3. Гнойные осложнения панкреонекроза, их диагностика и лечение. Особенности ведения послеоперационного периода.

Панкреатогенная инфекция развивается, как правило, на 2-3 неделе от начала заболевания и имеет общие черты:

1.Отсутствие улучшения состояния больного.

2.Сохранение или усугубление проявлений синдрома системного воспалительного ответа

3.«Вторая волна» органной дисфункции, обусловленная развитием панкреатогенного сепсиса.

Парапанкреатический инфильтрат развивается на 3-5 сутки заболевания, характеризуется снижением интенсивности болевого синдрома, лихорадкой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным инфильтратом, явления гастродуоденальной динамической непроходимости.

Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки развивается на 2-3 неделе заболевания и характеризуется неотграниченным инфицированием очагов некрозов в забрюшинной клетчатке. Помимо жидкостного гнойного содержимого имеет обязательный тканевой компонент, представленный секвестром. Это осложнение панкреонекроза проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью.

Панкреатогенный абсцесс формируется на 2-3 неделе заболевания. После клиники панкреонекроза наступает «светлый» период: состояние больного стабилизируется, болевой синдром купируется. Однако, позднее возникают проявления парапанкреатического инфильтрата с исходом в его абсцедирование. Появляется лихорадка, ознобы, проявления интоксикационного синдрома. Для абсцесса не характерно развитие септического шока и полиорганной недостаточности. При абсцессе его содержимое, как правило, представлено только жидкостным компонентом, что облегчает применение пункционных методов лечения.

Псевдокиста: длительный болевой синдром, симптомы дуоденальной непроходимости, появление к верхних отделах объемного округлого образования. Не связана с протоком.

Объем вмешательства - вскрытие и дренирование гнойников, некрсеквестрэктомия.

При наличии сформированного абсцесса с жидкостным содержимым операцией выбора является транскутанная пункция и дренирование под контролем УЗИ или КТ.

При наличии в полости гнойника секвестров показана некрсеквестрэктомия. Может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и малоинвазивными методами. Выполнение некрсеквестрэктомии при сформированной ранее бурсооментостоме возможно на 3 неделю. Операционные доступы определяются локализацией секвестров.

1. Язвенная болезнь желудка и дпк: показания к операции, виды оперативных

вмешательств (см ниже).

хроническое заболевание с циклическим течением, характеризующееся образованием язвы в тех участках слизистой оболочки, которые контактируют с желудочным соком.

1. По локализации: желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанная локализация.

2. По клиническому течению: фаза ремиссии, фаза обострения.

3. Характеристика местных изменений: простая (недавно образовавшаяся), хроническая, каллезная (с грубыми рубцовыми стенками) язва; рубцово-язвенная деформация; рубцовая деформация (язвы нет); рубец на месте зажившей язвы (без деформации).

4. Осложнения:

- кровотечение (в анамнезе, остановившееся, продолжающееся с указанием кровопотери: легкая, средняя, тяжелая)

- перфорация (типичная, прикрытая, забрюшинная, в малую сальниковую сумму, с подробной характеристикой вторичных осложнений)

- стеноз (формирующийся, компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный)

- пенетрация (с указанием органа, ткань которого является дном язвы)

- малигнизация

- пенетрация - проникновение в соседние анатомические структуры.

Показания к операциям:

ЯБ желудка это предрак, чем выше язва тем больше подозрений на злокачественность. При неуспехе заживления за 3-4 недели терапии - оперируем.

Абсолютные: перфорация, органический стеноз привратника и деформации желудка с нарушением эвакуации, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, продолжающиеся или рецидивирующие кровотечения.

ДПК: стеноз.

Относительные: каллезные язвы с выраженным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвы большой кривизны, задней стенки и кардии, неуспех консервативной терапии в течение 3-5 лет, резкое ограничение или потеря трудоспособности.

ДПК: ранее перенесенные осложнения, частые обострения.

Операции:

Паллиативные: прошивание П-образными швами, иссечение кровоточащей язвы, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы.

+ простота, быстрота выполнения, возможность выполнения из минидоступа.

- отсутствие воздействия на этиопатогенетические механизмы язвообразования, высокий процент рецидивов, невозможность выполнения по техническим причинам (большие размеры язвенного дефекта).

Радикальное: с воздействием на причины.

- на нервно-рефлекторный механизм секреции (ваготомия)

- на нейро-гуморальный - влияет на гастриновый механизм и уменьш. кислотопродукции по площади с возможностью иссечения язвы (резекция желудка не менее 2/3)

- на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрумэктомией)

Бильрот-I - удаление 2/3 желудка вместе с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза.

Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера - удаление 2/3 желудка с привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткой или длинной приводящей петлей тонкой кишки + ряд мер, предупреждающих ускоренную эвакуацию пищи из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю.

Пилоросохраняющая резекция желудка (ПСР). Только при перфоративной язве желудка. Удаление 2/3 органа вместе с язвой, значительной частью антрального отдела, малой

кривизной и частью кислотопродуцирующей зоны с сохранением привратника и небольшой части антрального одела. Завершается наложением гастрогастроанастомоза.

Иногда сохраняют оба нерва Латерже и чревный ствол, отходящий к солнечному

сплетению.

Органосохраняющие операции - ваготомии. Вмешательства на язвенном дефекте и блуждающих нервах. Применяют только для лечения больных с локализацией язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке.

Передний (правый) блуждающий нерв проходит в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода, от него отходят печеночные ветви, ветви к дну и телу желудка

и передний гастральный нерв (Латерже) - проходит вдоль малой кривизны, иннервируя антральный отдел и привратник. Задний (левый) блуждающий нерв проходит забрюшинно за пищеводом и участвует в формировании чревного сплетения.

Стволовая ваготомия (СТВ) - пересечение обеих стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервацией всего желудка и органов брюшной полости. Во избежание последующего гастростаза, обусловленного денервацией антарального отдела желудка, стволовую ваготомию дополняют дренирующими желудок операциями: пилоропластикой по Джадду (продольное рассечение относительно оси желудка привратника и начального отдела ДПК с последующим ушиванием в поперечном направлении) или Финнею (рассечение начального отдела дпк, привратника и препилоричекого отдела желудка П-образным разрезом с ушиванием бок-в-бок), которые выполняются после прошивания - по задней стенке - или иссечения - по передней - кровоточащей язвы ДПК.

+ простота, небольшая травматичность

- разрушение привратникового механизма и нарушение парасимпатической иннервациии

Селективная ваготомия (СВ) - избирательное пересечение нервных стволиков блуждающих нервов, подходящих к желудку с сохранением остальных ветвей.

- выделить и пересечь все желудочные ответвления, отходящие от блуждающих нервов,

сложно, значительно травматичнее СТВ, требует дренирования.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) - вагусная денервация только кислотопродуцирующих отделов желудка - дна и тела - с сохранением иннервации антрального отдела желудка и прочих органов. Пристеночное пересечение нервов одновременно с сосудами по малой кривизне желудка с сохранением обоих нервов Латерже. Наибольшая полнота достигается за счет дополнительного пересечения таким же путем нервов и сосудов вдоль большой кривизны (СПВ в модификации М,И,Кузина).

Криовагоденервация ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующие зоны.

+ малая травматичность, простота, быстрота и хорошие ближайшие и отдаленные результаты.