Тема 48. Клінічно вузький таз. Розгинальні вставлення голівки. Неправильні положення плоду. Клініка, діагностика, лікування, допомога при невідкладних станах.

Клінічно вузький таз.

Клінічно вузьким тазом називають всі випадки невідповідності між голівкою плода й тазом матері, незалежно від його розмірів.

Функціонально вузький таз є досить розповсюдженим ускладненням у пологах. Його частота становить 9,8 % від загального числа пологів.

Якщо анатомічно вузький таз далеко не завжди приводить до несорозмірності тазу роділлі й голівки плода, то поняття «функціонально вузький таз» завжди відбиває той або інший ступінь диспропорції плода й тазу матері.

Діагноз функціонально вузького тазу встановлюють тільки в пологах по сукупності ознак, що дозволяють виявити ступінь диспропорції тазу й голівки.

Основні причини клінічно вузького тазу:

1) анатомічне звуження або аномальні «стерті» форми кісткового кільця малого тазу;

2) великі розміри плода;

3) асинклитичне вставлення (задньотеменне, високе пряме стояння сагитального шва), розгинальні вставлення голівки (лобне, передній вид лицьового передлежання);

4) відсутність достатньої конфігурації голівки при переношеній вагітності в сполученні з великими розмірами плода;

5) рідкі причини (гідроцефалія плода, об'ємні утворення органів малого тазу).

За наявності чинників ризику виникнення клінічно вузького тазу особлива увага в пологах приділяється веденню партограми.

Ознаки клінічно вузького тазу можливо діагностувати при відкритті шийки матки більше 7-8 см, відсутності плодового міхура, спорожненому сечовому міхурі й нормальній скорочувальній діяльності матки. Функціональна оцінка таза містить у собі ознаку Вастена й Цангемейстера, тривалість стояння голівки плода в одній площині, висоту стояння контракционного кільця, симптоми притиснення сечового міхура, стан шийки матки (наявність набряку, що може поширюватися на піхву й зовнішні статеві органи), конфігурацію голівки й розміри родової пухлини. Для клінічно вузького тазу є характерною мимовільна потужная діяльність і поява симптомів загрозливого розриву матки.

Основними ознаками клінічно вузького тазу є: 1) відсутність притиснення голівки до входу в малий таз із початком пологової діяльності; 2) порушення скорочувальної діяльності матки (слабкість або дискоординація родової діяльності); 3) несвоєчасне вилиття навколоплідних вод; 4) порушення синхронності процесу відкриття шийки матки й одночасного просування плода; 5) відсутність або різке вповільнення просування голівки плода при повному розкритті шийки матки; 6) виражена конфігурація голівки, утворення родової пухлини; 7) утруднення або припинення мимовільного сечовипускання; 8) набряк шийки матки, що створює помилкове враження неповного розкриття її (шийка, що набрякла не зміщується за голівку при повному відкритті й звисає в піхву); 9) затяжний перебіг пологів і поява ознак гіпоксії плода; 10) позитивний (або урівень) симптом Вастена; 11) розмір Цангемейстера більший ніж кон'югата екстерна.

За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького тазу.

Клінічна картина пологів залежить від ступеня невідповідності й наявності ускладнень.

Виділяють три ступені клінічно вузького тазу, що вказують на вираженість диспропорції між тазом роділлі й голівкою плода (Р.І. Калганова, 1965).

Клінічно вузький таз (класифікація Р.І. Калганової, 1965).

	Ступінь невідповідності
I	II	III
(відносна	(значна	(абсолютна
невідповідність)	невідповідність)	невідповідність)
- Особливості	- Особливості вставлення	- Особливості вставлення голівки й
вставлення голівки й	голівки й механізму пологів,	механізму пологів, властиві
механізму пологів,	властиві наявній	наявній формі звуження тазу,
властиві	формі звуження таза;	однак може виникати механізм
наявній формі	- різко виражена	пологів, що не властивий даній
звуження тазу;	конфігурація голівки;	формі тазу;
- гарна	- тривале стояння голівки	- відсутність вставлення голівки;
конфігурація голівки	в одній площині тазу;	- відсутність просування голівки;
	- аномалії пологової	- виражена конфігурація голівки
	діяльності (слабкість,	або її відсутність;
	бурхлива, передчасні	- ознака Вастена «+»;
	потуги);	- симптоми притиснення сечового
	- ознака Вастена «±»;	міхура;
	- симптоми притиснення	- аномалії пологової діяльності;
	сечового міхура	- симптоми загрозливого розриву матки

Акушерська тактика.

