- •Модуль 4
- •Мал.1. Визначення ступеня просуванні голівки у порожнину тазу методом абдомінальної пальпації.
- •Мал.4 Різноманітність вільного вибору позицій у пологах.
- •Пологи в тазовому передлежанні плода
- •Тема45. Ранні гестози. Гіпертонічні розлади при вагітності: прееклампсія, еклампсія. Клініка, діагностика, лікування. Допомога при невідкладних станах.
- •Етіологія і патогенез ранніх гестозів
- •Фактори ризику виникнення ранніх гестозів
- •Блювота вагітних
- •Слинотеча вагітних
- •Етіопатогенез прееклампсії
- •Чинники ризику розвинення прееклампсії
- •Клінічні прояви
- •Діагностика
- •Лікування прееклампсії
- •Легка прееклампсія
- •Прееклампсія середньої тяжкості
- •Тяжка прееклампсія
- •Прееклампсія у післяпологовому періоді.
- •Еклампсія.
- •Рідкісні форми гестозів
- •Профілактика гестозів
- •Тема 46. Передчасне переривання вагітності. Мимовільні аборти. Передчасні пологи. Клініка, діагностика, лікування, допомога при невідкладних станах.
- •Самовільний аборт (викидень)
- •Етіологія
- •1.Материнські причини:
- •3.Екстрагенітальна патологія матері.
- •4. Патологія стану організму батька, у тому числі фактори, що сприяють виникненню патологічних змін еякуляту.
- •6.Нез’ясовані причини.
- •Патогенез переривання вагітності.
- •1. За стадіями розвитку виділяють:
- •Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності
- •Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності різної етіології.
- •Прегравідарна підготовка при звичному невиношуванні
- •Лікування звичного невиношування вагітності.
- •Передчасні пологи.
- •Тема 47. Плацентарна дисфункція. Затримка розвитку плода. Дистрес плода. Патологія періоду новонародженості. Методи реанімації новонародженого Плацентарна недостатність
- •Затримка розвитку плода (зрп)
- •1. Медичні:
- •2. Соціально-економічні:
- •Дистрес плода. Асфіксія новонародженого. Реанімація новонародженого.
- •Дистрес плода при вагітності
- •3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини
- •Дистрес плода під час пологів
- •Асфіксія новонародженого
- •Тема 48. Клінічно вузький таз. Розгинальні вставлення голівки. Неправильні положення плоду. Клініка, діагностика, лікування, допомога при невідкладних станах.
- •1. Перебіг і тактика ведення вагітності.
- •Тема 49. Аномалії скоротливої діяльності матки. Пологовий травматизм матері та плоду. Діагностика, лікування, невідкладна допомога.
- •Етіологія аномалій пологової діяльності.
- •Класифікація аномалій пологової діяльності
- •Класифікація аномалій пологової діяльності мкх-10
- •Затяжні пологи о63
- •Клінічна класифікація аномалій пологової діяльності (вооз, 1995)
- •В Україні використається наступна класифікація.
- •I. Патологічний прелімінарний період (хибні перейми, або несправжні пологи).
- •Методи оцінки готовності організму вагітної до пологів.
- •Діагнстика аномалій родової діяльності
- •Критерії оцінки характеру родової діяльності: а. За токограмою:
- •Б. За динамікою розкриття шийки матки
- •Патологічний прелімінарний період (удавані, хибні перейми)
- •Слабкість пологової діяльності
- •Діагностика незадовільного прогресу пологів (с)
- •Діагностика та лікування слабкості родової діяльності при пологах в потиличному передлежанні плода відповідно фазам пологів
- •Надмірно сильна пологова діяльність.
- •Дискоординована пологова діяльність.
- •Акушерський травматизм матері
- •Травми зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, шийки матки
- •Травми зовнішніх статевих органів
- •Розриви промежини
- •Розриви піхви
- •Гематоми вульви, піхви.
- •Розриви шийки матки.
- •Розриви матки
- •Класифікація розривів матки (Рєпіна м.А.,1984).
- •Клініка розриву матки
- •Алгоритм дії лікаря.
- •Виворіт матки
- •Акушерська травма кісткового тазу
- •Травма симфізу
- •Пологові травми новонароджених
- •Ушкодження шкіри та м»яких тканин плода.
