3 курс / Фармакология / Регистр_лекарственных_средств_России_РЛС_Доктор_Хирургия_и_интенсивная

Клексан®

205

неактивных

фрагментов

составляет

тельную недостаточность,

а также

примерно 40% от введенной дозы.

при тяжелых острых инфекциях и

Возможна задержка выведения энок,

острых ревматических заболеваниях

сапарина натрия у пожилых пациен,

в сочетании с одним из факторов

тов в результате снижения функции

риска венозного тромбообразования

почек с возрастом.

(см. «Особые указания»);

Отмечено

уменьшение

клиренса

• лечение тромбоза глубоких вен с

эноксапарина натрия у больных со

тромбоэмболией легочной артерии

сниженной

функцией почек. После

или без тромбоэмболии легочной

повторного п/к введения 40 мг энок,

артерии;

сапарина натрия один раз в сутки про,

• профилактика тромбообразования

исходит увеличение активности ан,

в

системе

экстракорпорального

ти,Ха, представленной площадью под

кровообращения во время гемодиа,

фармакокинетической кривой у боль,

лиза (обычно при продолжительно,

ных с незначительным (Cl креатинина

сти сеанса не более 4 ч);

50–80 мл/мин) и умеренным (Cl креа,

• лечение нестабильной стенокардии

тинина 30–50 мл/мин) нарушением

и инфаркта миокарда без зубца Q в

функции почек. У больных с тяжелым

сочетании с ацетилсалициловой ки,

нарушением функции почек (Cl креа,

слотой;

тинина <30 мл/мин) площадь под

• лечение острого инфаркта миокарда

фармакокинетической кривой в со,

с подъемом сегмента ST у пациентов,

стоянии равновесия в среднем на 65%

подлежащих медикаментозному ле,

выше при повторном п/к введении 40

чению или последующему чрескож,

мг препарата один раз в сутки.

ному коронарному вмешательству.

У людей с избыточной массой тела

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

при п/к введении препарата клиренс

• повышенная

чувствительность

к

несколько меньше. Если не делать по,

эноксапарину натрия, гепарину или

правку дозы с учетом массы тела бо,

его производным, включая другие

льного, то после однократного п/к

низкомолекулярные гепарины;

введения 40 мг эноксапарина натрия

• состояния и заболевания, при кото,

анти,Ха активность будет на 50%

рых имеется высокий риск разви,

выше у женщин с массой тела менее

тия

кровотечения: угрожающий

45 кг и на 27% выше у мужчин с мас,

аборт, аневризма сосудов головного

сой тела менее 57 кг по сравнению с

мозга или расслаивающаяся анев,

пациентами с обычной средней мас,

ризма аорты (за исключением хи,

сой тела.

рургического

вмешательства),

ге,

ПОКАЗАНИЯ

моррагический инсульт, неконтро,

• профилактика венозных тромбозов

лируемое кровотечение,

тяжелая

и эмболии при хирургических вме,

эноксапарин, и гепарин,индуциро,

шательствах, особенно при ортопе,

ванная тромбоцитопения;

дических

и общехирургических

• нерекомендуетсяприменениепрепа,

операциях;

рата Клексан® у беременных женщин

• профилактика венозных тромбозов и

сискусственнымиклапанамисердца;

эмболии у больных, находящихся на

• возраст до 18 лет (эффективность и

постельном режиме, вследствие ост,

безопасность не установлены).

рых терапевтических заболеваний,

С осторожностью использовать при

включая острую сердечную недоста,

точность и декомпенсацию хрониче,

следующих состояниях:

ской сердечной недостаточности (III

, нарушения гемостаза (в т.ч. гемофи,

или IV класс NYHA), острую дыха,

лия, тромбоцитопения, гипокоагуля,

206

Клексан®

Глава 1

ция, болезнь Виллебранда и др.), тя,

Следует прекратить грудное вскарм,

желый васкулит;

ливание во время лечения матери

, язвенная болезнь желудка или две,

Клексаном®.

надцатиперстной кишки или другие

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ.

эрозивно,язвенные поражения ЖКТ;

За исключением особых случаев (см.

