогаїів та)ог.

5. Бронхіальні.

6. Брижеєчні та зачеревенні лімфовузли.

7. Пахові.

Цитограма нормального лімфатичного вузла:

- — г. і пг-п/ Т,г.,„1 ^ттітттмтт0-0

Тучні клітини 0-0,1% Плазматичні клітини 0,2-0,6% Пролімфоцити 65-80% Макрофаги 0,1-0,5% Лімфоцити 20-35%

Лімфобласти 0,1 -0,5%

Нейтрофіли 3-10%

Ліпофаги 0-0,1%

Еозінофіли 0-0,5%

Лімфоїдні ретикулярні клітини 0-0,8%

КТТ-індекс -(кардіо-тіміко-торакальний індекс) визначається шляхом поділу ширини кардіотімічної тіні на місці біфуркації трахеї (3 ребро) на поперечний розмір грудної клітки на рівні діафрагми.

Вік дитини	Діти без збільшення тімусу	Діти із збільшенням тімусу
		1 ступінь	2 ступінь
1-6 міс.	0,31	0,37	0,51
7 -12 міс.	0,28	0,40	0,50
1-3 роки	0,26	0,38	0,44
4-6 років	0,22	0,33	0,40
7-12 років	0,20	0,34

Лімфатичнийдіатез - (лімфатико-гіпопластичний) - аномалія конституції, яка характеризується рядом класичних клінічних ознак:

генералізоване збільшення центральних та периферійних лімфоїдних органів, часто гіпоплазія ряду внутрішніх органів (серце, аорта, нирки, надниркові залози), завжди зниження функції ендокринних органів,

лабільність водно-електролітного обміну, зниження метаболізму ліпідів, вуглеводів, гіпообмінні стани.

Розповсюдженість лімфатичного діатезу достатньо велика -20% з групи часто хворіючих дітей мають лімфатико-гіпопластичну аномалію конституції.

Питання для самоконтролю:

1.Назвіть периферійні та центральні органи лімфатичної системи.

2.Анатомо-фізіологічні особливості лімфатичної системи, їх клінічне значення.

3.Анатомо-фізіологічні особливості лімфоїдних утворень носоглотки, їх роль у формуванні респіраторної патології.

4. Коли внутрішньоутробно формуються лімфовузли?

5. Коли у внутрішньоутробному періоді відбувається закладення та

морфологічне формування тімусу?

6.В якому віці відбувається інволюція тімусу?

7.Кардіо-гіміко-торакальний індекс (КТТ). Що він характеризує?

8.Методи дослідження лімфатичної системи.

9.Які групи лімфатичних вузлів пальпуються при обстеженні?

ІО.Які лімфовузли пальпуються у здорових дітей?

11.Основні характеристики лімфовузлів, які визначаються при

пальпації?

12.Які фактори зумовлюють розміри лімфатичних вузлів у здорових

детей?

ІЗ.Цитограма нормального лімфатичного вузла.

14.Що таке лімфатичний діатез? Основні клінічні ознаки.

15. Для яких захворювань характерно збільшення селезінки? До якого віку в нормі пальпується селезінка? Іб.Клінічні ознаки реактивного лімфаденіту.

17.Для якого захворювання характерно збільшення потиличних лімфатичних вузлів?

18.При яких захворюваннях спостерігається системне збільшення лімфатичних вузлів?

19.Про що може свидчити регіональне збільшення лімфатичних вузлів?

20. Коли частіше за все формується хронічний тонзиліт?

21. Клінічні ознаки злоякісного ураження лімфатичних вузлів.

Тести для контролю:

1. Головним органом лімфатичної системи є:

1.1. Селезінка.

1.2. Лімфатичнівузли. І.З.Тімус. 40

1.4. Лімфоцити периферійної крові.

2. Максимальних розмірів тімус досягає у:

2.1. Ірік.

2.2. З роки.

2.3. 5 років. - 2.4. 6-12 років. 2.5. 16 років.

3. Лімфовузли новонародженої дитини не мають такої характеристики,

як:

3.1. Лімфовузол відносно більший за розміром.

3.2. Паренхіма багата на лімфоїдні елементи з переважанням молодих форм.

3.3. Капсула лімфатичного вузла дуже тонка і ніжна.

3.4. Клітинна структура і структура сполучної тканини лімфовузлів гарно розвинута.

3.5. Паренхіма має великі лімфатичні синуси з ендотеліальними клітинами, починає утворюватись крайовий синус.

4. Лімфатичні вузли мають закінчену будову у:

4.1. 1-2 роки.

4.2. 3-5 роки.

4.3. 5-10 років.

4.4. 10-12 років.

4.5. 12-14 років.

5. У здорових дітей не пальпуються наступні лімфовузли:

5.1. Потиличні.

