- •Модуль 4
- •Мал.1. Визначення ступеня просуванні голівки у порожнину тазу методом абдомінальної пальпації.
- •Мал.4 Різноманітність вільного вибору позицій у пологах.
- •Пологи в тазовому передлежанні плода
- •Тема45. Ранні гестози. Гіпертонічні розлади при вагітності: прееклампсія, еклампсія. Клініка, діагностика, лікування. Допомога при невідкладних станах.
- •Етіологія і патогенез ранніх гестозів
- •Фактори ризику виникнення ранніх гестозів
- •Блювота вагітних
- •Слинотеча вагітних
- •Етіопатогенез прееклампсії
- •Чинники ризику розвинення прееклампсії
- •Клінічні прояви
- •Діагностика
- •Лікування прееклампсії
- •Легка прееклампсія
- •Прееклампсія середньої тяжкості
- •Тяжка прееклампсія
- •Прееклампсія у післяпологовому періоді.
- •Еклампсія.
- •Рідкісні форми гестозів
- •Профілактика гестозів
- •Тема 46. Передчасне переривання вагітності. Мимовільні аборти. Передчасні пологи. Клініка, діагностика, лікування, допомога при невідкладних станах.
- •Самовільний аборт (викидень)
- •Етіологія
- •1.Материнські причини:
- •3.Екстрагенітальна патологія матері.
- •4. Патологія стану організму батька, у тому числі фактори, що сприяють виникненню патологічних змін еякуляту.
- •6.Нез’ясовані причини.
- •Патогенез переривання вагітності.
- •1. За стадіями розвитку виділяють:
- •Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності
- •Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності різної етіології.
- •Прегравідарна підготовка при звичному невиношуванні
- •Лікування звичного невиношування вагітності.
- •Передчасні пологи.
- •Тема 47. Плацентарна дисфункція. Затримка розвитку плода. Дистрес плода. Патологія періоду новонародженості. Методи реанімації новонародженого Плацентарна недостатність
- •Затримка розвитку плода (зрп)
- •1. Медичні:
- •2. Соціально-економічні:
- •Дистрес плода. Асфіксія новонародженого. Реанімація новонародженого.
- •Дистрес плода при вагітності
- •3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини
- •Дистрес плода під час пологів
- •Асфіксія новонародженого
- •Тема 48. Клінічно вузький таз. Розгинальні вставлення голівки. Неправильні положення плоду. Клініка, діагностика, лікування, допомога при невідкладних станах.
- •1. Перебіг і тактика ведення вагітності.
- •Тема 49. Аномалії скоротливої діяльності матки. Пологовий травматизм матері та плоду. Діагностика, лікування, невідкладна допомога.
- •Етіологія аномалій пологової діяльності.
- •Класифікація аномалій пологової діяльності
- •Класифікація аномалій пологової діяльності мкх-10
- •Затяжні пологи о63
- •Клінічна класифікація аномалій пологової діяльності (вооз, 1995)
- •В Україні використається наступна класифікація.
- •I. Патологічний прелімінарний період (хибні перейми, або несправжні пологи).
- •Методи оцінки готовності організму вагітної до пологів.
- •Діагнстика аномалій родової діяльності
- •Критерії оцінки характеру родової діяльності: а. За токограмою:
- •Б. За динамікою розкриття шийки матки
- •Патологічний прелімінарний період (удавані, хибні перейми)
- •Слабкість пологової діяльності
- •Діагностика незадовільного прогресу пологів (с)
- •Діагностика та лікування слабкості родової діяльності при пологах в потиличному передлежанні плода відповідно фазам пологів
- •Надмірно сильна пологова діяльність.
- •Дискоординована пологова діяльність.
- •Акушерський травматизм матері
- •Травми зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, шийки матки
- •Травми зовнішніх статевих органів
- •Розриви промежини
- •Розриви піхви
- •Гематоми вульви, піхви.
- •Розриви шийки матки.
- •Розриви матки
- •Класифікація розривів матки (Рєпіна м.А.,1984).
- •Клініка розриву матки
- •Алгоритм дії лікаря.
