6. Классификация и клинические проявления повреждений почки. Лечение при закрытых повреждениях почки.

- открытое

огнестрельные

колюще-режущие

непроникающие (касательные)

проникающие (сквозные или слепые)

- закрытое

ушиб - кровоизлияние в паренхиму без признаков разрыва

повреждение жировой и фиброзных капсул с гематомой в клетчатке

разрывы паренхимы не проникающие в чашки и лоханку

разрывы проникающие в чашки и лоханку

размозжение

отрыв

Механизмы повреждения: сотрясение - кровоизлияния, субкапулярные трещины, разрывы (когда травмирующая сила действует непосредственно на область почки), сдавление области почки, удары, быстрое введение в почечную лоханку чрезмерного количества рентгеноконтрастного вещества при ретроградной пиелографии, перфорация катетером патологически измененной почечной лоханки или мочеточника.

Клиника:

боль; припухлость в области ее расположения (околопочечная гематома или урогематома - большая гематома может вызывать симптомы раздражения брюшины); гематурия;

при открытых повреждениях - выделение мочи из раны;

острый травматический пиелонефрит, при закупорке мочеточника - почечная колика, при крови в МП дизурия, тампонада; при шоке - олиго и анурия.

Лечение

При легких изолированных повреждениях (ушиб) - консервативное лечение: строгий постельный режим не менее двух недель, гемостатическая и антибактериальная терапия.

При значительной субкапсулярной гематоме, со сдавлением и ишемией почки - оперативное удалении гематомы.

Разрыв паренхимы почки (повреждение II и III степени) - оперативно. Удаляют околопочечную гематому или урогематому, участки паренхимы с нарушенным кровоснабжением (резекция органа), ушивают разрывы, дренируют забрюшинное пространство. При наличии инфекции выполняют нефростомию.

При увеличивающейся околопочечной гематоме с нарастающей анемией операцию проводят по жизненным показаниям. Выполняют экскреторную урографию для установления степени повреждения почки и выявления функционального состояния противоположной почки. Угрожающее кровотечение наблюдается обычно при размозжении почки, отрыве ее от почечной ножки. В этих случаях, если функция противоположной почки не нарушена, показана нефрэктомия.

Лечение инструментальных повреждений почки обычно консервативное, но при массивном кровотечении может возникнуть необходимость в экстренном оперативном лечении.

7. Симптомы и методы диагностики вне- и внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Лечение. Особенности инструментальной и рентгенологической диагностики при травме мочевого пузыря.

- открытые

- закрытые (при ударе в область)

внебрюшинные (перелом костей таза->натяжение связок или повреждение отломками)

внутрибрюшинные (при переполненном МП вследствие ушиба, давления)

смешанные

сочетанные

осложненные

по степени повреждения:

ушиб; неполное (непроникающее); полное (проникающее); отрыв мочевого пузыря;

Клиника:

общая: боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит).

внебрюшинно: задержка мочи, частые позывы с тенезмами, моча с кровью, разлитой характер боли, усиливается при натуживании, иррадиирует.

позже - краснота, отечность в области симфиза, паховых областях, на внутренней поверхности бедер в результате затека и воспаления.

При пальпации - напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией.

внутрибрюшинно: шок, коллапс, боль сначала локализуется в надлобковой области потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер, нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему - моча поступает в брюшную полость, нарастает перитонит.

Диагностика.

- анамнез

- объективное исследование

- диагностическая катетеризация - моча или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более.

- восходящая цистография - позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков, отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке - признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости - внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков.

- экскреторная урография, если не получается вставить катетер. При шоке нельзя.

Лечение.

Ранее, комплекснов.

При непроникающих закрытых повреждениях - консервативное.

При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.

С полными закрытыми повреждениями - хирургически.

При внутрибрюшинных разрывах - лапаротомия, ревизия полости, ушивание двухрядным кетгутовым швом, дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Заканчивают дренированием МП.

При внебрюшинном разрыве - экстраперитонеально выделяют переднюю стенку сМП рединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря. При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия.

При отрыве шейки - после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки.

8. Клинические проявления аденомы (ДГПЖ) и рака предстательной железы. Осложнения аденомы (ДГПЖ) и рака предстательной железы. Оказание помощи при острой задержке мочи. Лечение аденомы предстательной железы (ДГПЖ) в зависимости от стадии заболевания. Особенности диагностики и лечения рака простаты.

ДГПЖ — доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин пожилого возраста.