- •Пологова пухлина
- •Кефалогематома
- •Вдавлення кісток черепа
- •Переломи кісток кінцівок
- •Ушкодження органів грудної клітки і порожнини живота
- •Тема 50. Кровотечі під час вагітності, в пологах та в післяпологовому періоді. Геморагічний шок та двз-синдром в акушерстві.
- •1. Метод Лібова
- •2. Формула Нельсона
- •4 Шоковий індекс Альговера
- •Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.
- •Тема 51. Післяпологові септичні захворювання. Акушерський сепсис. Клініка, діагностика , лікування, Допомога при невідкладних станах.
- •Е т і о л о г і я
- •П а т о г е н е з
- •І н ф е к ц і й н и х з а х в о р ю в а н ь
- •Бронхіти
- •Гостра пневмонія
- •Бронхіальна астма, астматичний статус.
- •Захворювання нирок і сечовивідних шляхів і вагітність
- •Пієлонефрит вагітних
- •Гломерулонефрит
- •Сечокам'яна хвороба
- •Холецистит.
- •I. - хронічний безкам'яний холецистит; - хронічний калькульозний холецистит.
- •Гепатити Хронічний гепатит
- •І. За етіологією та патогенезом:
- •Гострий вірусний гепатит
- •Загальні принципи надання спеціалізованої допомоги вагітним з екстрагенітальною патологією
- •Бронхіти
- •Гостра пневмонія
- •Бронхіальна астма, астматичний статус.
- •Захворювання нирок і сечовивідних шляхів і вагітність
- •Пієлонефрит вагітних
- •Гломерулонефрит
- •Сечокам'яна хвороба
- •Холецистит.
- •I. - хронічний безкам'яний холецистит; - хронічний калькульозний холецистит.
- •Гепатити Хронічний гепатит
- •І. За етіологією та патогенезом:
- •Гострий вірусний гепатит
- •Тема 54. Захворювання ендокринних органів у вагітних. Цукровий діабет. Захворювання щитоподібної залози. Діагностика, диференціальна діагностика, невідкладна допомога при комах у вагітних.
- •Патологія щитоподібної залози Дифузний токсичний зоб (дтз)
- •Гіпотиреоз
- •Цукровий діабет Передгестаційний цукровий діабет (пцд)
- •Гестаційний діабет
- •Тема 55. Жіночі урогенітальні запальні захворювання. Діагностика, лікування, допомога при невідкладних станах.
- •Тема 56. Порушення менструальної функції у різні вікові періоди, Аменорея. Дисфункціональні кровотечі. Клініка, методи діагностики, лікування, допомога при невідкладних станах.
- •Класифікація порушень розвитку і функції репродуктивної системи (порушення менструальної функції).
- •4. Нейроендокринні синдроми (найбільш поширені):
- •5. Ендометріоз. Аменорея
- •Патогенез.
- •Первинна аменорея. Вона може бути наслідком:
- •Клінічна картина.
- •Діагностика
- •ДисфункЦіОналЬні маткові кровотечі
- •Тема 57. Нейроендокринні синдроми в гінекології. Ендометріоз. Клініка, методи діагностики, лікування, допомога при невідкладних станах.
- •Тема 58. Доброякісні та передракові захворювання статевих органів жінки. Клініка, діагностика, лiкування.
- •Гіперплазія ендометрія.
- •Класифікація.
- •Діагностика.
- •Доброякісні пухлини яєчників
- •Тема 59. Злоякiснi новоутворювання статевих органів жінки та трофобластичнi захворювання. Клініка, діагностика, лiкування. Рак шийки матки.
- •Рак ендометрію.