- •Виворіт матки
- •Акушерська травма кісткового тазу
- •Травма симфізу
- •Пологові травми новонароджених
- •Ушкодження шкіри та м»яких тканин плода.
- •Пологова пухлина
- •Кефалогематома
- •Вдавлення кісток черепа
- •Переломи кісток кінцівок
- •Ушкодження органів грудної клітки і порожнини живота
- •Тема 50. Кровотечі під час вагітності, в пологах та в післяпологовому періоді. Геморагічний шок та двз-синдром в акушерстві.
- •1. Метод Лібова
- •2. Формула Нельсона
- •4 Шоковий індекс Альговера
- •Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.
- •Тема 51. Післяпологові септичні захворювання. Акушерський сепсис. Клініка, діагностика , лікування, Допомога при невідкладних станах.
- •Е т і о л о г і я
- •П а т о г е н е з
- •І н ф е к ц і й н и х з а х в о р ю в а н ь
- •Бронхіти
- •Гостра пневмонія
- •Бронхіальна астма, астматичний статус.
- •Захворювання нирок і сечовивідних шляхів і вагітність
- •Пієлонефрит вагітних
- •Гломерулонефрит
- •Сечокам'яна хвороба
- •Холецистит.
- •I. - хронічний безкам'яний холецистит; - хронічний калькульозний холецистит.
- •Гепатити Хронічний гепатит
- •І. За етіологією та патогенезом:
- •Гострий вірусний гепатит
- •Загальні принципи надання спеціалізованої допомоги вагітним з екстрагенітальною патологією
- •Бронхіти
- •Гостра пневмонія
- •Бронхіальна астма, астматичний статус.
- •Захворювання нирок і сечовивідних шляхів і вагітність
- •Пієлонефрит вагітних
- •Гломерулонефрит
- •Сечокам'яна хвороба
- •Холецистит.
- •I. - хронічний безкам'яний холецистит; - хронічний калькульозний холецистит.
- •Гепатити Хронічний гепатит
- •І. За етіологією та патогенезом:
- •Гострий вірусний гепатит
- •Тема 54. Захворювання ендокринних органів у вагітних. Цукровий діабет. Захворювання щитоподібної залози. Діагностика, диференціальна діагностика, невідкладна допомога при комах у вагітних.
- •Патологія щитоподібної залози Дифузний токсичний зоб (дтз)
- •Гіпотиреоз
- •Цукровий діабет Передгестаційний цукровий діабет (пцд)
- •Гестаційний діабет
- •Тема 55. Жіночі урогенітальні запальні захворювання. Діагностика, лікування, допомога при невідкладних станах.
- •Тема 56. Порушення менструальної функції у різні вікові періоди, Аменорея. Дисфункціональні кровотечі. Клініка, методи діагностики, лікування, допомога при невідкладних станах.
- •Класифікація порушень розвитку і функції репродуктивної системи (порушення менструальної функції).
- •4. Нейроендокринні синдроми (найбільш поширені):
- •5. Ендометріоз. Аменорея
- •Патогенез.
- •Первинна аменорея. Вона може бути наслідком:
- •Клінічна картина.
- •Діагностика
- •ДисфункЦіОналЬні маткові кровотечі
- •Тема 57. Нейроендокринні синдроми в гінекології. Ендометріоз. Клініка, методи діагностики, лікування, допомога при невідкладних станах.
- •Тема 58. Доброякісні та передракові захворювання статевих органів жінки. Клініка, діагностика, лiкування.
- •Гіперплазія ендометрія.
- •Класифікація.
- •Діагностика.
- •Доброякісні пухлини яєчників
- •Тема 59. Злоякiснi новоутворювання статевих органів жінки та трофобластичнi захворювання. Клініка, діагностика, лiкування. Рак шийки матки.
- •Рак ендометрію.