5.2. Підщелепні.

5.3. Пахові.

5.4. Пахвові.

6. Збільшення потиличних лімфовузлів характерно для:

6.1. Інфекційного мононуклеозу.

6.2. Кіру.

6.3. Краснухи.

6.4. ГРВІ.

6.5. Епідемічного паротиту.

7. Гормонами тімусу є наступні, крім:

7.1. Тімозин.

7.2. Тімопоетин.

7.3. Гуморальний тімічний фактор.

7.4. Вілозен.

7.5. Тімостатин.

7.6. Т-активін.

7.7. Тімолін.

8. Які клітини переважають у лімфатичному вузлі? 8.1. Лімфобласти. • 8.2. Пролімфоцити.

8.3. Лімфоцити.

8.4. Нейтрофіли.

8.5. Макрофаги.

9. Що з нижче наведеного невірно?

9.1. Гормони тімусу забезпечують диференціювання Т-лімфощггів.

дозрівання та

9.2. Гормони тімусу діють в самій залозі та дістантно впливають на лімфоцити периферійних лімфоідних органів.

9.3. Дія гормонів тімусу не є видоспецифічною.

9.4. Тімус впливає на обмінні процеси, бо тісно пов'язаний з

іншими ендокринними органами.

^ 9.5. Гормони тімусу забезпечують дозрівання та диференціювання всіх імунокомпетентних клітин.

10. Вік, в якому відбувається акцидентальна інволюція тімусу:

10.1. Після 60 років.

10.2. У зрілому віці.

10.3. Після 20 років

10.4. У ігідростковому віці.

10.5. В ранньому шкільному віці.

10.6. В будь-якому віції

11. В якому періоді дитинства частіше за все формуються хронічні тонзиліти?

11.1. У немовлят.

11.2. Ранній дитячий вік.

11.3. Дошкільний вік.

11.4. Молодший шкільний вік.

11.5. Старший шкільний вік.

12. Розміри лімфатичних вузлів у здорових дітей зумовлюють наступні фактори, крім;

12.1. Вік.

12.2. Стать.

12.3. Особливості конституції.

12.4. Функціювання системи гіпофіз-надниркова залоза-тімус. 13. Для якого інфекційного захворювання характерно системне збільшення лімфовузлів?

13.1. Кір.

13.2. Кашлюк. 42

13.3. Скарлатина. v 13.4. Інфекційний мононуклеоз.

13.5. Аденовірусна інфекція. Ї 14. Коли завершується структурне формування селезінки? * 14.1. На момент народження.

14.2. До 6 місяців-1 року. У14.3. До 7-8 років.

14.4. До 3-6 років.

14.5. До 9-Ю років. 15. Коли внутриутробно формується тімус?

15.1. 2-4 тижд.

15.2. 6-8 тижд.

15.3. 14-20 тижд.

15.4. 23-25 тижд.

15.5. 30-32 тижд. Відповіді до контрольних тестів:

1.3; 2.4; 3.4; 4.5; 5.1; 6.3; 7.5; 8.2; 9.5; 10.6; 11.3; 12.2; 13.4; 14.3; 15.2.

Тема: РОЗВИТОК ІМУННОЇ СИСТЕМИ

Актуальність теми:Імунна система - одна із важливіших систем,які забезпечують адаптацію.сприяють збереженню його антигенного гомеостазу. Особливість імунної системи дитини полягає у тому,що вона знаходиться в стадії формування і розвитку, що і визначає своєрідність її реагування на антигенну стимуляцію. Сучасний підхід до індивідуальної оцінки імунного статусу дитини визначається не на основі окремих його показників,а шляхом встановлення наявності взаємозв'язку між ними,визначення резерву адаптаційних можливостей. Це являється особливо важливим для хворих дітей і прогнозування перебігу захворювань.

Мета заняття:Закріпити знання про становлення імунної системи на різних станах розвитку. Навчитися оцінювати стан даної системи,орієнтуючись на анамнез, об"єктивні дані, гемограму. Засвоїти показання для імунологічного обстеження.

В результаті самостійного вивчення теми студент повинен знати:

1. центральні та периферичні органи імунної системи,

2. етапи ембріонального становлення імунної системи,

3. фактори неспецифічної резистентності,

4. специфічні фактори захисту,

5. вікові зміни в основних показниках гуморального імунітету,

6. вікові зміни в основних показниках клітинного імунітету,

7. оцінити гемограму з точки зору імунітету.

В результаті самостійного вивчення теми студент повинен уміти:

1. оцінити імунограму дитини,

2. визначити відхилення з рівня імуноглобулінів у дітей різного віку,

3. визначити відхилення в клітинній ланці імунітету у дітей різного віку,

4. скласти,при необхідності.план імунологічного обстеження дитини.

