Класифікація безпліддя

На теперішній час згідно Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов’язаних зі здоров’ям, 10-го перегляду (МКХ-10) розрізняють наступні форми безпліддя:

N 97 Жіноче безпліддя

N 97.0 Жіноче безпліддя, пов’язане з відсутністю овуляції

N 97.1 Жіноче безпліддя трубного походження

N 97.2 Жіноче безпліддя маткового походження

N 97.3 Жіноче безпліддя шийкового походження

N 97.4 Жіноче безпліддя, пов’язане з чоловічими факторами

N 97.8 Інші форми жіночого безпліддя

N 97.9 Жіноче безпліддя неуточнене

N 46 Чоловіче безпліддя

У відповідності з рекомендаціями ВОЗ та вимогами Міністерства охорони здоров’я України формулювання діагнозу при наявності безпліддя повинне проводитися наступним чином. На перше місце виносять діагноз «Безпліддя I» чи «Безпліддя II» з уточненням форми безпліддя згідно розділу N 97 МКХ-10. Далі перераховують всі виявлені порушення у відповідності з розділами МКХ-10 N 70- N 77 «Запальні хвороби жіночих статевих органів», N 80- N 98 «Незапальні хвороби жіночих статевих органів».

Слід додати, що діагноз «Безпліддя неясного ґенезу» може бути встановлений у випадку відсутності патологічних змін репродуктивної системи після стандартизованого обстеження безплідної подружньої пари, включаючи лапароскопію та гістероскопію.

Діагностика безпліддя

Першим етапом у вирішенні проблеми безплідного шлюбу є швидке та вірне встановлення причини порушення репродуктивної функції у подружньої пари.

У зв’язку з тим, що частота жіночого та чоловічого безпліддя приблизно однакова, а у 1/3 безплідних шлюбів має місце поєднане безпліддя, необхідно одночасно проводити обстеження у чоловіка та жінки.

В цьому розділі детально зупинимося на обстеженні жінок.

Необхідно відмітити, що тільки у 48% безплідних жінок виявляють одну причину безпліддя, у інших має місце поєднання двох чи більше.

Анамнез. Обстеження жінок з безпліддям починають зі збору анамнезу. При цьому зясовують тривалість безпліддя, методи обстеження та терапії, що проводились раніше.

Звертають увагу на характер менструальної функції (менархе, регулярність циклу та його порушення, межменструальні виділення, болючі менструації). Важливо розпитати пацієнтку про кількість та результати попередніх вагітностей, ускладнення в пологах та післяпологовому періоді, методи контрацепції, що використовувались та тривалість їх застосування.

З’ясовують, в якому віці почалось статеве життя, який шлюб, чи були діти в попередніх шлюбах, особливості сексуального (зокрема регулярність статевих відношень, наявність диспареунії, кількість статевих партнерів).

Уточнюють перенесені гінекологічні захворювання органів малого тазу, інфекції, що передаються статевим шляхом, захворювання шийки матки та їх лікування. Звертають увагу на екстрагенітальні захворювання (цукровий діабет, патологія щитоподібної залози, наднирниківов, туберкулез та ін.), операції, травми, що могли спричинити безпліддя. Слід відмітити, що перенесені оперативні втручання на органах черевної порожнини та малого тазу є фактором ризику виникнення злукового процесу органів малого таза та трубного безпліддя.

З’ясовують психогенні фактори та шкідливі звички (куріння, застосування алкоголю та наркотиків), які можуть призвести до безпліддя.

Для виявлення генетичної патології, яка може бути причиною безпліддя, звертають увагу на сімейний анамнез та спадковість. З’ясовують наявність спадкової патології, невиношування вагітності, мертвонародження у родичів.

Клініко-лабораторне обстеження

При об’єктивному обстеженні визначають зріст, масу тіла, розраховують індекс маси тіла (ІМТ за G.Brey, 1978).

ІМТ = маса тіла, кг / (зріст, м)²

18-26 кг/м² – норма,

26-30 кг/м² – початок метаболічних порушень,

30-40 кг/м² – середня ступінь ризику метаболічних порушень,

40 > - висока ступінь ризику метаболічних порушень.

Доказано, що зменшення чи збільшення маси тіла на 10% протягом року поєднується з порушенням менструального циклу та дефектами овуляції.

Оцінюють тип тілобудови, прибавку ваги, розподілення підшкірної жирової клітковини, наявність акне, стрій, облисіння. Необхідно звертати увагу на характер оволосіння (особливо надмірного), час його появи (до та після менархе). Посилений ріст волосся за чоловічим типом уздовж серединної лінії живота, на обличчі, грудях та внутрішній поверхні стегон розцінюють як гирсутизм. Надмірний ріст волосся в місцях, не пов’язаних зі статевою належністю, включаючи брови, повіки, передпліччя та голені називається гіпертріхозом. Оцінка гірсутизму проводиться за шкалою, розробленою D. Ferriman, I. Galwey, 1961р.

