2. Современные принципы комплексного лечения перитонита. Особенности

оперативного вмешательства в зависимости от распространенности процесса.

Оптимальная хирургическая тактика - адекватная санация. 80% успеха.

Рациональная антибактериальная терапия;

Адекватная интенсивная терапия.

Предоперационная подготовка: тяжесть состояния больного, не более 2 часов, начинается после установления диагноза и завершается в операционной, переходя в анастезиологию.

правило «трёх катетеров» - катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, желудка;

струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных кристаллоидов до 1000-1500 мл;

переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости;

коррекция гемодинамики и транспорта кислорода;

Достаточно стабилизации АД, ЦВД и увеличения диуреза; оперативное вмешательство выполняется под многокомпонентной общей анастезией на ИВЛ.

Задачи оперативного вмешательства:

1) Рациональный доступ - наилучший это срединная лапаротомия.

2) Устранение источника перитонита;

- наименее травматичным и технически легким способом

- обширные радикальные резекции только в вынужденном порядке в искл.случаях

- объём соизмеряется с функциональными возможностями больного

- при невозможности радикального удаления источника - экстраперитонезация или использование марлевых тампонов, способствующих отграничению инфекционного процесса от остальных отделов брюшной полости.

- повышается риск несостоятельности кишечных анастомозов, все индивидуально, чаще первичный анастомоз, чтобы не было тонкокишечных свищей

- резекцию левой половины толстой кишки при перитоните следует завершать одноствольной колостомой с ушиванием дистального отрезка кишки по типу обструктивной резекции Гартмана.

3) Интраоперационная санация;

- максимально полно удаляют патологическое содержимое электроотсосом, включая боковые каналы, поддиафрагмальные пространства, полость малого таза

- промывают теплым раствором антисептиков многократно до "чистой воды", 2-8 литров

- максимально удаляют фибринозные наложения с брюшины и твердые частицы

используют:

раствор натрия хлорида (с добавлением антибиотиков);

0,25% раствор новокаина;

при каловых перитонитах – 50 мл 3% раствора перекиси водорода (перекись водорода способствует более эффективной механической обработке поверхности брюшины и воздействует на анаэробную микрофлору, которая при каловых перитонитах всегда имеется в брюшном экссудате).

В заключительную порцию санирующего раствора перед закрытием добавляется 1-2 г канамицина или мономицина в сочетании с химотрипсином (50 г/л).

10% раствора тиосульфата натрия;

0,2% раствор хлоргексидина биглюконата;

изотонический раствор Рингера с антибиотиками;

"Дезмистин" (в соотношении 1:10 с раствором натрия хлорида 0,9%);

поливинилпирридолом;

полиионным изотоническим раствором (аппарат «Гейзер»);

раствор "Бализ-2".

Неполноценная санация не может быть восполнена ни антибактериальной ни интенсивной терапией.

4) Декомпрессия ЖКТ;

- назоинтестинальная интубация: нельзя при крайне тяжелом состоянии, при техтрудностях, связанных с анатомическими особенностями, выраженной инфильтрации стенки кишки

- тотальная интубация зондом Миллера

- дренирование начального отдела тощей кишки

- дренирование желудка

5) Создание условий для пролонгированной санации брюшной полости в

послеоперационном периоде.

Способы завершения операции:

1) Дренирование брюшной полости - не всегда способствует адекватной санации.

2) Перитонеальный диализ;

+ непрерывное промывание брюшной полости; не требуется наркоз.

- водно-электролитные и белковые нарушения; местные инфекционные осложнения; пролежни от длительно стоящих дренажей; невозможность адекватной санации.

3) Повторные ревизии и санации брюшной полости («этапный лаваж», программируемая релапаротомия и др.); - наиболее эффективно.

Закрытие: Провизорные швы; Вентрофилы; Металлические пластины; Застёжка «молния»;

Преимущества:

- Эффективное воздействие на внутрибрюшинный инфекционный процесс;

- Ранняя диагностика внутрибрюшных и раневых осложнений;

- Отсутствие дренажей;

- Предупреждение внутрибрюшных абсцессов;

- Пагубное воздействие аэрации на анаэробную микрофлору.

Недостатки:

- Длительная назоинтестинальная интубация;

- Повторные наркозы;

- Повторные повреждения брюшной стенки;

- Агрессивность метода.

Показания:

- Распространённый гнойный перитонит с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации;

- Послеоперационный прогрессирующий перитонит;

- Множественные межкишечные абсцессы (формирующиеся или имеющиеся);

- Распространённый гнойный перитонит, осложнённый ПОН (три и более системы);

- Неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов.

Повторная ревизия планируется во время первой операции. Оптимальные сроки 24-48 часов.

При планировании повторной ревизии нужно ориентироваться на:

- клинические признаки перитонита;

- выраженность синдрома эндогенной интоксикации;

- динамику СПОН;

- данные предшествующей интраоперационной ревизии.

Назоинтестинальный зонд удаляют на следующий день после последней ревизии при условии восстановления перистальтики кишечника.

4) Лапаростомия - вынужденная операция.

+ визуальный контроль за течением инфекционного процесса; самопроизвольный отток экссудата из брюшной полости; коррекция симптомов повышенного внутрибрюшного давления; упрощение повторных вмешательств.

- водно-электролитные и белковые нарушения; травматизация петель кишечника и формирование свищей; эвентрация органов; длительные сроки лечения; ретракция брюшной стенки с последующим формированием вентральной грыжи. При формировании истинной лапаростомы брюшную стенку не ушивают, края раны дозированно сближают лейкопластырем, кишечные петли покрывают марлевыми тампонами или синтетическими сетчатыми материалами.

Показания:

- Послеоперационный гнойный перитонит с флегмоной передней брюшной стенки;

- Гнойный перитонит с множественными межпетлевыми абсцессами;

- Гнойный перитонит с несформированными кишечными свищами;

- Синдром полиорганной недостаточности с поражением трёх и более органов, развитием глубоких гемодинамических нарушений, не позволяющих использовать этапные ревизии.

5) Лапароскопическая санация:

+ Малая травматичность; Сокращение раневых осложнений; Ранняя диагностика внутрибрюшных абсцессов; Ранняя реабилитация пациента; Возможность избежать напрасных релапаротомий.

- Невозможность адекватной санации при высокой степени бактериальной контаминации брюшной полости и множественных плотных фибринозных наложениях; Плохая визуализация при паралитической дилатации кишечника; Невозможность назоинтестинальной интубации.

Оптимальные сроки выполнения санационных лапароскопий 12 – 24 часа

Лапароскопическая санация не является альтернативой методу программированных санаций.

Интенсивная терапия:

1. Гемодинамическая поддержка.

2. Респираторная поддержка.

3. Глюкокортикоиды: малые дозы – 240-300мг/сутки.

4. Активированный протеин С: 24 мкг/кг/час в течение 4 суток при тяжёлом сепсисе (APACHE II более 25) или недостаточности двух и более систем органов.

5. Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентаглобин (иммуноглобулин человека нормальный).

6. Профилактика тромбоза глубоких вен.

7. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта: применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.

8. Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности вследствие тяжелого сепсиса.

9. Нутритивная поддержка:

энергетическая ценность питания – 25-30 ккал/кг массы тела в сутки;

белок – 1,3-2,0 г/кг/сутки;

глюкоза – 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии

ниже 6,1 ммоль/л;

липиды – 15-20% небелковых калорий.

10. Этиотропная антибактериальная терапия.