Патогенез.

Порушення в будь-якій ланці складного ланцюга: ЦНС, гіпоталамус, гіпофіз, яєчники, наднирники, матка можуть стати причиною порушення менструального циклу. Порушення функції яєчників у результаті патології гіпоталамо-гіпофизарної системи є вторинними, ті що виникають при ушкодженні самих яєчників - первинними. При виражених порушеннях у гіпоталамо-гіпофизарно-яєчниковій системі у хворих виникає аменорея.

Гіпогонадотропний гіпогонадизм обумовлений хворобами гіпоталамусу або гіпофізу й характеризується низьким рівнем гонадотропних гормонів.

Патогенез гіпогонадотропної аменореї пов'язаний з порушенням імпульсної секреції гонадоліберину. При легких формах порушення імпульсної секреції гонадоліберину у хворих виникає недостатність жовтого тіла, при порушеннях середньої важкості - ановуляція, а при важких порушеннях - аменорея.

При недоїданні, надмірному фізичному навантаженні, психічних розладах, ендокринних захворюваннях (наприклад, при гіперпролактинемії, хворобі Іценко-Кушинга, акромегалії), хронічних захворюваннях знижується імпульсна секреція гонадоліберину, що приводить до порушень менструального циклу. При гіпопітуітаризмі секреція ЛГ і ФСГ випадає.

Розвиток синдрому резистентних яєчників обумовлений дефектом у рецепторному апараті яєчників - відсутня чутливість рецепторів на клітинах яєчників до гонадотропінів. Через те, що яєчники не чутливі до гонадотропінів і не секретують статеві стероїди, вони не пригнічують функцію гіпофізу - розвивається нормогонадотропна аменорея. Припускають аутоімунну природу захворювання з утворенням антитіл до рецепторів для гонадотропінів.

Патогенез синдрому виснаження яєчників пов'язаний з деструкцією фолікулярного апарату яєчників у пре- і постпубертатному періоді. Однією з причин передчасного виснаження яєчників можуть бути генні мутації, які успадковуються або виникають de novo. Не виключається можливість аутоімунних порушень.

Гіпергонадотропна оваріальна недостатність виникає внаслідок первинного ураження яєчників. В основі патогенезу гіпергонадотропної первинно-яєчникової недостатності лежить виражений дефіцит фолікулів аж до повної їхньої відсутності, і розвиток абсолютної естрогенної недостатності. Зниження рівня естрадіолу в крові нижче порогового включає механізм негативного зворотного зв'язку між яєчниками й гіпофізом і служить безпосередньою причиною підвищення вмісту гонадотропного гормону в крові.

Первинна аменорея. Вона може бути наслідком:

порушення циклічної секреції ГРГ в гіпоталамусі, а також «нечутливості» до нього аденогіпофізу;

розладів процесів секреції та/або дії гонадотропінів;

порушення стероідогенезу в яєчниках;

порушення утворення стероїдних гормонів у наднирниках;

синдрому «нечутливості до андрогенів»(синдром тестикулярної фемінізації);

дефектів анатомічної будови зовнішніх і/або внутрішніх статевих органів.

Клінічна картина.

Первинна аменорея зустрічається рідше, ніж вторинна, і складає 8-10% у структурі аменореї. Первинна аменорея - відсутність менструації після 16 років. Також віковими критеріями первинної аменореї є:

- відсутність вторинних статевих ознак до 14 років;

- відсутність менархе протягом 3-х років від початку появи вторинних статевих ознак;

- невідповідність показників росту й маси тіла хронологічному віку (біологічного календарному). Первинна аменорея часто поєднується з ознаками затримки статевого розвитку, тобто з відсутністю або різким недорозвиненням вторинних статевих ознак, однак може відзначатися при наявності всіх інших ознак статевого розвитку.

Первинна аменорея із затримкою статевого розвитку.

Дисгенезія гонад - гіпергонадотропна форма аменореї - найбільш часта причина первинної аменореї на тлі затримки розвитку вторинних статевих ознак. Частота її становить 30% у структурі первинної аменореї. Це вроджена патологія, при якій відсутня функціонально активна гормонпродукуюча тканина яєчників, на місці яких у періоді ембріонального розвитку формуються сполучнотканинні (фіброзні) елементи у вигляді тяжів, які не містять тканини ні яєчника, ні яєчка або ж містять їхні мізерні елементи. У результаті дефіциту естрогенів у відповідності до механізму негативного зворотного зв'язку підвищується синтез і виділення гонадотропінів.

Причина дисгенезії гонад - різні аномалії статевих хромосом (кількісні або структурні). Класичний варіант кількісної хромосомної аномалії - це моносомія по Х-Хромосомі. Можливі численні мозаїчні варіанти дисгенезії гонад (наприклад, 45Х/46ХХ, 45Х/46ХХХ, 45Х/46ХХ, 47/ХХХ), причому чіткої кореляції між генотипом і фенотипом не прослідковується. Можливі різні клінічні форми дисгенезії гонад.

Для всіх варіантів дисгенезії гонад є характерним гіпергонадотропний гіпогонадизм.

Із практичної точки зору важливо, що наявність У-Хромосоми або її частини в хромосомному наборі різко підвищує ризик малігнізації дисгенетичних гонад. До 30-літнього віку злоякісні пухлини (гонадобластома, дисгермінома) розвиваються з тестикулярних клітинних елементів більш ніж в 70% хворих, тому видалення дисгенетичних гонад у пубертатному віці у всіх хворих, що мають у каріотипі У-Хромосому, обов'язковим. При відсутності в каріотипі У-Хромосоми або після оперативного видалення гонад проводиться замісна гормонотерапія.

Синдром «нечутливості до андрогенів» (синдром тестикулярної фемінізації, синдром Мориса, хибний чоловічий гермафродитизм) - моногенна мутація при каріотипі ХУ. Ця патологія зумовлена структурним дефектом У-Хромосоми. Хворі мають жіночий фенотип. Синдром пов'язаний з відсутністю або структурними дефектами рецепторів до андрогенів і, як наслідок, нечутливістю органів і тканин-мішень до чоловічих статевих гормонів. Внутрішні статеві органи відсутні. Гонади можуть знаходитися в пахових каналах, статевих губах або в малому тазу.

Основний етап лікування - видалення неповноцінних тестикул, кольпопоез, замісна гормонотерапія.

Гіпогонадотропний гіпогонадизм (гіпогонадотропна недостатність яєчників) є причиною 40 – 50% всіх випадків аменореї і обумовлений порушенням центральної регуляції їхньої функції, є наслідком уроджених або набутих захворювань гіпоталамуса або гіпофіза. Причиною цієї форми аменореї може бути порушення функціонального, генетичного й / або органічного характеру. Однак, на відміну від дисгенезії гонад, генетичні порушення стосуються не статевих хромосом, а гонадотропних гормонів.

При гіпогонадотропній аменореї структура статевих хромосом завжди нормальна - каріотип 46 ХХ. У таких хворих яєчники зменшені в розмірах, фолікулярний апарат мізерний, у біоптаті яєчників виявляють примордіальні і преантральні фолікули. Рівні гонадотропінів і естрадіолу в крові знижені.

За клінічними проявами гіпогонадотропний гіпогонадизм подібний до синдрому дисгенезії гонад.