5. Ендометріоз. Аменорея

Аменорея - відсутність менструації протягом 6 мес і більше в жінки 16-45 років. Аменорея є симптомом багатьох порушень структури й функції репродуктивної системи, а також ендокринних і екстрагенітальних захворювань, дії лікарських засобів, несприятливих факторів зовнішнього середовища. Частота аменореї в популяції становить 3,5%, а в структурі порушень менструального циклу й генеративної функції - до 10%.

Фізіологічна аменорея - відсутність менструації до періоду статевого дозрівання, під час вагітності, лактації й у постменопаузі.

Патологічна аменорея може бути первинною й вторинною.

Залежно від наявності або відсутності вторинних статевих ознак (телархе - розвиток молочних залоз і адренархе - оволосіння лобка й підпахвових ямок) виділяють первинну аменорею із затримкою статевого розвитку і первинну аменорею без затримки статевого розвитку.

Аменорею також можна класифікувати за рівнем ураження тієї або іншої ланки репродуктивної системи. Виділяють гіпоталамо-гіпофизарну, яєчникову й маткову форми аменореї, а також аменорею, обумовлену патологією наднирників, щитоподібної залози, наявністю екстрагенітальних захворювань.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, аменорею також класифікують за рівнем гіпофізарних гонадотропінів у крові, виділяючи гіпогонадотропну, гіпергонадотропну й нормогонадотропну аменорею.

ЕТІОЛОГІЯ.

Розвивається аменорея внаслідок тих же факторів, які приводять до формування інших симптомів і синдромів порушення менструального циклу - кровотечі, гіпоменструальному синдрому, ановуляциії, гіполютеінізму. У більшості жінок зберігається певна послідовність у розвитку порушень репродуктивної регуляції: від недостатності лютеінової фази через ановуляцію і гіпоменструальний синдром до аменореї. Ця послідовність не витримується, якщо діючий фактор, що ушкоджує, дуже сильний (наприклад, одномоментне введення значної дози цитостатичного препарату або виконання оваріоектомії). У такому випадку аменорея виникає відразу. Аменорея безумовно є найбільш важкою формою розладу регуляції репродуктивної системи, що розвивається при надзвичайній силі діючого фактора або при особливій схильності організму до гінекологічних захворювань ендокринного ґенезу.

Умовно можна виділити функціональні й органічні причини розвитку аменореї. До органічних причин відносять пухлини й запальні процеси, травматичне ушкодження, атрофію, а також некроз тканин півкуль великого мозку, гіпофіза, яєчників, матки.

Причиною органічного ураження гіпофізу може бути: аденома гіпофізу, автоімунний гіпофізит, уроджена гіпоплазія або аплазія гіпофізу, черепно-мозкова травма (яка супроводжується розривом ніжки гіпофізу), гранулематозний процес (саркоідоз).

До органічного ураження гіпоталамусу відносять гіпоплазію або аплазію окремих його ділянок, пухлину (краніофарінгіома, астроцитома, дисгермінома), черепно-мозкову травму, судинну патологію (аневризми передньої або задньої комунікатних артерій). Первинно гіпоталамічна патологія може бути обумовлена вродженим порушенням секреції гонадоліберину, що іноді сполучається з гіпоплазією або аплазією передньої комісури й нюхових цибулин (ольфактогенітальний синдром, або синдром Каллманна). Синдром Каллманна - рідка форма органічної патології гіпоталамо-гіпофизарної системи (поєднання первинної аменореї з аносмією), у структурі первинної аменореї становить 0,2-0,3%.

Про функціональні причини говорять у тому випадку, якщо неможливо чітко визначити загальнопатологічний процес, що лежить в основі розвитку захворювання, Наприклад при - інфекціях, інтоксикаціях, родовій травмі, анемії, захворюваннях печінки й нирок, дефекті харчування, порушенні функції всмоктування з кишечнику.

Більшість функціональних розладів можуть, хоча й не безслідно, піддаватися зворотному розвитку при припиненні дії стресового фактора, нормалізації загального стану організму (наприклад, при припиненні виснажливих тренувань, поповненні дефіциту маси тіла). Для усунення органічних захворювань звичайно необхідне застосування інтенсивного лікування, наслідки якого часто більше руйнівні (наприклад, новоутворення статевих органів, гіпофізу, головного мозку).

У клінічній практиці часто спостерігається розвиток морфологічних змін в органах гіпоталамо-гіпофизарно-яєчникової системи на тлі тривало існуючих функціональних розладів. Так, стійка ановуляція може привести до розвитку полікистозу яєчників, при якому відбувається накопичення тека-тканини, атретичних фолікулів, ущільнення оболонки. У цьому випадку саме перехід в органічну фазу супроводжується зміною клінічної картини - формуванням гіпоменструального синдрому й аменореї.

У більшості випадків аменорея виникає при значному дефіциті функції якої-небудь ланки в регуляції репродуктивної системи (наприклад, вторинна аменорея при синдромі Каллманна) або при випадінні однієї з ланок (наприклад, маткова форма аменореї). Причиною розладу репродуктивної регуляції може бути порушення співвідношення продуктів, які продукуються на будь-якому рівні при явній відсутності їхнього дефіциту або навіть їхнього надлишку.

Важливе практичне значення має ступінь ушкодження в репродуктивної регуляції, який є критичним відносно припинення менструацій. У цей час неможливо прогнозувати, який ступінь ушкодження гіпоталамусу приводить до аменореї, а який до менш виражених розладів менструального циклу. Найімовірніше, це залежить від індивідуальних особливостей організму й характеру патологічного процесу. Так, пухлина великих розмірів межуточної ділянки не завжди проявляється аменореєю.

Відомості про критичний ступінь ушкодження гіпофізу більше конкретні. Вважають, що клінічні прояви гіпопітуітаризму виникають при загибелі більше 70-75% тканини гіпофізу. Для розвитку пангіпопітуітаризму необхідне ушкодження 90% тканини аденогіпофизу.

Для розвитку аменореї гонадного ґенезу (гіпергонадотропної оваріальної недостатності) необхідно, щоб оваріальная тканина повністю загинула або щоб у яєчниках був відсутній фолікулярний апарат, або щоб фолікули були не чутливими до гонадотропної стимуляції.

Етіологічними факторами яєчникової аменореї, крім дисгенезії гонад, можуть бути наступні:

• аутоімунне ураження яєчників;

• інфекційне (кір, краснуха, герпес) ураження гонад;

• ятрогенні фактори (оваріоектомія, хіміо, променева терапія). Аутоімунний оофорит є одним з основних факторів, що сприяють виникненню первинно-оваріальної недостатності. Аутоімунні ураження яєчників приводять до розвитку гіпергонадотропної аменореї приблизно в половині випадків.

Маткова форма аменореї завжди органічного ґенезу, відбувається це внаслідок тотальної загибелі ендометрія, тому що при наявності навіть невеликої кількості функціонуючої слизової оболонки тіла матки спостерігаються циклічні кров'янисті виділення.

Аменорея може виникнути й при відсутності прямого й зворотного взаємозв'язку між ієрархічними рівнями. Так, гіпопітуітаризм іноді розвивається при інтактному аденогіпофізі у випадку розриву судинних зв'язків з гіпоталамусом, наприклад, при травмі.

Важливим фактором, що визначає ступінь важкості розладів менструального циклу, є віковий. У періоди вікової перебудови, особливо під час становлення менструальної функції, найбільш руйнівну дію на неї мають емоційний стрес, надмірні фізичні й розумові навантаження.