3 курс / Фармакология / Регистр_лекарственных_средств_России_РЛС_Доктор_Хирургия_и_интенсивная

Вазомаг

95

потребления кислорода. В результате

снижения концентрации карнитина

усиливается синтез гамма,бутиробета,

ина, что приводит к повышению содер,

жания оксида азота (II) и обусловли,

вает эндотелийзависимую вазодилата,

цию. Механизм действия определяет

многообразие фармакологических эф,

фектов мельдония: повышение работо,

способности, уменьшение симптомов

психического и физического перена,

пряжения, активация тканевого и гу,

морального иммунитета, кардиопро,

тективное действие. В случае острого

ишемического повреждения миокарда

замедляет образование некротической

зоны, укорачивает реабилитационный

период. При сердечной недостаточно,

сти повышает сократимость миокарда,

увеличивает толерантность к физиче,

ОПИСАНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ

ской нагрузке, снижает частоту при,

ступовстенокардии. Приострыхихро,

ФОРМЫ. Раствор для инъекций: про,

нических ишемических нарушениях

зрачная бесцветная жидкость.

мозгового кровообращения улучшает

Капсулы: твердые желатиновые кап,

циркуляцию крови в очаге ишемии,

сулы №1 белого/белого цвета, содер,

способствует перераспределению кро,

жащие порошок белого или почти бе,

ви в пользу ишемизированного участ,

лого цвета.

ка. Эффективен в случае сосудистой и

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙ3

дистрофической патологии

глазного

дна. Характерно также тонизирующее

СТВИЕ. Антиоксидантное, антиги

действие на ЦНС, устранение функци,

поксическое, метаболическое.

ональных нарушений соматической и

ФАРМАКОДИНАМИКА. Мельдо,

вегетативной нервных систем при хро,

ний — структурный аналог гамма,бу,

ническом алкоголизме в период абсти,

тиробетаина,

подавляет гамма,бути,

ненции.

робетаингидроксилазу, снижает син,

ФАРМАКОКИНЕТИКА.

Раствор

тез карнитина, что приводит к умень,

шению транспорта длинноцепочеч,

для инъекций

ных жирных кислот через мембраны

При в/в введении биодоступность —

митохондрий; препятствует накопле,

100%. Cmax в плазме достигается непо,

нию в клетках активированных форм

средственно после введения. Метабо,

неокисленных жирных кислот, произ,

лизируется в организме с образова,

водных ацилкарнитина и ацилкофер,

нием двух основных метаболитов, ко,

мента А, предотвращая тем самым их

торые выводятся почками.

негативное действие.

Капсулы

В условиях

ишемии оптимизирует

После приема внутрь быстро всасы,

процессы доставки кислорода и его по,

вается, биодоступность — 78%. Cmax в

требления в клетках, предупреждает

плазме крови достигается через 1–2 ч

нарушение транспорта АТФ; одновре,

после приема внутрь. Метаболизиру,

менно с этим активирует гликолиз, ко,

ется в организме с образованием двух

торый протекает без дополнительного

основных метаболитов, которые вы,

96

Вазомаг

Глава 1

водятся почками. T1/2 при приеме

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

внутрь зависит от дозы и составляет

•

гиперчувствительность;

3–6 ч.

•

повышение внутричерепного давле,

ПОКАЗАНИЯ. Раствор для инъекций

ния (при нарушении венозного от,

• в комбинированной терапии при

тока и опухолях головного мозга);

ИБС

(нестабильная стенокардия,

•

беременность;

инфаркт миокарда, стабильная сте,

•

период лактации;

нокардия), хроническая сердечная

•

детский возраст до 18 лет.

недостаточность; кардиалгия

на

С осторожностью: хронические забо,

фоне дисгормональной дистрофии

левания печени и почек.

миокарда;

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДО3

• в комбинированной терапии нару,

ЗЫ. Раствор для инъекций

шений мозгового кровообращения

В/в, в/м, парабульбарно, ретробуль

(ишемический инсульт мозга, хро,

барно, субконъюнктивально.

нические нарушения кровообраще,

Ввиду возможного

возбуждающего

ния головного мозга);

эффекта рекомендуется применять

• в комбинированной терапии сосу,

препарат в первой половине дня.