,

недавно перенесенный ишемиче,

ниже «Лечение инфаркта миокарда с

ский инсульт;

подъемом сегмента ST, медикаментоз,

, неконтролируемая тяжелая артери,

ное или с помощью чрезкожного коро,

альная гипертония;

нарного вмешательства» и «Профилак,

, диабетическая или геморрагическая

тика тромбообразования в системе экст,

ретинопатия;

ракорпорального кровообращения при

, тяжелый сахарный диабет;

проведениигемодиализа»),эноксапарин

, недавно перенесенная или предпо,

натриявводитсяглубокоп/к. Инъекции

лагаемая неврологическая или офта,

желательно проводить в положении бо,

льмологическая операции;

льного лежа. При использовании пред,

, проведение спинальной или эпидура,

варительно заполненных шприцев на 20

льной анестезии (потенциальная опас,

и 40 мг во избежание потери препарата

ность развития гематомы), спинно,моз,

перед инъекцией не надо удалять пузы,

говаяпункция(недавноперенесенная);

рьки воздуха из шприца. Инъекции сле,

дует проводить поочередно в левую или

, недавние роды;

правую переднелатеральную или задне,

, эндокардит бактериальный (острый

латеральную области брюшной стенки.

или подострый);

Иглу необходимо вводить вертикально

, перикардит или перикардиальный

(не сбоку) на всю длину, в кожную

выпот;

складку, собранную и удерживаемую

, почечная и/или печеночная недо,

между большим и указательным паль,

статочность;

цами. Складку кожи отпускают только

,

внутриматочная контрацепция

после завершения инъекции. Не следует

(ВМК);

массировать место инъекции после вве,

, тяжелая травма (особенно ЦНС), от,

дения препарата.

крытыеранынабольшихповерхностях;

Предварительно заполненный одно,

, одновременный прием препаратов,

разовый шприц готов к применению.

оказывающих влияние на систему ге,

Препарат нельзя вводить в/м.

мостаза.

Профилактика венозных тромбозов и

У компании отсутствуют данные по

эмболии при хирургических вмешате

клиническому применению препара,

льствах, особенно при ортопедиче

та Клексан ® при следующих заболе,

ских и общехирургических операциях

ваниях: активный туберкулез, луче,

Больным с умеренным риском разви,

вая терапия (недавно перенесенная).

тия тромбозов и эмболии (общехи,

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННО3

рургические операции) рекомендуе,

СТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ. Све,

мая доза Клексана® составляет 20 мг

дений о том, что эноксапарин натрия про,

один раз в сутки п/к. Первая инъек,

никает через плаценту человека во время

ция производится за 2 ч до хирурги,

II триместра беременности нет. Отсутст,

ческого вмешательства.

вует информация относительно I и III

Больным с высоким риском развития

триместровбеременности.ПоэтомуКлек,

тромбозов и эмболии (ортопедиче,

сан® не следует применять во время бере,

ские операции) препарат рекоменду,

менности за исключением случаев, когда

ется в дозе 40 мг 1 раз в сутки п/к

потенциальная польза для матери превы,

(первая доза вводится за 12 ч до хи,

шает потенциальный риск для плода.

рургического вмешательства), или 30

Клексан®

207

мг 2 раза в сутки (с началом введения

При гемодиализе препарат

следует

через 12–24 ч после операции).

вводить

в артериальный

участок

Длительность лечения Клексаном® в

шунта в начале сеанса гемодиализа.

среднем составляет 7–10 дней. При

Одной дозы, как правило, достаточно

необходимости терапию можно про,

для 4,часового сеанса, однако при об,

должать до тех пор, пока сохраняется

наружении фибриновых колец при

риск развития тромбоза и эмболии

более продолжительном гемодиализе

(например в ортопедии Клексан® на,

можно дополнительно ввести препа,

значается в дозе 40 мг один раз в сут,

рат из расчета 0,5–1 мг/кг.

ки в течение 5 нед).

Лечение нестабильной стенокардии и

Особенности назначения Клексана®

инфаркта миокарда без зубца Q

при спинальной/эпидуральной анес,

Клексан®

вводится из расчета 1 мг/кг

тезии, а также при процедурах коро,

каждые 12 ч п/к при одновременном

нарной реваскуляризации описаны в

назначении ацетилсалициловой кисло,

разделе «Особые указания».

ты в дозе 100–325 мг один раз в сутки.

Профилактика венозных тромбозов и

Средняя продолжительность терапии

составляет 2–8 дней (до стабилизации

эмболии у больных, находящихся на по

стельном режиме вследствие острых

клинического состояния больного).

терапевтических заболеваний

Лечение инфаркта миокарда с подъе

мом сегмента ST, медикаментозное

Рекомендуемая доза Клексана® со,

ставляет 40 мг один раз в сутки п/к в

или с помощью чрескожного коронар

течение 6–14 дней.