Особливості вставлення голівки й механізм пологів, властивий наявній формі звуження тазу, при енергійній пологовій діяльності сприяють успішному результату пологів, а тому при I ступені невідповідності пологи протікають через природні пологові шляхи.

Пологи через природні пологові шляхи при клінічно вузькому тазі II ступеня становлять високу небезпеку для життя й здоров'я матері й дитини. Необхідно вчасно змінити тактику ведення пологів на користь кесаревого розтину до появи ознак гіпоксії плода.

При тривалому веденні пологів через природні пологові шляхи можуть утворитися сечостатеві нориці (через 2-3 тиж. після пологів).

III ступінь невідповідності (абсолютна невідповідність) є абсолютним показанням до пологорозрішення шляхом кесаревого розтину або плодоруйнівної операції на мертвому плоді. Ступінь клінічної невідповідності між тазом роділлі й голівкою плода необхідно виявляти в основному в першому періоді пологів, не чекаючи повного розкриття маткового вічка. Функціональній оцінці тазу повинна передувати оцінка акушерської ситуації. При цьому варто оперувати не за показниками "загрози розриву матки", що свідчить про запізнілу діагностику, а за показннями "клінічно вузького тазу".

Акушерські щипці та вакуум –екстракція плода при клінічно вузькому тазі є протипоказаними.

У післяпологовому періоді особливу увагу приділяють стану лобкового, крижового-клубового зчленувань, деяке розходження яких є можливим при клінічно вузькому тазу.

Розгинальні вставлення голівки.

Етіологія.

Загальними для всіх ступенів розгинання є наступні причини: недостатність нижнього сегменту матки, анатомічно звужений таз, особливо плоский, багатопліддя, передчасне і раннє вилиття навколоплідних вод, кіфоз хребта у матері, недостатність передньої черевної стінки (в’ялий і відвислий живіт) і тазового дна, підслизові міоми матки, передлежання плаценти, дуже велика або навпаки, дуже маленька голівка плода, пухлини в ділянці шиї плода, втрата плодом звичайної своєї пружності (мертвий плід) та ін.. Всі ступені розгинання голівки плода зустрічаються переважно у повторнороділь.

Класифікація.

Розрізняють три ступеня розгинання голівки.

При першому ступені розгинання, яке називається також передньоголовним вставленням, голівка проходить через пологовий канал прямим розміром, ведучою точкою є велике тім’ячко.

Другий ступінь розгинання, або лобне вставлення, характеризується більш значним розгинанням голівки, яка проходить через пологовий канал великим косим розміром, ведучою точкою є середина лобного шва.

Третій ступінь – лицеве вставлення. Голівка розігнута так сильно, що ведучою точкою стає підборіддя. Через пологовий канал голівка проходить вертикальним розміром.

Між цьома трьома основними ступенями розгинання голівки існують проміжні, перехідні, стани.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ

Загальні особливості біомеханизму пологів при розгинальних вставленнях голівки в порівнянні зі згинальними характеризуються двома головними відмінними рисами: по-перше, при потиличному передлежанні (згинальний тип) біомеханізм пологів починається зі згинання голівки й закінчується у виході тазу розгинанням; при розгинальних же вставленнях, навпаки, біомеханізм пологів починається з розгинання голівки й закінчується у виході тазу згинанням; по-друге, при згинальному типі вставлення (потиличне передлежання) внутрішній поворот голівки відбувається так, що коли голівка встановлюється у виході тазу, плід, як правило, перебуває в передньому виді й, як виключення, - у задньому; при розгинальному же типі вставлення голівки поворот відбувається так що, коли голівка встановлюється у виході тазу плід, як правило, перебуває в задньому виді і як рідкий виняток - у передньому.

Кожний ступінь розгинання^голівки має "свої" особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленням голівки відбуваються в задньому виді.

Передньоголовне вставлення.

