Расследование пищевых отравлений

Практические навыки: уметь проводить расследование пищевых отравлений для выявления этиологического фактора и организации профилактических мероприятий.

Пищевые отравления – преимущественно остро протекающие заболевания, вызываемые употреблением пищи, массивно обсемененной микробами или содержащей токсичные для организма вещества микробного или немикробного происхождения.

Учитывая возможную массовость заболевания людей, иногда тяжелое клиническое течение вплоть до летальных исходов, пищевые отравления подлежат обязательному расследованию и учету. Целью санитарно-эпидемиологического расследования пищевого отравления являются выяснение причин и факторов, способствующих его возникновению, разработка и проведение мер по его ликвидации и профилактике повторных случаев.

До прибытия санитарного врача предварительное расследование проводит врач, оказавший пострадавшим первую медицинскую помощь.

При подозрении на пищевое отравление, собирая анамнез, врач должен выяснить следующее:

1. Фамилия, имя, отчество; возраст; место работы.

4. Клинические симптомы заболевания: повышение температуры тела; озноб; судороги; цианоз; головная боль, боль в конечностях, в животе (характер боли); тошнота, рвота, понос (их частота); расстройство зрения; сухость во рту; состояние сердечной деятельности и другие симптомы.

6. Дата и время начала заболевания.

7. Чем питался пострадавший в течение двух последних суток (подробно и последовательно)?

8. Есть ли заболевшие среди тех, кто питался вместе с пострадавшим?

9. Где и что ели члены семьи?

Результаты опроса пострадавших для выяснения общего продукта при групповом пищевом отравлении оформляются в следующем виде:

Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Наименование съеденных продуктов и дата их употребления
	котлета мясная, дата	творог со сметаной, дата	блинчики с мясом, дата	пирожное с кремом, дата
Иванов И.И.	-	-	+	+
Петров П.П.	+	+	-	+
Сидоров М.И.	-	+	-	+
Васильев В.В.	-	-	+	+
Кузнецов Т.О.	+	-	-	+

В приведенном примере общим продуктом в питании заболевших было пирожное с кремом. По результатам опроса пострадавших и клинических симптомов заболевания ставится предварительный диагноз и предполагается возможная причина заболевания.

Врач обязан:

1.Оказать неотложную помощь больным, госпитализировать нуждающихся в этом.

2.Изъять из употребления остатки подозрительной пищи и взять пробы этой пищи в количестве 200-300 г.

3.До выяснения всех обстоятельств запретить реализацию и (или) употребление подозрительных продуктов.

4.Немедленно известить о пищевом отравлении местный центр санитарно-эпидемиологического надзора (по телефону) и направить в письменном видеэкстренное извещение о пищевом отравлениив центр санитарно-эпидемиологического надзора со следующей информацией:

• Населённый пункт (в городе указать район, микрорайон).

• Дата отравления.

• Место потребления пищи (если пострадавший питался дома, то указать где приобретались пищевые продукты; если питался на предприятии общественного питания, в этом случае указать столовую, кафе, ресторан и др.).

• Количество пострадавших и госпитализированных, из них детей до 14 лет.

• Клиническая картина и тяжесть заболевания.

• Количество летальных исходов.

• Подозреваемый пищевой продукт.

• Предполагаемая причина, обусловившая возникновение пищевого отравления.

• Принятые меры.

• Подпись врача или фельдшера с указанием занимаемой должности.

5.Для уточнения или постановки диагноза лечащий врач собирает следующий биологический материал от больных:

• рвотные и фекальные массы (50-100 мл);

• промывные воды (100-200 мл);

• кровь из локтевой вены для посева на гемокультуру и серологических исследований (8-10 мл). Серологические реакции ставят на 1-3-й и 7-10-й день заболевания. Если реакции не сделаны своевременно, то их ставят на 7-10-й день и повторяют на 15-20-й день от начала болезни;

• мочу (100-150 мл);

• остатки подозрительной пищи или полуфабрикатов.

Все пробы для анализа следует собирать в стеклянную стерильную посуду. В случае её отсутствия используют чисто вымытую стеклянную посудуи, которую следует прокипятить в воде в течение 5 минут перед отбором проб.

6. Направить изъятую пищу и материал от больных на исследование в санитарно-бактериологическую лабораторию или сохранить их в холодильнике до прибытия санитарного врача.