ного вмешательства

Лечение начинают с в/в болюсного

Лечение тромбоза глубоких вен с тром

введения эноксапарина натрия в дозе

боэмболией легочной артерии или без

30 мг и сразу же после него (в пределах

тромбоэмболии легочной артерии

15 мин) проводят п/к введение энокса,

Препарат вводится п/к из расчета 1,5

парина натрия в дозе 1 мг/кг (причем

мг/кг один раз в сутки или в дозе 1

при проведении первых двух п/к инъ,

мг/кг два раза в сутки. У больных с

екций максимально может вводиться

осложненными тромбоэмболически,

по 100 мг эноксапарина натрия). Затем

ми нарушениями препарат рекомен,

все последующие п/к дозы вводятся

дуется применять в дозе 1 мг/кг два

каждые 12 ч из расчета 1 мг/кг массы

раза в день.

тела (т.е. при массе тела более 100 кг

Длительность лечения в среднем со,

доза может превышать 100 мг).

ставляет 10 дней. Желательно сразу

У лиц 75 лет и старше не применяется

же начать терапию антикоагулянтами

первоначальное в/в болюсное введе,

для приема внутрь, при этом терапию

ние. Эноксапарин натрия вводится

Клексаном® необходимо продолжать

п/к в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 ч

до достижения достаточного антикоа,

(причем,

при проведении

первых

гулянтного эффекта, т.е. международ,

двух п/к инъекций максимально мо,

ное нормализованное отношение

жет вводиться по 75 мг эноксапарина

(MHO) должно составлять 2,0–3,0.

натрия). Затем все последующие п/к

Профилактика тромбообразования в

дозы вводятся каждые 12 ч из расчета

системе экстракорпорального крово

0,75 мг/кг (т.е. при весе более 100 кг

обращения во время гемодиализа

доза может превышать 75 мг).

Доза Клексана® составляет в среднем

При комбинации с тромболитиками

1 мг/кг. При высоком риске развития

(фибринспецифическими и фибрин,

кровотечения дозу следует снизить

неспецифическими) эноксапарин на,

до 0,5 мг/кг — при двойном сосуди,

трия должен вводиться в интервале

стом доступе или 0,75 мг — при оди,

от 15 мин до начала тромболитиче,

нарном сосудистом доступе.

ской терапии до 30 мин после нее. Как

208

Клексан®

Глава 1

можно скорее после выявления ост,

40 мг не используются, т.к на них от,

рого инфаркта миокарда с подъемом

сутствуют деления и поэтому невоз,

сегмента

ST должен одновременно

можно точно отмерить 30 мг.

начинаться прием ацетилсалицило,

Пациентам,

которым

проводится

вой кислоты и, если нет противопока,

чрезкожное коронарное вмешательст,

заний, продолжаться в течение не ме,

во, в случае если последняя п/к инъ,

нее 30 дней в дозах от 75 до 325 мг

екция эноксапарина натрия была про,

ежедневно.

ведена менее чем за 8 ч до раздувания

Рекомендуемая продолжительность

введенного в место сужения коронар,

лечения

препаратом составляет 8

ной артерии баллонного катетера, до,

дней или до выписки пациента из ста,

полнительного введения эноксапари,

ционара,

если период госпитализа,

на натрия не требуется. Если же по,

ции составляет менее 8 дней.

следняя п/к инъекция эноксапарина

Болюсное введение эноксапарина на,

натрия проводилась более чем за 8 ч

трия должно проводиться через ве,

до раздувания баллонного катетера,

нозный катетер, и эноксапарин натрия

следует

произвести дополнительное

не должен смешиваться или вводить,

в/в болюсное введение эноксапарина

ся вместе с другими лекарственными

натрия в дозе 0,3 мг/кг.

препаратами. Для того чтобы избе,

Для повышения точности дополните,

жать присутствия в системе следов

льного

болюсного введения малых

других лекарственных веществ и их

объемов в венозный катетер при про,

взаимодействия с эноксапарином на,

ведении

чрезкожных

коронарных

трия, венозный катетер должен про,

вмешательств рекомендуется развес,

мываться достаточным количеством

ти препарат до концентрации 3

0,9% раствора натрия хлорида или

мг/мл. Разведение раствора рекомен,

декстрозы перед и после в/в болюсно,

дуется производить непосредственно

го введения эноксапарина натрия.

перед использованием.

Эноксапарин натрия может безопасно

Для получения раствора эноксапари,

вводиться с 0,9% раствором натрия

на натрия с концентрацией 3 мг/мл с

хлорида и 5% раствором декстрозы.