дистой патологии глазного дна и

В

комбинированной

терапии при

сетчатки различной этиологии (ге,

ИБС:

мофтальм и кровоизлияние в сет,

, нестабильная стенокардия, инфаркт

чатку различной этиологии, тром,

миокарда: в/в струйно по 500–1000

боз центральной вены сетчатки и ее

мг (1–2 ампулы) 1 раз в сутки в тече,

ветвей, диабетическая и гипертони,

ние первых 3–4 дней, далее назнача,

ческая ретинопатия);

ют внутрь по 250 мг 2 раза в сутки

• физические перегрузки, послеопе,

первые 3–4 дня, после чего 2 раза в

рационный период для ускорения

неделю по 250 мг 3 раза в сутки. Курс

реабилитации;

лечения — 4–6 нед;

• абстинентный

алкогольный

син,

, стабильная стенокардия: в/в струй,

дром (в комбинации со специфиче,

но по 500–1000 мг 1 раз в сутки в те,

ской терапией).

чение 3–4 дней, после чего назначают

Капсулы

внутрь 2 раза в неделю по 250 мг 3

• в неврологии в комплексной тера,

раза в сутки. Курс лечения — 4–6 нед.

пии: ишемический инсульт, гемор,

Хроническая сердечная недостаточ

рагический инсульт в восстанови,

ность (в составе комбинированной

тельном периоде, преходящие нару,

терапии): в/в струйно по 500–1000

шения мозгового кровообращения,

мг 1 раз в сутки или в/м по 500 мг 1–2

хроническая недостаточность моз,

раза в сутки в течение 10–14 дней, по,

гового кровообращения;

сле чего назначают внутрь по

• в кардиологии в комплексной тера,

500–1000 мг/сут. Курс лечения —

пии: ИБС (стенокардия, инфаркт

4–6 нед.

миокарда), хроническая сердечная

Кардиалгия на фоне дисгормональной

недостаточность, дисгормональная

дистрофии миокарда (в составе ком

кардиомиопатия;

бинированной терапии): в/в струйно

• пониженная работоспособность; фи,

по 500–1000 мг 1 раз в сутки или в/м

зическое перенапряжение, в т.ч. у

по 500 мг 1–2 раза в сутки в течение

спортсменов;

послеоперационный

10–14 дней, после чего назначают

периоддляускоренияреабилитации;

внутрь по 250 мг 2 раза в сутки (утром

• абстинентный

алкогольный

син,

и вечером). Курс лечения — 12 дней.

дром (в комбинации со специфиче,

Нарушения мозгового кровообращения

ской терапией).

(в составе комбинированной терапии):

Вазомаг

97

, ишемический инсульт — в/в по 500

Умственные и физические перегрузки

мг 1 раз в сутки в течение 10 дней, по,

(в т.ч. у спортсменов): взрослым по

сле чего назначают внутрь по 500 мг в

250 мг 4 раза в сутки. Курс лечения —

сутки. Курс лечения — 2–3 нед;

10–14 дней. При необходимости ле,

, хронические нарушения мозгового

чение повторяют через 2–3 нед.

кровообращения — в/м по 500 мг 1

По 500–1000 мг 2 раза в сутки перед

раз в сутки, желательно в первой по,

тренировкой, желательно в

первой

ловине дня. Курс лечения — 2–3 нед.

половине дня. Продолжительность

Сосудистая патология глазного дна и

курса в подготовительный период —

сетчатки различной этиологии (гемо

14–21 день, в период соревнований —

фтальм и кровоизлияние в сетчатку

10–14 дней.

различной этиологии, тромбоз цент

Абстинентный алкогольный синдром:

ральной вены сетчатки и ее ветвей):

по 500 мг 4 раза в сутки. Курс лече,

ретробульбарно или субконъюнкти,

ния — 7–10 дней.

вально вводят по 0,5 мл раствора для

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Редко —

инъекций 100 мг/мл в течение 10

аллергические реакции (кожный зуд,

дней, при диабетической и гиперто,

высыпания, покраснение и отек лица),

нической ретинопатии — ретробуль,

диспепсия, тахикардия, возбуждение,

барно.

снижение АД, бессонница.

Физические

перегрузки, послеопера

ционный период для ускорения реаби

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ.

Не

приме,

литации: в/в по 500–1000 мг 1 раз в

нять одновременно с другими ЛС, со,

сутки или в/м по 500 мг 1–2 раза в

держащими мельдоний (риск усугуб,

день. Курс лечения — 10–14 дней.

ления побочных эффектов).

При необходимости лечение можно

Усиливает действие коронародила,

повторять через 2–3 нед.

тирующих и гипотензивных средств,

Абстинентный алкогольный синдром

сердечных гликозидов.

(в составе комбинированной специфи

Ввиду возможного развития умерен,

ческой терапии): в/в по 500 мг 2 раза

ной тахикардии и артериальной гипо,

в сутки в течение 7–10 дней.