Расследование единичных случаев заболеваний в быту с диагнозом “пищевое отравление”, “пищевая интоксикация”, “пищевая токсикоинфекция”, поставленным лечащим врачом лишь по клиническим симптомам (не связанными с подозрением на ботулизм или с летальным исходом), проводятся врачами-эпидемиологами наравне со случаями инфекционных кишечных заболеваний. В случае надобности, выявившейся в процессе эпидемиологического обследования, к расследованию единичных случаев привлекается санитарный врач по гигиене питания. Если при этом диагноз пищевого отравления подтверждается, случай подлежит учету как пищевое отравление.

По получении экстренного извещения расследование пищевого отравления проводит специалист центра санитарно-эпидемиологического надзора – главный врач или санитарный врач по пищевой санитарии. При необходимости к расследованию пищевых отравлений привлекают врачей-бактериологов, эпидемиологов, инфекционистов, педиатров, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, а также химиков.

Задания по формированию практических навыков:

ЗАДАЧА 1

Санитарной службой зарегистрирована вспышка пищевого отравления, возникшая 16 августа 1996 г. после употребления молока.

В первый день вспышки заболели 2 рабочих, занятых перевозкой молока в пионерский лагерь, которые за 1-2 часа до заболевания пили молоко, полученное с фермы.

Заболевание началось внезапно: появилась тошнота, многократная рвота, резкие боли в животе, жидкий стул. Температура у обоих рабочих была нормальной.

На следующий день через 2 часа после завтрака появились больные среди детей в пионерском лагере с клиническими симптомами, указанными выше. Заболело 45 из 270 детей. На следующий день все дети были здоровы. Смертельных исходов не наблюдалось.

При расследовании установлено, что все дети к завтраку получили манную кашу на молоке и кофе с молоком. Молоко доводили до кипения и добавляли в кофе.

При обследовании рабочих молочной фермы заболеваний не выявлено. Однако у коров на вымени обнаружены инфильтраты размером с фасоль и больше. При надавливании на них выделялся гной.

Молоко вечернего удоя от различных коров сливалось во фляги и хранилось без охлаждения до утра при температуре 24-25⁰C . Молоко утреннего удоя после сбора вместе с молоком вечернего удоя отправляли на автомашине в пионерский лагерь.

Доярки молочно-товарной фермы после каждого удоя пили парное молоко, и никаких заболеваний у них отмечено не было.

Проведите анализ данной ситуации.

1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?

2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?

3. Какие мероприятия необходимо провести в целях диагностики данного заболевания?

4. Почему не заболели доярки, употребляющие это молоко?

5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести на данной ферме?

ЗАДАЧА 2

Санитарной службой зарегистрирована вспышка пищевого отравления в населенном пункте Н. в летнее время. Всего заболело 27 человек. Накануне там проходили торжества.

В меню были включены различные блюда: жареная рыба, отварные куры, маринованные грибы, салат из свежих огурцов и помидоров, мясные блюда. Общими для всех заболевших были блюда из телятины, полученной с соседней животноводческой фермы.

Инкубационный период длился от 8-10 до 36-40 часов. Начало болезни острое, с резкими болями в области желудка и кишечника, рвотой, поносом, общей слабостью, головной болью, с высокой температурой в первые сутки. Затем субфебрильной в течение 2-3 дней.

Госпитализировано 15 человек. На 5 день все пострадавшие выздоровели.

При расследовании установлено, что все блюда готовились в день торжества, кроме изделий из мяса (жареная телятина, заливное мясо), которые были приготовлены накануне. Заливное мясо хранилось в холодильнике, а жареная телятина была оставлена на ночь на балконе и перед подачей на стол подогрета на плите.

Санитарное состояние животноводческой фермы удовлетворительное. Однако ветеринарной службой зарегистрированы случаи заболевания среди телят.

Проведите анализ данной ситуации.

1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?

2. Какие необходимо провести исследования для подтверждения предполагаемого диагноза?

3. Какие условия способствовали возникновению данной вспышке?

4. Какие мероприятия могли предупредить данное пищевое отравление?

ЗАДАЧА 3

24 и 25 октября в семье гражданина А. заболели две девочки 14 и 11 лет. Симптомы у обеих одинаковы: в начале заболевания двоение в глазах, расширение и слабая реакция на свет. По мере развития заболевания нарастала слабость, головная боль, головокружение. На второй день появились дополнительные симптомы: заметное расстройство речи, нарушение акта глотания, ослабление жевательной функции, запор.

Обе девочки были госпитализированы. При тщательном осмотре заболевших в первые сутки диагноз не был поставлен. Только после вмешательства санэпиднадзора был поставлен диагноз и начато специфическое лечение. Течение заболевания было средней тяжести. Пострадавшие находились в больнице месяц. Заболевание закончилось полным выздоровлением. Расследование показало, что пострадавшие питались дома, накануне ели рисовую кашу, яичницу с колбасой, мясные щи, грибы, консервированные в домашних условиях.