помощью предварительно наполнен,

Для проведения болюсного введения

ного шприца на 60 мг рекомендуется

30 мг эноксапарина натрия при лече,

использовать емкость с инфузионным

нии острого инфаркта миокарда с

раствором 50 мл (т.е. с 0,9% раствором

подъемом сегмента ST из стеклянных

натрия хлорида или 5% раствором

шприцев на 60, 80 и 100 мг удаляют

декстрозы). Из емкости с инфузион,

излишнее количество препарата с

ным раствором с помощью обычного

тем, чтобы в них оставалось только 30

шприца извлекается и удаляется 30

мг (0,3 мл). Доза 30 мг может непо,

мл раствора. Эноксапарин натрия (со,

средственно вводиться в/в.

держимое шприца для п/к введения

Для проведения в/в болюсного введе,

на 60 мг) вводится в оставшиеся в ем,

ния эноксапарина натрия через веноз,

кости 20 мл инфузионного раствора.

ный катетер могут использоваться

Содержимое емкости с разведенным

предварительно заполненные шпри,

раствором эноксапарина натрия осто,

цы для п/к введения препарата на 60,

рожно перемешивается. Для введения

80 и 100 мг. Рекомендуется использо,

с помощью шприца извлекается необ,

вать шприцы на 60 мг, т.к. это умень,

ходимый объем разведенного раство,

шает количество удаляемого из шпри,

ра эноксапарина натрия, который рас,

ца препарата. Шприцы на 20 мг не ис,

считывается по формуле:

пользуются, т.к. в них недостаточно

Объем разведенного раствора = Вес

препарата для болюсного введения 30

пациента (кг)

× 0,1 или с помощью

мг эноксапарина натрия. Шприцы на

представленной ниже таблицы 1.

Клексан®

209

Таблица 1

Таблица 2

Объемы,

Режим дозирования

которые должны вводиться

Обычный режим

при тяжелой почечной

во внутривенную линию

дозирования

недостаточности

после разведения

1 мг/кг п/к 2 раза в сутки

1 мг/кг п/к 1 раз в сутки

Необходимый

1,5 мг п/к 1 раз в сутки

1 мг/кг п/к 1 раз в сутки

для введения

Однократно: болюсное

Однократно: болюсное

Вес, кг

Необходимая доза

объем раствора,

в/в введение в дозе 30 мг в/в введение в дозе 30

(0,3 мг/кг), мг

разведенного

плюс 1 мг/кг п/к; с по'

мг плюс 1 мг/кг п/к с

до концентрации

3 мг/мл, мл

следующим п/к введени'

последующим п/к вве'

45

13,5

4,5

ем в дозе 1 мг/кг 2 раза в

дением в дозе 1мг/кг 1

сутки (максимально 100

раз в сутки (макси'

50

15

5

мг для каждой из первых

мально 100 мг для пер'

двух п/к инъекций)

вой п/к инъекции)

55

16,5

5,5

Пожилые пациенты в возрасте ≥75 лет (только при

60

18

6

остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST)

65

19,5

6,5

0,75 мг/кг п/к 2 раза в су'

1 мг/кг п/к 1 раз в сутки

70

21

7

тки без первоначального

без первоначального бо'

болюсного введения

люсного введения (мак'

75

22,5

7,5

(максимально 75 мг для

симально 100 мг для

каждой из первых двух

первой п/к инъекции)

80

24

8

п/к инъекций)

85

25,5

8,5

При применении препарата с профи,

90

27

9

лактической целью рекомендуется

95

28,5

9,5

следующая коррекция режима дози,

100

30

10

рования(см. табл. 3).

Таблица 3

Пациенты пожилого возраста

Режим дозирования

За исключением лечения инфаркта

Обычный режим

при тяжелой почечной

миокарда с подъемом сегмента ST

дозирования

недостаточности

(смотри выше) для всех других пока,

40 мг п/к 1 раз в сутки

20 мг п/к 1 раз в сутки

заний снижения доз

эноксапарина

натрия у пациентов пожилого возрас,

20 мг п/к 1 раз в сутки

20 мг п/к 1 раз в сутки

та, если у них отсутствует нарушение

функции почек, не требуется.

Рекомендованная коррекция режима

Пациенты с почечной недостаточ,

дозирования не применима при про,

ностью

ведении гемодиализа.

Тяжелое

нарушение функции почек

При легком (Cl креатинина 50–80

(Cl эндогенного креатинина менее 30

мл/мин) и умеренном (Cl креатинина

мл/мин)

30–50 мл/мин) нарушении функции по

Дозаэноксапаринанатрияснижаетсяв

чек коррекции дозы не требуется, одна,

соответствии с представленными ниже

ко следует более тщательно проводить

таблицами 2 и 3, т.к. у этих пациентов

лабораторный контроль терапии.