- •Рак яєчників
- •Порушена позаматкова вагітність
- •Діагностичні ознаки форм трубної вагітності
- •Диференційна діагностика трубного і маточного абортів
- •Апоплексія яєчника
- •Перекрут ніжки пухлини придатків матки
- •Розрив стінки кисти пухлини яєчника
- •Некроз міоматозного вузла
- •Класифікація безпліддя
- •Діагностика безпліддя
- •Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на непліддя
- •Алгоритм лікування різних форм безпліддя у шлюбі
- •Допоміжні репродуктивні технології
- •Методики дрт
- •1. Запліднення in vitro (ivf)
- •2. Ін’єкція одного сперматозоїда в цитоплазму ооцита (іксі)
- •Показання до іксі:
- •3. Перенесення гамет, зигот та ембріонів до фаллопієвої труби
- •4. Внутрішньоматкова інсемінація (вмі):
- •Планування сім’ї
- •Комбіновані оральні контрацептиви (кок)
- •Контрацептиви прогестогенового ряду (кпр)
- •Прогестогенові ін'єкційні контрацептиви (пік)
- •Гормональні пластирі
- •Комбіновані вагінальні кільця
- •Внутрішньоматкові контрацептиви
- •Невідкладна контрацепція
- •Бар’єрні методи та сперміциди
- •Природні методи планування сім’ї
Мал.1. Визначення ступеня просуванні голівки у порожнину тазу методом абдомінальної пальпації.
Зовнішня пальпація голівки має здійснюватися безпосередньо перед внутрішнім акушерським дослідженням. Це надає можливість запобігти помилок у визначенні положення голівки у разі формування великого набряку передлеглої частини голівки плода.
Визначення ступеня вставлення голівки
методом внутрішнього акушерського дослідження (мал.2)
Голівка над входом у малий таз. Таз вільний, голівка розташована високо, вона не перешкоджає пальпації безіменної лінії таза, мису; стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике і мале тім'ячко - на одному рівні.
Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Крижова западина вільна, до мису можна підійти зігнутим пальцем (якщо він досяжний). Внутрішня поверхня симфізу доступна дослідженню, мале тім'ячко нижче великого. Стрілоподібний шов розташований в злегка косому розмірі.
Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Голівка займає верхню третину симфізу і крижів. Мис недосяжний, сідничні ості пальпуються легко. Голівка зігнута, мале тім'ячко нижче великого, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів.
Голівка в широкій частині малого таза. Голівка найбільшою окружністю пройшла площину широкої частини малого таза Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Вільно пальпуються ІV і V крижові хребці і сідничні ості. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів, мале тім'ячко нижче великого.
Голівка у вузькій частині малого таза. Дві верхні третини крижової западини і уся внутрішня поверхня лонного зчленування зайняті голівкою. Сідничні ості важко досягаються. Голівка знаходиться близько до дна таза, внутрішній поворот її ще не закінчений, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого. Мале тім'ячко у лона нижче великого.
Голівка у виході таза. Крижова западина цілком заповнена голівкою, сідничні ості не визначаються, стрілоподібний шов розташований в прямому розмірі виходу з малого таза. Мале тім'ячко у лона нижче великого.
Мал.2 Положення голівки плоду при просуванні по пологовим шляхам:
а) над входом у малий таз,
б) притиснута до входу у малий таз,
в) малим сегментом у вході до малого тазу,
г) великим сегментом у вході до малого тазу,
д) у порожнині малого тазу,
е) у виході з малого тазу.
Положення голівки плода при внутрiшньому дослідженні можна також з'ясовувати по відношенню до рівня сідничних остей - linia interspinalis (положення''0''). Відстань від сідничних остей до площини входу в малий таз дорівнює такій від остей до площини виходу таза. Знак ''-'' означає, що голівка знаходиться вище сідничних остей (ближче до входу в малий таз). Знак ''+'' означає, що голівка плода розміщується нижче сідничних остей (ближче до виходу таза). Положення голівки визначається таким чином:
-3 - голівка над входом в таз;
-2 - голівка притиснута до входу в малий таз;
-1 - голівка малим сегментом у вході в малий таз,
0 - голівка великим сегментом у вході в малий таз,
+1- голівка в широкій частина малого тазу;
+2 - голівка у вузькій частині малого тазу,
+3 - голівка у виході з малого тазу.
Оцінка стану плода в пологах
Стан плода в І та ІІ періодах визначають за показниками серцебиття, кольору навколоплідних вод та конфігурації голівки.
Серцебиття плода реєструють шляхом періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплеровського аналізатора або, за показаннями, фетального моніторингу (кардіотокографії).
Періодична аускультація здійснюється кожні 15-30 хвилин згідно наступних правил:
вагітна знаходиться у положенні на боці;
аускультація починається негайно після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;
аускультація триває протягом 60 секунд.