Заготовку проводили 22-23 сентября следующим образом: неочищенные от корневой системы грибы после сбора были залиты водой комнатной температуры и поставлены до следующего дня. На следующий день грибы чистили, солили, добавляли специи и нагревали в банках (по типу пастеризации) и плотно закрывали крышками. Хранили банки с грибами в хорошо отапливаемом жилом помещении. Через месяц, как отмечает хозяйка, готовившая грибы, одна из банок самопроизвольно вскрылась. Пострадавшие девочки отмечали, что грибы были невкусные, особенно шляпки, поэтому они в основном ели только ножки и немного – старшая девочка съела 4 ножки и шляпку, младшая 1,5 ножки.

Дайте анализ описанной ситуации.

1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?

2. Какое блюдо послужило причиной отравления и почему?

3. Почему инкубационный период у младшей девочки был меньше?

4. Какие профилактические мероприятия позволили бы предупредить данное отравление?

ЗАДАЧА 4

В течение года в городе Н. и сельской местности имели место случаи пищевых отравлений. Постановка правильного диагноза этих заболеваний была связана с большими трудностями в связи с тем, что медицинские работники редко сталкивались с такими заболеваниями. В тяжелом состоянии с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, запор, общую слабость, головокружение, боли в конечностях, пояснице поступили все больные, что было установлено в истории болезни.

Некоторые больные жаловались на металлический привкус во рту.

Объективно: кожные покровы бледные, с зеленоватым оттенком, склеры желтушные, наблюдалась выраженная темно-серая кайма на деснах, при пальпации резкая болезненность в области живота, печень, как правило, выступала из-под края реберной дуги, кровяное давление у большинства больных повышено (максимальное 160-200, минимальное 70-120 мм. рт. ст.), пульс 64-80 ударов в минуту, слегка напряжен, количество эритроцитов в крови понижено (2750000-3850000), эритроциты имели базофильную зернистость. Были изменения и со стороны почек.

При расследовании установлено, что все пострадавшие питались в домашних условиях, употребляли различную пищу, в том числе катык, квашенную капусту, варенье из черной смородины, временно хранившееся в глиняной посуде, покрытой изнутри глазурью.

Проведите анализ описанной ситуации.

1. Какое пищевое отравление имеет место в данном случае?

2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?

3. Какие профилактические мероприятия позволяют предупредить

подобные пищевые отравления?

4. Какова тактика врача, заподозрившего пищевое отравление?

ЗАДАЧА 5

Семья, состоявшая из 5 человек, в августе приобрела у неизвестной женщины грибы, среди которых были, как сказала эта женщина, шампиньоны. Грибы были зажарены в сметане и съедены за обедом. Ночью заболели сначала дети, затем старшие.

Заболевание началось с рвоты, болей в животе и поноса. Рвота и понос были частые, изнуряющие, появилась сильная жажда, однако выпитая вода извергалась тут же при рвоте обратно.

Все больные (пострадавшие) жаловались на головную боль, головокружение. У некоторых отмечались судороги икроножных мышц. К вечеру следующего дня у детей явления гастроэнтерита прекратились, и наступила сонливость. У взрослых эти явления продолжались. При прощупывании живота отмечались боли, особенно в области печени. К утру 3-го дня при явлениях сердечной слабости погибла девочка 7 лет, а спустя 5 часов и мальчик 9 лет. Вечером скончалась бабушка. У родителей, хотя отравление протекало тоже тяжело (желтушное окрашивание лица, увеличение печени), к концу 3-го дня наметилось улучшение, и они через 2,5 недели были выписаны из больницы. При вскрытии погибших обнаружено жировое перерождение печени и, в слабой степени, сердца и почек.

Проведите анализ описанной ситуации:

1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?

2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?

3. Какие профилактические мероприятия позволяют предупредить подобные пищевые отравления?

ЗАДАЧА 6

В одной из областей России среди населения сельской местности произошло массовое заболевание. В течение двух месяцев врачи не могли поставить правильный диагноз, и больные поступали под различными диагнозами. Первые симптомы заболевания появились спустя месяц после употребления хлеба, выпеченного из муки, которая была получена из зерна, выданного сельчанам из прошлогодних запасов.

Зерно содержалось на складе, который использовали для хранения удобрений и различных средств по борьбе с вредными насекомыми.