происходит накопление препарата.

Пациенты с печеночной недостаточ

При применении препарата с лечеб,

ностью. В связи с отсутствием кли,

ной целью рекомендуется следующая

нических исследований, следует со,

коррекция режима дозирования:

блюдать осторожность при назначе,

210

Клексан®

Глава 1

нии эноксапарина натрия пациентам

больных, находящихся на постельном

с нарушением функции печени.

режиме и при лечении стенокардии,

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Крово

инфаркта миокарда без зубца Q.

течение

В течение первых дней после начала

Как и при применении других анти,

терапии может развиваться незначи,

коагулянтов, возможно возникнове,

тельно выраженная, преходящая, бес,

ние кровотечения, особенно при на,

симптомная тромбоцитопения.

В

личии сопутствующих факторов рис,

редких случаях (0,01–0,1%) сообща,

ка, таких как органические пораже,

лось о развитии аутоиммунной тром,

ния, способствующие развитию кро,

боцитопении в сочетании с тромбо,

вотечения, инвазивные процедуры

зом. В редких случаях тромбоз

или использование препаратов, нару,

осложнялся инфарктом органа или

шающих гемостаз (см. «Особые ука,

ишемией

конечности

(см.

раздел

зания» и «Взаимодействие»). При

«Особые указания»).

развитии кровотечения необходимо

Местные реакции

отменить введение препарата, уста,

После п/к введения Клексана® может

новить причину кровотечения и на,

наблюдаться боль в месте инъекции,

чать соответствующую терапию.

1–10% случаев — гематома в месте

Сообщалось о развитии тяжелых кро,

инъекции. В некоторых случаях в ме,

вотечений, включая забрюшинные и

сте введения препарата возможно об,

внутричерепные кровоизлияния с ча,

разование

твердых воспалительных

стотой 0,1–1% у пациентов при лече,

узелков,инфильтратов,

содержащих

ниитромбозовглубокихвенитромбо,

препарат, которые исчезают через не,

эмболией или без нее, а также при ин,

сколько дней и не являются основа,

фаркте миокарда с подъемом сегмента

нием для отмены препарата. В 0,001%

ST, и 0,01–0,1% у хирургических бо,

случаев в месте инъекции может раз,

льных и при лечении стенокардии, ин,

виться некроз кожи, которому пред,

фаркта миокарда без зубца Q.

шествует

появление пурпуры

или

Некоторые из этих случаев были ле,

эритематозных болезненных

папул.

тальными.

В этих случаях терапию Клексаном®

При применении Клексана®

на фоне

следует прекратить.

спинальной/эпидуральной

анесте,

Прочие

зии и послеоперационного использо,

Редко наблюдались кожные (буллез,

вания проникающих катетеров опи,

ные высыпания) и системные аллер,

саны случаи образования нейроакси,

гические

реакции, включая

анафи,

альных гематом (в 0,01–0,1% случа,

лактические и анафилактоидные ре,

ев), приводивших к неврологическим

акции (с частотой 0,01–0,1%).

нарушениям различной степени вы,

Некоторым больным может потребо,

раженности, включая длительно со,

храняющийся или необратимый па,

ваться прекращение лечения.

ралич (см. «Особые указания»).

Описано бессимптомное и обратимое

Тромбоцитопения

повышение активности печеночных

ферментов.

Тромбоцитопения при профилактике

венозных тромбозов у хирургических

Сообщалось о случаях гиперкалие,

больных и лечении тромбоза глубоких

мии при применении гепарина и низ,

вен с тромбоэмболией или без нее, а

комолекулярных гепаринов.

также при инфаркте миокарда с подъе,

Как и при применении низкомолеку,

мом сегмента ST встречались с часто,

лярного гепарина, нельзя исключить

той 1–10% и с частотой 0,1–1% при

риск развития остеопороза в случае

профилактике венозных тромбозов у

продолжительного лечения.

Клексан®

211

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Клексан® нель

при введении больших доз протами,

зя смешивать с другими препаратами.

на сульфата, анти,Ха

активность

Не следует чередовать применение

Клексана® полностью не нейтрализу,

эноксапарин натрия и других низко,

ется (максимально — на 60%).