При огляді та пальпації молочних залоз необхідно звертати увагу на їх будову та ступінь розвитку. Велике діагностичне значення має виділення молока чи молозива із молочних залоз. Поєднання галактореї та аменореї свідчить про гіпоталамічні порушення репродуктивної системи та потребує виключення пролактинсекретуючої аденоми гіпофіза.

Гінекологічне дослідження

У жінок з безпліддям детальний гінекологічний огляд в ряді випадків дає можливість виявити причину безпліддя. Так, наприклад, поєднання гіпоплазії малих та великих статевих губ, блідість та сухість слизової оболонки піхви, гіпоплазія матки свідчить про гіпоестрогенію. Гіпоплазія малих статевих губ, збільшення головки клітора, збільшення між клітором та зовнішнім отвором сечовипускного каналу більше 2см, гіпертрихоз є клінічними проявами вродженої гіперандрогенії, яка свідчить про вроджений адреногенітальний синдром.

Інфекційний скринінг

Однією з причин прогресивного збільшення частоти безпліддя є несвоєчасне чи недостатньо ефективне лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Так, при обстеженні жінок з запальними захворюваннями органів малого таза з використанням ендоскопічних методів доказано, що кожний випадок інфекції збільшує ризик трубного безпліддя на 10%, незалежно від типу інфекційного збудника. А при виникненні повторного епізоду інфекції ризик трубного безпліддя збільшується в 2 рази (A.Osborn, 1994; R. A. Lobo, 2005).

У жінок з безпліддям проводять наступні дослідження:

• мікроскопічний аналіз урогенітальних виділень;

• соскоб із піхви, цервікального каналу та уретри на виявлення хламідій, уреаплазм, мікоплазм;

• бактеріологічне дослідження урогенітальних виділень.

Гормональне дослідження

Оцінка гормонального статусу є необхідною в діагностиці безпліддя оскільки 35-40% жіночого безпліддя обумовлені ендокринною патологією.

Як правило, на I етапі визначають базальну концентрацію в крови наступних гормонів: лютеінізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину (ПРЛ), вільного тестостерону, естрадіолу (Е₂), прогестерону, кортизолу, 17-оксипрогестерону (17-ОП), дегідроепіандростерону (ДГА), тіреотропного гормону (ТТГ), вільних фракцій тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3), сексзв’язуючий глобулін (СЗГ). Дослідження проводять на 3-5 день менструального циклу. А також дослідження жіночих статевих гормонів проводять на 14 день менструального циклу та в середині лютеїнової фази.

Вміст гормонів та їх метаболітів в сечі в сучасній практиці визначають рідко. Оскільки одноразове визначення гормонів в крові не завжди дає повну інформацію про гормональний фон, для оцінки стану різних відділів репродуктивної системи необхідно проведення функціональних гормональних проб. Найбільш розповсюдженими є наступні гормональні проби: прогестеронова проба, проба з естрогенами та гестагенами, проба з дексаметазоном, проба з кломіфеном, проба з Гн-РГ.

Одним з важливих етапів обстеження жінок з безпліддям є діагностика овуляції.

Для визначення овуляції та встановлення її точних строків використовують наступні методи:

1. Тести функціональної діагностики (вимірювання базальної температури, підрахунок каріопікнотичного індексу епітелію піхви, феномен «зіниці», визначення натяжіння шийкового слизу) дозволяють встановити гормональну насиченість організму.

2. Ультразвукове дослідження.

Діагностичні можливості ультразвукового моніторінгу овуляції значно розширились з використанням вагінальних датчиків. На теперішній час опубліковані численні дані ехоскопічних ознак овуляції. Найбільш достовірними ультразвуковими критеріями овуляції є: зникнення зображення домінантного фолікулу чи зменшення його в розмірах, поява рівня рідини в позаматковому просторі у вигляді ехо-негативної смуги, утворення на місці фолікулу жовтого тіла. Необхідно відмітити, що недоліком ультразвукового моніторингу овуляції є неможливість точного визначення дати овуляції.

3. Сечові тести на овуляцію. Ґрунтуються на виявленні в сечі передовуляторного підвищення вмісту ЛГ. Одним із переваг цього тесту є можливість точного визначення дати овуляції та простота використання.

4. Овуляторний пік ЛГ в плазмі крові. Даний метод потребує щоденного забору крові для вимірювання рівня ЛГ.

Інструментальні методи обстеження

Всім жінкам з безпліддям необхідно проводить УЗД органів малого тазу, УЗД щитоподібной железы, УЗД молочних залоз.

Гістеросальпінгография (ГСГ) давно використовується в гінекологічні практиці для встановлення прохідності маткових труб, виявлення анатомічних змін в порожнині матки, злукового процесу органів малого тазу. ГСГ необхідно проводити на 5-7 день менструального циклу водорозчинними рентгенконтрастними речовинами (веротраст, уротраст, верографин та ін.).

Контрастна гістеросальпінгосонографія – метод дослідження стану маткових труб під контролем УЗД після введення ехоконтрастної речовини.