Правильний діагноз встановлюють лише за допомогою піхвового дослідження, коли виявляють стояння великого й малого тім’ячок на одному рівні або стояння великого тім’ячка нижче малого. Діагноз підтверджують після пологів по стану форми голівки плода й слідів на ній, які мають місце в перші годинни й дні життя дитини. При передньоголовному вставленні голівка має брахіцефалічну форму (баштова голівка).

Перший момент біомеханизму пологів при передньоголовному передлежанні - помірне розгинання голівки, при цьому голівка встановлюється своїм стрілоподібним і частиною лобного шва в поперечному, або, дуже рідко, в одному з косих розмірів тазу. Голівка плода вставляється своїм прямим розміром 12 см. У міру просування голівки ведучою точкою стає велике тім’ячко. Можливо асинклитичне вставлення.

Другий момент біомеханизму пологів - внутрішній поворот: стрілоподібний шов з поперечного розміру входу в малий таз переходить у прямий розмір виходу з малого тазу, потилицею до куприка. Голівка здійснює поворот при переході через площину вузької частини порожнини малого тазу.

Третій момент біомеханизму пологів - згинання голівки. Згинання голівки відбувається в шийній частині хребта. Точкою фіксації є перенісся, а точкою опори - нижній край лонного зчленування. Народжуються лоб, тім'я й потилиця плода.

Четвертий момент біомеханизму пологів - розгинання голівки. Точкою фіксації є підпотилична ямка, точкою опори - верхівка куприка. Народжується обличчя плода.

П'ятий момент біомеханизму пологів - внутрішній поворот плічків і зовнішній поворот голівки - відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Перебіг пологів при передньоголовному вставленні - затяжний, особливо в період вигнання. Тому для попередження дистреса плода проводять його профілактику. Лікар стежить за просуванням голівки по пологових шляхах і не допускає, щоб голівка стояла в одній площині більше 1 години.

Лобне вставлення.

Розпізнавання лобного вставлення відбувається при піхвовому дослідженні: по провідній осі тазу виявляють лоб з лобним швом, до якого з одного боку примикають перенісся й надбрівні дуги, а з іншого боку - передній кут великого тім’ячка. Родова пухлина розташована в ділянці лоба на всьому протязі від перенісся до великого тім’ячка.

Перший момент біомеханизму пологів - розгинання голівки. Голівка встановлюється в поперечному розмірі входу тазу, своїм великим косим розміром, що дорівнює 13,5 см. Голівка різко конфігурується і з великою напругою проходить у порожнину малого тазу.

Другий момент біомеханизму пологів – внутрішній поворот голівки потилицею до куприка - відбувається при переході через площину вузької частини порожнини малого тазу. Лобний шов установлюється у прямому розмірі виходу з малого тазу.

Третій момент біомеханизму пологів - згинання голівки. Утворюється точка фіксації верхня щелепа й точка опори - нижній край лонного зчленування. При цьому над промежиною викочується тім'я й потилиця плода.

Четвертий (розгинання) і п'ятий (внутрішній поворот голівки й зовнішній поворот плічок) моменти біомеханизму пологів відбуваються так само, як при передньоголовному вставленні.

Пологи при лобному вставленні доношеним плодом через природні пологові шляхи, неможливі, тому лобне вставлення є показанням для кесарева розтину, а завершитися пологи можуть у задньому виді при недоношеному плоді.

Лицеве вставлення.

Лицеве вставлення – крайній ступінь розгинальних вставлень. Розпізнається на підставі даних зовнішнього дослідження й підтверджується даними піхвового дослідження, при якому прощупують ніс, рот і підборіддя, що є ведучою точкою.

Перший момент біомеханизму пологів у лицевому вставленні - розгинання голівки. Розгинання відбувається в шийній частині хребта. У результаті передлежачою частиною стає обличчя. У поперечному або в одному з косих розмірів входу в таз установлюється лицева лінія. При досягненні голівкою повного розгинання вона проходить через родовий канал окружністю, що відповідає вертикальному розміру 9,5 см.