молекулярных гепаринов, т.к. они от,

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. При назна,

личаются друг от друга способом

чении препарата в профилактических

производства, молекулярным весом,

целях не было выявлено тенденции к

специфической анти,Ха

активно,

увеличению кровоточивости. При на,

стью, единицами измерения и дози,

значении препарата в лечебных целях

ровкой. И, как следствие этого, пре,

существует риск развития кровотече,

параты характеризуются различной

ний у пациентов старшего возраста

фармакокинетикой и биологической

(особенно старше 80 лет). Рекоменду,

активностью (анти,IIа активность,

ется проведение тщательного наблю,

взаимодействие с тромбоцитами).

дения за состоянием пациента.

С салицилатами системного дейст,

Рекомендуется,

чтобы

применение

вия,

ацетилсалициловой

кислотой,

препаратов, способных нарушать ге,

НПВС (включая кеторолак), декст,

мостаз (салицилатов, ацетилсалици,

раном с молекулярной массой 40 кДа,

тиклопидином и клопидогрелом, сис,

ловой кислоты, НПВС, включая кето,

темными ГКС, тромболитиками или

ролак; декстрана с молекулярной мас,

антикоагулянтами, другими

анти,

сой 40 кДа, тиклопидина, клопидогре,

тромбоцитарными

препаратами

ла; ГКС, тромболитиков, антикоагу,

(включая антагонисты гликопротеи,

лянтов, антиагрегантов, включая ан,

на IIb/IIIа) — возрастание риска раз,

тагонисты гликопротеиновых рецеп,

вития кровотечения

(см. «Особые

торов IIb/Ша), было прекращено до

указания»).

начала лечения

эноксапарином на,

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Случайная пе,

трия, за исключением случаев, когда

редозировка Клексана

®

(при в/в, п/к

их применение является строго пока,

занным. Если показаны комбинации

или

экстракорпоральном

примене,

эноксапарина натрия с этими препа,

нии) может привести к геморрагиче,

ратами, то следует проводить тщате,

ским

осложнениям.

При

приеме

льное клиническое наблюдение и мо,

внутрь даже больших доз всасывание

ниторинг соответствующих

лабора,

препарата маловероятно.

торных показателей.

Антикоагулянтные эффекты можно в

У пациентов с нарушением функции

основном нейтрализовать путем мед,

почек существует риск развития кро,

ленного в/в введения протамина су,

льфата, доза которого зависит от

вотечения в результате увеличения

дозы введенного Клексана®. 1 мг про,

активности анти,Ха. Так как это уве,

тамина сульфата нейтрализует анти,

личение значительно возрастает у па,

коагулянтную активность 1 мг Клек,

циентов с тяжелым нарушением фун,

сана

, если эноксапарин натрия вво,

кции почек (Cl креатинина менее 30

®

дился не более чем за 8 ч до введения

мл/мин), рекомендуется проводить

протамина. 0,5 мг протамина нейтра,

коррекцию дозы как при профилак,

лизует антикоагулянтный эффект 1

тическом, так и терапевтическом на,

мг Клексана®, если он вводился более

значении препарата. Хотя не требует,

8 ч назад или при необходимости вве,

ся проводить коррекцию дозы у паци,

дения второй дозы протамина. Если

ентов с легким и умеренным наруше,

же после введения эноксапарина на,

нием функции почек (Cl креатини,

трия прошло 12 ч и более, введения

на — 30–50 или 50–80 мл/мин), реко,

протамина не требуется. Однако даже

мендуется проведение

тщательного

212

Клексан®

Глава 1

контроля состояния таких пациентов

нетический

профиль

препарата

(см. «Способ применения и дозы»).

(см.«Фармакокинетика»). Установку

Увеличение

анти,Ха

активности

или удаление катетера лучше прово,

эноксапарина натрия при его профи,

дить при низком антикоагулянтном

лактическом назначении у женщин с

эффекте эноксапарина натрия.

массой тела менее 45 кг и у мужчин с

Установка

или удаление

катетера

массой тела менее 57 кг может приво,

должны проводиться спустя 10–12 ч

дить к повышенному риску развития

после

применения

профилактиче,

кровотечений.

ских доз Клексана®

для профилакти,

Риск

аутоиммунной тромбоцитопе,

ки тромбоза глубоких вен. В тех слу,

нии,вызваннойгепарином,существует

чаях, когда пациенты получают более

и при использовании низкомолеку,

высокие дозы эноксапарина натрия

лярных гепаринов. Если развивается

(1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг

тромбоцитопения, то ее обычно выяв,

один раз в сутки), данные процедуры

ляютмежду5,ми21,мднямипослена,

следует отложить на более длитель,

чала терапии эноксапарином натрия. В

ный промежуток времени (24 ч). По,

связи с этим рекомендуется регулярно

следующее введение препарата дол,

контролировать количество тромбоци,

жно осуществляться не ранее чем че,

тов до начала лечения препаратом и во

рез 2 ч после удаления катетера.