тензии следует соблюдать осторож,

Капсулы

ность при комбинации с нитроглице,

Внутрь.

рином, нифедипином,

бета,адреноб,

локаторами, гипотензивными ЛС и

Нарушение

мозгового кровообраще

ния: в острой фазе цереброваскуляр,

периферическими вазодилататорами.

ной патологии применяют инъекци,

Можно сочетать с антиангинальны,

онную форму препарата в течение 10

ми ЛС, антикоагулянтами, антиагре,

дней, после чего назначают внутрь по

гантами, антиаритмическими ЛС, ди,

500 мг/сут. Курс лечения — 4–6 нед.

уретиками, бронхолитиками.

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Случаи передо,

Хронические

нарушения мозгового

кровообращения: по 500 мг 1 раз в сут,

зировки не установлены.

ки, желательно в первой половине

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Применение

дня. Курс лечения — 4–6 нед. Повтор,

во время беременности и кормления

ные курсы — 2–3 раза в год.

грудью противопоказано.

В кардиологии в комплексной тера

Влияние на способность управлять ав

пии: по 500–1000 мг/сут. Курс лече,

томобилем или выполнять

работы,

ния — 4–6 нед.

требующие повышенной скорости фи

Кардиалгия на фоне дисгормональной

зических и психических реакций. Отсут,

дистрофии миокарда: по 250 мг 2 раза

ствуют

данные о

неблагоприятном

в сутки (утром и вечером). Курс лече,

влиянии

препарата

на

способность

ния — 12 дней.

управлятьтранспортнымисредствами.

98

Варфарин*

Глава 1

ФОРМА ВЫПУСКА. Раствор для

вспомогательные вещества: лак,

инъекций, 100 мг/мл. По 5 мл препарата

тоза; крахмал кукурузный; каль,

в ампулах нейтрального стекла. По 10

ция гидрофосфата дигидрат; ин,

ампул в контурной ячейковой упаковке

дигокармин; повидон 30; магния

из пленки ПВХ. По 1 контурной ячей,

стеарат

ковой упаковке в пачке из картона.

ОПИСАНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ

Капсулы, 250 мг. По 10 капсул в кон,

турной ячейковой упаковке. По 2, 4

ФОРМЫ. Круглые, двояковыпуклой

контурных ячейковых упаковки в

формы таблетки, с крестообразной

пачке из картона.

риской, светло,голубого цвета.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ

ДЕЙ3

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК.

По рецепту.

СТВИЕ. Антикоагулянтное.

98 Варфарин* (Warfarin*)

ФАРМАКОДИНАМИКА. Блокирует

в печени синтез витамин К,зависимых

Синонимы

факторовсвертываниякрови(II,VII,IX,

X),снижаетихконцентрациювплазмеи

Варфарин Никомед: табл.

замедляет процесс свертывания крови.

(Takeda Pharmaceuticals Limited

Начало противосвертывающего дей,

Liability Company) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

ствия наблюдается через 36–72 ч от

ВАРФАРИН НИКОМЕД

начала приема препарата с развитием

максимального эффекта на 5–7,й день

(WARFARIN NYCOMED)

от начала применения. После прекра,

Варфарин* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

щения приема препарата восстановле,

ние активности витамин К,зависимых

ООО «Такеда Фармасьютикалс»

факторов свертывания крови проис,

ходит в течении 4–5 дней.

ФАРМАКОКИНЕТИКА. Быстро вса,

сывается из ЖКТ практически полно,

стью. Связывание с белками плазмы —

97–99%. Метаболизируется в печени.

Варфарин представляет собой рацеми,

ческую смесь, причем R, и S,изомеры

метаболизируютсявпечениразличны,

ми путями. Каждый из изомеров пре,

образуется в 2 основных метаболита.

Основным катализатором метаболиз,

ма для S,энантиомера варфарина яв,

ляется фермент CYP2C9, а для

R,энантиомера варфарина CYP1A2 и

CYP3A4. Левовращающий

изомер

варфарина (S,варфарин) обладает в

2–5 раз большей антикоагулянтной

активностью,

чем правовращающий

изомер (R,энантиомер), однако T1/2

последнего больше. Пациенты с поли,

морфизмом фермента CYP2C9, вклю,

СОСТАВ

чая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3,

Таблетки . . . . . . . . . . . . . . . 1 табл.

могут иметь повышенную чувствите,

активное вещество:

льность к варфарину и повышенный

варфарин натрия . . . . . . . . . . 2,5 мг

риск развития кровотечений.

Варфарин Никомед

99

Варфарин выводится из организма с

• геморрагический инсульт, внутри,

желчью в виде неактивных метаболи,

черепное кровоизлияние.