Частота серцевих скорочень плода в нормі має бути від 110 до 160 ударів за 1 хвилину. Різке збільшення ЧСС (більше 180 уд/хв), або її уповільнення (менше 100 уд/хв) з порушенням ритму є діагностичною ознакою порушення стану плода.
За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.
Колір навколоплідних вод визначається під час їх вилиття та під час кожного внутрішнього акушерського дослідження. В нормі навколоплідні води є прозорими. Поява свіжого меконію у навколоплідних водах свідчить про погіршення стану плода, особливо у поєднанні з порушенням частоти серцевих скорочень плода.
Конфігурація голівки плода це процес пристосування її до пологових шляхів жінки. Завдяки наявності швів та тім’ячок кістки черепа плода мають здатність зближуватись та находити одна на одну за рахунок чого об’єм голівки плода зменшується. Відрізняють три ступені конфігурації голівки плода
Перша – кістки черепа зближені, торкаються одна одної
Друга – кістки помірно находять одна на одну
Третя – кістки значно находять одна на одну
Третя ступінь конфігурації голівки у поєднанні з відсутністю просування голівки по пологовому каналу за наявністю активної пологової діяльності є патологією.
Контроль за станом жінки здійснюють шляхом реєстрації наступних показників: пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години), температура (кожні 4 години), сеча: об’єм; наявність білка або ацетону – за показами (кожні 4 години) .
Особливості ведення партограми
Спостереження за перебігом першого періоду пологів, станом матері та плода здійснюється за допомогою партограми, на якій відносно часової осі графічно відображають наступні показники:
Перебіг пологів:
ступінь розкриття шийки матки, визначену методом внутрішнього акушерського дослідження (кожні 4 години)
Опускання голівки плода, визначене за допомогою абдомінальної пальпації (кожні 4 години)
Частоту (за 10 хвилин) та тривалість (в секундах) перейм (кожні 30 хвилин),
Стан плода:
Частоту серцебиття плода, оцінену методом аускультації або ручного доплеровського аналізатора (кожні 15 хвилин)
Ступінь конфігурації голівки плода (кожні 4 години),
Стан плідного міхура та навколоплідних вод (кожні 4 години)
Стан роділлі:
- Пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години),
Температура (кожні 4 години)
Сеча: об’єм; наявність білка або ацетону – за показами (кожні 4 години) .
Переваги партограми:
Ефективне спостереження за перебігом пологів
Своєчасне виявлення відхилення пологів від нормального перебігу
Допомога під час прийняття рішення щодо необхідних та достатніх втручань
Особливу увагу слід звернути на принципи ведення першого періоду пологів, які передбачають заходи, спрямовані на психологічну підтримку роділлі – партнерські пологи (присутність чоловіка або членів сім’ї, а в окремих випадках близьких друзів), профілактику стомлення роділлі, порушення стану плода, уникнення материнського та дитячого травматизму у пологах. Обов’язковим при веденні пологів є вільний вибір жінкою положення (сидячи, стоячи, з нахилом у перед, лежачи на боці тощо) (мал. 4); небажаною вважається позиція жінки у пологах на спині, що сприяє виникненню аорто-кавальної компресії, порушенню кровообігу у матці, негативно впливає на загальний стан роділлі, призводить до різкого зниження артеріального тиску й погіршення стану плода. Крім того, положення на спині зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та тривалість пологів. Найбільш виправданим у першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття шийки матки, зменшує болючість перейм, знижує частоту порушень серцевої діяльності плода.
Окремо слід наголосити на необхідності правильного режиму дихання роділлі – швидкий вдих через ніс та повільних видих через рот. Такий спосіб дихання сприяє як знеболюванню переймів, так і покращанню центральної та матково-плацентарної гемодинаміки. Серед немедикаментозних методів, що зменшують больові відчуття під час першого періоду пологів, може використовуватися музикотерапія, а також інші нефармакологічні засоби зняття болю (душ, ванна, джакузі, масаж).
Застосування цих методик викликає подразнення специфічних аферентних периферичних нервових рецепторів, що призводить до зростання рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюючими речовинами.
Застосування фармакологічних знеболюючих засобів у пологах проводиться тільки за наявністю клінічних показань.