время его применения.

Если врач назначает антикоагулянт,

При наличии подтвержденного зна,

ную терапию во время проведения

чительного

снижения

количества

эпидуральной/спинальной

анесте,

тромбоцитов (на 30–50% по сравне,

зии, необходимо особо

тщательное

нию с исходным показателем) необ,

постоянное наблюдение за пациен,

ходимо немедленно отменить энокса,

том для выявления любых невроло,

парин натрия и перевести больного

гических симптомов, таких как боли

на другую терапию.

в спине, нарушение сенсорных и мо,

Спинальная/эпидуральная анестезия

торных функций (онемение или сла,

Как и при применении других антико,

бость в нижних конечностях), нару,

агулянтов, описаны случаи возникно,

шение

функции кишечника и/или

вения нейроаксиальных гематом при

мочевого пузыря. Пациента необхо,

использовании Клексана® на фоне

димо проинструктировать о необхо,

спинальной/эпидуральной анестезии

димости немедленного информиро,

с развитием стойкого или необрати,

вания врача при возникновении вы,

мого паралича. Риск возникновения

шеописанных симптомов. При обна,

этих явлений снижается при примене,

ружении симптомов, характерных

нии препарата в дозе 40 мг или ниже.

для гематомы спинного мозга, необ,

Риск

повышается при

увеличении

ходима срочная диагностика и лече,

дозы препарата, а также при использо,

ние, включающее при необходимости

вании катетеров после операции или

декомпрессию спинного мозга.

при

сопутствующем использовании

Гепарин индуцированная тромбоци

дополнительных препаратов, оказы,

топения

вающих такое же влияние на гемостаз,

С особой осторожностью Клексан®

как НПВС (см. «Взаимодействие»).

следует назначать больным, в ана,

Риск также повышается при травма,

мнезе которых имеются сведения о

тически проведенной или повторной

тромбоцитопении,

вызванной гепа,

спинно,мозговой пункции.

рином, в сочетании с тромбозом или

Для снижения риска кровотечения из

без него.

спинно,мозгового канала при эпиду,

Риск

тромбоцитопении,

вызванной

ральной или спинальной анестезии

гепарином, может сохраняться в тече,

необходимо

учитывать

фармакоки,

ние нескольких лет. Если анамнести,

Клексан®

213

чески предполагается наличие тром,

препарата, поэтому нет необходимо,

боцитопении, вызванной гепарином,

сти в их мониторинге.

то тесты на агрегацию тромбоцитов in

Профилактика венозных тромбозов и

vitro имеют ограниченное значение

эмболии у больных с острыми тера

при прогнозировании риска ее разви,

певтическими заболеваниями,

нахо

тия. Решение о назначении Клекса,

дящихся на постельном режиме

на® в таком случае можно принимать

В случае развития острой инфекции,

только после консультации с соответ,

острых

ревматических

состояний

ствующим специалистом.

профилактическое назначение энок,

Чрезкожная

коронарная

ангиопла

сапарина натрия оправдано, только

стика

если вышеперечисленные состояния

С целью уменьшения риска кровоте,

сочетаются с одним из нижеперечис,

чения, связанного с инвазивной сосу,

ленных

факторов риска

венозного

дистой манипуляцией при лечении

тромбообразования:

нестабильной стенокардии и инфарк,

, возраст более 75 лет;

та миокарда без зубца Q, интродью,

, наличие злокачественных новооб,

сер бедренной артерии не следует

разований;

удалять в течение 6–8 ч после п/к

, тромбозы и эмболии в анамнезе;

введения Клексана®. Следующую

, ожирение;

расчетную дозу следует вводить не

, гормональная терапия;

ранее чем через 6–8 ч после удаления

, сердечная недостаточность;

интродьюсера

бедренной

артерии.

, хроническая дыхательная недоста,

Необходимо следить за местом инва,

зии, чтобы своевременно

выявить

точность.

признаки кровотечения и образова,

Влияние

на

способность

управлять

ния гематомы.

транспортными средствами и меха

низмами. Клексан® не оказывает вли,

Искусственные клапаны сердца

яния на

способность

управлять

Не были проведены

исследования,

транспортными средствами и меха,

позволяющие

достоверно

оценить

низмами.

эффективность и безопасность Клек,

ФОРМА ВЫПУСКА. Раствор для

сана® в предотвращении тромбоэмбо,

лических осложнений у пациентов с

инъекций, 2000 анти Ха МЕ/ 0,2 мл;

искусственными

клапанами сердца.