- •Рак яєчників
- •Порушена позаматкова вагітність
- •Діагностичні ознаки форм трубної вагітності
- •Диференційна діагностика трубного і маточного абортів
- •Апоплексія яєчника
- •Перекрут ніжки пухлини придатків матки
- •Розрив стінки кисти пухлини яєчника
- •Некроз міоматозного вузла
- •Класифікація безпліддя
- •Діагностика безпліддя
- •Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на непліддя
- •Алгоритм лікування різних форм безпліддя у шлюбі
- •Допоміжні репродуктивні технології
- •Методики дрт
- •1. Запліднення in vitro (ivf)
- •2. Ін’єкція одного сперматозоїда в цитоплазму ооцита (іксі)
- •Показання до іксі:
- •3. Перенесення гамет, зигот та ембріонів до фаллопієвої труби
- •4. Внутрішньоматкова інсемінація (вмі):
- •Планування сім’ї
- •Комбіновані оральні контрацептиви (кок)
- •Контрацептиви прогестогенового ряду (кпр)
- •Прогестогенові ін'єкційні контрацептиви (пік)
- •Гормональні пластирі
- •Комбіновані вагінальні кільця
- •Внутрішньоматкові контрацептиви
- •Невідкладна контрацепція
- •Бар’єрні методи та сперміциди
- •Природні методи планування сім’ї
Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на непліддя
-
Обсяг обстеження
Терміни виконання
1.Обстеження жінок
2.Обстеження чоловіків
(проводиться спільно і одночасно з обстеженням жінки)
- збір соматичного, гінекологічного та репродуктивного анамнезу, загальний і гінекологічний огляд;
- RW, ВІЛ;
- графік базальної температури за 2 місяці;
- кольпоскопія;
-аналіз виділень, обстеження на урогенітальну інфекцію, цитологічне обстеження;
- УЗД органів малого тазу;
- гістеросальпінгоскопія;
Гормональне обстеження:
ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон;
прогестерон.
- імунологічні тести (Шуварського-Хунера, Курцрокка-Міллера, Мар-тест);
- гістероскопія, лапороскопія;
Додаткові дослідження за ознаками:
гормональне обстеження (кортізол, ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитіла до тіреоглобуліну), та проби;
обстеження мамолога, мамографія;
R – графія турецького сідла, ЯМР.
- RW, ВІЛ;
- обстеження на урогенітальну інфекцію;
- обстеження еякуляту за класифікацією ВООЗ;
При наявності патології у спермограмі додатково проводиться:
бак. посів сперми на стерильність;
гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон);
пробна капацитація;
УЗД передміхурової залози та мошонки.
при постановці на облік
7-28 день менстр. Циклу
1-14 день менстр. циклу
7 - 11 день менстр. циклу
3 - 7 день менстр. циклу
20 - 22 день менстр. циклу
12 - 16 день менстр. циклу
7 - 14 день менстр. циклу
7 - 28 день менстр. циклу
7 - 10 день менстр. циклу
при постановці на облік
3 – 4 дні статевого покою
за ознаками
Алгоритм лікування різних форм безпліддя у шлюбі
-
Нозологічна форма
Лікування
Терміни
лікування
Безпліддя, пов’язане з порушенням овуляції
Група I.
Гіпоталамо-
гіпофізарна недостатність (ГГН)
ЛГ < 5 МЕ/л
ФСГ < 3 МЕ/л
Е2 < 70 нмоль/л
1 етап.
Підготовча, замісна, циклічна терапія естрогенами і гестагенами.
3–12 міс.
2 етап.
Індукція овуляції з використанням прямих стимуляторів яєчників — менопаузальних і рекомбінантних гонадотропинів (пурегон або гонал F, профазі або прегніл).
3–6 міс.
в залежності від віку жінки
Якщо індукція моноовуляції без ефекту, ЕКО з ПЕ на фоні індукції суперовуляції.
до 6 міс.
Группа II.
Гіпоталамо-
гіпофізарна
дисфункція (ГГД)
яєчникова форма
Підготовча терапія синтетичними прогестинами (Діане–35, марвелон та ін.).
3–6 міс.
надниркова форма
Підготовча терапія глюкокортикоїдами (преднізолон та ін. - 2–3 г на добу у залежності від рівня андрогенів).