тов, которые

реабсорбируются

в

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕН3

ЖКТ и выделяются с мочой. T

со,

ставляет от 20 до 60 ч. Для R,энанти,

НОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ.

1/2

омера T1/2 составляет от 37 до 89 ч, а

Варфарин быстро проникает через пла,

для S,энантиомера от 21 до 43 ч.

центу,оказываеттератогенноедействие

на плод (назальная гипоплазия и хонд,

ПОКАЗАНИЯ. Лечение и профилак,

родисплазия,атрофиязрительногонер,

тика тромбозов и эмболии кровенос,

ва, катаракта, ведущая к полной или ча,

ных сосудов:

стичной слепоте, задержка умственного

• острый и рецидивирующий венозный

и физического развития и микроцефа,

тромбоз, эмболия легочной артерии;

лия) на 6–12,й нед беременности.

• преходящие ишемические атаки и

Может вызывать кровоточивость в

инсульты;

конце беременности и во время ро,

• вторичная профилактика инфаркта

дов. Препарат нельзя назначать в I

миокарда и профилактика тромбо,

триместре беременности и в течение

эмболических

осложнений после

последних 4 нед. Использование вар,

инфаркта миокарда;

фарина не рекомендуется в другие

• профилактика тромбоэмболических

сроки беременности, кроме случаев

осложнений у пациентов с фибрил,

крайней необходимости.

ляцией предсердий, поражениями

Выводится с грудным молоком в не,

сердечных клапанов или с протези,

измеряемых количествах и не влияет

рованными клапанами сердца;

на свертывающую активность крови

• профилактика послеоперационных

вскармливаемого ребенка. Варфарин

тромбозов.

может быть использован во

время

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

лактации.

• установленная или подозреваемая

повышенная

чувствительность

к

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДО3

компонентам препарата;

ЗЫ. Внутрь.

• острое кровотечение;

1 раз в сутки, желательно в одно и то

• беременность (I триместр и послед,

же время суток.

ние 4 нед беременности);

Продолжительность лечения опреде,

• тяжелые заболевания печени или

ляется врачом в соответствии с пока,

почек;

заниями к применению.

• острый ДВС,синдром;

Контроль во время лечения. Перед на,

• дефицит белков С и S;

чалом терапии определяют MHO. В

• тромбоцитопения;

дальнейшем лабораторный контроль

• пациентысвысокимрискомразвития

проводят регулярно каждые 4–8 нед.

кровотечений, включая пациентов с

Продолжительность лечения зависит

геморрагическими расстройствами;

от клинического состояния больного.

• варикозное расширение вен пище,

Лечение можно отменять сразу.

вода;

Пациенты, которые ранее не прини

• аневризма артерий;

мали варфарин: начальная доза — 5

• люмбальная пункция;

мг/сут (2 табл. в день) в течение пер,

• язвенная болезнь желудка и двена,

вых 4 дней. На 5,й день лечения опре,

дцатиперстной кишки;

деляется MHO и, в соответствии с

• тяжелые раны (включая операци,

этим показателем, назначается под,

онные);

держивающая доза препарата. Обыч,

• бактериальный эндокардит;

но поддерживающая доза препарата

• злокачественная гипертензия;

— 2,5–7,5 мг/сут (1–3 табл. в день).

100

Варфарин Никомед

Глава 1

Пациенты, которые ранее принимали

День 1

Если базовое значение MHO от 1 до 1,3,

варфарин: рекомендуемая стартовая

то ударная доза — 0,2 мг/кг массы тела

доза составляет двойную дозу извест,

от 1,4 до 1,9

50% от ударной дозы

ной поддерживающей дозы препара,

от 2 до 3

50% от ударной дозы

та и назначается в течение первых 2

от 3,1 до 3,5

25% от ударной дозы

дней. Затем лечение продолжают с

помощью известной

поддерживаю,

>3,5

Прекратить введение препарата до

щей дозы. На 5,й день лечения прово,

достижения MHO <3,5, затем возоб'

дят контроль MHO и коррекцию

новить лечение дозой, составляющей

дозы в соответствии с этим показате,

50% от предыдущей

лем.