Другий момент - внутрішній поворот голівки. Лицева лінія поступово переходить із поперечного розміру в косій, а потім коли голівка досягає виходу, у прямий розмір, при цьому вона впирається під'язиковою кісткою в нижній край лонного зчленування. Дуже рідко поворот голівки відбувається підборіддям до куприка. У такому положенні пологи не можливі (здвоєне тіло - голівка й тулуб плода).

Третій момент біомеханизму пологів - згинання голівки після фіксації її ділянкою під’язикової кістки в лобкову дугу, а над промежиною викочуються личко, тім я і потилиця.

Четвертий момент біомеханизму пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки потилицею убік позиції.

Пологи через природні пологові шляхи при лицьовому вставленні у задньому виді можливі, якщо немає інших моментів, що ускладнюють (великий плід, слабкість пологової діяльності й ін.). Після пологів голівка має різко виражену доліхоцефалічну форму, на обличчі - виражений набряк, деформація. При передньому виді лицевого передлежання пологи через природні родові шляхи не можливі. При такій ситуації необхідно зробити кесарів розтин.

Варто зазначити, що пологи в розгинальному вставленні мають затяжний перебіг, значно підвищують ризик травматизму матері й плода й можливі лише тоді, коли відбуваються в задньому виді.

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА.

Якщо вісь плода не збігається з віссю матки, то таке положення називається неправильним. У тих випадках, коли осі плода і матки, перетинаючись, утворюють кут в 90°, положення вважають поперечним (situs transversus); якщо цей кут менше 90°, то положення плода вважається косим (situs obliguus). Неправильні положення плода зустрічаються в 0,2-0,4% випадків. Необхідно зазначити, що положення плода цікавить акушера з 22 тижнів вагітності, коли можуть розпочатися передчасні пологи.

Косе та поперечне положення плода виникає в ситуації, при якій плід не може зайняти поздовжнє положення в порожнині матки, зважаючи на відсутність сил, що забезпечують підтримку його тіла в поздовжній осі.

Причини формування неправильних положень плода, мають багато загального з причинами тазових передлежань. Основне значення мають зниження пластичного тонусу мускулатури матки, зміна форми матки, надмірна або різко обмежена рухливість плода, або при перешкоді для встановлення повздовжнього положення плода. Такі умови створюються при аномаліях розвитку та пухлинах матки, аномаліях розвитку плода, передлежанні плаценти, багатоводді, маловодді, багатоплідній вагітності, дряблості передньої черевної стінки, а також при станах, які утруднюють вставляння передлеглої частини плода у вході в малий таз, наприклад при пухлинах матки або при крайніх ступенях звуження розмірів тазу. Аномальне положення, особливо косе, може бути тимчасовим і пов'язаним просто з положенням тіла матері.

Діагностика. Поперечне і косе положення плода в більшості випадків діагностуються без особливих труднощів. При огляді живота звертає на себе увагу форма матки, яка витягнута в поперечному розмірі. Окружність живота завжди перевищує норму для відповідного терміну вагітності, при якому проводиться обстеження, а висота стояння дна матки завжди менше норми. Використовуючи прийоми Леопольда - Левицького, одержують наступні дані: у дні матки відсутня яка-небудь велика частина, у бічних відділах матки виявляють великі частини плода (з одного боку - круглу щільну, з іншого боку м’яку), передлегла частина плода не визначається. Серцебиття плода найкраще прослуховується в ділянці пупка. Позицію плода визначають по голівці: при першій позиції голівка визначається ліворуч, при другій - праворуч. Вид плода, зазвичай, розпізнають по спинці: спинка повернута вперед - передній вид, спинка назад - задній. Якщо спинка плода повернена вниз, то має місце несприятливий варіант (dorsoinferior) - при ньому створюються несприятливі умови для екстракції плода.

Піхвове обстеження, зроблене під час вагітності або на початку пологів при цілому плодовому міхурі, не дає багато інформації. Воно лише підтверджує відсутність передлеглої частини. Після відходження навколоплідних вод при достатньому розкритті шийки матки (4-5 см) можна визначити плече, лопатку, остисті відростки хребців, підпахову западину.

УЗД - найбільш інформативний метод діагностики (А). Він дозволяє визначити не тільки неправильне положення, але й очікувану масу плода, положення голівки, локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку матки та п пухлини, аномалії розвитку плода, тощо.