При нормалізації рівня андрогенів - стимуляція овуляції за допомогою кломіфен-цитрата (клостильбегіт) під контролем УЗД і рівня Е2 у крові.
Профазі (прегніл) 5-10 тис. ОД в/м одноразово при наявності фолікула 18–20 мм.
3–6 міс.
При відсутності ефекту від використання кломіфен-цитрата — стимуляція овуляції гонадотропінами (гонал F, пурегон).
3–6 міс.
Неефективність гормональної терапії при яєчникової формі — оперативна лапароскопія.
При відсутності ефекту від операції протягом 3–6 міс. — ЕКО з ПЕ.
Группа III.
Яєчникова недостатність, пов’язана з гіперфункцією аденогіпофізу (гіпергонадотропний гіпогонадизм (ФСГ > 20 МЕ/л и ЛГ > 30 МЕ/л)
ЕКО з донацією ооцитів або усиновлення.
до 6 міс.
Группа IV.
Порушення функції статевих органів
Хірургічна корекція.
1 менстр. цикл
Группа V-VII.
Гіперпролактинемія
При відсутності показань до нейрохірургічного лікування — препарати бромкріптину у залежності від рівня пролактину під контролем пролактину, базальної температури та рівня прогестерону на 21 день менструального циклу.
6-24 міс.
При нормалізації рівня пролактину - стимуляція овуляції кломіфен-цитратом.
3 міс.
За відсутності ефекту — використання гонадотропинів (гонал F, пурегон).
до 6 міс.
Жіноче безпліддя трубного ґенезу
Оперативна лапароскопія для відновлення прохідності маткових труб.
Якщо вагітність після операції протягом 6-12 міс. не наступає, показано ЕКО з ПЕ.
до 6-12 менстр. цикл.
При відсутності маткових труб або неможливості відновлення їх проходження - ЕКО з ПЕ.
до 6-12 менстр. цикл.
3. Жіноче безпліддя маткового ґенезу:
а) відсутність матки
Сурогатне материнство.
б) аномалії розвитку матки
в) синехії у порожнині матки
За умови наявних можливостей – оперативне, реконструктивне лікування.
Жіноче безпліддя шийкового ґенезу
ІСЧ (інсемінація спермою чоловіка) у фізіологічному або індукованому циклі.
до 6 міс.
При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ.
до 6 менстр. цикл.
5. Імунологічне безпліддя:
а) з наявністю антиспермових антитіл тільки у цервікальному слизі
Внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка.
до 4 менстр. цикл.
б) з наявністю антиспер-мальних антитіл у крові жінки, яйцеклітині, фолікулярній рідині
Внутрішньоматкова інсемінація спермою донора на фоні стимуляції овуляції.
до 4-6 менстр. цикл.
Інші форми жіночого безпліддя:
а) жіноче безпліддя, обумовлене урогенітальною інфекцією
Антибактеріальна терапія відповідно до виявленого збудника інфекції у чоловіка та жінки.
до 3 міс.
б) ендометріоз і безпліддя
Оперативна лапароскопія, гормональна терапія, у післяопераційному періоді ГнРГ або антигонадотропні препарати (даназол).
до 6 міс.
в) міома матки і безпліддя
У залежності від розмірів та розташування фіброматозних вузлів — оперативне ліку-
вання (консервативна міомектомія) або консервативна терапія з використанням агоністів ГнРГ рилізінг-гормонів (золодекс, діферелін), прогестагенів.
3–6 міс.
Далі – індукція овуляції у залежності від гормонального фону.
При відсутності ефекту від лікування — сурогатне материнство.
Безпліддя, обумовлене чоловічим фактором
При олігоастеноспермії 1–2 ступеня - лікування у андролога та ІСЧ.
3–4 міс.
При олігоастеноспермії 3 ступеня та азооспермії - ІСД (інсемінація спермою донора) або ICSI.
до 6 менстр. цикл.
При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ з донорською спермою.
Безпліддя неясного ґенезу
(при використанні всіх попередніх тестів)
ІСЧ
При відсутності ефекту – ЕКО з ПЕ.
3 міс.
до 6 менстр. циклів