Рекомендуется

поддерживать

ПоддержаA

Действия (недельная доза):

показатель MHO от 2 до 3 в случае

ние, если

профилактики и лечения венозного

значение

тромбоза, эмболии легочной артерии,

MHO:

фибрилляции предсердий, дилатаци,

от 1 до 1,3 Повысить дозу на 20%

онной

кардиомиопатии, осложнен,

от 1,4 до 1,9 Повысить дозу на 10%

ных заболеваний

клапанов

сердца,

от 2 до 3 Без изменений

протезирования

клапанов

сердца

от 3,1 до 3,5

Снизить дозу на 10%

биопротезами. Более высокие пока,

затели MHO от 2,5 до 3,5 рекоменду,

>3,5

Прекратить введение препарата до

ются при протезировании клапанов

достижения MHO <3,5, затем возоб'

сердца механическими протезами и

новить лечение дозой на 20% мень'

осложненном остром инфаркте мио,

шей, чем предыдущая

карда.

Пожилые люди: не существует специ,

Дети: данные о применении варфари,

на у детей ограничены. Начальная доза

альных рекомендаций по приему вар,

обычно — 0,2 мг/кг/сут при нормаль,

фарина у пожилых людей. Однако

ной функции печени и 0,1 мг/кг/сут

пожилые пациенты должны находит,

при нарушении функции печени. Под,

ся под тщательным наблюдением, т.к.

держивающаядозаподбираетсявсоот,

они имеют более высокий риск разви,

ветствии с показателями MHO. Реко,

тия побочных эффектов.

мендуемые уровни MHO такие же, как

Пациенты с печеночной недостаточно

и у взрослых. Решение о назначении

стью: нарушение функций печени уве,

варфаринаинаблюдениезалечениему

личивает чувствительность к варфари,

детей должен проводить опытный спе,

ну, поскольку печень продуцирует фак,

циалист — педиатр. Дозы подбираются

торы свертывания крови, а также мета,

в соответствии с

приведенной ниже

болизирует варфарин. У этой группы

таблицей (табл. 1).

пациентов необходимо тщательное мо,

Таблица 1

ниторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточно

Подбор поддерживающей дозы

стью: пациенты с почечной недоста,

варфарина в соответствии с

точностью не нуждаются в каких,ли,

показателями MHO

бо специальных

рекомендациях по

подбору дозы варфарина. Пациенты,

День 1

Если базовое значение MHO от 1 до 1,3,

находящиеся на

перитонеальном

то ударная доза — 0,2 мг/кг массы тела

диализе, не нуждаются в дополните,

Дни со 2Aго Действия:

льном увеличении дозы варфарина.

по 4Aй, если

Плановые

(элективные) хирургиче

значение

ские вмешательства: пре,, пери, и по,

MHO:

стоперационная

антикоагулянтная

от 1 до 1,3 Повторить ударную дозу

терапия

проводится, как указано

Варфарин Никомед

101

ниже (если необходима срочная от,

Кровотечения. За год кровотечения

мена перорального антикоагулянтно,

наблюдаются примерно в 8% случаев

го лечения — см. «Передозировка»).

среди пациентов, получающих вар,

1. Определить MHO за неделю до на,

фарин. Из них 1% классифицируется

значенной операции.

как тяжелые (внутричерепные, рет,

2. Прекратить прием варфарина за

роперитонеальные),

приводящие к

1–5 дней до операции. В случае высо,

госпитализации или переливанию

кого риска тромбоза пациенту для

крови, и 0,25% как фатальные. Наи,

профилактики п/к вводят низкомоле,

более частый фактор риска для воз,

кулярный гепарин. Длительность пау,

никновения внутричерепного крово,

зы в приеме варфарина зависит от

излияния — нелеченная или неконт,

MHO. Приемварфаринапрекращают:

ролируемая гипертензия.

, за 5 дней до операции, если MHO >4;

Вероятность кровотечения повышает,

, за 3 дня до операции, если MHO от 3

ся, если MHO значительно выше целе,

до 4;

вого уровня. Если кровотечение нача,

, за 2 дня до операции, если MHO от 2

лось при MHO, находящемся в преде,

до 3.

лах целевого уровня, значит существу,

3. Определить MHO вечером перед

ют другие сопутствующие условия, ко,

операцией и ввести 0,5–1 мг витамина

торые должны быть исследованы.

К

пероральноилив/в,еслиМНО >1,8.

Некрозы. Кумариновый некроз — ред,

4.1

Принять во внимание необходи,

кое осложнение при лечении варфари,

мость инфузии нефракционирован,

ном. Некроз обычно начинается с при,

ного гепарина или профилактическо,

пухлости и потемнения кожи нижних

го введения низкомолекулярного ге,

конечностей и ягодиц или (реже) в

парина в день операции.

других местах. Позднее

поражения

становятся

некротическими. В

90%

5. Продолжить п/к введение низкомо,

лекулярного гепарина в течение 5–7

случаев некроз развивается у женщин.