4000 анти Ха МЕ/0,4 мл; 6000 ан

Применение препарата с этой целью

ти Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти Ха

рекомендовано быть не может (см.

МЕ/0,8 мл; 10000 анти Ха МЕ/1 мл.

раздел «Противопоказания»).

1 вид упаковки: 4000 анти,Ха МЕ/0,4

Лабораторные тесты

мл. По 0,2 мл или 0,4 мл или 0,6 мл

или 0,8 мл или 1 мл раствора препара,

В дозах, используемых для профи,

та в стеклянном шприце (тип I) соот,

лактики тромбоэмболических ослож,

ветственно.По 2 шприца в блистере.

нений, Клексан

®

существенно не

По 1 или 5 блистеров в картонную

влияет на время кровотечения и об,

пачку.

щие коагуляционные показатели, а

2 вид упаковки: По 0,2 мл или 0,4 мл

также на агрегацию тромбоцитов или

на связывание их с фибриногеном.

или 0,6 мл или 0,8 мл или 1 мл раствора

препарата в стеклянном шприце (тип

При повышении дозы может удлиня,

I) с защитной системой иглы соответ,

ться АЧТВ и время свертывания.

ственно. По 2 шприца в блистере. По 1

Увеличение АЧТВ и времени свер,

или 5 блистеров в картонную пачку.

тывания не находятся в прямой ли,

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК.

нейной зависимости от увеличения

антитромботической

активности

По рецепту.

214

Клопидекс®

Глава 1

КЛОПИДЕКС® (KLOPIDEX)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ

ДЕЙ3

Клопидогрел* . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

СТВИЕ. Антиагрегантное.

ФАРМАКОДИНАМИКА.

Клопи,

BELUPO d.d. (Республика Хорватия)

догрел представляет собой

пролекар,

ство, один из активных метаболитов

которого является ингибитором агре,

гации тромбоцитов. Активный мета,

болит клопидогрела селективно инги,

бирует связывание АДФ с его рецеп,

тором на тромбоцитах и последую,

щую АДФ,опосредованную

актива,

цию комплекса GPIIb/IIIa, приводя к

подавлению агрегации тромбоцитов.

Благодаря необратимому

связыва,

нию, тромбоциты остаются невосп,

риимчивыми к стимуляции АДФ в

течение

всего

оставшегося

срока

своей жизни (примерно 7–10 дней), а

восстановление

нормальной

функ,

ции тромбоцитов происходит со ско,

ростью,

соответствующей

скорости

обновления тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов,

вызванная

агонистами, отличными от АДФ, так,

же ингибируется за счет блокады уси,

СОСТАВ

ленной активации тромбоцитов вы,

Таблетки, покрытые пле3

свобожденным АДФ.

ночной оболочкой. . . . . . . . 1 табл.

Так как образование активного метабо,

активное вещество:

лита происходит при помощи фермен,

клопидогрел (в форме

тов системы Р450, некоторые из кото,

клопидогрела гидро,

рых могут отличаться полиморфизмом

сульфата форма,1) . . . .

. . . . 75 мг

или ингибироваться другими препара,

вспомогательные вещества: гип,

тами, не у всех пациентов возможно

ролоза — 6,125 мг, маннитол —

адекватное подавление тромбоцитов.

Клопидогрел способен предотвращать

120,175 мг, МКЦ — 17,15 мг, мак,

развитие атеротромбоза при любых ло,

рогол 6000 — 2,45 мг, касторовое

кализациях атеросклеротического по,

масло

гидрогенизированное

—

ражения сосудов. В частности, при по,

1,225 мг

ражениях церебральных,

коронарных

оболочка пленочная: Opadry розо,

или периферических артерий.

вый (лактозы моногидрат — 2,8

При ежедневном приеме клопидогре,

мг; гипромеллоза (15

CPS)

—

ла в дозе 75 мг с первого же дня прие,

1,921

мг;

титана

диоксид

ма отмечается значительное подавле,

(Е171) — 1,656 мг; триацетин —

ние АДФ,индуцируемой

агрегации

0,56 мг; железа оксид

красный

тромбоцитов,

которое

постепенно

(Е172) — 0,063 мг) — 7 мг

увеличивается в течение 3–7 дней и

ОПИСАНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ

затем выходит на постоянный уровень

ФОРМЫ. Круглые, двояковыпуклые

(при достижении равновесного состо,

таблетки, покрытые пленочной обо,

яния). В равновесном состоянии агре,

лочкой светло,розового цвета.

гация тромбоцитов подавляется в