Враховуючи широке впровадження в гінекологічну практику ендоскопічних методів, які використовуються не тільки з діагностичною, але й лікувальною метою, необхідність проведення гістеросальпінгографії та ехогістеросокпії для діагностики безпліддя є дискусійним через достатньо велику частоту хибнопозитивних та хибнонегативних, ряду побічних ефектів. Крім того, більшість авторів повідомляють про низьку діагностичну точність ГСГ відносно діагностики перитубарних спайок.

Рентгенографічне дослідження черепу та турецького сідла широко використовується в діагностиці нейроендокринних захворювань як причини безпліддя. Рентгенологічними ознаками пухлини гіпофізу є: локальний остеопороз стінок сідла, тотальний остеопороз стінок сідла без змін структури кісток своду черепу, локальне витончення кісткових стінок сідла (атрофія), нерівність ділянки внутрішнього контуру кісткової стінки сідла, часткове чи тотальне витончення передніх та задніх клиноподібних відростків, збільшення розмірів турецького сідла, подвійний контур дна, розширення входу в турецьке сідло.

Комп’ютерна томографія та МРТ показані при підозрі на пухлину гіпоталамо-гіпофізарної системи, наднирників.

Ендоскопічні методи дослідження

Сучасні можливості ендоскопічних методів дозволяють діагностувати різні патологічні стани, які як безпосередньо так і опосередковано призводять до безпліддя. Лапароскопія та гістероскопія є частиною рутинного дослідження жінок при безплідді.

Лапароскопія. Важко переоцінити діагностичні можливості, які отримала практична гінекологія з впровадженням лапароскопії у повсякденну практику. Цей метод значно скорочує час обстеження жінок з безпліддям. Завдяки постійному вдосконаленню технічних можливостей лапароскопія на теперішній час є не тільки цінним діагностичним методом, але й незамінним у багатьох випадках методом оперативного втручання.

Переваги лапароскопії:

• дозволяє встановити точну причину безпліддя за короткий проміжок часу;

• широкі лікувально-діагностичні можливості;

• можливість виявлення доклінічних форми захворювань, зокрема малі форми ендометріозу як причини безпліддя неясного ґенезу;

• ендоскопічні мікрохірургічні інструменти дозволяють проводити органозберігаючі пластичні операції;

• мінімальна травматизація тканин;

• скорочення тривалості оперативного втручання;

• швидке відновлення фізіологічних функцій організму в післяопераційному періоді;

• вкорочення періоду реабілітації;

• косметичний доступ.

Таким чином можна стверджувати, що лікувально-діагностична лапароскопія є одним із основних методів, що визначає тактику ведення жінок з безпліддям, та лікувальною процедурою, яка дає можливість настання вагітності в більшості випадків без використання допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).

Показання до лапароскопії при жіночому безплідді:

• трубно-перитонеальне безпліддя;

• полікістоз яєчників;

• ендометріоз;

• лейоміома матки;

• безпліддя неуточнене;

• аномалії розвитку внутрішніх статевих органів;

• доброякісні пухлини яєчників;

• дисгенезія гонад;

• необхідність тубектомії як етап підготовки до ектракорпорального запліднення.

Слід відмітити, що за нашими спостереженнями у 64,3% жінок з безпліддям при лапароскопії виявляється різна патологія органів малого тазу.

Протипоказання до проведення лікувально-діагностичної лапароскопії (згідно Наказу МОЗ України №676 від 31.12.2004 “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”)

Абсолютні:

1. Захворювання серцево-судинної та дихальної системи в стадії декомпенсації.

2. Гостра та хронічна печінкова та ниркова недостатність.

3. Шокові та коматозні стани.

4. Дифузний перитоніт.

Відносні:

1. Ожиріння III-IV ступеня.

2. Тяжкий злуковий процес органів черевної порожнини.

3. Великі розміри пухлин геніталій.

4. Грижа передньої черевної стінки та/чи діафрагми великих чи гігантських розмірів.

5. Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).

Гістероскопія використовується для оцінки цервікального каналу та порожнини матки, матково-тубарного кута та дозволяє виявити наступну патологію: поліпи, сінехії, перетинки тіла матки та шийки матки, субмукозну лейоміому, хронічний ендометрит, патологію матково-тубарного кута. За даними N. Venturini et al. (2000) у 15,6 – 28,5% жінок з безпліддям при проведенні гістероскопії виявляється різна патологія.

Необхідно відмітити, що гістероскопія проводиться як самостійний метод діагностики, а також в поєднанні з лапароскопією. Поєднання лапароскопії з гістероскопією забезпечує більш повну інформацію про стан репродуктивної системи у пацієнтів з безпліддям. Так, дослідження R. Campo et al. (2004) показали, що у жінок з безпліддям при проведенні гістероскопії з лапароскопією патологія виявляється в 76,6%. Слід підкреслити, гістероскопія у порівнянні з лапароскопією відіграє вторинну роль в оцінці трубної патології. Однак, в діагностиці внутрішньо маткової патології гістероскопія є більш ефективним методом у порівнянні з ГСГ.

Генетичні методи дослідження

Медико-генетичне консультування необхідно проводити всім пацієнтам з безпліддям.