днейпослеоперацииссопутствующим

Поражения наблюдаются с 3,го по

восстановленнымприемомварфарина.

10,й день приема препарата, и этиоло,

6. Продолжить прием варфарина с

гия предполагает недостаточность ан,

титромбического протеина С или S.

обычной поддерживающей дозы в тот

Врожденная

недостаточность

этих

же день вечером после небольших

операций и в день, когда пациент на,

протеинов

может

быть

причиной

чинает получать энтеральное пита,

осложнений, поэтому лечение варфа,

рином должно начинаться малыми на,

ние после крупных операций.

чальными дозами и одновременно с

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Очень

введением гепарина. Если возникает

часто (>1/10): кровоточивость.

осложнение, то прием варфарина пре,

Часто (>1/100, <1/10): повышение

кращают и продолжают введение гепа,

чувствительности к варфарину после

рина до заживления или рубцевания

длительного применения.

поражений.

Нечасто (>1/1000, <1/100): анемия,

Ладонно подошвенный

синдром.

рвота,больвживоте,тошнота,диарея.

Очень редкое осложнение при тера,

Редко (>1/10000, <1/1000): эозино,

пии варфарином, его развитие харак,

филия, повышение активности фер,

терно для мужчин с атеросклеротиче,

ментов печени, желтуха, сыпь, кра,

скими заболеваниями. Как предпола,

пивница, зуд, экзема, некроз кожи,

гают, варфарин вызывает геморрагии

васкулит, выпадение волос, нефрит,

в области

атероматозных бляшек,

уролитиаз, тубулярный некроз.

приводящие к

микроэмболиям.

Со стороны пищеварительной систе

Встречаются симметричные пурпур,

мы: рвота, тошнота, понос.

ные поражения кожи пальцев и по,

102

Варфарин Никомед

Глава 1

дошв стоп, сопровождающиеся жгу,

дней увеличивается опасность крово,

чими болями. После прекращения

течения. В подобных случаях циме,

приема варфарина указанные симп,

тидин можно заменить, например ра,

томы постепенно исчезают.

нитидином или фамотидином.

Прочие: реакции гиперчувствитель,

Эффект варфарина может усилива,

ности, проявляющиеся в виде кож,

ться при одновременном приеме со

ной сыпи и характеризующиеся обра,

следующими лекарственными препа,

тимым

повышением

уровней энзи,

ратами: ацетилсалициловая кислота,

мов печени, холестатическим гепати,

аллопуринол, амиодарон,

азапропа,

том, васкулитом, приапизмом, обра,

зон, азитромицин, альфа, и бета,ин,

тимой алопецией и кальцификацией

терферон,

амитриптилин,

безафиб,

трахеи.

рат, витамин А, витамин Е, глибенк,

Независимыми факторами риска раз

ламид, глюкагон, гемфиброзил, гепа,

вития серьезных кровотечений

при

рин, грепафлоксацин, даназол, декст,

лечении

варфарином

являются: по,

ропропоксифен, диазоксид,

дигок,

жилой

возраст, высокая интенсив,

син, дизопирамид, дисульфирам, за,

ность сопутствующей антикоагулян,

фирлукаст,

индометацин,

ифосфа,

тной и антиагрегантной терапии, на,

мид, итраконазол, кетоконазол, кла,

личие в анамнезе инсультов и желу,

ритромицин, клофибрат, кодеин, ле,

дочно,кишечных кровотечений.

вамизол, ловастатин, метолазон, ме,

Риск кровотечений увеличен у паци,

тотрексат, метронидазол, миконазол

ентов

с полиморфизмом

гена

(в т.ч. в форме геля для полости рта),

CYP2C9.

налидиксовая кислота, норфлокса,

цин, офлоксацин, омепразол,

окси,

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Не рекомен,

фенбутазон, парацетамол (особенно

дуется начинать или прекращать при,

после 1–2 нед постоянного приема),

ем ЛС, а также изменять дозы прини,

пароксетин, пироксикам, прогуанил,

маемых препаратов без консультации

пропафенон, пропранолол, противо,

с лечащим врачом.

гриппозная вакцина, рокситромицин,

При одновременном назначении не,

сертралин,

симвастатин, сульфафу,

обходимо также учитывать эффекты

разол, сульфаметизол, сульфаметок,

от прекращения

индуцирования

сазол,триметоприм, сульфафеназол,

и/или ингибирования действия вар,

сульфинпиразон, сулиндак, стероид,

фарина другими ЛС.