Література:

Обов'язкова:1. "Медицина дитинства", підред. П.С.Мощича, Київ, «Здоров'я», 1996, С,:235-238, т,1; або

2. А.В.Мазурин, И.М.Воронцов "Пропедевтика детских болезней", М„ 1985, С.:2б3-273.

3. Матеріали лекцій. Допоміжна:1. Р.В.Петров "Иммунология",М., 1982, С.:79-100.

2.Д.Ф.Стефани, Ю.Е.Вельтищев "Иммунология й иммунопатологид детского возраста", М., 1996, С.:67-87.

Допоміжний матеріал

• Показники імунної системи

• Етапи розвитку імунної системи

• Вікові зміни маси лімфоїдних органів і вмісту лімфоцитів в крові

• Основні субпопуляції лімфоцитів периферичної крові зрілої імунної системи

• Показники імуноглобуліни крові дітей різного віку.

• Реферат

Показники імунної системи

^..Неспецифічніфактори резистентності. 1.Природні бар"єри- перші перешкоди на путі проникнення чужорідного матеріалу в організм:

а) Анатомічні бар"єри (наприклад, непрониклівість шкірного покрову, миготливий епітелій верхніх дихальних шляхів і т.д.),

б) біохімічні бар"єри (наприклад, лізоцим, лакгоферин - їх у вітчизняній літературі відносять до гуморальних факторів неспецифічного захисту), кислотність шлункового соку.

2. Клітинна ланкафакторів неспецифічної резистентності -лейкоцити (нейтрофіли, еозинофіли, базофіли), тучні клітини,

44

макрофаги, клітини ретикуло-ендотеліальної системи,

тромбоцити, природні кілери.

3.Гуморальні фактори діють сумісно з клітинними елементами неспецифічного захисту: сукупність білків системи комплементу, плазмені фактори зсідання крові, калікреїн-кінінова система, білкі

гострої фази, фібронектін.

^.Специфічні фактори захисту забезпечують розвиток

адаптивної (імунної) відповіді на чужеродні антила після розпізнавання антигенної детермінанти,створення короткоживучої популяції клітин-ефекторів і довгоживучих клітин імунологічної

пам'яті.

1. Гуморальна імунна відповідь направлена проти антигенних

детермінант переважно патогенних бактерій, крупних вірусів, мембран пухлинних клітин.Не менш важлива функція антитіл пов'язана з селекцією мікрофлори організму, що відіграє суттєву роль в розвитку

організму дитини.

а) Клітинна ланка гуморальні імунної відповіді-ефекторні (В-

лімфоцити- плазматичні клітини) і регуляторні (В-супресори), а також

клітини імунологічної пам"яті.

б) Ефекгорні розчинні фактори (Антітіла/імуноглобуліни)

класів 0,М,А,В,Е

2. Клітинна імунна відповідь спрямована на знищення

переважно облігатних внутриклітинних паразитів (віруси, хламідії), патогенних грибків, найпростіших, трансформованих та пухлинних

клітин.

а) Клітинна ланка - Т-югітини та їх субпопуляції;

б) Фактори, які секретують Т-клітини- лімфокіни, інтерлейкіни, супресорні і хелперні фактори і гаммаінтерферон.

Іоява великих лімфоцитів	9-	10 тиждень
Поява В-клітин в печінці	9 тиждень
"Іочаток лімфопоезу в вузлах	16	-17 тиждень
Іоява циркулюючих малих лімфоцитів	17	тиждень
Іочаток лімфопоезу в селезінці	20	тиждень
Іосилення секреції антитіл в селезінці	20	тиждень

Зміна маси лімфоїдних органів і зміст лімффоцитів в крові в залежності від віку (РгепЬеІ С.Р., Веііапгі З.А.., 1978)

Вік	Середня маса, грами		Кількість лейкоцитів в крові х ЮУл	Лімфоцити %
	Гімус	Селезінка
Тлід, 5 міс.	1,2	1,6	-	-
Новонароджений	11	11	18,1	31
3 міс.	19,5 - 31	13	11	57
1 рік	-	26	11,4	61
2 роки	23 - 55	33	10,6	59
6 років	28,5	58	8,5	42
Підлітки (14-16 років)	21	93	7,8	35
Дорослі	18,6	150	7,5	33

Основні субпопуляції лімфоцитів периферичної крові зрілої імунної системи (Ро8<а1 У.,1989)

Іоказники	Вміст клітин, %	Число клітин в 1 мл крові, абсолютне значення
Г-лімфоцити	55-69	1200
5-лімфоцити	3-13	170
Активовані Т-клітини	4-13	250
~-супресори	21 -29	200
'-хелпери	34-42	600
Співвідношеннії хелпери/супресори	1,5-0,3	-
Іриродні кілери	5-9	150