Заболевание выражалось в отсутствии аппетита, чувства жжения в полости рта и подложечной области, сильной жажде, дрожании ног и рук, исхудании, ослаблении зрения, гипотензии. Почти у 1/3 больных явления интоксикации не проходили в течение 4 месяцев. Двое больных стали инвалидами вследствие слепоты и нарушения моторно-двигательной функции.

Проведите анализ описанной ситуации:

1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?

2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?

3. Почему первые симптомы появились спустя месяц после употребления хлеба?

4. Какие необходимо провести исследования для подтверждения предполагаемого диагноза?

ЗАДАЧА N 7

В одном маленьком городке произошло массовое заболевание среди жителей Авиастроительного района. При обследовании было выявлено, что все заболевшие употребляли хлеб из пшеничной муки со слабым запахом плесени.

Первые симптомы заболевания у одних появились через сутки, у некоторых через 10-12 часов, а у третьих через несколько дней после употребления хлеба. Они выражались в отсутствии аппетита, нарушении координации движений, судорогах и парезах конечностей.

В больнице были установлены также нарушения функции почек и геморрагии. Печень, как правило, сильно выступала из-под края реберной дуги. При дальнейшем расследовании установлено, что зерно, из которого испекли хлеб, хранилось на складе в условиях повышенной температуры и влажности. Обнаружив плесневение зерна, работники зернохранилища попытались в срочном порядке это зерно смешать с незараженным зерном и пустить в реализацию. Муку из этого зерна доставили на хлебозавод Авиастроительного района.

Среди детей подобное заболевание не выявлено. При обследовании детских учреждений этого района выяснилось, что медицинские работники детских учреждений, обнаружив неприятный запах, запретили выдачу этого хлеба детям и вернули его на хлебозавод. В отдельных семьях родители рассказали, что их дети отказались есть такой хлеб.

Проведите анализ описанной ситуации:

1. Какое пищевое отравление имеет место в данном случае?

2. Какие факты подтверждают ваше предположение?

3. Почему решили смешать зараженное зерно с незараженным?

4. Какова профилактика подобных отравлений?

5. Какова тактика врача, заподозрившего пищевое отравление?

ЗАДАЧА 8

Среди сотрудников педагогического института, их детей, а также студентов с 13 часов 15 мая начались массовые заболевания.

Всего заболело 30 человек.

Заболевание выразилось в форме резко выраженного гастроэнтерита, сильной многократной рвоты, поноса, головной боли, у некоторых были судороги, наблюдалось ослабление сердечной деятельности. Температура тела у большинства заболевших была нормальной, лишь у троих детей поднялась до 37,3-37,5⁰С.

Выздоровление наступило через 1-2 дня. У детей заболевание протекало тяжелее, чем у взрослых. Летальных исходов не наблюдалось.

Из опроса заболевших было выяснено, что они употребляли в пищу продукты, купленные в магазине, который размещался рядом с институтом. Среди купленных продуктов были колбаса, студень, консервы рыбные в масле, торты с кремом и др. Заболели только те, кто ел торт.

Проведите анализ описанной ситуации:

1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?

2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?

3. Какие профилактические мероприятия позволяют предупредить подобные пищевые отравления?

ЗАДАЧА 9

В начале лета в селе был зарегистрирован случай пищевого отравления в одной семье. Всего заболело 8 человек, из них 3 детей.

При осмотре миндалин и задней стенки глотки, участковый врач поставил диагноз – септическая ангина. Он был в недоумении, что ангина протекает без температуры. Тот факт, что одновременно заболела вся семья, насторожил участкового врача, на основании чего он был вынужден известить об этом заболевании районную санитарную службу.

При дальнейшем расследовании был выявлен перечень продуктов, которые употребляла семья в течение двух недель – мясо, яйца, молоко и молочные продукты из своего хозяйства, овощи, выращенные в своем огороде. Хлеб выпекался в домашних условиях. Макаронные изделия, сахар, конфеты покупали в магазине. Все продукты были отправлены в лабораторию. Спустя четыре дня с момента начала заболевания состояние больных ухудшилось. стала повышаться температура, на кожных покровах в различных участках тела появились точечные кровоизлияния, вплоть до мелких кровянистых пузырьков на слизистой оболочке рта и языка. Вся семья была госпитализирована. В условиях стационара была выявлена лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия. Несмотря на затяжное течение заболевания летальных исходов не наблюдалось.

Проведите анализ описанной ситуации:

1. Какое пищевое отравление имело место в данном случае?

2. Какие факты подтверждают Ваше предположение?

3. Какие сведения необходимо уточнить при сборе анамнеза?

4. Какие профилактические мероприятия позволяют предупредить подобные пищевые отравления?