ные гормоны (анаболические и/или

Риск развития тяжелых кровотече,

андрогенные), тамоксифен, тегафур,

ний повышается при одновременном

тестостерон, тетрациклины, тиенило,

приеме

варфарина

с препаратами,

вая кислота, толметин, трастузумаб,

влияющими на уровень тромбоцитов

троглитазон, фенитоин, фенилбута,

и первичный гемостаз: ацетилсали,

зон, фенофибрат, фепразон, флуко,

циловая кислота, клопидогрел, тик,

назол, флуоксетин, фторурацил, флу,

лопидин, дипиридамол, большинство

вастатин, флувоксамин, флутамид,

НПВС (за исключением ингибито,

хинин, хинидин, хлоралгидрат, хло,

ров ЦОГ,2), антибиотики группы пе,

рамфеникол, целекоксиб,

цефаман,

нициллина в больших дозах.

дол, цефалексин, цефменоксим, цеф,

Также следует избегать сочетанного

метазол, цефоперазон, цефуроксим,

применения варфарина с препарата,

циметидин, ципрофлоксацин, цикло,

ми, обладающими выраженным ин,

фосфамид,

эритромицин,

этопозид,

гибирующим действием на систему

этанол.

цитохрома Р450, например цимети,

Препараты

некоторых лекарствен,

дином и хлорамфениколом, при при,

ных растений (официальных или не,

еме которых в течение нескольких

официальных) также могут как уси,

Варфарин Никомед

103

ливать эффект варфарина: например

гулянтов. В случае сочетанного при,

гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium

менения варфарина с другими препа,

sativum), дягиль лекарственный (An

ратами, указанными в приведенном

gelica sinensis), папайя (Carica pa

выше списке, необходимо проводить

paya), шалфей (Salvia miltiorrhiza);

контроль MHO в начале и в конце ле,

так и уменьшать: например женьшень

чения, и, по возможности, через 2–3

(Panax ginseng), зверобой (Hypericum

нед от начала терапии.

perforatum).

Пища, богатая витамином К, ослабляет

Нельзя

одновременно

принимать

действие варфарина; уменьшение аб,

варфарин и любые препараты зверо,

сорбции витамина К, вызванное диа,

боя, при этом следует учитывать, что

реей

или

приемом

слабительных

эффект

индуцирования

действия

средств, потенцирует действие варфа,

варфарина может сохраняться в тече,

рина. Больше всего витамина К содер,

ние еще 2 нед после прекращения

жится в зеленых овощах, поэтому при

приема препаратов зверобоя. В том

лечении варфарином следует с осто,

случае, если пациент принимает пре,

рожностью употреблять в пищу следу,

параты

зверобоя, следует

измерить

ющие продукты: зелень амаранта, аво,

MHO и прекратить прием. Монито,

кадо, капусту брокколи, брюссельскую

рирование MHO должно быть тщате,

капусту,кочаннуюкапусту,маслокано,

льным, т.к. его уровень может повы,

лы, лист шайо, лук, кориандр (кинза),

ситься при отмене зверобоя. После

огуречную кожуру,

цикорий,

плоды

этого можно назначать варфарин.

киви, салат,латук, мяту, зеленую горчи,

Также усиливать действие варфари,

цу, оливковое масло, петрушку, горох,

на может хинин, содержащийся в то,

фисташки,красныеморскиеводоросли,

низирующих напитках.

зелень шпината, весенний лук, соевые

Варфарин может усиливать действие

бобы, листья чая (но не чай,напиток),

пероральных

гипогликемических

зелень репы, кресс,салат.

средств производных сульфонилмо,

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Показатель эф,

чевины.

фективности

лечения

находится на

Эффект варфарина может ослаблять,

ся при одновременном приеме со сле,

границе развития кровотечений, поэ,

дующими лекарственными препара,

тому у пациента могут развиваться не,

тами: азатиоприном, аминоглутети,

значительные кровотечения (напри,

мидом

барбитуратами,

вальпроевой

мер микрогематурия, кровоточивость

кислотой, витамином С, витамином

десен и т.п.).

К, глутетимидом, гризеофульвином,

Лечение: в легких случаях — сниже,

диклоксациллином, дизопирамидом,

ние дозы препарата или прекращение

карбамазепином,

колестирамином,

лечения на короткий срок; при незна,

коэнзимом

Q10,

меркаптопурином,

чительных кровотечениях — прекра,

месалазином, миансерином, митота,

щение приема препарата до достиже,

ном, нафциллином, примидоном, ре,

ния MHO целевого уровня. В случае

тиноидами, ритонавиром, рифампи,

развития тяжелого кровотечения —

цином,

рофекоксибом,

спиронолак,

в/в введение витамина К, назначение

тоном,

сукральфатом,

тразодоном,

активированного угля,

концентрата

феназоном,

хлордиазепоксидом,

факторов свертывания или свежеза,

хлорталидоном,

циклоспорином.