Клиника ДГПЖ:

затруднение и уменьшение струи мочи, позывы на мочеиспускание, ночная поллакиурия, прерывистое мочеиспускание (странгурия), ощущение остающейся мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания.

I— стадия компенсации;

некоторое учащение мочеиспускания, особенно ночью; повелительные позывы, ослабление струи мочи. Функция почек не нарушена. МП опорожняется практически полностью.

II — субкомпенсации: наличие остаточной мочи; признаки ПН; перкуторное притупление;

III — декомпенсации нижних мочевых путей и ПН: самостоятельное мочеиспускание отсутствует, моча каплями или слабой струйкой непроизвольно вытекает из переполненного пузыря;

диагностика: ректальное иследование, урограммы: симптом «рыболовного крючка», цистография: дефект наполнения в области шейки мочевого пузыря на цистограмме, ПСА.

Осложнения ДГПЖ:

- острая задержка мочи

лечение: катетеризция, простатический стент, балонная дилятация, цистостома;

- вторичное камнеобразование в МП

- макрогематурия из-за варикоза вен шейки

- воспалительные заболевания всего

- ПН

Лечение ДГПЖ:

- консервативное лечение: 1 стадия, либо отказ от операции или тяжелое состояние.

образ жизни, диета, ингибиторы 5а редуктазы - финастерид; растительные препараты; адреноблокаторы - тамсулозин; терапия хронического простатита;

- оперативное радикальное удаление аденоматозных узлов: чрезпузырная аденомэктомией;

- оперативное не радикальное: микроволновую термотерапию, лазерный разрез простаты, сильно сфокусированный ультразвук, электровапоризацию, криодеструкцию аденомы простаты и др.

- паллиативное: цистостома;

Клиника РПЖ:

В основном: аденокарцинома, переходно-клеточный и плоскоклеточный раком. высокодифференцированные (G1);

умеренно дифференцированные (G2);

низко (или не) дифференцированные аденокарциномы (G3 и G4);

Классификация:

Т0 — первичная опухоль не доказана.

Т1 — клиническими и визуальными методами опухоль не распознается (случайно выявленная).

Т2 — опухоль, ограниченная предстательной железой.

Т2а — опухоль поражает одну долю.

Т2b — опухоль в обеих долях.

Т3 — опухоль поражает простатическую капсулу.

Т3а — экстракапсулярное распространение опухоли.

Т3b — опухоль переходит на семенные пузырьки.

Т4 — опухоль прорастает соседние органы.

N0 — метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

N1 — есть метастазы в регионарные лимфоузлы.

М0 — нет отдаленных метастазов.

Ml — определяются отдаленные метастазы.

М1а — метастазы в лимфоузлы, не относящиеся к регионарным.

M1b — метастазы в кости.

М1с — метастазы в другие органы.

Дизурия, боли в промежности, макрогематурия, гемоспермия, острая задержка мочи, ноющая боль в пояснице, ХПН, общие признаки развития опухоли: похудание и др.

Метастазы: симптомы пояснично-крестцового радикулита.

поражение простаты:

- ограниченное или 1 стадия - одиночные узлы без прорастания капсулы.

- местно-распространенное - 2-3 - прорастание капсулы, метастазы в лимфоузлы.

- дисеменнированное - метастазы в отдаленные органы, кахексия;

Осложнения РПЖ:

- острая задержка мочи;

- гидронефротическая трансформация;

- хронический пиелонефрит;

- ПН;

Диагностика РПЖ: 1) анализ крови на ПСА! (более 4х)

2) пальцевое ректальное исследование - простата увеличена, ассиметрична, с узлами и уплотнениями, болезненная, слизистая кишки над опухолью фиксированна, семенные пузырьки плотные;

3) УЗИ и биопсия: видна структура, деформация, увеличение простаты, узлы, остаточная моча;

рентген: видны метастазы в кости;

ОАК: анемия, ускорение СОЭ, признаки нарушения концентрационной способности почек, содержание кислой фосфатазы в сыворотке крови (метастазы).

Азотемия, полиурия, жажда, анорексия, рвота, тошнота;

радиоизотопные исследования: нарушение оттока мочи;

Лечение РПЖ:

- консервативное: при распространении за пределы капсулы с метастазированием - гормональная терапия эстрагенами (эстрадиол), антиандрогенами (простап); химиотерапия: адриамицин, циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил, циклоплатам, эстрацит;

- оперативное: 1-2 стадии - простатэктомия, либо внутритканевая лучевая терапия.

- криодеструкция, удаление яичек;

- паллиативные операции: нефростома;