мороженной плазмы.

Прием диуретиков в случае выражен,

Если

пероральные

антикоагулянты

ного гиповолемического

действия

показаны к назначению в дальнейшем,

может привести к увеличению кон,

необходимо избегать больших доз ви,

центрации

факторов свертываемо,

тамина К, т.к. резистентность к варфа,

сти, что уменьшает действие антикоа,

рину развивается в течение 2 нед.

104

Варфарин Никомед

Глава 1

Таблица 2

вень свободной фракции варфарина в

Схемы лечения при передозировке

плазме крови, которая в зависимости

от сопутствующих заболеваний мо,

Уровень

Рекомендации

жет приводить как к усилению, так и к

MHO

снижению эффекта. В случае умерен,

В случае незначительного кровотечения

ной печеночной недостаточности эф,

фект варфарина усиливается.

<5

Пропустить следующую дозу варфари'

Во всех вышеперечисленных состоя,

на и продолжать прием более низких

ниях должно проводиться тщатель,

доз при достижении терапевтического

ное мониторирование уровня MHO.

уровня MHO

Пациентам, получающим варфарин,

5–9 Пропустить 1–2 дозы варфарина и продол'

в качестве обезболивающих препара,

жать прием более низких доз при дости'

тов рекомендуется назначать параце,

жении терапевтического уровня MHO или

тамол, трамадол или опиаты.

пропустить 1 дозу варфарина и назначить

витамин К в дозах 1–2,5 мг перорально

Пациенты с мутацией гена, кодирую,

>9

Прекратить прием варфарина, назна'

щего фермент CYP2C9, имеют более

длительный Т1/2 варфарина. Этим па,

чить витамин К в дозах 3–5 мг перо'

рально

циентам

требуются

более

низкие

Показана отмена препарата

дозы препарата, т.к. при приеме обыч,

ных терапевтических доз повышает,

5–9 (пла'

Прекратить прием варфарина и назна'

ся риск кровотечений.

нируется

чать витамин К в дозах 2–4 мг перораль'

Не следует принимать варфарин паци,

операция) но (за 24 ч до планируемой операции)

ентам с наследственной непереноси,

>20 или

Витамин К в дозах 10 мг путем медленной

мостью

галактозы, дефицитом фер,

сильное

в/в инфузии, переливание концентратов

мента лактазы, нарушением всасыва,

кровоте'

факторов протромбинового комплекса

ния глюкозы и галактозы. В случае не,

чение

или свежезамороженной плазмы, или

обходимости наступления

быстрого

цельной крови. При необходимости по'

антитромботического

эффекта, реко,

вторное введение витамина К каждые 12 ч.

мендуется начинать лечение с введе,

После проведения лечения необходи,

ния гепарина; затем в течение 5–7 дней

мо длительное наблюдение за паци,

следует проводить комбинированную

терапию гепарином и варфарином до

ентом, учитывая то, что Т1/2 варфари,

на составляет 20–60 ч.

тех пор, пока целевой уровень MHO не

будетсохранятьсявтечение2дней(см.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Обязатель,

«Способ применения и дозы»).

ным условием терапии варфарином

Во избежание кумаринового некроза

является строгое соблюдение больным

пациентам с наследственной недоста,

приема назначенной дозы препарата.

точностью антитромбического проте,

Пациенты, страдающие алкоголизмом,

ина С или S сначала должен быть вве,

а также пациенты с деменцией могут

ден гепарин. Сопутствующая началь,

быть неспособны соблюдать предпи,

ная нагрузочная доза не должна пре,

санный режим приема варфарина.

вышать 5 мг. Введение гепарина дол,

Такие состояния, как лихорадка, ги,

жнопродолжатьсявтечение5–7дней.

пертиреоз, декомпенсированная сер,

В случае индивидуальной резистент,

дечная недостаточность, алкоголизм с

ности к варфарину (встречается весь,

сопутствующими поражениями пече,

ма редко) для достижения терапевти,

ни, могут усиливать действие варфа,

ческого эффекта необходимо от 5 до

рина. При гипотиреозе эффект варфа,

20 ударных доз варфарина. Если при,

рина может быть снижен. В случае по,

ем варфарина у таких пациентов не,

чечной недостаточности или нефро,

эффективен, следует установить дру,

тического синдрома повышается уро,

гие возможные причины — одновре,